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Artritis séptica bacteriana de la articulación de la

rodilla nativa del adulto
Una revisión

Joseph G. Elsissy, MD Abstracto

» La artritis séptica bacteriana aguda de la rodilla es una emergencia ortopédica y, si no se
Joseph N. Liu, MD
trata, puede provocar una degradación sustancial de la articulación.
Peter J. Wilton, MD
» Los factores de riesgo importantes para el desarrollo de artritis séptica incluyen la edad
Ikenna Nwachuku, BS de 0,60 años, bacteriemia reciente, diabetes, cáncer, cirrosis, enfermedad renal, abuso de
drogas o alcohol, antecedentes de inyección de corticosteroides, una lesión o
Anirudh K. Gowd, MD
procedimiento quirúrgico reciente, una articulación protésica, y antecedentes de artritis
Nirav H. Amin, MD reumatoide.

» El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes y la presentación clínica de

Investigación realizada en el Centro Médico una articulación enrojecida, caliente, hinchada y dolorosa con un rango de movimiento
de la Universidad de Loma Linda, Loma limitado. Los valores de laboratorio y los marcadores inflamatorios del suero y líquido
Linda, California articular pueden servir como adjuntos cuando existe sospecha clínica de artritis séptica.

» El régimen antibiótico inicial y general debe cubrir pacientes resistentes a la

meticilina.estafilococo aureusy organismos gramnegativos y grampositivos. El
régimen antibiótico debe especificarse según los resultados del cultivo de la
articulación infectada.

» El tratamiento quirúrgico implica una artrotomía o una artroscopia de la

rodilla con irrigación completa y desbridamiento de todo el tejido infectado. La
clasificación de Gächter es útil para establecer un pronóstico o determinar la
necesidad de un desbridamiento extenso.

S
La artritis éptica se define como una
infección articular causada por una
inoculación patógena por vía directa o
hematógena.1. La artritis séptica
bacteriana aguda es una emergencia ortopédica
que requiere un diagnóstico y tratamiento
oportunos debido al potencial de morbilidad y
mortalidad graves.2-5. El diagnóstico puede ser un
desafío, ya que una rodilla caliente y dolorosa
puede deberse a una causa infecciosa y muchas
causas no infecciosas, como osteoartritis,
artropatía cristalina, inyección intraarticular local y
varios trastornos inflamatorios sistémicos. Por lo
tanto, el diagnóstico preciso de un paciente con
artritis séptica en la rodilla es la culminación de la
cuadro clínico, valores objetivos y
experiencia clínica.
El algoritmo diagnóstico actual implica una
anamnesis exhaustiva, un examen físico y valores
de laboratorio séricos y sinoviales (fig. 1)3,6. Sin
embargo, existen inconsistencias con los valores
diagnósticos clínicos y de laboratorio que se
utilizan habitualmente para ayudar en el
diagnóstico.3,7,8. El pilar del tratamiento para la
artritis séptica bacteriana es la irrigación y el
desbridamiento oportunos de las articulaciones,
seguidos de un curso específico de antibióticos.
Históricamente, se han utilizado varias técnicas.
Estos incluyen aspiraciones repetidas, sistemas de
irrigación cerrados con o sin instilación de
antibióticos, sistemas abiertos

Divulgación:Los autores indicaron que no recibieron financiamiento externo para ningún aspecto de este trabajo.

DERECHOS DE AUTOR © 2020 POR LA Sobre elDivulgación de posibles conflictos de interesesformularios,que se proporcionan con la versión en línea del
REVISTA DE CIRUGÍA DE HUESOS Y artículo,uno o más de los autores marcó "sí" para indicar que el autor tenía una relación financiera relevante en el
ARTICULACIONES, INCORPORADA ámbito biomédico fuera del trabajo presentado (http://links.lww.com/JBJSREV/A518).

RESEÑAS DE JBJS2020;8(1):e0059·http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.RVW.19.00059 1
 |Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto

Figura 1

Algoritmo de tratamiento para el diagnóstico y manejo de la sospecha de artritis séptica de rodilla. ITS5infección de transmisión sexual, pos5positivo y negativo5
negativo.

irrigación y desbridamiento mediante
artrotomía, y técnicas más modernas, incluida
la irrigación y el desbridamiento artroscópicos
9-14. Debido a la inconsistencia de las medidas
de informe, las variables de confusión y la
escasez de estudios prospectivos bien
diseñados, ninguna técnica ha demostrado
superioridad.15-19. Este artículo buscó revisar la
multitud de literatura actual con respecto al
estudio clínico, diagnóstico y de laboratorio de
la artritis séptica de la articulación nativa de la
rodilla y las diferentes técnicas quirúrgicas
utilizadas para obtener resultados óptimos.
Epidemiología
Se ha estimado que la incidencia anual de
artritis séptica en la población general es de
alrededor de 2 a 10 casos por 100 000
personas por año.8. Pacientes con
antecedentes de reemplazo de prótesis
articular, artritis reumatoide,
el lupus eritematoso sistémico, la artropatía
cristalina, la diabetes mellitus y el uso de
medicamentos inmunosupresores tienen un
mayor riesgo de desarrollar artritis séptica2,6.
estafilococo aureuses el organismo más
comúnmente responsable de la artritis séptica,
seguido de otros organismos grampositivos, en
particular especies de estreptococos5,7,20,21. Se
sabe que ciertas poblaciones tienen una mayor
susceptibilidad a organismos inusuales. Estos
incluyen pacientes con antecedentes de abuso
de drogas por vía intravenosa, en los que
también se deben considerar las infecciones
bacterianas y fúngicas atípicas.5.
Fisiopatología
La artritis séptica aguda de la rodilla puede
desarrollarse por los siguientes mecanismos:
inoculación hematógena, inoculación directa,
diseminación contigua de un
fuente de infección adyacente e
inoculación iatrogénica5,22-24.
La inoculación hematógena, siendo el
mecanismo más común, ocurre cuando las
bacterias y los fagocitos cargados de bacterias
se alojan en la membrana sinovial. La
membrana sinovial es una red compleja de
tejidos conectivos, vasculares y linfáticos
organizados para entregar plasma ultrafiltrado
conocido como líquido sinovial en la
articulación.4. Los vasos sanguíneos entran en
la membrana y se ramifican para formar plexos
anastomóticos, que finalmente se convierten en
las capas más internas de la membrana
sinovial.25. Los vasos de la íntima sinovial
carecen de una membrana basal, lo que
permite el paso de moléculas grandes. En
circunstancias fisiológicas, el ácido hialurónico y
otras moléculas entran en la articulación y
funcionan para lubricar y nutrir el cartílago
articular. La vascularización densa de la
membrana sinovial

2 ENERO 2020·VOLUMEN 8, NÚMERO 1·e0059


permite que ocurra este proceso de filtración.
La membrana basal ausente y la vascularización
densa también significan que la membrana
sinovial está en comunicación constante con el
torrente sanguíneo. Se teoriza que estas
características pueden permitir el paso de
fagocitos cargados de bacterias al sinovio en
estados de bacteriemia.4,22. La literatura
reciente durante la última década ha sugerido
un papel para el sistema linfático sinovial en la
patogenia de la artritis séptica.26. El sistema
linfático representa una monocapa de células
altamente regulada y permeable. Durante los
períodos de inflamación, los procesos primarios
de linfangiogénesis coordinan la migración de
células inmunitarias. El aumento del flujo de
células y macromoléculas a través de este
sistema puede provocar fugas en el intersticio,
lo que da como resultado derrames articulares
y presiones elevadas que se observan en la
artritis séptica. La inflamación persistente
puede provocar daños en los vasos linfáticos,
reducción de la permeabilidad, colapso de los
ganglios linfáticos y, en última instancia,
sinovitis grave y erosión de las articulaciones.26.
Una vez que las bacterias ingresan y se
adhieren a la articulación, el medio sinovial actúa
como un medio de cultivo ideal para las bacterias.
La inoculación directa de la rodilla se observa de
manera característica en el contexto de una
penetración de rodilla traumática o iatrogénica. La
inoculación iatrogénica puede ocurrir después de la
artrocentesis, las inyecciones intraarticulares y los
procedimientos artroscópicos.23,27. Geirson et al.
informaron una frecuencia de artritis séptica del
0,14 % después de la artroscopia y del 0,037 %
después de la artrocentesis28. Por ejemplo, la
reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA)
puede introducir patógenos que provoquen artritis
séptica.29, con un riesgo estimado de 0,14%, lo cual
está de acuerdo con la tasa reportada en el estudio
de Geirsson et al.28.Independientemente del
mecanismo que utilicen las bacterias para ingresar
al espacio articular, las bacterias tendrán la
oportunidad de infectar la rodilla y activar la
respuesta inmunitaria, lo que eventualmente
conducirá a la destrucción de la articulación.
La infección de la membrana sinovial
provoca hiperemia y reclutamiento de
células inmunitarias, que a su vez
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Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto
libera una serie de factores proinflamatorios en
el espacio articular. Esto conduce a
enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor. A
medida que continúa la respuesta inmunitaria,
las células sinoviales comienzan a secretar
enzimas proteolíticas.30. El daño del cartílago
comienza a ocurrir tan pronto como 8 horas
después de la infección31. A medida que avanza
este proceso destructivo, los proteoglicanos se
descomponen el día 5 y el colágeno se degrada
el día 9 después de la inoculación.32. A medida
que avanza la infección, aumenta la presión
intraarticular, lo que provoca compresión y
trombosis de la vasculatura sinovial y una
mayor destrucción del cartílago articular.33.
Presentación clínica
La presentación de la artritis séptica nativa de la
rodilla en el paciente adulto suele ser subaguda
y puede ser difícil de diagnosticar. El estándar
de oro actual para el diagnóstico no se basa
únicamente en los valores de laboratorio, sino
también en la sospecha clínica de un médico
experimentado.1. Por lo tanto, recopilar un
historial médico detallado es fundamental para
el diagnóstico. Los signos y síntomas típicos
incluyen una rodilla caliente, hinchada y
sensible con movimiento activo y pasivo
limitado y muy doloroso en el examen.1,21,34. Las
rodillas de los pacientes con artritis séptica se
mantienen en 30° de flexión con rotación
externa; por el contrario, los pacientes con
bursitis séptica prerrotuliana pueden obtener .
90° de flexión, aunque la extensión está
limitada más allá de ese punto3. Los síntomas
pueden estar presentes durante 2 semanas en
el momento de la presentación.34.
No existe un método preciso basado en
criterios para el diagnóstico de la artritis
séptica. Los criterios de Kocher forman un
algoritmo de predicción clínica de uso común
para diferenciar la artritis séptica de la sinovitis
transitoria en la cadera pediátrica.35. Aunque los
criterios de Kocher se usan comúnmente para
diagnosticar la artritis séptica en pacientes
adultos36, estos criterios no han sido validados
para su uso en niños. Borcio et al. realizó una
revisión retrospectiva de 458 pacientes tratados
por artritis séptica y evaluó específicamente la
utilidad de los criterios de Kocher en el
diagnóstico de artritis séptica en una población
adulta37. El estudio encontró que, para
|
lograr una especificidad del 90 %, los recuentos de
glóbulos blancos (WBC) sinoviales tenían que ser de
al menos 64 000 células/mm33. Los autores
concluyeron que el recuento sinovial de leucocitos
era una valiosa herramienta de diagnóstico y que la
aplicación de los criterios de Kocher en adultos tenía
una utilidad limitada.
Debido a que se ha encontrado que la
presentación clínica no es confiable, el médico
debe tener en cuenta los factores de riesgo y
los hallazgos de laboratorio para diagnosticar
la artritis séptica.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados con la artritis
séptica incluyen una edad de 0,60 años,
bacteriemia reciente, diabetes, neoplasia
maligna que requiere quimioterapia o terapia
inmunosupresora, cirrosis, enfermedad renal,
abuso de drogas o alcohol, antecedentes de
inyección de corticosteroides, terapia con
corticosteroides a largo plazo, refractario
sinusitis tratada con metilprednisolona,
procedimientos dentales o tatuajes recientes,
trauma genital y lesión o procedimiento
quirúrgico que involucre la articulación (Tabla I)
1,6,38,39. De particular importancia, los pacientes
con artritis reumatoide tienen riesgo de artritis
séptica, con un riesgo de 4 a 15 veces mayor
que en la población general.1,5,6,24; este mayor
riesgo podría estar relacionado con el proceso
de la enfermedad en sí, así como con las
terapias inmunosupresoras utilizadas para
tratarla6,24. En particular, las comorbilidades con
inmunomodulación o aquellas que requieren
tratamiento inmunomodulador se asocian con
un mayor riesgo de artritis séptica. Las
comorbilidades relacionadas con la
hospitalización por artritis séptica incluyen
diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión,
enfermedad coronaria, gota, osteoartritis,
insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca.40.
La inyección intraarticular de esteroides rara
vez provoca artritis séptica, con un riesgo informado
de 1:3 000 a 1:50 00023. La mayoría de las fuentes
comúnmente citadas con respecto a las tasas de
artritis séptica después de la inyección intraarticular
de esteroides están desactualizadas.23,28,36, y los
estudios prospectivos más recientes son limitados.
Geirson et al. informaron el riesgo estimado de
artritis séptica después de la artrocentesis en sus
3
 |Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto

Una historia detallada y un examen físico

CUADRO I Factores de riesgo para el desarrollo de artritis séptica
son partes vitales de cada encuentro con un

Edad de 0,60 años paciente; sin embargo, el valor predictivo de un

solo hallazgo de examen para la artritis séptica
Bacteriemia reciente
parece ser débil3,46,47. Es importante tener en
Lesión o procedimiento quirúrgico que involucra la articulación
cuenta cualquier violación de la dermis y el
Prótesis articular
entorno subdérmico, como con perforaciones,
Antecedentes de inyección de
durante el examen. Couderc et al. realizó un
corticosteroides Artritis reumatoide
estudio prospectivo para determinar la
Diabetes sensibilidad y especificidad de los signos
Neoplasia maligna (que recibió quimioterapia o terapia inmunosupresora en los clínicos y valores de laboratorio en sospecha de
últimos 6 a 12 meses)
artritis séptica47. Un análisis multivariante de
Inmunocompetencia reducida (p. ej., a través del tratamiento con medicación sus hallazgos encontró que ningún signo clínico
antifactor de necrosis tumoral)
o prueba de laboratorio por sí solo (excluyendo
Cirrosis el cultivo de líquido sinovial positivo) es
Enfermedad renal
concluyente para diagnosticar la artritis séptica.
Abuso de drogas El único hallazgo clínico que encontraron
Abuso de alcohol asociado con un diagnóstico de artritis séptica

prostatitis crónica fueron los escalofríos. Concluyeron que la

Terapia con corticosteroides a largo plazo (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva asociación de varios factores (clínicos, de
crónica, alergias estacionales) laboratorio y radiográficos) puede combinarse

Sinusitis refractaria que recibe metilprednisolona para sugerir artritis séptica y que los estudios

Procedimientos dentales recientes prospectivos futuros podrían ayudar en la

Tatuaje reciente creación de una puntuación para estimar la

probabilidad de artritis séptica y guiar el
Traumatismos genitales por prácticas sexuales
tratamiento.

Cohorte islandesa como 3 infecciones por 7900 picion y los pacientes que presentan dolor El médico tiene una variedad de modalidades

procedimientos, o 0,037 % por inyección28. En inusual en la rodilla después de la artroscopia de imágenes para ayudar en el diagnóstico de la

comparación, las tasas de incidencia de artritis deben someterse a un estudio para la artritis artritis séptica. Un estudio de diagnóstico completo

séptica después de las inyecciones de ácido séptica4. incluye radiografías ortogonales de la articulación

hialurónico se estiman en 2,7 por 100 000 en involucrada. Los primeros cambios en la artritis

hombres y 4,2 por 100 000 en mujeres, según Diagnóstico séptica incluyen derrame, ensanchamiento del

un registro de seguros de Corea.41. Se ha Varias afecciones, como la gota, la seudogota y espacio articular e inflamación de los tejidos

demostrado que los pacientes con artritis la artritis reumatoide, pueden simular la artritis blandos. Las radiografías laterales de rodilla

reumatoide que reciben terapia séptica aguda y pueden presentarse con una también pueden contener niveles de aire y/o aire-

inmunosupresora tienen un mayor riesgo de rodilla roja, caliente e hinchada con un rango líquido. La osteoporosis yuxtaarticular, las erosiones

artritis séptica después de la inyección de de movimiento doloroso.3. La evaluación inicial y el estrechamiento del espacio articular con

esteroides, con tasas informadas de hasta 1 en debe comenzar con una historia clínica, un destrucción cortical son hallazgos tardíos.48.

2000 dentro de los 3 meses posteriores a una examen físico, imágenes y estudios de Además, el ultrasonido es una herramienta de

laboratorio, incluidos hemocultivos. Si existe imagen atractiva debido a su capacidad de

inyección42. alta sospecha clínica, es fundamental la proporcionar información en tiempo real al técnico

Similar a los riesgos de la inyección de aspiración articular con análisis de líquido y no exponer al paciente a la radiación. Debido a las

esteroides, la artroscopia electiva rara vez resulta en sinovial2-4,6. Es necesario un análisis holístico de preocupaciones sobre los crecientes costos

artritis séptica4,21,43. En su revisión sobre la artritis los hallazgos y síntomas para el diagnóstico, ya hospitalarios, también se beneficia de ser

séptica como complicación de la artroscopia que se ha informado una alta incidencia de relativamente económico.

electiva, Kirchhoff et al. informó un riesgo de
aproximadamente 0.42%27. Concluyeron que,
aunque se trata de una entidad poco frecuente, es
fundamental su reconocimiento precoz, ya que el
diagnóstico oportuno es un factor clave en el
control de la morbimortalidad.27. Aunque la
infección es poco probable, los cirujanos deben
tener un alto índice de sospecha.
resultados falsos negativos en la microscopía
de tinción de Gram, particularmente en
presencia de cristales o coágulos.44. Si se
dispone de personal capacitado, se puede
utilizar una biopsia sinovial guiada por
ecografía para mejorar la eficiencia diagnóstica
en los casos en los que se sospecha una
aspiración negativa falsa.45.
La resonancia magnética nuclear (RMN)
es excelente para detectar irregularidades en
tejidos blandos y edema óseo y es útil para
identificar osteomielitis coexistente.2. Aunque
es muy sensible para detectar hipertrofia
sinovial y derrame articular, existe una
superposición sustancial en los hallazgos
observados entre el

4 ENERO 2020·VOLUMEN 8, NÚMERO 1·e0059


articulación inflamada séptica y no séptica, y
ningún signo o combinación de signos es
patognomónico para la artritis séptica49. Por
estas razones, además de su costo y su falta de
disponibilidad para la mayoría de los médicos
de manera conveniente, no podemos
recomendar su uso de forma rutinaria. En
general, los estudios de imágenes ayudan al
médico a identificar anomalías estructurales,
derrames y la extensión de la inflamación, pero
no pueden proporcionar un diagnóstico
definitivo de artritis séptica. Por lo tanto, los
estudios de imagen avanzados deben usarse
con prudencia cuando la sospecha clínica es alta
para no retrasar la intervención quirúrgica.
Los médicos han utilizado rutinariamente
pruebas de laboratorio y hemocultivos para
ayudar en el diagnóstico de la artritis séptica. La
sensibilidad de estas modalidades en el
diagnóstico de la artritis séptica ha sido un
tema de investigación. Idealmente, los
hemocultivos deben extraerse antes del inicio
de la terapia con antibióticos. Weston et al.
evaluó a todos los pacientes admitidos en un
hospital del Reino Unido durante un período de
10 años con artritis séptica confirmada7. De los
242 pacientes identificados con cultivos de
líquido sinovial positivos, también se encontró
que 58 (24%) tenían hemocultivos positivos. En
general, el estudio apoyó la idea de que un
hemocultivo negativo no debería impedir el
diagnóstico de artritis séptica.
Las pruebas de laboratorio incluyen
rutinariamente un conteo completo de células
sanguíneas, un panel metabólico completo,
tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG) y
proteína C reactiva (PCR). Li et al. completó un
estudio retrospectivo que identificó a 61 (84 %)
de 73 pacientes con artritis séptica comprobada
por cultivo50. De estos pacientes, encontraron
que las sensibilidades eran del 48 % para el
recuento de glóbulos blancos periféricos (0,11
000 células/mm3).3), 64 % para el recuento de
glóbulos blancos sinoviales (WCC) (0,50 000
células/mm3), y 96% para VSG (0,30 mm/h). El
WCC sinovial se ha explorado como una medida
con el uso potencial para diagnosticar
definitivamente la artritis séptica. Los rangos
para estos 3 valores fueron amplios entre los 61
pacientes y no fueron confiables. Más de un
tercio de sus pacientes con artritis séptica
comprobada por cultivo tenían un WCC sinovial
de
ENERO 2020·VOLUMEN 8, NÚMERO 1·e0059
Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto
, 50.000 células/mm33. En general, los autores
concluyeron que los marcadores séricos
tradicionales son extremadamente variables y
que las pruebas de laboratorio, incluido el WCC
sinovial, no pudieron descartar la artritis
séptica con fiabilidad.
Carpintero et al. realizó una revisión
sistemática en un esfuerzo por evaluar la
eficacia de los valores clínicos y de laboratorio
en el diagnóstico de la artritis séptica46.
Descubrieron que la historia clínica, el examen
físico y los leucocitos, la VSG y la PCR periféricos
no podían proporcionar un diagnóstico
definitivo. Utilizaron un enfoque estratificado
en su análisis de WCC sinovial. Sus cocientes de
probabilidad informados fueron de 0,33 para
un WCC sinovial de 0 a 25 000 células/mm3, 3,59
para un WCC sinovial de 25.000 a 50.000
células/mm3, e infinito para un WCC sinovial de
0,100 000 células/mm3. Los autores concluyeron
que un WCC sinovial de.50,000 células/mm3es
específico pero no sensible en el diagnóstico de
artritis séptica y debe aplicarse junto con la
presentación clínica general de cada paciente.
La PCR tiene una tendencia más rutinaria
después del tratamiento y se espera que se
normalice entre 1 y 2 semanas después del
inicio de los antibióticos o la irrigación.51,52.
Aunque la ESR también puede tener tendencia,
los valores séricos aún pueden estar elevados
durante días o semanas después de la
resolución de la inflamación.53.
Estudios más recientes se han centrado
en la identificación de nuevos valores de
diagnóstico que pueden utilizarse en la
evaluación de un paciente con posible artritis
séptica. Hugle et al. realizó un estudio
prospectivo que incluyó un total de 42
pacientes, 14 con artritis séptica confirmada, y
buscó evaluar la efectividad de la procalcitonina
sérica para diferenciar la artritis séptica de la
artritis no séptica como causas de artropatía54.
Los investigadores encontraron que los
pacientes con artritis séptica tenían
concentraciones de procalcitonina
estadísticamente más altas en comparación con
los pacientes sin artritis séptica. Además,
encontraron que, con un límite de 0,1 ng/mL, la
sensibilidad para la artritis séptica fue del 93 %
y la especificidad del 75 %. En particular, al
excluir a los pacientes sin artritis séptica que
también
|
tenían infección concomitante, la especificidad se
elevó al 93%. Este estudio pequeño, pero
prometedor, identificó un marcador con
sensibilidad y especificidad potencialmente altas. Se
requieren ensayos adicionales para dilucidar por
completo el valor de la procalcitonina en el
diagnóstico de la artritis séptica.
Lenski et al. realizó un estudio
retrospectivo que incluyó a 119 pacientes
con sospecha de artritis séptica55. De los
119 pacientes, 62 (52%) resultaron con
cultivo positivo. El análisis de las
muestras de líquido sinovial de estos
pacientes incluyó interleucina (IL)-6,
proteína total, glucosa, lactato y WCC
sinovial. Los marcadores con mayor valor
predictivo fueron el lactato sinovial, que
tuvo una sensibilidad del 74,5% y una
especificidad del 87,2%, seguido de la
IL-6, que tuvo una sensibilidad del 92,5%
y una especificidad del 64,1%. Los
investigadores encontraron que los
niveles de lactato en el líquido sinovial de
0,10 mmol/L casi demostraron artritis
séptica, con una razón de probabilidad
de intervalo de 20,4. Los niveles
sinoviales de IL-6 < 7.000 pg/mL casi
descartaron la infección, con una razón
de probabilidad de intervalo de 0,12. Los
investigadores realizaron un estudio
retrospectivo de seguimiento con 719
pacientes que investigó más a fondo el
valor diagnóstico de varios marcadores
inflamatorios séricos y sinoviales.56.
Estos nuevos valores de laboratorio
demuestran un potencial emocionante en su
capacidad para simplificar el diagnóstico de la
artritis séptica. Sin embargo, se requiere una
investigación más extensa antes de que estos
valores puedan utilizarse de manera rutinaria.
Además, es posible que las pruebas de laboratorio
de nuevos marcadores no estén disponibles en
algunas clínicas. Los médicos deben considerar el
uso de estos estudios caso por caso y como
complemento al realizar un diagnóstico clínico de
artritis séptica.
Administración medica
Es fundamental iniciar los antibióticos lo
antes posible cuando se sospecha artritis
séptica (Tabla II). Es conveniente obtener
hemocultivos y líquido sinovial
5
 |Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto

TABLA II Régimen de tratamiento antibiótico según organismo en el tratamiento de la artritis séptica

Organismo Régimen de antibióticos

SARM Vancomicina 1 g cada 12 horas o linezolid 600 mg cada 12 horas

Especies de Staphylococcus coagulasa negativa Vancomicina 1 g cada 12 horas o linezolid 600 mg cada 12 horas Nafcilina 2

Sensible a la meticilinaS. aureus (MSSA) especies de g cada 6 horas o clindamicina 900 mg cada 8 horas Nafcilina 2 g cada 6

Staphylococcus coagulasa-negativas estreptococos horas o clindamicina 900 mg cada 8 horas Penicilina G 2 millones de

del grupo A,S. pyogenes estreptococos del grupo unidades cada 4 horas o ampicilina 2 g cada 6 horas Penicilina G 2 millones

B,S. agalactiae especies de enterococos de unidades cada 4 horas o ampicilina 2 g cada 6 horas Ampicilina 2 g cada
6 horas o vancomicina 1 g cada 12 horas Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6
Escherichia coli horas
Proteus mirabilis Ampicilina 2 g cada 6 horas o levofloxacino 500 mg diarios
P. vulgaris, P. rettgeri, Morganella morganii Cefotaxima 2 g cada 6 horas, imipenem 500 mg cada 6 horas o levofloxacino 500 mg al día
Serratia marcescens Cefotaxima 2 g cada 6 horas
Pseudomonas aeruginosa Cefepima 2 g cada 12 horas, piperacilina 3 g cada 6 horas o imipenem 500 cada 6 horas
Neisseria gonorrea Ceftriaxona 2 g al día o cefotaxima 1 g cada 8 horas
Bacteroides fragilis Clindamicina 900 mg cada 8 horas o metronidazol 500 mg cada 8 horas

muestras antes del inicio4,5, pero estas
pruebas deben realizarse de manera
conveniente. Stengel et al. realizó un
metanálisis que no demostró ninguna
ventaja entre varios regímenes iniciales57.
La mayoría de las recomendaciones con
respecto a los regímenes antibióticos iniciales
se basan actualmente en la opinión de
expertos. La recomendación actual es que un
régimen inicial se base en los organismos
sospechosos teniendo en cuenta la flora común
para una región determinada.1,4,5,8,24. Se debe
considerar el resultado de Gramstain así como
el posible riesgo de una infección de
transmisión sexual. Generalmente, en ausencia
de una infección de transmisión sexual, la
cobertura se logra con antibióticos con
resistencia a gramnegativos, grampositivos y
resistentes a la meticilina.S. aureus (MRSA)
cobertura4,24. Los regímenes de antibióticos
deben especificarse sobre la base de cultivos,
preferiblemente en conjunto con un especialista
en enfermedades infecciosas. En pacientes con
alta sospecha de artritis séptica que tienen
cultivos negativos pero responden a los
antibióticos empíricos, puede ser prudente
completar un curso completo de terapia y el
médico debe decidirlo paciente por paciente.24.
Manejo Quirúrgico
La artritis séptica aguda de las articulaciones nativas es una
emergencia ortopédica y los retrasos en el tratamiento
pueden provocar la degradación de las articulaciones.
osteonecrosis e inestabilidad39. Los objetivos
del tratamiento quirúrgico incluyen
descompresión, lavado, desbridamiento y, en
algunos casos, sinovectomía.58,59. Existe un
debate con respecto al método quirúrgico
óptimo para lograr estos objetivos. Las
opciones actualmente incluyen tratamiento
abierto a través de artrotomía, desbridamiento
artroscópico o aguja cerrada en serie.
aspiración15-18,59-61.
El tratamiento de la artritis séptica
mediante desbridamiento por escisión es un
elemento básico en el campo de la cirugía. En la
era anterior a los antibióticos, la aspiración o la
exploración eran los únicos métodos
disponibles para erradicar una infección
articular. Willems fue uno de los primeros en
recomendar la artrotomía amplia seguida de
una movilización activa temprana en pacientes
con artritis séptica62. En 1941, Heberling
informó sobre su serie de pacientes que se
sometieron a una artrotomía por artritis
séptica, seguida de la colocación de un drenaje
subcutáneo y movimiento activo temprano.63.
Él, entre otros autores, concluyó que el
diagnóstico y el tratamiento tempranos eran
fundamentales para obtener resultados
exitosos y limitar la morbilidad y la mortalidad.
12,64. Aunque sus contribuciones para reconocer
la importancia del diagnóstico y el tratamiento
tempranos no se pueden exagerar, los avances
en el diagnóstico y las medidas de resultado
dificultan la generalización de sus hallazgos a
las poblaciones de pacientes que se ven hoy.
La aspiración seriada con aguja cerrada
es un método para tratar la artritis séptica de
las articulaciones nativas que se cita
comúnmente en la literatura médica y de
reumatología.18,60. Ravindran et al. comparó
retrospectivamente a 32 pacientes que
recibieron tratamiento médico (aspiración
seriada con aguja cerrada) o tratamiento
quirúrgico (artroscopia o artrotomía con lavado
articular) para artritis séptica articular nativa
comprobada por cultivo61. Descubrieron que el
grupo de tratamiento médico tendía a mayores
probabilidades de recuperación completa en
comparación con el grupo de tratamiento
quirúrgico, pero este hallazgo no fue
significativo. Una limitación del estudio fue que
los autores no proporcionaron pautas para la
asignación de pacientes al tratamiento, lo que
aumentó la sospecha de un sesgo de selección.
Es posible que los pacientes con una infección
más grave hayan sido tratados quirúrgicamente
y aquellos con infecciones de menor grado
hayan sido tratados médicamente. Los
investigadores recomendaron tratamiento
médico solo para la artritis séptica articular
nativa "sin complicaciones".54. El uso de
aspiración seriada para el manejo definitivo de
la artritis séptica no está ampliamente aceptado
en la literatura ortopédica.65,66.
Muchos autores han abogado por el
manejo artroscópico de la artritis séptica
articular nativa.15,16,19,59. Ivey y Clark
informaron sobre 1 de los primeros posibles

6 ENERO 2020·VOLUMEN 8, NÚMERO 1·e0059


TABLA III Clasificación de Gächter de la artritis séptica de rodilla
Escenario
I Opacidad del líquido, enrojecimiento de la membrana
II sinovial Inflamación grave, depósito fibrinoso, pus
tercero Engrosamiento de la membrana sinovial, formación de compartimentos
IV Pannus agresivo con infiltración del cartílago,
socavando el cartílago
cohortes que evalúan el manejo artroscópico de
la artritis séptica de rodilla nativa13. Su estudio
incluyó a 10 pacientes con 11 rodillas infectadas
que se sometieron a un desbridamiento por
escisión artroscópico. En su serie, ningún
paciente requirió un segundo desbridamiento y
todos los pacientes volvieron a sus niveles
anteriores de actividad. Los autores se sintieron
alentados con los primeros resultados y
pensaron que la recuperación funcional fue
más completa debido a la menor cicatrización
de la superficie articular. Los defensores del
tratamiento artroscópico de la artritis séptica de
la rodilla citan la capacidad de realizar un
desbridamiento completo de la membrana
sinovial necrótica y una evaluación articular
completa con una morbilidad quirúrgica
mínima13.
Esta visualización mejorada, cuando
se logra la succión adecuada, permite al
cirujano evaluar mejor la rodilla y
determinar la etapa de la infección como
definido por la clasificación de Gächter (Tabla
III)15-17,19,59,67. puesta en escena de la
articulación basada en esta clasificación puede
dirigir el tratamiento quirúrgico y tiene
implicaciones pronósticas. Los estudios han
encontrado que el manejo artroscópico de la etapa I
a II de Gächter es efectivo, generalmente con 1
procedimiento15,16,19,59. El estadio III de Gächter
también se puede manejar de manera efectiva con
artroscopia, pero generalmente requiere una
sinovectomía más extensa para eliminar cualquier
área necrótica o de apariencia purulenta.15,16,19,59. El
estadio IV de Gächter se define por compromiso
óseo con necrosis del cartílago; por lo tanto, se
recomienda un tratamiento abierto para permitir el
desbridamiento adecuado de las estructuras
extraarticulares afectadas.16,19. También se ha
demostrado que la artroscopia reduce las tasas de
reoperación, mejora el rango de movimiento y la
función posoperatorios y logra estancias
hospitalarias más cortas.15,16,19,59.
ENERO 2020·VOLUMEN 8, NÚMERO 1·e0059
Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto
Hallazgos artroscópicos
Balabaud et al. propuso un algoritmo
utilizado en su institución para el
tratamiento de la artritis bacteriana aguda
de la articulación nativa de la rodilla68. En su
cohorte retrospectiva de 40 pacientes, se
realizaron 21 desbridamientos artroscópicos
y 19 desbridamientos abiertos en rodillas
infectadas de diversas etiologías.68. De
acuerdo con otros estudios, los autores
observaron una relación significativa entre
el daño articular intraarticular, definido por
un estadio de Gächter creciente, y los
resultados funcionales finales. Identificaron
que esta relación también estaba
directamente relacionada con un retraso en
el tratamiento. A partir de sus hallazgos,
recomendaron un desbridamiento
artroscópico agresivo como tratamiento de
rutina para la artritis séptica de rodilla
nativa. Además, recomendaron la
sinovectomía durante el procedimiento
primario inicial cuando está presente una
hipertrofia sinovial sustancial (etapas III o IV
de Gächter) o en caso de fracaso de un
tratamiento más conservador.
Incluso con desbridamiento quirúrgico,
los pacientes con ciertos factores de riesgo
pueden desarrollar infecciones recurrentes.
Cazador et al. revisó 132 articulaciones nativas
en 128 pacientes con artritis séptica aguda y
encontró que 49 de estos pacientes (38%) se
sometieron a un único desbridamiento
quirúrgico fallido39. Aislaron 5 factores clínicos
que eran los más predictivos del fracaso de un
único desbridamiento quirúrgico. Estos incluían
antecedentes de artropatía inflamatoria,
compromiso de una articulación grande (rodilla,
hombro o cadera), un recuento de células en el
líquido sinovial de 0,85 000 células/mm3, el
aislamiento deS. aureus,y antecedentes de
diabetes.
En general, hay una falta de estudios
prospectivos bien diseñados que comparen
|
Hallazgos radiográficos
Sin cambios radiográficos
Sin cambios radiográficos
Sin cambios radiográficos
Osteólisis subcondral, posibles
erosiones óseas y quistes
modalidades de tratamiento quirúrgico para la
artritis séptica de rodilla nativa. La mayoría de
los estudios disponibles son pequeñas series
retrospectivas con importantes fallas
metodológicas. Aunque el desbridamiento
abierto mediante artrotomía se considera una
opción de tratamiento eficaz, el desbridamiento
artroscópico también puede ser ventajoso en
poblaciones seleccionadas. El uso de la
clasificación de Gächter puede ayudar a
reconocer qué pacientes pueden requerir una
sinovectomía extensa y qué pacientes tienen un
mayor riesgo de requerir un segundo
desbridamiento. Tanto las técnicas abiertas
como las artroscópicas generalmente pueden
erradicar la infección con 1 procedimiento en
pacientes que reciben un diagnóstico temprano
y también reciben la terapia antibiótica
adecuada15,39.
Varios temas con respecto a la infección
musculoesquelética siguen necesitando más
estudio. La Reunión de Consenso Internacional (ICM
2018) sobre Infecciones Musculoesqueléticas
designó 38 preguntas de investigación como de alta
prioridad para estudios adicionales, que incluyeron
temas de infección aguda en comparación con
infección crónica, inmunidad del huésped,
antibióticos, diagnóstico, advertencias de
investigación y factores modificables.69. La
investigación con respecto a las biopelículas
relevantes para la práctica clínica también se
consideró relevante e incluye los temas de
modificaciones superficiales para prevenir o inhibir
la formación de biopelículas, terapias para prevenir
y tratar infecciones por biopelículas, biopelículas
polimicrobianas, diagnósticos para detectar
biopelículas activas e inactivas en pacientes,
métodos para establecer una concentración mínima
de erradicación de biopelículas para bacterias de
biopelículas y nuevos antiinfecciosos que sean
efectivos contra bacterias de biopelículas70.
7
 |Art ritis séptica bacteriana de la articulación de la rodilla nativa del adulto
Conclusiones
La artritis séptica bacteriana aguda de la rodilla
es una emergencia ortopédica que requiere un
diagnóstico rápido y un inicio temprano del
tratamiento. El diagnóstico se logra mejor
mediante la suma de la presentación clínica
general, los factores de riesgo y los valores de
laboratorio de cada paciente. Es esencial
identificar a los pacientes con factores de riesgo
como artritis reumatoide, diabetes, alcoholismo
y antecedentes de inyecciones de
corticosteroides, ya que tienen un mayor riesgo
de artritis séptica.
Aunque existe variabilidad en la
capacidad general de cada examen físico y
factor de laboratorio clínico para diagnosticar
de forma independiente la artritis séptica,
cuando se usa junto con la experiencia clínica,
con mayor frecuencia permitirá un diagnóstico
preciso. Cuando existe alta sospecha, es
importante obtener hemocultivos y aspiración
de líquido sinovial. La mayoría de los estudios
han indicado que un WCC sinovial de 0,50 000
células/mm3
es específico para la artritis séptica bacteriana,
pero los valores de 50.000 células/mm3no
permita necesariamente que el médico descarte
la artritis séptica. Por lo tanto, estos valores se
deben utilizar junto con otros valores como
WCC, ESR y CRP periféricos para tomar
decisiones clínicas. Otros factores de
laboratorio como la procalcitonina sérica, la IL-6
sinovial y los niveles de lactato sinovial se han
mostrado prometedores para ayudar con el
diagnóstico, pero aún no se han probado con
ensayos controlados aleatorios.
El tratamiento oportuno es esencial. Esto
incluye el inicio de antibióticos además de la
irrigación quirúrgica y el desbridamiento. Se ha
demostrado que los abordajes artroscópicos
son tan efectivos como los abordajes abiertos
tradicionales, con el beneficio adicional de una
estancia hospitalaria reducida y una mejor
recuperación posoperatoria. Estos hallazgos
son el resultado de muchas revisiones
retrospectivas, pero aún deben validarse con
estudios controlados aleatorios. La decisión de
un abordaje artroscópico se deja a la
comodidad y decisión del médico.
El pilar del manejo de la artritis séptica
aguda es el diagnóstico oportuno, el inicio
de antibióticos sistémicos y
8 ENERO 2020·VOLUMEN 8, NÚMERO 1·e0059
descompresión quirúrgica y
desbridamiento. Aunque se han descrito
sistemas seriados de aspiración e irrigación
cerrada, no son ampliamente aceptados
como tratamiento definitivo. La realización
de un desbridamiento abierto o
artroscópico con o sin sinovectomía es un
tema de debate. La elección de la técnica
depende de las variables del paciente, la
gravedad de la enfermedad y la preferencia
del cirujano. El desbridamiento inmediato,
ya sea abierto o artroscópico, suele dar
como resultado una resolución eficaz de la
infección. Una alta sospecha clínica y una
evaluación diagnóstica exhaustiva, además
del inicio temprano del tratamiento médico
y quirúrgico, son esenciales para el
tratamiento exitoso de la artritis séptica
nativa de la rodilla.
Dr. Joseph G. Elsissy1,
Joseph N. Liu, MD1, Peter J.
Wilton, MD1, Ikenna
Nwachuku, Licenciada en
Ciencias2, Anirudh K. Gowd,
MD3, Nirav H. Amin, MD4
1Centro Médico de la Universidad de Loma
Linda, Loma Linda, California
2Facultad de Medicina de la Universidad
de Loma Linda, Loma Linda, California
3Centro Médico Bautista de la Universidad de
Wake Forest, Winston-Salem, Carolina del Norte
4Asuntos de Veteranos Loma Linda,
Loma Linda, California
Dirección de correo electrónico de NH
Amin: naminmd@gmail.com
Identificación ORCID para JG
Elsissy: 0000-0002-8469-2205
Identificación ORCID para JN
Liu: 0000-0002-3801-8885
Identificación ORCID para PJ
Wilton: 0000-0002-5391-4901
Identificación ORCID para I.
Nwachuku: 0000-0002-5059-4017
Identificación ORCID para AK
Gowd: 0000-0001-7151-6459
ORCID iD para NH Amin:
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