PANITIA TEMU NASIONAL PENYELENGGARA DAN PIMPINAN

SMK KESEHATAN SE - INDONESIA

Sekretariat : Jl. K.H. Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan, Surakarta – Jawa Tengah
Email: panitiatemunasional@yahoo.co.id, Telp.0271-731576, fax 0271 - 72926

FORMULIR PENDAFTARAN TEMU NASIONAL

“Arah Pengembangan SMK Kesehatan menghadapi MEA 2015”

BIODATA
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat Jl. dan No.Rmh
RT/RW :
Kelurahan/Kecamatan :
Kode Pos :
Kota/Kabupaten :
No.Telp./ No.Handphone :
Yayasan/SMK :
Alamat Kantor :
:
Kode Pos :
No.Telp. Kantor :
Website & Email :
Kontribusi :

....................., .................................. 2015

Peserta Temu Nasional

.................................

Pembayaran melalui transfer ke rekening an Panitia Temnas SMK Kes se Indonesia, a/c 7088.304.114, Bank
Syariah Mandiri cab. Surakarta.
Contact Person : Bp. Nano Priyanto 085647222256, Ibu Noviana 081330457828