KUSIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Nama : kelas :

Umur : Asal Sekolah :

1. Apakah anda merokok? ( ) Ya ( ) Tidak. Jika menjawab “Tidak” langsung ke pertanyaan no 7 s/d 10
2. Berapakah usia anda mulai merokok ? ………… tahun
3. Apa alasan anda mulai merokok?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa ingin tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/lingkungan f. Menghilangkan stress
4. Dari mana anda tahu mengenai rokok?...................................
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari / minggu/ bulan?...............................
6. Sudah berapa lama anda merokok?........................................
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
10.Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
11.Bila kamu merokok, apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
(jika pada no. 11 menjawab Tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12.Bila Ya, apa alasan berhenti meroko? …………………………
13.Siapa yang mendukung anda berhenti merokok ? …………………….

KUSIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Nama : kelas :

Umur : Asal Sekolah :

1. Apakah anda merokok? ( ) Ya ( ) Tidak. Jika menjawab “Tidak” langsung ke pertanyaan no 7 s/d 10
2. Berapakah usia anda mulai merokok ? ………… tahun
3. Apa alasan anda mulai merokok?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa ingin tahu e. Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/lingkungan f. Menghilangkan stress
4. Dari mana anda tahu mengenai rokok?...................................
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari / minggu/ bulan?...............................
6. Sudah berapa lama anda merokok?........................................
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( ) Ya( ) Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
12. (jika pada no. 11 menjawab Tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
13. Bila Ya, apa alasan berhenti meroko? …………………………
14. Siapa yang mendukung anda berhenti merokok ? …………………….