SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

TELAH MENGHIBAHKAN TANAH

Yang bertanda tangan / Cap jempol dibawah ini, saya :

 Nama : TRISNODIHARJO
 Tempat & tgl lahir ( Umur ) : 80 Tahun
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Dusun Luwihan RT. 03 RW. 06 Desa Kembaran
Kecamatan Kalikajar

Dengan ini menyatakan sebenarnya ( Jika perlu sanggup diangkat sumpah ) bahwa ;
1. Saya mempunyai / menguasai sebidang tanah dan bangunan sebagimana data tersebut dibawah ini :
- Nomor Blok Tanah : 007 - C Desa : 529
- Nomor Obyek Pajak : 0180 Nomor : 21
- Klasifikasi Tanah : 083 - Persil : III
- Luas pada SPPT (Tanah) : 2.500 m2 - Klas : 0124
- Keterangan : SPPT An. TRISNODIHARJO - Luas

2. Bahwa tanah dan bangunan sebagaimana data yang tertera pada butir 1 ( satu ) tersebut di atas seluruhnya dengan
batas – batas pemilik tanah sebelah :
- Utara : Ridhowi
- Selatan : Saluran
- Timur : Joko
- Barat : Jalan
====== PADA BULAN JANUARI 2015 TELAH SAYA HIBAHKAN KEPADA =======
Nama : SURANTO
- Tempat & Tgl Lahir ( Umur ) : Wonosobo, 19-03-1968
- Pekerjaan : Perangkat Desa
- Alamat : Dusun Luwihan RT. 003/006 Desa Kembaran Kecamatan Kalikajar
Kab. Wonosobo.
selanjutnya terhitung mulai tanggal pembuatan surat pernyataan ini tentang hak dan kewajiban atas tanah dan
bangunan dimaksud menjadi tanggungjawab pihak penerima hibah (SURANTO)
3. Saya menjamin tanah dan bangunan dimaksud tidak sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan
hutang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dengan penuh kesadaran serta tidak ada unsur
paksaan, penekanan dan / atau intimidasi dari pihak manapun juga untuk menjadikan periksa dan guna
seperlunya dan / atau untuk diproses lebihlanjut kepada pihak yang berwenang, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam pembuatan surat pernyataan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Kembaran, 31/07/2019
Tanda Tangan Pemegang Yang Menyatakan

SURANTO TRISNODIHARJO

Saksi – Saksi

Mengetahui :
1. Slamet (1. ……...…… )
Kepala Desa Kembaran
2. Pawit Wibowo (2. …...………. )

3. Suyoto (3. ….……….. )

4. Ady Setiawan (4. …...………. )

AGUNG HERMAWAN
5. Agung Hermawan (5. ….……….. )