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TERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL
MODALIDAD BREVE
para pacientes
con enfermedad
renal crónica
ENFOQUE PSICOLÓGICO DE APOYO
PARA LA TERAPIA SUSTITUTIVA

Víctor Manuel Enríquez Estrada

Silvia Palomo Piñón • Rebeca Robles García
Alan Suresh Vázquez Raposo • Luis Rey García Cortés
ACERCA DE LOS AUTORES
Dr. Víctor Manuel Enríquez Estrada. Psiquiatra, psicólogo y maestro en ciencias
médicas. Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Su experiencia en
investigación es en Psicología aplicada, Psiconeuroendocrinología, Medicina Psicosomática,
Genero y personalidad. Sus temas de investigación son principalmente: “Técnicas
psicoterapéuticas con enfoque breve”, “Psiquiatría de enlace” y “Salud Trans”.

Dra. Silvia Palomo Piñón. Médico Especialista en Medicina Interna y Nefrología,

egresada del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez», UNAM. Fellowship
Training en Trasplante Renal, Universidad de Edmonton, Alberta, Canadá. Maestría en
Ciencias Médicas UNAM y Doctorado en Investigación en Medicina IPN, Colaboradora de la
Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Nefrológicas Siglo XXI, UMAE Hospital
de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Miembro de la Sociedad
Internacional de Nefrología. Miembro del Colegio de Nefrólogos de México. Profesor y
tutor del Programa de Posgrado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, UNAM.
Presidente del Grupo de Expertos en Hipertensión Arterial (GREHTA)

Dra. Rebeca Robles García. Psicóloga con especialidad en Terapia Cognitivo Conductual,
Maestría en Psicología Clínica, Doctorado en Psicología de la Salud y Posdoctorado en
Salud Mental Pública. Actualmente es investigadora y coordinadora del Centro de Salud
Mental Global del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; profesora
y tutora de los programas de posgrado en Psiquiatría, Ciencias Médicas y Psicología de la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y miembro del Sistema Nacional de
Investigadores.

Alan Suresh Vázquez Raposo. Licenciado en Psicología por la UNAM FES Iztacala.
Actualmente se dedica a la consulta clínica privada. Colaborador con la Coordinación
Auxiliar médica de Investigación en Salud Delegación Estado de México Oriente. Los temas
de investigación son sobre psicología clínica, de la salud.
Dr. Luis Rey García Cortés. Médico, egresado de la licenciatura en Medicina por parte
de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, realizó la Especialidad en Medicina
Familiar en la Unidad de Medicina Familiar No. 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social
y por la Universidad Nacional Autónoma de México, es maestro en Investigación Clínica
por parte de la Universidad Autónoma del Estado de México, Expresidente y miembro
activo de la Asociación de Médicos Residentes y Especialistas en Medicina de Familiar. Ha
realizado actividades como vocal y secretario en Comité Local de Investigación en Salud, Fue
Profesor titular de la especialidad en Medicina familiar y Coordinador Clínico de Educación
e Investigación en Salud en la Unidad de Medicina Familiar No. 64, Se ha desempeñado
como asesor de trabajo de tesis de especialidad y maestría, coautor de capítulos de libro
y publicaciones. Actualmente funge como Coordinador Auxiliar Médico de Investigación
Salud del Órgano de Operación Administrativa Desconcentrada Regional Estado de México
Oriente del Instituto Mexicano del Seguro Social.
ÍNDICE
Prefacio

1. Introducción: “Importancia del Trastorno Depresivo en la Enfermedad

Renal Crónica”

2. Enfermedad renal crónica en México

3. Repercusiones de la sobrecarga de volumen en el paciente en diálisis

4. Psicología de la salud y la ERC

a. Dificultades para el apego al tratamiento en el paciente con ERC

b. Importancia de la depresión en la ERC

c. Diálisis y depresión

5. Terapia cognitivo conductual breve en el paciente con ERC en terapia

sustitutiva

6. ¿Cómo utilizar este libro?

Enfoque y lineamientos de la Terapia Cognitivo Conductual modalidad

breve en el paciente con ERC en terapia sustitutiva

7. Método de realización de la intervención

8. Primera sesión, encuadre, diario y psicoeducación

9. Segundas sesiones, intervenciones cognitivo y conductuales

10. Terceras sesiones, reforzamientos

11. Cuartas sesiones, cierre y prevención de recaídas

12. Conclusiones y recomendaciones

Anexos: QR del manual para aplicación en pacientes

Abreviaturas

Bibliografía
Prefacio

En este texto, los profesionales de la salud encontrarán una guía y materiales didácticos para
la aplicación de una intervención para apoyar a sus pacientes con enfermedad renal crónica
(ERC) a lograr el cumplimiento de su estricto régimen de tratamiento médico, y entonces
la mejor calidad de vida posible - objetivo último de la actuación del equipo sanitario en su
conjunto. Esto mediante el uso de técnicas psicológicas basadas en evidencia científica que
han demostrado utilidad para aprender y mantener las conductas de autocuidado que estos
pacientes requieren llevar a cabo de manera rutinaria para mejorar su estado de salud, al
grado de constituirles como parte de un nuevo estilo de vida.
Estas técnicas incluyen la psicoeducación y la adquisición de destrezas conductuales para
monitorear y llevar a cabo el tratamiento, la modificación de las creencias o pensamientos
negativos alrededor del tratamiento y de uno mismo ante la enfermedad, y la puesta en
marcha de estrategias para lidear o superar la tristeza, tan íntimamente relacionada con la
incapacidad para el autocuidado y el logro de una vida satisfactoria.
Este compendio de técnicas ha sido evaluado en una muestra de pacientes mexicanos con
ERC por el primer autor del texto, como parte de su trabajo de tesis de maestría en ciencias
médicas. En la convicción de que el conocimiento científico para resolver los problemas
que aquejan a nuestros pacientes debe ser compartido para volverse una realidad clínica
tan cotidiana como su sufrimiento, felicito este esfuerzo de transferencia de saberes
y recomiendo ampliamente su apropiación y uso en por parte de los profesionales de la
salud de nuestro país. Concluyo citando al científico alemán Albert Einstein: “Toda nuestra
ciencia, comparada con la realidad, es primitiva e infantil... y sin embargo es lo más
preciado que tenemos”.

Dra. Rebeca Robles García

Ciudad de México, junio 22 de 2021.

1.
Introducción: “Importancia del Trastorno
Depresivo en la Enfermedad Renal Crónica”
Doctora Silvia Palomo Piñón

“Dime amigo, ¿La vida es triste o soy triste yo?” Amado Nervo

D esde los tiempos antiguos, la humanidad ha sido consciente de que existen cambios
en nuestro comportamiento que afectan nuestro diario vivir. Hipócrates basaba su
explicación de las enfermedades en la pérdida del crasis que daba lugar a la crisis, que
consistía en la expulsión de humores por los líquidos del cuerpo. Estos humores que para
Hipócrates representaban la sangre, la flema, la bilis negra y la bilis amarilla, fueron el
objetivo central de estudio de los médicos de aquella época, quienes deberían de encontrar
el momento adecuado para extraerlos del cuerpo mediante el uso de los tratamientos
entonces conocidos. Si pensamos un poco acerca de esta postura hipocrática, que fue la
base para un innegable avance a través del tiempo, podemos observar que los nefrólogos
de la actualidad siguen teniendo momentos semejantes a los de los antiguos Médicos; el
deterioro inminente de la tasa de filtración glomerular que caracteriza a la Enfermedad
Renal Crónica, representa un acúmulo progresivo de más de 100 sustancias endógenas,
conocidas como Toxinas Urémicas, que necesitan ser removidas del cuerpo en un momento
preciso. Esta analogía simple, se vuelve importante cuando se tiene en mente, que la pérdida
de la homeóstasis condicionada por el descenso en la tasa de filtración glomerular, simboliza
para el cuerpo lo que la pérdida del crasis lo es para la mente: una tormenta perfecta en
donde se conjugan elementos biológicos, emocionales y ambientales, que producen en el
enfermo una verdadera crisis.

Y es en este entorno en donde se desarrolla un elemento más: el Trastorno Depresivo, que

en el enfermo renal es un campo minado, porque además de contribuir a que la tormenta
ocasionada por el ambiente urémico mantenga inestable al medio interno, no se han
determinado aún cuáles son los mecanismos fisiopatológicos que las sinergizan. La pérdida
ininterrumpida de las nefronas funcionantes condiciona cambios progresivos al delicado
equilibrio del medio interno, que impactan de forma contundente la integridad emocional
de los enfermos. La declinación progresiva de la tasa de filtración glomerular le indica
al médico que existen diferencias importantes en la forma de diagnosticar, tratar y dar
seguimiento a los trastornos depresivos en las diferentes etapas de la enfermedad renal, y
que un enfermo sin terapia sustitutiva no es equivalente a uno con terapia sustitutiva.

Epidemiología del trastorno depresivo en la Enfermedad Renal Crónica

La epidemiología del trastorno depresivo es igualmente diferente entre los que ya tienen
terapia sustitutiva y los que aún se encuentran en el camino hacia ella. La mayor parte de los

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estudios han sido en población en terapia sustitutiva con hemodiálisis o diálisis peritoneal,
en donde su prevalencia oscila alrededor del 39 por ciento cuando se busca utilizando
cuestionarios validados, y de casi el 23 por ciento cuando el diagnóstico se confirma con
una consulta especializada.

En el caso de enfermos sin terapia sustitutiva, la prevalencia encontrada ha sido del 26.5 por
ciento con cuestionarios validados y de 21.4% con consulta especializada. En estos datos,
la diferencia en la prevalencia no es tan grande cuando el diagnóstico se hace a través de
una consulta especializada. La diferencia se ha atribuido a los síntomas urémicos que se
confunden con los del trastorno depresivo, tales como la fatiga, dificultad para mantener
un buen sueño y anorexia. Si se comparan estos datos con los de la población general, que a
lo largo del tiempo han mostrado una franca tendencia al alza, la prevalencia del trastorno
depresivo sigue siendo mayor en la población con enfermedad renal: por ejemplo, en el año
2005, la población general registró un 4.5 por ciento en los hombres y 5.8% en mujeres en
2012 del 14 por ciento y en 2018 del 13.5 por ciento. Durante la pandemia por SARS COV2
en 2020 la prevalencia llegó al 27.3 por ciento y a principios de 2021 las cifras iban en un
franco decremento. Esto demuestra que, en el enfermo renal, la prevalencia de los síntomas
depresivos es tan alta que se compara a la que presenta la población general en momentos
francos de crisis, en este caso la pandemia por SARS COV2, en donde la vida de las personas
se vio comprometida por una infección viral que no podían controlar.

La situación emocional de los enfermos que acuden a los servicios médicos se asemeja a
la sensación descrita en la pandemia por SARS COV2: incertidumbre y desasosiego por
conocerse portadores de una enfermedad crónica, que no se cura y que irremediablemente
avanzará hasta que necesite o requiera terapia sustitutiva y/o muera. El enfermo expresa
su sentir en diferentes formas; Hipócrates diría que lo hace “dependiendo del humor
que predomine en cada cuerpo”. De esta forma, si en el cuerpo del individuo predomina
la bilis negra, la conducta es hacia la tristeza, tribulación, pesimismo; el término actual
para este estado es depresión, aunque en un tiempo se le denominó melancolía; el enfermo
se derrumba ante la enfermedad y su comportamiento se caracteriza por no luchar para
conservar su vida. Por el contrario, si en el cuerpo predomina la sangre, el enfermo
desarrolla comportamientos hiperactivos, con conductas maniacas que con el tiempo son
desgastantes para su estado emocional y que le impiden ver con claridad lo que realmente
necesita hacer para no empeorar su salud. En ambos estados, existe una alta susceptibilidad
para las adicciones.

Aunque la historia nos indica que el término de depresión se utilizó en el siglo XVIII en
Inglaterra para definir a aquel estado que “empuja u oprime hacia abajo a las personas”, la
ciencia ha aportado contribuciones invaluables para entender y tratar a este trastorno que
afecta a los seres humanos. Muchos saben que la atención médica del enfermo renal es
poco grata porque los enfermos suelen ser intolerantes, desobedientes, de pésimo carácter,
totalmente dependientes de un cuidador y con pocos deseos de continuar adelante. Aunque
durante el tiempo de la consulta el enfermo y el cuidador frecuentemente manifiestan los
síntomas relacionados a la esfera afectiva, el médico tiene razones clínicas para atribuirlas
al ambiente urémico. Esta es la razón fundamental por la cual el trastorno depresivo está
infradiagnosticado en nuestro medio y no se trata. El círculo vicioso entre la depresión y la

8
uremia se fortalece y el resultado es un enfermo conflictivo, sin adherencia y socialmente
separado. Es por lo que se dedicarán los siguientes párrafos para revisar algunos aspectos de
interés que cualquier médico debe conocer sobre el trastorno depresivo del enfermo renal.

Aspectos fisiopatológicos del trastorno depresivo en la Enfermedad Renal

Crónica

Aunque la fisiopatología no se encuentra completamente entendida, condiciones como la

diabetes, que es la principal causa de enfermedad renal en el mundo, han demostrado tener
una relación bidireccional con la depresión. El enfermo con diabetes de reciente diagnóstico
cursa con depresión y esta es más prevalente durante su curso clínico. La relación entre la
enfermedad renal crónica y la depresión aún se desconoce y no se ha podido establecer
si las repercusiones que tiene sobre el enfermo tienen causalidad o si forman parte de su
estado críticamente alterado. Cualquiera que sea la relación, su presencia está asociada con
una menor calidad de vida, menor adherencia al tratamiento, mayores comorbilidades y
disminución de la sobrevida.

Un aspecto interesante que conviene mencionar es el hecho de que el enfermo deprimido con
y sin diabetes, desarrolla conductas que le predisponen al desarrollo de enfermedad renal.
Estas conductas, tradicionalmente llamadas factores de riesgo, también están relacionadas
con el entorno social; se refieren a una mayor frecuencia de consumo de tabaco y sustancias
nefrotóxicas (particularmente medicamentos), sobrepeso u obesidad, sedentarismo y alta
ingesta de sal. Cuando el enfermo ya tiene daño renal, estos mismos factores de riesgo
contribuyen a la progresión de la nefropatía, de tal forma que un enfermo deprimido
evoluciona naturalmente hacia las etapas más avanzadas de forma más apresurada
comparado con el que no se encuentra deprimido.1
1
Los mecanismos que condicionan la depresión parecen ser los mismos que se han descrito
en otras enfermedades crónicas y de forma general han sido divididos en Conductuales y
Biológicos. Los primeros están relacionados con el hecho de que muchos enfermos no viven
adecuadamente el empoderamiento de su enfermedad. La necesidad de acudir durante
toda su vida a una consulta médica, depender de un equipo de diálisis, monitorizar en casa
la glucosa, presión arterial, balance hídrico y el peso, tener restricciones dietéticas, físicas,
sociales e ingerir una lista larga de medicamentos, son los factores conductuales que se han
visto relacionados con el desarrollo de depresión. A esto se le suma el hecho de que el apoyo
familiar es vasto durante los primeros meses después del diagnóstico; pero disminuye
progresivamente conforme avanza el tiempo.2 Los enfermos se enfrentan al hecho de que
ellos y sólo ellos son responsables de su autocuidado. La edad avanzada y la magnitud de
las comorbilidades son factores determinantes para que el autocuidado no se lleve a cabo y
en nuestro medio es prácticamente nulo el apoyo social.

Por su parte, los mecanismos biológicos que condicionan la depresión en la población en

diálisis están relacionados con el estado de inflamación crónica y activa que caracteriza
a la enfermedad renal desde sus etapas iniciales. Este estado inflamatorio no sólo ejerce
sus efectos en una sola área, sino que está implicada en muchos procesos biológicos

9
que condicionan una relación bidireccional con la depresión. Entre las más importantes
destacan la disfunción endotelial, que tiene repercusiones sistémicas graves relacionadas
con una alta prevalencia e incidencia de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular; ha
sido reconocida como un predictor de desenlaces pobres para la salud general del enfermo
renal, tales como mayor velocidad de progresión de la enfermedad renal y alta mortalidad;
la enfermedad cerebrovascular, altamente prevalente en esta población, modifica la
capacidad cerebral de responder a los estímulos externos en el área afectiva. Por su parte,
la depresión produce alteraciones en el tono vascular por mecanismos relacionados a los
niveles de serotonina y sobre activación del sistema nervioso autónomo; incrementa la
agregación plaquetaria, altera la producción de cortisol y norepinefrina y favorece con ello
el desarrollo de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular.3

Opciones de tratamiento

Sin ninguna duda el tratamiento farmacológico de la depresión combinado con psicoterapia

ha demostrado su efectividad en la población sin enfermedad renal. Pero no se puede
decir lo mismo en la población con enfermedad renal. La mayoría de los estudios clínicos
excluyen a los enfermos con elevaciones de la creatinina sérica, por lo que no se pueden
extrapolar los beneficios que otros enfermos crónicos han recibido con el tratamiento a
los enfermos renales. No obstante, la literatura que existe, la cual está representada por
un número limitado de pacientes, con diferentes diseños y métodos para diagnosticar el
trastorno depresivo, sugiere que los enfermos renales sí se benefician con el tratamiento de
la depresión (1).

Las opciones farmacológicas requieren de una evaluación detallada de la función renal, y

debido a su farmacocinética no se dializan, lo que limita su uso en el enfermo en diálisis.
Por otro lado, las alteraciones de la mucosa del tubo digestivo ocasionadas por la uremia y
la polifarmacia, particularmente los aglutinantes de fosfato y los antiácidos, interfieren con
la absorción de los antidepresivos. Por otro lado, no existen a la fecha ensayos clínicos que
nos permitan conocer la dosis adecuada de los antidepresivos de acuerdo con la etapa de la
enfermedad renal, por lo que el nefrólogo difícilmente los prescribe en las etapas avanzadas
o en la diálisis.

Por todo lo descrito, las opciones no farmacológicas representan una buena opción de
tratamiento, sobre todo para el enfermo cuya tasa de filtración glomerular se encuentra por
debajo de 30 ml/minuto/1.73m2SC. En la literatura se puede encontrar información sobre
los resultados de las terapias grupales, que indudablemente son útiles. Pero en 2014 Cukor
y colaboradores introdujeron la Terapia Cognitivo Conductual Breve Individual durante las
sesiones de hemodiálisis. Esta modalidad de terapia le representa al enfermo la posibilidad
de tener un tratamiento individualizado durante las sesiones de hemodiálisis, a las que
acude tres veces por semana por un tiempo no menor a 3 horas. Le permite mantener su
privacidad y no tiene que invertir tiempo extra para acudir a otra consulta. Los beneficios
que se han obtenido en el tratamiento de la depresión y en algunos aspectos importantes
del tratamiento en hemodiálisis, tales como la sobrecarga de volumen, sugieren que
su implementación es benéfica, aunque aún faltan algunos aspectos por explorar. La

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metodología para desarrollarla no es complicada y los psicólogos, enfermeras y personal
relacionado a la salud puede brindarla recibiendo una capacitación correcta. Es necesario
acumular la evidencia científica necesaria para poder evaluar sus potenciales beneficios y
realizar un arduo trabajo de difusión y educación al personal que esté interesado.

Conclusiones
El trastorno depresivo es altamente prevalente en el enfermo renal; su fisiopatología en
el curso de la enfermedad renal crónica no se encuentra completamente entendida, pero
es evidente el impacto que tiene sobre el estado emocional del enfermo y su disposición
para colaborar con el autocuidado. Su presencia incrementa la morbilidad y mortalidad
de los enfermos, por lo que es indispensable que los Nefrólogos consideren su presencia
en la práctica diaria. El tratamiento farmacológico es limitado, por lo que las opciones no
farmacológicas parecen ser la mejor herramienta. Entre ellas, la implementación de la
Terapia Cognitivo Conductual Breve Individual durante las sesiones de hemodiálisis ha
despertado particular interés. Se requiere investigación clínica que ayuden a los Médicos
a tomar decisiones documentadas sobre el tratamiento del trastorno depresivo en las
diferentes etapas de la enfermedad renal.

Dra. Silvia Palomo Piñón

México 2021

11
2.
Enfermedad renal crónica en México

L a enfermedad renal crónica (ERC) ha alcanzado una gran relevancia como problema de
salud pública en los últimos años debido a su creciente prevalencia y a los altos costos
que genera para el sistema de salud y el paciente. En nuestro país la causa más frecuente es
la Diabetes tipo 2 en aproximadamente del 30-40% de los casos, seguida de la hipertensión
arterial (HTA) y las glomerulopatías primarias. Se estima que para el año 2025 habrá unos
212 mil pacientes que vivan con esta enfermedad y se registrarán casi 160 mil muertes
relacionadas a la misma.

Una vez iniciada la terapia sustitutiva con diálisis, la mortalidad de los enfermos es de 6.3
a 8.2 veces mayor si se compara con la de la población general; estos enfermos fallecen
primordialmente de enfermedades cardiovasculares, infecciones y desnutrición. En el
contexto nacional, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) atiende aproximadamente
al 85 por ciento de la población mexicana y la enfermedad renal crónica (ERC) se encuentra
dentro de las primeras 10 causas de mortalidad general. Se estima que el número de
pacientes en diálisis es de aproximadamente 65 mil, con costos calculados en más de 300
mil pesos anuales por paciente.

Uno de los principales problemas durante la terapia sustitutiva de la función renal con
diálisis, es la dificultad para mantener al enfermo sin sobrecarga de volumen. En la práctica
clínica diaria este parámetro se evalúa monitorizando el peso seco. A continuación, se
abordarán las repercusiones de la sobrecarga de volumen y las estrategias que se utilizan
para ayudar al paciente que vive con ERC a que colabore con su tratamiento, dando énfasis
a las intervenciones no farmacológicas en el entorno Psiquiátrico y psicoterapéutico.

12
3.
Repercusiones de la sobrecarga de volumen en
el paciente en diálisis

L a sobrecarga de volumen es un problema común en esta población y se asocia con

resultados adversos como la HTA sistémica, hipertensión pulmonar, hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) y aumento en la mortalidad. Prescribir y mantener un peso
seco es una actividad cotidiana en los Centros de Diálisis, en donde el médico depende de la
constante colaboración del enfermo en su domicilio para conseguirlo.

Aunque inexacta, la definición más extendida de peso seco es la siguiente: “es aquel peso en
el cual el paciente sale de la sesión de diálisis con una PA óptima, en ausencia tanto de datos
clínicos de sobrecarga de volumen como de síntomas de hipotensión ortostática, y además
permanece normotenso hasta la siguiente sesión de diálisis en ausencia de medicación
antihipertensiva”.

Existen varias formas de estimarlo, que van desde observaciones clínicas como la PA antes
de iniciar la diálisis, las variaciones en el hematocrito, los hábitos dietéticos, etcétera, hasta
estudios sofisticados como la medición del diámetro de la vena cava superior en inspiración
y la bio-impedancia vectorial. Sin embargo, la mayoría de los Centros de Diálisis carecen
de estudios sofisticados, por lo que tomando en cuenta que la PA antes de la diálisis es una
buena referencia para pensar que el enfermo se encuentra en su peso seco, la mayoría de
los clínicos la vigilan constantemente. Cualquier incremento en la PA sugiere un ajuste
inmediato. Este ajuste no se hace con fármacos; se hace incrementando la ultrafiltración
(UF) durante la diálisis de forma cuidadosa y progresiva ya que la UF excesiva ocasiona
calambres, ortostatismo y disminución del llenado cardiaco. Estos datos clínicos que
sugieren deshidratación requieren de complementación diagnóstica que permitan evaluar
con mayor certeza el peso seco.

Las consecuencias de no estar en el peso seco están directamente relacionadas con un estado
de sobrehidratación y mala distribución de los líquidos del cuerpo que condicionan una
mala oxigenación, mayor daño a órganos diana, un mayor número de ingresos hospitalarios
por sobrecarga de volumen - los cuales suelen ser prolongados-, así como un aumento en
la morbilidad y la mortalidad de origen cardiovascular. De acuerdo a estadística de los
Estados Unidos de Norteamérica, el 38% de todas las muertes en diálisis son ocasionadas
por enfermedades cardiovasculares, principalmente debido a arritmias e insuficiencia
cardiaca (24 y 3% respectivamente), comorbilidades asociadas con la HVI y la HAS. En
este país se considera que en una población de 350 mil pacientes con ERC se producen
alrededor de 280 mil episodios de sobrecarga de líquidos al año, de los cuales más del
80% requiere atención hospitalaria, cuyo costo estimado es de USD 1.7 mil millones al año.
Corregir la sobrecarga de volumen –o estar más cerca del peso seco- incluso en cantidades
relativamente pequeñas, mejora la PA y disminuye la HVI.

13
Con base a lo descrito, mantener al enfermo en su peso seco es una acción dinámica que
se evalúa constantemente durante la diálisis. La participación del enfermo es fundamental
para mantenerlo, y esto implica que el enfermo cumpla con las indicaciones nutricionales y
de restricción de la ingesta de líquidos, sobre todo en períodos de tiempo cuando requiere
de ajustes al tratamiento. Al hecho de que el enfermo participe activamente y colabore con
cualquier tratamiento se le llama apego (o adherencia) al tratamiento y es un asunto difícil
en las enfermedades crónicas.

En el caso de la ERC, el apego al tratamiento implica un balance entre la ingesta de sodio,

agua y una diálisis correcta, que son los pilares fundamentales para mantener el peso seco.
(Tabla de criterios bioquímicos y clínicos para una dialisis de calidad).

Sin embargo, la literatura muestra que éste balance difícilmente se cumple en la vida diaria
a pesar de las muchas estrategias que se han implementado a lo largo de los años. Poco se ha
tomado en cuenta el sentir del enfermo, quien sufre las consecuencias físicas y emocionales
de la enfermedad renal. En los siguientes párrafos se describe la evidencia científica que
existe en relación a los trastornos en la esfera anímica que favorecen el mal apego del
enfermo al tratamiento no farmacológico.

Criterios bioquímicos y clínicos para una diálisis de alta calidad

Acido-Base Bicarbonato mayor o igual a 24 mEq/L

Albumina Albumina mayor o igual a 3.8 g/dL
Presión Arterial Presión sistólica 111-159 mmHg
Electrolitos séricos Potasio 4-54 mEq/L
Sodio mayor o igual a 135 mEq/L
Hemoglobina Mayor o igual a 11 g/dL
Minerales séricos Calcio (corregido con albumina) 8.5-10.1 mg/dL
Magnesio mayor o igual a 1.7 mg/dL
Fosforo menor o igual a 6.3 mg/dL
Volumen clínico Ausencia de edema en extremidades inferiores
Tabla extraida de: Teitelbaum L. Clin. J Am Soc Nephrol 2020.

14
4.
Psicología de la salud y la ERC

a) Dificultades para el apego al tratamiento en el paciente con ERC

Esta enfermedad crónico-degenerativa requiere de un alto nivel de compromiso terapéutico

y seguimiento de por vida, situaciones que complican el tratamiento de manera importante.
Debido a las características de la terapia sustitutiva (frecuencia de sesiones, farmacoterapia
de por vida e indicaciones dietéticas precisas), las estadísticas indican que del 30-60% de
los pacientes no cumplen con las recomendaciones, particularmente en lo que se refiere a
la ingesta de líquidos. Como se ha descrito en párrafos previos, las consecuencias clínicas
son desfavorables para el enfermo y requieren de atención inmediata. La acción está
dirigida primordialmente a la prescripción de la diálisis: mayor tiempo o mayor frecuencia.
Esto genera disgusto y alteraciones en determinantes psicológicas del enfermo (ansiedad
y depresión), quien frecuentemente tiene que realizar ajustes a su ya alterada rutina
habitual. La evidencia creciente sugiere que las estrategias de intervención conductual,
como la psicoeducación enfocada en la instrucción en autocontrol, intervención conductual
(refuerzo positivo) y cognitiva (realización de acuerdos terapéuticos), mejoran y facilitan el
tratamiento de estos pacientes

b) Importancia de la depresión en la ERC

Se sabe que la depresión es el problema psicológico más frecuente en personas con ERC en
HDC: la prevalencia estimada es de alrededor del 30%. Está asociada a un mayor número
de hospitalizaciones, a la aparición de otras complicaciones médicas e incluso al aumento
de la mortalidad. A pesar de que se ha demostrado la asociación, aún se desconocen las
razones biológicas por las cuales existe, porque a pesar de que los enfermos estudiados
tienen una adecuada prescripción de diálisis, el apego al tratamiento es pobre. Por tanto,
existe la teoría de que está relacionada a factores conductuales y afectivos que merman
la disposición del enfermo a cumplir con las indicaciones médicas, una influencia de
tipo conductual en lo biológico, sin embargo la desesperanza y la fatiga que producen la
depresión se ha demostrado impactan en la adherencia terapéutica de una manera psico-
conductual . Existen varios autores que sugieren que el tratamiento de la depresión en
la ERC en sustitución renal puede ser posible a través de la modulación de los factores
psicológicos, ya que la sintomatología depresiva está ligada a la desesperanza y responde
adecuadamente a las intervenciones de tipo cognitivo-conductual y a la psicoeducación, lo
cual impacta positivamente el pronóstico porque disminuye las comorbilidades y mejora la
calidad de vida.

c) Importancia de una diálisis adecuada sobre la depresión

Hasta ahora se ha mencionado cómo la depresión puede influir en la participación del

15
enfermo para incidir en uno de los parámetros que definen a una diálisis adecuada. Sin
embargo, se desconoce si los enfermos sin una buena dosis de diálisis tienen la misma
prevalencia de depresión, ya que los estudios se han realizado en sujetos bien dializados.
Sólo se sabe que una adecuada prescripción de diálisis únicamente corrige de forma parcial
algunos aspectos de la calidad de vida y es más la influencia del estado emocional aún en
estos pacientes correctamente dializados.

En Nefrología, además de los criterios mencionados en la tabla “Criterios bioquímicos y

clínicos para una diálisis de alta calidad” (página 14), también se utilizan los siguientes
parámetros:

a) KT/V igual o mayor a 1.3;

b) Peso seco adecuado;

c) % de recirculación de urea en el acceso vascular <10;

d) % de reducción de urea (PRU) >70.

Puede observarse que los parámetros que definen a una diálisis adecuada son cálculos
matemáticos que están directamente relacionados al tiempo de diálisis y a la calidad de los
filtros. Sin embargo, la investigación moderna ha cambiado su visión añadiendo conceptos
que engloben elementos psicobiológicos-psicosociales y psicoculturales, y ha incluido a la
adherencia terapéutica como un parámetro adicional . Una definición completa de apego
(o adherencia) terapéutica es la siguiente: “Es el cumplimiento de los tratamientos y
recomendaciones higiénico dietéticas, además de modificaciones en el estilo de vida, de manera
más saludable, que potencializa y mantiene los tratamientos médicos convencionales”. En el
caso de los enfermos renales es una condición que influye en los parámetros hemodialíticos
mencionados y fundamentalmente impacta en la eficacia de la HD.

16
5.
Terapia cognitivo conductual breve en el
paciente con ERC en hemodiálisis

L as teorías cognitivas comentadas en el párrafo previo se aplican sin dificultad a los

pacientes en HDC en quienes los problemas emocionales como la depresión y la falta de
apego al tratamiento médico no son inusuales. Aunque no hay una explicación contundente
de tipo psicobiológico de este hecho, se sabe que son más susceptibles a tener creencias y
actitudes negativas con respecto a su tratamiento y en consecuencia son más propensos
a producir distorsiones cognitivas y a tener consecuencias negativas emocionales como
conductuales. Las investigaciones previas sugieren que las distorsiones de pensamiento
influyen en el comportamiento relacionado con la salud de estos pacientes.

La TCC modifica la creencia del paciente de que es incapaz de afrontar la restricción en la

ingesta de líquidos. Las personas que padecen esta enfermedad frecuentemente tienen la
creencia distorsionada de que su capacidad para cumplir con tal indicación es poca o nula y
por tanto no la cumplen. Pensamientos distorsionados y negativos tales como “Restringirme
en el consumo de líquidos está más allá de mi control … estoy enfermo voy a morir …
la hemodiálisis me dejará ciego” provocan sentimientos negativos (como tristeza, ira y
desesperanza), así como comportamientos desadaptativos de salud (p. ej., beber en exceso)
que provocan un ciclo negativo que le da fortaleza a la creencia distorsionada en el siguiente
esquema.

Esquema 1. Paciente con ERC en

hemodiálisis adecuada
SITUACIÓN
(KT/V mayor a 1.3)

Lo que presenta la PENSAMIENTO

Lo que pasa por la mente
persona: ganancia de de la persona: “Esto no es
peso interdialítico no calidad de vida, voy a
asociado a la calidad morirme.”
de diálisis.

REACCIONES
EMOCIONES
FÍSICAS

Lo que hace la Lo que siente la

persona: “come persona: “tristeza,
alimentos restringidos, ansiedad,
aumento en ingesta de desesperanza”
líquidos”
CONDUCTA

17
Esquema explicativo de la relación pensamiento, emociones, conducta y reacciones físicas,
su funcionamiento y ejemplo de aplicación en pacientes con ERC.

Diversos estudios han evidenciado que los factores psicológicos influyen directamente en
la adherencia terapéutica y por tanto en la eficacia de la hemodiálisis. Entre estos factores
psicológicos el más destacado es la depresión, que además de estar asociada estrechamente a
la presencia de comorbilidades, disminución en la calidad de vida y adherencia terapéutica,
se encuentra infradiagnosticada y por tanto sin tratamiento adecuado.

Esquema 2.

FACTORES PSICOSOCIALES
Y ENFERMEDAD FÍSICA

DOS TRAYECTORIAS

Factores psicológicos pueden influenciar

procesos biológicos

FALTA DE
ESTRÉS CONTROL

Patrones conductuales pueden poner en riesgo

de enfermedad y aquellos implicados en el
tratamiento de problemas de salud
FUMAR • BEBER • MALOS HÁBITOS
HIGIÉNICO DIETÉTICO • NO EJERCICIO

18
En el esquema dos se puede observar la influencia de los factores psicológicos en los procesos
biológicos y a su vez los patrones conductuales negativos producen empeoramiento del
estado de salud, complican enfermedades y dificultan el tratamiento, la relación que existe
entre el psiquismo y comportamiento del individuo, tiene una determinación fundamental
en su estado de salud y evolución clínica.

La Terapia Cognitivo Conductual Breve (TCCB), forma parte de la segunda generación de

terapias conductuales, en las cuales se buscó lograr la mayor optimización del tiempo de
los pacientes, para disminuir el gasto de recursos, creación de compromisos terapéuticos y
finalmente la responsabilización del paciente en su propio tratamiento y el conocimiento de
su padecimiento, la TCCB constituye un programa terapéutico para tratar diferentes grupos
de pacientes, en este caso enfocada en la gama de patologías que presentan los padecimientos
hipofisarios, los cuales comparten un tronco común en su génesis patológica, pero tienen
comorbilidades diversas y repercusiones variables y particulares en los diferentes dominios
psicológicos.

Es conocida la relación que tiene el estado mental con el cuerpo y se ha demostrado

consistentemente que la ERC impacta la calidad de vida a nivel de salud mental, física
y de relaciones interpersonales, lo que se relaciona con elementos tan relevantes de la
enfermedad como es la adherencia terapéutica y el auto-cuidado.

También pueden desarrollar psicopatologías crónicas de tipos afectivos y ansiosos, por

diferentes situaciones, cambios físicos, dependencia a los servicios médicos y a familiares,
producen un patrón de afección psicoemocional, que regularmente es desestimado por los
clínicos y que de manera relevante puede ser abordado de manera breve, sin necesidad de
grandes requerimientos de infraestructura ni de personal.
Por lo tanto, esta terapia se enfoca en el manejo de pacientes con ERC en terapia sustitutiva,
los cuales tienen una mayor predisposición a síndromes depresivos, ansiosos, alteraciones
de la imagen corporal, comportamientos dependientes y finalmente cogniciones de
incomprensión por la dependencia a elementos sustitutivos de la función renal.

De la Terapia Cognitivo Conductual se han obtenido resultados positivos como son la

disminución de sintomatología ansiosa-depresiva, mejoría en el control de la enfermedad
por responsabilización del paciente y familiares, disminución de la tasa de hospitalizaciones,
mejoría en la calidad de vida y principalmente fortalecer la relación clínico/paciente y la
adherencia terapéutica.

En este libro se revisarán los temas psicoterapéuticos adecuados en su modalidad breve,

como se ha mencionado, el objetivo principal es “obtener los máximos beneficios en el
menor tiempo”, la utilización de este instrumento se encuentra al alcance de los pacientes,
familiares, trabajadores sociales, psicólogos, médicos generales, médicos especialistas,
residentes, estudiantes, entre otros.

19
6.
¿Cómo utilizar este libro?
Perspectiva General
En este capítulo se abordarán los siguientes temas:
1. LINEAMIENTOS PARA EL ENTRENAMIENTO EN EL USO DE LAS TÉCNICAS COGNITIVO
CONDUCTUALES
2. OBJETIVOS DEL ENTRENAMIENTO EN EL USO DE LAS TÉCNICAS, y,
3. ESTRUCTURA GENERAL DEL ENTRENAMIENTO EN EL USO DE LAS TÉCNICAS

Aplicación:

Se sugiere el repaso del presente material y entonces otorgar a los participantes el material de
los anexos, temario e indicaciones de la forma de trabajo (encuadre), plantear la cronología
y duración de las sesiones; se recomienda una frecuencia semanal y un tiempo aproximado
de una hora cuarenta y cinco minutos por sesión.

Son 10 sesiones, con la recomendación importante que los pacientes acudan al menos al
80% de las mismas para obtener la eficacia esperada; se pueden establecer a discreción del
clínico formatos de compromiso terapéutico para el cumplimiento de las sesiones.

Lineamientos para el entrenamiento en el uso de las técnicas

El manejo mediante técnicas cognitivo conductuales se puede aplicar de forma individual

o grupal. Cuando se aplican en un grupo se requiere que previamente se acepten las reglas
establecidas para el correcto funcionamiento de las sesiones del grupo. El grupo ayuda a las
personas a modificar sus sentimientos, conductas, autopercepciones mediante la interacción
con otras personas que se encuentran viviendo circunstancias similares.

Es necesario para la formación de estructura en este grupo de pacientes, la integración en

un ambiente previamente diseñado, a continuación se presentan los lineamientos para la
realización del tratamiento, estos formatos se pueden entregar de manera impresa a los
pacientes y se pueden repasar a nivel grupal, cuando se integra algún nuevo paciente en el
grupo.

Estas “reglas” o lineamientos están divididos en seis incisos recomendables para la

conformación de la estructura, sin embargo, si el clínico considera que sus pacientes se
ajustarían a una mayor flexibilidad o en caso contrario, requieren una mayor restricción
en cualquiera de los siguientes puntos, es factible realizar las adecuaciones, dentro de la
responsabilidad y criterio clínico del terapeuta.

20
1. Los integrantes de un grupo de Adquisición y Entrenamiento de técnicas
cognitivo-conductuales:

a. Se presentarán a la sesión grupal de manera puntual y se quedarán hasta el final.

b. Mantendrán los nombres y la información proporcionada por los otros integrantes

del grupo en total confidencialidad.

c. Estarán abiertos al aprendizaje y mostrarán una actitud de disposición al

entrenamiento y a los formadores y co-formadores de técnicas. (Terapeutas y Co-
terapeutas).

d. Se comprometerán y harán su mejor esfuerzo para practicar las técnicas adquiridas

entre una sesión y otra.

e. Deberán presentar su material de trabajo en cada sesión y su material o formatos

requeridos para cada una de ellas.

f. Realizarán una tarea semanal o la labor de entrenamiento que se les haya asignado.

g. Estarán dispuestos a aceptar la ayuda de los formadores de técnicas y de los

integrantes del grupo.

2. Los integrantes que se unan al grupo de entrenamiento de técnicas:

a. Darán aviso anticipado si es que van a llegar tarde o a faltar a una sesión.

3. Los integrantes del grupo no provocarán a otros ni se engancharán con

ningún integrante en comportamientos problemáticos. Además:

a. No serán admitidos a la sesión si se presentan en estado de ebriedad o bajo la

influencia de algún estupefaciente.

b. Se presentarán a la sesión sobrios y en buena condición aún si recientemente

consumieron alcohol o drogas.

c. No discutirán ni dentro ni fuera de las sesiones dado que este tipo de comportamiento
afecta la interacción del grupo y puede ser un desencadenante para otros.

d. Validarán los comentarios y aportaciones recibidas evitando juzgar a los otros; por el
contrario, asumirán que cada integrante está haciendo su mejor esfuerzo.

4. Los integrantes del grupo no mantendrán relaciones íntimas o privadas de

manera secreta con ningún otro miembro del grupo fuera del entrenamiento
de técnicas:

a. No se involucrarán en relaciones íntimas o sexuales que no se puedan discutir en el

grupo.

21
 b. No serán cómplices en el consumo de drogas ni en comportamientos de riesgo.

5. Los integrantes del grupo deberán mantener la constancia y compromiso

con su tratamiento terapéutico al igual que:

a. Deberán atender de manera simultánea al grupo, su tratamiento terapéutico

individual.

b. No discutir en la terapia grupal asuntos que solo competen a su tratamiento individual.

6. Otros lineamientos específicos para este grupo: (especificar)

Objetivos del entrenamiento en el uso de las técnicas

Aprender y dominar por medio de técnicas terapéuticas cognitivo-conductuales, las

habilidades necesarias para cambiar las pautas de comportamiento, emocionales y de
cognición/pensamiento asociadas a los problemas vitales, principalmente el tener un
padecimiento crónico como es la ERC, la terapia sustitutiva y el alto potencial que tienen
estos padecimientos para causar tristeza, ansiedad, malestar interpersonal y dependencia
social, emocional y económica a largo plazo.

Es la sintomatología depresiva, junto con la ansiedad y las conductas dependientes, los

padecimientos más frecuentes en todas la ERC, siendo las alteraciones de la restricción de
líquidos, la adherencia a las terapias sustitutivas y la multifarmacología son las situaciones
potencialmente más conflictivas para los pacientes, ante las descompensaciones emocionales
se producen irresponsabilidades conforme al autocuidado de la enfermedad médica y en los
casos más complicados abandono terapéutico, tomándolo a nivel psicológico como un daño
pasivo hacia sí mismos y a quienes les rodean.

La importancia de los síntomas señalados anteriormente es que se deben identificar en

los pacientes para implementar habilidades que ayuden a regularlos y enfrentar las
circunstancias que se presentan a lo largo de la vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conductas que hay que reducir:

1. Conductas dependientes.

2. Alteraciones emocionales y de tipo ansioso y sus consecuentes compensaciones

22
 conductuales (poca adherencia terapéutica, nula conciencia de enfermedad,
irresponsabilidad de la salud propia).

3. Abandono terapéutico

4. Devaluación del yo, desregulación y alteraciones conductuales compensatorias por

distorsiones cognitivas.

Conductas que hay que aumentar:

1. Conciencia de enfermedad.

2. Regulación de distorsiones cognitivas.

3. Control de conductas negativas.

4. Propiciar adherencia terapéutica y el mejoramiento constante de las relaciones, médico/

paciente y paciente/familiares.

Estructura general del entrenamiento en el uso de las técnicas

El material y los componentes de lo que se enseña en una sesión de TCC, como formación
de habilidades y técnicas, son impartidos con el propósito de que los participantes puedan
enfrentarse a las diferentes circunstancias que la enfermedad crónica produce en los
diferentes ciclos de la vida.

Con cada nueva sesión el desarrollo de habilidades aumenta, pero también los materiales
que hay que leer y practicar crecen en número acumulativo, por lo que el éxito de este
tratamiento, aun en su modalidad grupal es que cada participante realice un ejercicio auto
responsable e individual en el cuidado de su estado de salud, la propuesta fundamental es
que lo que aprende en las sesiones lo lleve a práctica en su vida cotidiana en los momentos
que le sean necesarios.

Así pues, es fundamental la psicoeducación, el aprendizaje y el constante mejoramiento

de las habilidades obtenidas a través de las técnicas cognitivo-conductuales, las cuales se
enfocaran principalmente en el cambio de las distorsiones cognitivos y el mejoramiento
constante de patrones conductuales saludables, la realización de estos elementos psicológicos
de empoderamiento en el individuo se propone con su práctica constante, llevará a una
disminución en la dependencia, tanto institucional como familiar.

Aprender al desarrollar dichas técnicas cuesta y requiere compromiso, determinación y

esfuerzo. Sin embargo, una vez que se han adquirido y se trabaja con ellas día a día, se
adquiere el desarrollo de la conciencia de enfermedad, se mejora la adherencia terapéutica
y por lo tanto se impacta en la calidad de vida de las personas.

Un aspecto muy importante y que no se debe pasar por alto es que la terapia grupal; sin
embargo, no sustituye por sí sola la terapia individual, ni tampoco el seguimiento médico,
por lo que cada participante que se integre a un grupo de desarrollo y formación de técnicas

23
deberá estar siguiendo su tratamiento médico (terapia sustitutiva) además, de ser posible,
el continuar su cuidado psicosomático con una terapia individual.

La terapia cognitivo conductual actualmente se ha posicionado como el método de elección

para el trabajo grupal porque su efectividad en otros padecimientos ha sido documentada
de manera amplia, siendo la intervención de primera línea para todo aquella enfermedad
que requiera un acompañamiento psicoterapéutico a largo plazo, esto se ha impulsado en
países del primer mundo por su facilidad para lograr la optimización de recursos y que en
países como México y los demás de Latinoamérica, constituye la opción más viable para
otorgar un beneficio extra y mayor a este grupo de pacientes, los cuales se ha reconocido en
la actualidad por la OMS, el tratamiento médico es necesario, sin embargo no es todo lo que
se puede o debe de ofrecer a los pacientes.

Es ahora que se recomienda al clínico para su mejor utilización de las presentes técnicas
se deberá respetar siempre que la estructura de este grupo es única porque está basado en
el aprendizaje continuo y en la adquisición de prácticas para lo cual, las tareas en casa y el
seguimiento son elementos fundamentales.

Cada grupo obtendrá el temario y el material (anexos) con las principales técnicas que un
participante debe adquirir y puede ser adaptado a partir de las habilidades que se necesiten
desarrollar conforme los participantes muestren avances.

Además de lo anterior, se debe comprender también que los grupos de TCCB están
formados por un terapeuta principal, el moderador, quien se presenta periódicamente y
el coterapeuta (puede ser un paciente que ya haya avanzado en las técnicas o cualquier
otra persona interesada y conocedora de la salud mental), quienes conforman el equipo de
trabajo y quienes están dedicados a que los otros participantes adquieran el conocimiento
necesario de cada una de las habilidades mencionadas.

24
7.
Método de realización de la intervención

Se ingresarán los pacientes a la intervención de tipo cognitivo conductual breve, que ha sido
planteada de la siguiente forma, siguiendo el modelo desarrollado por Enriquez-Estrada
VM (2020):

a) Se realizará la intervención en el lugar y tiempo asignado, puede ser realizada de

manera grupal o de manera individual a la cabecera del paciente durante su diálisis
o hemodiálisis, con una duración de 60 minutos.

b) El número de sesiones en la intervención cognitivo conductual breve debe de ser de

10-15 sesiones en un plazo no mayor a tres meses.

c) Se utilizará el siguiente protocolo para las sesiones:

Se realizan modificaciones primarias de la manera siguiente:

1) Psicoeducación haciendo hincapié en la importancia del control nutricional y de

la importancia de salud mental, diferenciando pensamientos y comportamientos
automáticos, junto con sintomatología depresiva y ansiosa, de ser posible en grupos
homogéneos, por ejemplo un grupo de pacientes con acromegalia se ubicará el
material psicoeducativo exclusivamente en el padecimiento y sus comorbilidades
específicas y en el caso de grupos heterogéneos, se puede extender las sesiones para
revisar las complicaciones particulares de cada padecimiento (revisar apartados
correspondientes, primeros capítulos 2-6).

2) Utilización de un componente adicional dirigido al cumplimiento de la prescripción

de la medicación correspondiente, en esta continuación de la psicoeducación, se
realiza un reforzamiento a la importancia que tiene el tratamiento médico de la ERC
y de sus comorbilidades, se puede invitar a un especialista en nefrología, internista,
para que hable de las generalidades de los cuidados médicos, en caso de que el
clínico que realice la intervención psicoeducativa pertenezca al área psicológica y
quiera extender la psicoeducación a lo proporcionado en los primeros capítulos de
este libro.

25
 3) Adaptación del comportamiento activador, desarrollo de una intervención estratégica
para el cumplimiento terapéutico y el manejo de la sintomatología ansioso-depresiva
marcada por el desarrollo de una jerarquía de actividades reforzadoras, a la medicina
limitaciones a menudo impuestas por el seguimiento hospitalario a largo plazo y la
polifarmacia que estos padecimientos requieren.

4) Identificación de Distorsiones cognitivas específicas de la ERC (en el apartado

correspondiente se desarrollan distorsiones específicas para cada modalidad de
terapia sustitutiva) que se abordarán en la reestructuración cognitiva, realización de
una técnica de terapia cognitiva en la que la inadaptación de patrones de pensamiento
son identificados y desafiados, con énfasis en la estabilización en el reforzamiento de
técnicas para contrarrestar la sintomatología ansioso-afectiva de los participantes y
prevención de recaídas.

El mínimo de los elementos sugeridos para una intervención de este tipo se pueden observar
en la tabla 1, por temas y sesiones, después ver la tabla 2 para una detallada descripción de
la intervención conforme a las sesiones, para un desglose técnico extenso de las sesiones
revisar tabla 3 y una propuesta para presentar las sesiones a los pacientes se puede observar
en anexos.

Tabla 1. Elementos fundamentales en TCCB para pacientes con ERC en hemodiálisis.

26
Tabla 1: Esquematización sintáctica de orden y contenido de sesiones.

Número de Componentes de
Contenido de las sesiones
sesiones las sesiones

Encuadre Evaluar la motivación del paciente para el

cambio, objetivos para tratamiento, “etapa de
cambio”; evaluar la necesidad del paciente para
modificar la ingesta de líquidos, el cumplimiento
de régimen médico y el componente afectivo
depresivo de los participantes, informar el
1-2 proceso de trabajo en la TCCB.

Diario  Establecimiento de diario de auto-registro (cada

cinco para días) conocer patrones conductuales
de ingesta de líquido.

Psicoeducación Destacar similitudes/diferencias entre depresión,

ansiedad, calidad de vida, enfermedad médica y
adherencia terapéutica.

Intervención Técnicas de auto-monitorización de conducta.

conductual Planeación de objetivos conductuales terapéuticos.
Controlar el medio ambiente y la autorregulación
conductual ante la ingesta de líquidos.

Activación conductual: promover el aumento en

los participantes de actividades agradables.

Capacitar a los participantes sobre la relación

3-6 entre pensamientos automáticos disfuncionales y
negativos con emociones resultantes, que llevan a
la persona a la ingesta de líquidos
Intervención Aplicación de las técnicas cognitivas en la que la
cognitiva que los patrones de pensamiento no adaptativos
serán identificados y desafiados, con énfasis en la
estabilización de la sintomatología afectiva de los
participantes.

Reforzamientos Enseñar y practicar una vida saludable (técnicas

de relajación física (tensión-relajación,
respiraciones), cumplimiento terapéutico a
la restricción de líquidos “pros y contras”,
monitorización de la “necesidad” de ingerir
líquidos).
7-8
Desarrollar habilidades positivas en sesión,
control de la afectividad del paciente.
Aumentar los contactos sociales positivos: iniciar
y mantener los contactos, construyendo redes de
apoyo.

Cierre de la Plan para la finalización de la terapia: identificar

intervención cuales intervenciones fueron útiles y cuales no lo
9-10 fueron.
Prevención de recaída en la ingesta de líquidos y
sintomatología depresiva.

27
Sesiones por contenido desglosadas.

Sesiones Contenidos Desglose

Sesión 1 Encuadre Encuadre conforme a la TCCB (15 minutos).

Explicar la TCC breve y evaluar la motivación del paciente para

el cambio, objetivos para tratamiento, “etapa de cambio”; evaluar
la necesidad del paciente para modificar la ingesta de líquidos y
el cumplimiento de régimen médico, establecimiento de objetivos
(tips) (30 minutos).

Diario Establecimiento de diario de auto-registro (cada cinco días) para

conocer patrones conductuales de ingesta de líquido (15 minutos).

Conclusiones de primera sesión (2-5 minutos)

Sesión 2 Psicoeducación Enseñar la importancia de las restricciones de líquidos y la HD,

introducción a la información del consumo de sal (sodio), se entrega
material para tarea (información nutricional) (30 minutos).

Destacar similitudes/diferencias entre depresión, ansiedad, calidad

de vida, enfermedad médica y auto-cuidado en la restricción de
líquidos (15 minutos).

Importancia de la auto-monitorización (15 minutos).

Conclusiones de segunda sesión (2-5 minutos).

Sesión 3 Intervención Técnicas de auto-monitorización de conducta (30 minutos).

conductual 1
Planeación de objetivos conductuales terapéuticos (15 minutos).

Controlar el medio ambiente y la autorregulación conductual ante

la ingesta de líquidos (15 minutos).
Conclusiones de tercera sesión (2-5 minutos).

Sesión 4 Intervención Activación conductual: promover el aumento en los participantes

conductual 2 de actividades agradables (30 minutos).

Técnicas de manejo conductual especifica ante situaciones de

estrés, conforme a la ingesta de líquidos (30 minutos).

Conclusiones de la cuarta sesión (2-5 minutos).

28
Sesión 5 Intervención Introducción a la cognición y pensamientos automáticos (15
cognitiva 1 minutos).

Capacitar a los participantes sobre la relación entre pensamientos

automáticos disfuncionales y negativos percepciones y resultados,
que llevan a la persona a la ingesta de líquidos (30 minutos).

Métodos de monitorización de pensamientos “automáticos” y la

necesidad de tomar líquidos (15 minutos).

Conclusiones de la quinta sesión (2-5 minutos).

Sesión 6 Intervención Identificación de la relación entre pensamientos y emociones y

cognitiva 2 el comportamiento que producen de la ingesta de líquidos (40
minutos).

Formas de manejar pensamientos automáticos que impacten la

ingesta de líquidos (20 minutos).

Conclusiones de la sexta sesión (2-5 minutos).

Sesión 7 Reforzamientos 1 Enseñar y practicar una vida saludable (30 minutos).

Técnicas de relajación física (tensión-relajación, respiraciones)

(15 minutos).

Cumplimiento terapéutico a la restricción de líquidos “pros y

contras” (15 minutos).

Conclusiones de la séptima sesión (2-5 minutos).

Sesión 8 Reforzamientos Evaluación de la monitorización de la “necesidad” de ingerir

2 líquidos (15 minutos).

Desarrollar habilidades positivas en sesión (15 minutos).

Aumentar los contactos sociales positivos: iniciar y mantener los

contactos, construyendo redes de apoyo (30 minutos).

Conclusiones de la octava sesión (2-5 minutos).

Sesión 9 Cierre de la Plan para la finalización de la terapia: identificar cuales

intervención intervenciones fueron útiles y cuales no lo fueron (60 minutos).

Conclusiones de la novena sesión (2-5 minutos).

Sesión 10 Cierre y Prevención de recaída en la sintomatología depresiva y en fallas

prevención de de la restricción de la ingesta de líquidos (60 minutos).
recaídas
Finalización y despedida (2-5 minutos).

29
8.
Primera sesión, encuadre, diario y
psicoeducación

E stán por iniciar un proceso terapéutico con pacientes en hemodiálisis, en algún

centro, hospital, o institución. Llevarán a cabo varias sesiones que implicarán un
acompañamiento breve con pacientes en cuestión. En la medida que conocen la enfermedad
y lo que implica para el paciente estarán convencidos de la necesidad de aplicar las siguientes
sesiones para mejorar la calidad de vida del paciente en hemodiálisis.

Pese a que existen diferentes estilos para aplicar la terapia cognitivo conductual breve
(TCCB), el éxito de las sesiones está en el procedimiento de las mismas y aunque en ocasiones
puede ser dependiente a muchas variables previo y durante de las sesiones. Contemplando
toda la información recabada, este apartado ofrecerá instrucciones a modo de pauta general
de la aplicación de la TCCB, tratando de generalizar todos los casos, pero respetando la
individualidad de cada paciente, atendiendo el problema de forma conjunta y eficaz. Se
observará que conforme las sesiones avanzan se establece un vínculo conveniente entre el
paciente y quienes hacen la intervención terapéutica.

El manual tiene claramente la intención de apoyar al terapeuta para que atienda al paciente
y éste controle sus conductas relacionadas al peso inter dialítico en personas en diálisis y
hemodiálisis, dicho proceso es individual, por lo que es atención personalizada y directa
entre terapeuta y paciente; no obstante, es posible ampliarlo de manera grupal o en otros
pacientes tales como diálisis peritoneal.

30
 SESIÓN 1

MANUAL TCCB PARA PACIENTES EN DIÁLISIS 31

¡Hola! Somos los
hemodialibots,
somos máquinas de
hemodiálisis y nos
encargamos de cuidar
tu cuerpo ayudando al
riñón a desempeñar su
función.

En este manual vas a

aprender cómo tus
pensamientos y tu
comportamiento
pueden ayudarnos a
cuidar mejor de tu
organismo.

32
Sesión 1
Encuadre - Diario

La primera sesión consiste en una explicación breve sobre lo que consta la terapia,
pero, previo a ello, siempre es importante una presentación somera que implique cierto
acercamiento con el paciente, hacerle saber al paciente que se está preparado para realizar
las sesiones, algunos de ellos son renuentes a las terapias psicológicas puesto que ello trae
consigo cierto miedo y estigma relacionado a la “locura”. Es necesario identificar el “estilo”
del paciente para relacionarse para que exista una comunicación concreta, directa, sencilla
y capaz de abordar todo lo necesario relacionado al objetivo de la sesión.

Una vez sondeada la actitud del paciente hacia la terapia y usted como terapeuta, se
comienza explicando lo que implica la TCCB, cuál es el objetivo general de la terapia (la
cual es generalmente reducir el consumo de líquidos para que no aumente su peso inter
dialítico), el objetivo de la sesión y recalcar al paciente que todos los temas tratados siempre
estarán relacionados con su consumo de líquidos. Es importante señalar al paciente que
debe seguir con lo indicado con el médico y que uno como terapeuta no evaluará aspectos
médico-biológicos.

Hablar de la TCCB puede ser complicado con algunos pacientes porque existen variables
como el nivel socioeconómico y académico que impiden el uso de palabras incomprensibles.
Para tener un mayor control sobre lo que se expone están unos cuadros de apoyo que
diversifican la explicación sobre las primeras intenciones de la terapia.

Señalar la diferencia entre pensamientos, emociones y la situación per sé es el primer

paso para que el paciente se sienta identificado con la terapia, por ello siempre hay que
procurar explicar poco a poco. Si el ejemplo del manual no apoya al entendimiento de la
terapia siempre puede usar ejemplos generalizables ya que vincular cada explicación con
ejemplos sencillos y vivenciales ayuda mucho a que el paciente de cuenta de la diferencia
entre emociones y pensamientos, cómo se originan cada uno y las situaciones en las que se
desarrolla.

Es recomendable usar ejemplos que el paciente ha vivido para que se sienta

identificado con la terapia.

33
 ORIENTAR AL PACIENTE EN LA TCC BREVE

TCC BREVE
Es un modelo que explica cómo
están asociados los pensamientos,
emociones y conductas.

SITUACIÓN EMOCIÓN

La mayoría de las personas piensa que

las situaciones producen las
emociones.

34
Son los pensamientos que influyen en las emociones.

PENSAMIENTO

SITUACIÓN EMOCIÓN

“Tuve un día productivo porque fui a correr”

PENSAMIENTO

SITUACIÓN EMOCIÓN
EJERCICIO SATISFACCIÓN Y LOGRO

35
ENCUADRE
Es una terapia colaborativa,
transparente y con un tiempo
limitado.

OBJETIVOS
Controlar el propio tratamiento.
Controlar la ansiedad y la depresión.

OBJETIVOS Y MOTIVACIÓN
PARA EL CAMBIO

Si identificamos qué es lo que

podemos cambiar de la situación,
entonces podemos avanzar en los
pasos para realizarlo.

TIPS
Se específico en los objetivos.
Pon los objetivos de una forma positiva.
Mide las ventajas y desventajas de los
objetivos.
Define las conductas para lograr los
objetivos.

36
Una vez que ha quedado claro qué es y cuáles son los objetivos de la TCCB, hay que comentarle
al paciente que llevará un registro anecdótico semanal de la ingesta de alimentos el cual
deberá llenar durante la semana y entregar en la siguiente sesión y así sucesivamente hasta
que se termine la TCCB, para ello se le entregará el formato de registro anecdótico en físico
o si lo desea de forma virtual. Esto nos permitirá identificar la dieta que lleva el paciente y
posiblemente dónde está el problema.

Uso del diario de ingesta de líquidos (Ficha de registro de comportamiento)

DIARIO DE INGESTA DE LÍQUIDOS

FICHA DE REGISTRO DE COMPORTAMIENTO

Fecha:

Nombre:

Registra en la siguiente tabla tus hábitos de ingesta de líquidos.

NOTAS SEMANALES

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

37
Este registro es necesario debido a que en él exponen claramente qué comen y la cantidad
ingerida; no obstante, muchos pacientes para las últimas sesiones olvidan llevarlo, se
despreocupan y no realizan la actividad encomendada, por lo tanto se sugiere llevar
hojas de repuesto para que en el día de la sesión el paciente que no lleve dicho registro lo
llene inmediatamente. Si al momento de llevar a cabo la TCCB varios pacientes esperan
su turno para iniciar la sesión terapéutica, se sugiere posponer al paciente que no realizó
dicho registro al último espacio del día con la finalidad de que ese tiempo sea aprovechado,
mientras realiza otras intervenciones terapéuticas el paciente llene el registro anecdótico
que no llevó o llenó.

Para finalizar la primera sesión sólo se aclaran dudas o comentarios con el paciente. Muchas
veces los pacientes por la premura de terminar o bien por desinterés apresuran las sesiones,
para ello en el espacio final de dudas y comentarios es posible hacerles preguntas directas
sobre lo que vieron con la finalidad de observar si el paciente realmente les hizo caso o no,
también sirve para reforzar temas que quedaron flojos.

38
 FIN DE LA SESIÓN 1

• Establecer tarea para la próxima sesión

• Establecer agenda para la próxima sesión
• Dudas y comentarios

39
 SESIÓN 2

PSICOEDUCACIÓN 40
Sesión 2
Psicoeducación

La segunda sesión se aboca a dar una explicación sobre la enfermedad renal crónica,
disipando todas las dudas posibles de la misma, las diferencias entre los riñones sanos y
enfermos, cómo y en qué afecta la enfermedad renal crónica, si existen o no vínculos con
otras enfermedades, los grados de la enfermedad, etc. Asimismo se relata qué es la diálisis,
cómo funciona el tratamiento, en qué ayuda y los diferentes tipos de diálisis.

En el caso de la hemodiálisis se asevera que el aparato mediante el cual están desintoxicando

la sangre del paciente funciona como un sustituto de los riñones aunque no en su totalidad.
Se le explica al paciente cómo funciona la máquina, los filtros que tiene, por cuáles conductos
pasa la sangre con toxinas y cuál es el canal por donde se reintegra la sangre desintoxicada
(para éste punto se coloca una imagen a escala de la máquina, la cual sirve de soporte visual
tanto para el terapeuta como para el paciente).

Al terminar de mencionar todos los aspectos generales de la enfermedad, explicar la

función de los riñones, el proceso terapéutico relacionado a la máquina para la diálisis y la
desintoxicación de la sangre, se hace hincapié en la dieta, la alimentación, etcétera.

Es necesario indicarle al paciente que no es nutriólogo, pero que toda la información está
completamente consultada con expertos en el tema, y que está diseñada por los mismos
para que la alimentación mejore. Esto con la finalidad de indicarle la importancia de la dieta
durante toda su vida, para ello se muestra un cuadro de cómo es que debe seguirse una dieta
en pacientes con insuficiencia renal, resaltando rotundamente la ingesta de líquidos.

El señalamiento de que existen diferentes técnicas para reducir los líquidos a los alimentos
funciona, pues esto engancha al paciente con la dieta pues sirve como aliciente donde no
habrá muchos cambios en su día a día relacionados con la alimentación. Dichas técnicas se
encuentran descritas en el manual y la ventaja es que pueden proporcionar dichas técnicas
cediendo los cuadros del manual para que los pacientes lo tengan presente siempre.

Hay que resaltar el papel de la sal durante toda la sesión, pues ésta es uno de los principales
motivos por los que el peso inter dialítico del paciente aumenta, y por lo mismo la
hemodiálisis (o cualquier diálisis), no funciona adecuadamente. Existen consejos para que
la ingesta de sal sea la mínima requerida, los cuales son sencillos y que no implican un
gasto económico significativo del paciente. Por lo mismo se sugieren otros condimentos que
suplan y desplacen el uso de la sal.

El consumo de líquidos representa una importante mención ya que incrementa el peso

del paciente y al contener un problema en la evacuación del mismo debido a los riñones,
pues la disminución de líquidos (incluso del “agua simple”) es necesaria. Una vez expuesto
esto, el manual contiene especificaciones de la cantidad mínima requerida para el cuerpo
y tips muy concisos sobre cómo puede hacer el paciente para disminuir la sed. Se desglosa
puntualmente una tabla donde se muestran los grupos de alimentos y las cantidades por día
que pueden ingerirse, señalando la importancia que tiene el reducir los líquidos y las sales.

41
La psico educación en salud mental relacionada a los pacientes con diálisis resulta importante,
porque a manera de contención se explica a los pacientes que están en una etapa de cambios,
que necesitan seguir las indicaciones completamente si es que les importa su salud. Sondear
sus emociones también amplía el panorama de la actitud que tiene el paciente respecto a la
enfermedad y la terapia misma. De manera que el diálogo y la cercanía en este punto son
importantes porque es justo en esta etapa donde se establece el vínculo de confianza total
en relación terapeuta-paciente.

Para finalizar es necesario resaltar que en esta sesión algunos pacientes ya

llevan bastante tiempo en la diálisis o hemodiálisis, por tanto algunos hacen
comentarios lascivos a la información porque en palabras de algunos “ya están
saturados” de eso, es con estos pacientes con los que se tiene que realizar una
mejor interacción y vínculo con lo que se expone, los hacen más participativos
al momento de explicarles. Ejemplo: Si alguien sabe cómo funciona la máquina de
hemodiálisis, es posible preguntarle directamente cómo funciona, y si algo no recuerda,
resaltar esa parte, lo mismo ocurre con otros aspectos, como la función de los riñones, lo
perjudicial de la sal o el por qué no se debe de consumir tanta cantidad de líquidos. Por
supuesto que en pacientes que apenas van ingresando o llevan poco tiempo en tratamiento
pues la dinámica es más centrada en dar toda la información, siempre destacando que el
terapeuta no es nutriólogo pero que toda la información está consultada y aprobada por
especialistas en el tema.

Es importante siempre al término de la sesión disipar las dudas que se generan, reforzar
temas, por lo que podrán realizarle al paciente preguntas variadas sobre lo que trataron
durante la sesión. Aunado, hay que hacerle sentir al paciente partícipe durante la sesión, es
decir, no adquirir una posición totalmente vertical donde como terapeuta explica y finaliza.

42
 PSICOEDUCACIÓN

¿QUÉ SON LOS RIÑONES Y

PORQUÉ SON TAN IMPORTANTES?

Usted tiene dos riñones. Cada uno de ellos es

aproximadamente del tamaño de su puño. Están
ubicados cerca de la parte central de la espalda, justo
debajo de la cavidad torácica. Los riñones sanos hacen
muchos trabajos importantes. Por ejemplo:

Eliminan los productos de desecho

y el agua adicional del cuerpo
Ayudan a controlar la presión arterial
Ayudan a fabricar glóbulos rojos
Ayudan a mantener la salud de
los huesos.

Riñones

Uréteres

Vejiga

Uretra

43
 RIÑONES SANOS

Piense en sus riñones como si fueran un filtro de café. Cuando prepara

café el filtro evita el paso de los granos, pero permite el paso del agua.
Los riñones hacen algo similar. Mantienen las cosas que usted necesita
dentro del cuerpo, pero filtran lo que no es necesario.

Cada uno de los riñones tiene aproximadamente un millón y medio de

filtros llamados nefronas. Las nefronas eliminan los desechos y el líquido
adicional de la sangre en forma de orina. La orina fluye a través de unos
tubos llamados uréteres, hacia la vejiga. La orina se almacena allí hasta
que usted va al baño. Los desechos provienen de la descomposición de
lo que usted come y bebe, los medicamentos que toma y la actividad
Nefroma

muscular normal.

NEFRONAS

URÉTER

44
 ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA?

La enfermedad renal crónica es una afección

que indica que los riñones están dañados. Los
riñones dañados no pueden mantener la salud
corporal. No pueden filtrar la sangre lo
suficientemente bien y no pueden hacer sus
otros trabajos tan bien como deberían.

La enfermedad renal no se produce de un día para otro. Se genera

lentamente, y en estadios. La mayoría de las personas en los primeros
estadios de la enfermedad no presentan síntomas. Es posible que ni
siquiera sepan que algo anda mal. Pero si se la detecta y se la trata, la
enfermedad renal con frecuencia puede retrasarse o detenerse. Si la
enfermedad renal empeora, es posible que se acumulen desechos en
niveles altos en la sangre y esto produzca malestar general. Es posible
que tenga otros problemas como presión arterial alta, un recuento bajo
de glóbulos rojos (anemia), debilidad ósea, mala nutrición y daño
nervioso. También tendrá una mayor posibilidad de tener enfermedad
cardiaca y de los vasos sanguíneos.

Si la enfermedad continúa empeorando,

puede producir insuficiencia renal. Esto
significa que los riñones ya no trabajan
lo suficientemente bien como para
mantenerlo vivo y usted necesita un
tratamiento como diálisis o un
transplante de riñón.

45
 ¿QUÉ ES UNA DIÁLISIS Y
CÓMO FUNCIONA?

La diálisis es un tratamiento que suple algunas de las funciones

normalmente llevadas a cabo por unos riñones sanos. La diálisis es
necesaria cuando los riñones no funcionan lo suficientemente bien para
mantenerte sano.

DIÁLISIS:
Remueve desechos de productos, sal y exceso de agua en el cuerpo
para prevenir acumulaciones.
Ayuda a mantener en correcto nivel ciertos químicos en la sangre,
algunos son: potasio, sodio, bicarbonato, calcio y fósforo.
Ayuda a controlar la presión arterial.
Ayuda a la producción de glóbulos rojos para corregir la anemia.

Existen dos tipos de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal.

HEMODÍALISIS
En la hemodíalisis, una especie de riñón artificial
(hemodializador) es usado para remover desechos de
productos, exceso de químicos y fluidos de la sangre.

46
 ALIMENTACIÓN

Los riñones son los encargados de eliminar las

sustancias de desecho de la sangre y de regular los
líquidos en nuestro organismo. En las enfermedades
renales graves los riñones dejan de hacer estas
funciones con normalidad, por lo que debemos
controlar la ingestión de líquidos y de algunos
alimentos. Modificar la alimentación, no solo es una
recomendación saludable, sino que junto con los
medicamentos y la diálisis, es parte fundamental del
tratamiento. La alimentación es vital para una correcta
evolución de la enfermedad y para prevenir la
aparición de otras enfermedades asociadas como la
diabetes, la hipertensión o la obesidad.

En esta guía se realizan unas recomendaciones

generales, para todas las edades, que deben ser
adaptadas a su caso particular por su médico y
los sanitarios de su servicio de nefrología.

47
 LA DIETA DE LAS PERSONAS CON
INSUFICIENCIA RENAL DEBE SER:

VARIADA: que incluya alimentos de distintas clases con el fin de obtener

todos los nutrientes necesarios para evitar la monotonía y el aburrimiento
a la hora de comer.

EQUILIBRADA: que aporte una cantidad adecuada de cada uno de los

nutrientes que forman los alimentos.

ADECUADA EN ENERGÍA: Suficiente para cubrir nuestras necesidades

segú sexo, edad, peso y actividad física.

ORDENADA: Realizando 4 o 5 comidas al día, sin saltarse ninguna y no

picando entre horas. No debemos estar muchas horas sin comer.

ADAPTADA: Según valoración nutricional, al tipo ae enfermedad renal de

base y a la fase en la que nos encontremos: prediálisis, hemodiálisis,
diálisis peritoneal o transplante renal.

COMPLEMENTADA: con algún soporte nutricional. Nuestro médico nos

indicará si necesitamos tomar suplementos (batidos, medicamentos, etc.)

Hay que prestar atención especial a la lngesta de líquidos y

a ciertos componentes de los alimentos, con los que
tenemos que estar familiarizados: proteínas, sodio, potasio,
calcio y fósforo.

48
 COMER

Cuanto más nos ajustemos a las siguientes recomendaciones, mejor será

nuestra salud y calidad de vida.

Tener en cuenta unos sencillos consejos de cocina nos permitirá comer muy
parecido a como lo hacíamos antes y junto al resto de la familia.

1
Aplique técnicas de remojo y doble cocción al
cocinar las hortalizas, verduras, patatas. setas y
12-24 hrs legumbres. El potasio pasará al agua, con lo que se
consigue reducir su contenido a casi la mitad:

REMOJO: Pele y corte en trozos pequeños y finos los

alimentos que lo permitan, déjelos en remojo durante
12-24 horas en abundante agua, y cambie el agua todas
las veces que le sea posible.

DOBLE COCCIÓN: Tire el agua del remojo y ponga a

cocer el alimento en abundante agua. Cuando rompa a
hervir, tire esa agua y pase el alimento a otra olla con
agua hirviendo, para que termine de cocerse mediante
una ebullición prolongada. Deseche el caldo de la
cocción y no lo consuma nunca.

2
Utilice verduras congeladas
Tienen menos potasio que las frescas. Para congelarlas en casa,
córtelas y escáldelas en agua hirviendo unos minutos antes de
introducirlas en el congelador. Aun así, cocínelas con ebullición
prolongada y cambie el agua a mitad de cocción.

3
VERDURAS
Desale los vegetales en lata CONGELADAS

Escúrralos y póngalos en
remojo durante 2 o 3 horas.

4
Cocine las frutas o consúmalas en conserva
Porque reducen su contenido en potasio. Es aconsejable
tomarlas hervidas, en almíbar (sin su jugo), en confituras,
mermeladas o compotas. Tenga en cuenta que si se asan en
horno o microondas no pierden el potasio.

49
 ¿QUÉ ES LA SAL?

Es sodio, un mineral que se encuentra naturalmente

en los alimentos y en la mayor parte de la sal de
mesa.

¿Cuáles son los efectos de comer demasiada sal?

Cuando sus riñones no están sanos, se acumula sodio
y líquidos adicionales en su cuerpo. Esto puede
causar hinchazón en los tobillos, hinchazón, aumento
de la presión arterial, dificultad para respirar y/o
líquido alrededor del corazón y los pulmones.

¿Cuánta sal debo comer como parte de una dieta

saludable?
La mayoría de los estadounidenses tienen demasiada
sal en su dieta. Uno dieta saludable no debe incluir
más de una cucharadita de sal por día.

¿Por qué necesito limitar mi consumo de sal?

Se necesita un poco de sal para el equilibrio del agua corporal. Pero cuando
sus riñones pierden la capacidad de controlar el equilibrio de sales y agua,
se puede experimente lo siguiente:
-› Sed
-› Alta presión sanguínea
-› Incomodidad durante la diálisis

AL USAR MENOS SAL EN SU DIETA, PUEDE CONTROLAR ESTOS PROBLEMAS.

¿Cómo puedo reducir la sal en mi dieta?

Hay muchas hierbas y especias que puede usar para
agregar sabor o su comida en lugar de sal. También,
ciertos alimentos contienen más sal que otros. Consulte
la siguiente tabla para obtener algunas sugerencias
sobre cómo reducir la sal en su dieta:

50
 CONSEJOS PARA MANTENER
BAJA LA INGESTA DE SAL

• Cocine con hierbas y especias en lugar de sal. (Consulte la sección

"Condimente su cocina" para obtener más sugerencias).
• Lea las etiquetas de los alimentos y elija los alimentos bajos en sal.
• Evite los sustitutos de la sal y los alimentos especiales bajos en sodio
hechos con sustitutos de la sal porque son ricos en potasio.
• Cuando coma afuera, pida carne o pescado sin sal. Pide salsa o salsa al lado;
Estos pueden contener grandes cantidades de sal y deben usarse en
pequeñas cantidades.
• Limite el uso de alimentos enlatados, procesados y congelados.

ALGUNA INFORMACIÓN SOBRE

LA LECTURA DE ETIQUETAS

COMPRENSIÓN DE LOS TÉRMINOS:

Información Nutrimental
Sin sal: sólo una cantidad mínima de sal por porción.
Muy bajo en sal: una cucharadita o menos por porción.
Bajo en sal: 5 cucharaditas o menos por porción.
Reducido en sal: alimentos en los que el nivel de sal se
reduce en un 25%.
Light or “Lite in Salt”: alimentos en los que la sal se
reduce al menos en un 50%.

Regla práctica simple: si la sal figura en los primeros cinco ingredientes,

el artículo probablemente sea demasiado alto en sodio para usar.

Todas las etiquetas de los alimentos ahora tienen miligramos (mg) de sodio
en la lista. Siga estos pasos cuando lea la información de sodio en la
etiqueta.

Sepa cuánto sodio se le permite cada día. Recuerde que hay 1000
miligramos (mg) en 1 gramo. Por ejemplo, si su receta dietética es de 2,3
gramos de sodio, su limite es de 2300 miligramos por día. Considere el valor
de sodio u otros alimentos que se comerán durante el día.
Mira la etiqueta del paquete. Verifique el tamaño de la porción. Los valores
nutricionales se expresan por porción. ¿Cómo se compara esto con tu
asignación diaria total? En general, si el nivel de sodio es de 500 mg o más
por porción, el artículo no es una buena opción.
Excepciones: para un plato envasado de hasta 600 mg de sodio, para una
guarnición o merienda de hasta 200 mg de sodio.
Compara etiquetas de productos similares. Seleccione el nivel de sodio más
bajo paro el mismo tamaño de porción.

51
 CÓMO CONDIMENTAR TU COCINA

Renunciar a la sal no significa renunciar al sabor. Aprenda a sazonar su

comida con hierbas y especias. Sea creativo y experimente con un sabor
nuevo y emocionante.

52
 EL AGUA Y LOS LÍQUIDOS

PUEDE TOMAR
•Agua.
•Zumo de limón.
•Paletas de hielo y raspados.
•Café de cafetera claro, té e infusiones suaves.
•De vez en cuando: vino de forma moderada en
las comidas, bebidas refrescantes sin azúcar.

CANTIDAD TOTAL
En hemodiálisis
1/2 LITRO AL DÍA + volumen de orina.
(Restricción máxima cuando deja de orinar).

EVITE BEBER
•Bebidas alcohólicas
•Preparados deshidratados, caldos o sopas comerciales.
•Bebidas para deportistas.
•Cafés muy fuertes y cafés solubles incluso descafeinado.
•Bebidas refrescantes con azúcar.
•Todas las bebidas de cola.

No utilice sal dietética de régimen

CONSEJOS
Consuma los guisos. potajes y sopas sin caldo.
Saltee las verduras después de hervirlas.

53
 BEBER

Con las siguientes recomendacione

conseguirá disminuir su sensación de sed.
SAL
1. Reduzca todo lo posible el consumo de sal y de alimentos salados.

2. Utilice trucos que disminuyan la cantidad de agua propia de los alimentos:

tostar el pan, saltear en sartén las verduras hervidas.

3. Tome un par de rodajas finas de limón al día

para estimular la salivación o tome algún chicle
sin azúcar.

4. Beba té frío y limonada en vez de refrescos,

haga con ellos cubitos de sabores.

5. Manténgase activo
para no pensar
en la sed.

54
 GRUPOS DE ALIMENTOS QUE
DEBEMOS CONTROLAR

ALIMENTOS RACIONES

Leche y 1/2 vaso al día y 2 o 3

productos postres lácteos a la
HE
LEC

lácteos semana

2 al día: una fruta

Frutas cruda y una cocinada
o en conserva

Verduras 2 al día

Legumbres 1 a la semana

Carnes,
1 en Prediálisis
pescado,
2 en Diálisis
huevos

1/2 litro + cantidad

Líquidos
orinada

55
 HEMODIÁLISIS
OBJETIVOS

Evitar el acúmulo de desechos en la sangre entre sesiones.

No ganar peso entre sesiones.
Compensar la pérdida de proteínas y otros nutrientes.
Estar bien nutrido.
CARACTERÍSTICAS DE MI DIETA

Calorías suficientes para no perder peso ni engordar.

Con más cantidad de proteínas (Adultos: 1-1.2 g/Kg/día.
Niños: según indicación médica).
Evitar alimentos con fósforo y potasio.
Baja en sal.
Muy restringida en líquidos.

Los fines de semana reducir al mínimo el consumo

de sal y líquidos para no ganar mucho peso.

Los requerimientos de líquidos y sal aumentan en caso de

sudoración, vómitos y fiebre.
ESTRUCTURA
DEL RIÑÓN

56
 PSICOEDUCACIÓN SALUD MENTAL

La diálisis requiere mucho tiempo y esfuerzo. Además de tiempo

considerable dedicado a viajar hacia y desde las citas y al recibir
tratamiento, las personas que reciben diálisis deben cuidadosamente
controlar su dieta y consumo de líquidos.

Cuando las personas comienzan con la diálisis,

típicamente experimentan una oleada de emociones.
Pero las emociones no siempre son negativas.

Personas que sabían que era probable la diálisis en su futuro sintieron una
especie de alivio ahora que han comenzado. Algunas personas, como las
que esperan un trasplante de riñón, podría sentir una extraña mezcla de
emociones, incluyendo esperanza, ansiedad y miedo.

No importa lo que sientas, es útil saber que a nivel emocional: "La

montaña rusa es común".

A medida que te adaptas a la rutina de diálisis, deberías

comenzar a sentirte más como tú mismo.

Y a medida que continúas es importante seguir con tu vida

cotidiana, hay pasos que puedes tomar para manejar la tristeza,
la preocupación y estrés.

57
Es normal sentirse triste mientras se ajusta a los cambios que trae la
diálisis. Pero para algunas personas, la tristeza persiste. Los estudios
sugieren que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con enfermedad renal
crónica sufren de depresión. La ansiedad también es común en personas
con enfermedades crónicas. Un estudio de 2008 encontró que el 45 por
ciento de las personas que reciben diálisis por enfermedad renal en etapa
terminal experimentaron algún tipo de trastorno de ansiedad.

Es posible que necesites ayuda adicional para

controlar tus emociones si notas que:

Comienzas a sentirte desesperanzado.

A menudo muy estresado o preocupado.

Duermes más o menos de lo que solías.

Estás frecuentemente irritable con

amigos y familiares.

Te retiras de personas o actividades que

solías disfrutar.

Haces cosas que sabes que no son

saludables, como omitir medicamentos.

Pones excusas para no seguir las

recomendaciones del médico.

58
 FIN DE LA SESIÓN 2

• Revisión y mantenimiento de diario

semanal
• Tarea: revisar indicaciones nutricionales
• Dudas y comentarios

59
 SESIÓN 3

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL I 60
9.
Segundas sesiones, intervenciones cognitivo y
conductuales.

Sesión 3
Intervención Conductual

Una vez que se ha proporcionado completamente toda la información respecto a lo que

implica la enfermedad, los objetivos de la terapia, puntos clave respecto a la alimentación y
la ingesta de líquidos, se comienza con la intervención conductual.

Ficha de monitoreo de comportamiento

Esta sesión se centra completamente en las conductas del paciente relacionadas con la
ingesta de líquidos, por tanto se inicia con la ficha de monitoreo de comportamiento, dicho
formato consta de hacer un registro por día de lo que está sintiendo el paciente durante su
cotidianidad enfocado SIEMPRE a los momentos donde se produce la ingesta de líquido o
alimento. Las emociones identificadas por el paciente se registran y se mide la intensidad de
las mismas en un rango del 1 al 5, tomando en cuenta el 1 como mínimo y el 5 como máximo.
El espacio relacionado al suicidio y la flagelación sirve para identificar pacientes que se
encuentren en condiciones donde es necesario intervenir de diferente manera. Por último,
se le pregunta al paciente si realizó algo para apaciguar emociones que no le favorecen
durante su ingesta de líquidos o alimentos, dependiendo la respuesta es posible ahondar
más para, a partir de ello, centrar esfuerzos en la reducción o control de la ingesta.

Ficha de análisis de la conducta

Explicada la ficha de monitoreo pasamos a la ficha de análisis de la conducta, donde
se muestran una serie de preguntas que se centran en la conducta problema (la cual
generalmente es el exceso en la ingesta de líquidos y alimentos) para analizarla ampliando
el espectro de posibilidades que influyen en la aparición y repetición de la propia conducta
problema.

Ficha de análisis de soluciones

Ya que se logró identificar la conducta problema, la posible causa y si es perjudicial para el

paciente, la ficha de análisis de soluciones representa un paso necesario puesto que es aquí
donde se concientiza al paciente de su condición y resaltan diferentes soluciones, las cuales
deben ser claras, concisas y sencillas de realizar.

Siempre se debe dejar un espacio para dudas y comentarios, porque en determinadas

ocasiones al paciente le cuesta trabajo llenar las fichas. Existen ocasiones donde el paciente
no tiene tiempo de realizar el llenado de las fichas, esto puede implicar un pequeño retraso
en el tiempo de aplicación de la siguiente sesión, dado que es recomendable que esté
lleno para que el paciente identifique cuáles son sus conductas erróneas relacionadas a la

61
ingesta de líquidos. Si en el espacio donde lleva la sesión verá a diferentes pacientes y están
acumulados puede comenzar con quien ha llevado las fichas completas para darle tiempo a
quien no las registró y que realice la actividad.

TÉCNICAS DE AUTO
MONITORIZACIÓN CONDUCTUAL

FICHA DE MONITOREO DE COMPORTAMIENTO

Nombre: Semana del: al:

Lunes Emociones Intensidad Impulsos Intensidad Conducta

1...................5 Suicidarse 1...................5 Intento de
1...................5 1...................5 suicidio
Autolesionarse
Autolesión
1...................5 1...................5
1...................5 1...................5

¿Utilizó alguna técnica? Sí No ¿Cuál?

¿Funcionó? Sí No ¿Por qué no?
Martes Emociones Intensidad Impulsos Intensidad Conducta
1...................5 Suicidarse 1...................5 Intento de
1...................5 1...................5 suicidio
Autolesionarse
Autolesión
1...................5 1...................5
1...................5 1...................5

¿Utilizó alguna técnica? Sí No ¿Cuál?

¿Funcionó? Sí No ¿Por qué no?
Miércoles Emociones Intensidad Impulsos Intensidad Conducta
1...................5 Suicidarse 1...................5 Intento de
1...................5 1...................5 suicidio
Autolesionarse
Autolesión
1...................5 1...................5
1...................5 1...................5

¿Utilizó alguna técnica? Sí No ¿Cuál?

¿Funcionó? Sí No ¿Por qué no?
Jueves Emociones Intensidad Impulsos Intensidad Conducta
1...................5 Suicidarse 1...................5 Intento de
1...................5 1...................5 suicidio
Autolesionarse
Autolesión
1...................5 1...................5
1...................5 1...................5

Viernes ¿Utilizó alguna técnica? Sí No ¿Cuál?

¿Funcionó? Sí No ¿Por qué no?
Sábado Emociones Intensidad Impulsos Intensidad Conducta
1...................5 Suicidarse 1...................5 Intento de
1...................5 1...................5 suicidio
Autolesionarse
Autolesión
1...................5 1...................5
1...................5 1...................5

¿Utilizó alguna técnica? Sí No ¿Cuál?

¿Funcionó? Sí No ¿Por qué no?
Domingo Emociones Intensidad Impulsos Intensidad Conducta
1...................5 Suicidarse 1...................5 Intento de
1...................5 1...................5 suicidio
Autolesionarse
Autolesión
1...................5 1...................5
1...................5 1...................5

¿Utilizó alguna técnica? Sí No ¿Cuál?

¿Funcionó? Sí No ¿Por qué no?

62
 AUTOMONITORIZACIÓN

FICHA DE ANÁLISIS DE CONDUCTA

Fecha de llenado:

Fecha de la conducta problemática:

ANÁLISIS EN CADENA DE LA CONDUCTA PROBLEMÁTICA

¿Cuál es la conducta problemática que estoy analizando?

¿Qué cosas en mi y en mi entorno me hicieron vulnerable

para engancharme en la conducta problemática?

¿Cuál evento reciente en mi entorno me puso al pie de la

conducta problemática?

¿Cuáles son los eslabones de la cadena entre el evento

reciente y la conducta problemática? (Sé específico y
detallado acerca de lo ocurrido.)

Teniendo en cuenta que las consecuencias pueden ser

inmediatas o tardías, contesta las siguientes preguntas
sobre tu conducta.
1. ¿Cuáles serían las consecuencias negativas?

2.¿Cuáles serían las consecuencias positivas?

63
 ANÁLISIS DE SOLUCIONES

FICHA DE ANÁLISIS DE SOLUCIONES

Maneras de reducir mi vulnerabilidad en el futuro:

Maneras en que puedo prevenir sucesos como el recién

experimentado: (no siempre se pueden controlar estos
hechos, sin embargo, puedes tratar de explorar ideas para
prevenirlos).

Maneras en que puede funcionar cambiar los eslabones en la

cadena a partir del hecho reciente hacia la conducta
problemática. (¿Cómo podrías romper eslabones en la
cadena para que así sea menos probable engancharte en ello
la próxima vez?).

¿Existe algo que necesitas corregir o algún daño que reparar

causados por la conducta problemática?

64
 FIN DE LA SESIÓN 3

• Revisión de diario semanal

• Utilizar las hojas de automonitorización
y análisis de soluciones
• Dudas y comentarios

65
 SESIÓN 4

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL II 66
Sesión 4
Intervención Conductual

Analizar las conductas problema es un papel esencial para saber cómo modificarlas. Durante
la sesión 4, una vez repasado lo que las fichas de la sesión 3 han expuesto, de identificar cuál
es la conducta problema que impide mantener el peso inter dialítico estable su modificación
consta de dos estrategias claras y una consecuencia. La primera es reintroducir actividades
previas; si el paciente ha dejado de realizar actividades se puede fomentar el realizarlas
nuevamente. Es necesario identificar esos espacios con los registros, con la narrativa del
paciente y con lo que va deduciendo, así, al observar que tiene determinado tiempo libre,
puede sugerir reincorporar una actividad que antes realizaba y ahora no. De ser el caso y
es complicado llevar a cabo una vieja actividad, se le plantea la opción de buscar alguna
nueva actividad que no altere con situaciones concretas como el trabajo, escuela o el hogar.
Ejemplos sencillos son salir a correr, leer un libro, salir a caminar, escribir pensamientos,
pintar, jugar ajedrez etc. Resulta beneficioso vincular todas las actividades con
algo que le guste al paciente, así sentirá mayor agrado al realizarlas.

La consecuencia se centra a que una vez identificada la actividad sirva para reducir factores
estresantes en la vida diaria del paciente, es decir, la reincorporación de una actividad o la
realización de una nueva funcionarán para mitigar y afrontar los factores estresantes que
se presentan asignándole cierto sentido de superación y logro al paciente, esto se tomará
como motivante para la reducción de líquidos e ingesta de alimentos. Dentro del manual se
exhiben unos esquemas que representan claramente cómo el afrontamiento afectivo mejora
aspectos emocionales y conductuales del paciente.

La solución del problema

En el manual se presenta un ejercicio sencillo sobre cómo solucionar el problema.

Inicialmente se debe centrar en el problema específico (siempre vinculado a la ingesta de
líquidos y alimentos), luego se identifican cuáles son las posibles soluciones a ese problema,
anotar más de una solución permite que el paciente se dé cuenta que hay más posibilidades
a contemplar para solucionarlo. A la par, se debe analizar cuáles son los pros y contras de
esas posibles soluciones, esto para escoger la más viable. Una vez identificada la solución
más viable, se jerarquiza en tres pasos cómo se llevará a cabo, de manera metódica y con
tiempos. Para finalizar observar si funciona o no.

Ficha de pros y contras

Esta ficha es un extensivo de la anterior evidentemente relacionada a los pros y contras de

la conducta problema, en ella se hace un análisis dicotómico sobre la conducta del paciente
que le es perjudicial, para ello las reflexiones están puestas en dos escenarios el positivo y
el negativo y con dos elecciones, si se tiene o no la conducta. De forma que con esta ficha
el paciente puede ahondar más respecto a qué quiere cambiar y por qué es necesario.
Siempre es importante que el paciente extienda sus opiniones en la ficha pues
respuestas someras como “la conducta problema x es negativa porque me
lastima” no ofrece información completa al paciente.

67
 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
(Denominada alternativamente
actividades placenteras crecientes)
consiste en una serie de
comportamientos posibles que
incluyen, entre otros:

01 Reintroducir actividades previas

02 Introducir nuevas actividades placenteras

Afrontamiento activo (por ejemplo,

tomar alguna forma de acción
03 conductual) para aliviar o reducir un
factor estresante de la vida.

Entre los ejemplos de afrontamiento

activo/conductual en que no se manejan eventos
agradables se incluyen:

Presentar u obtener impuestos.

Limpiar un armario desordenado.
Llamar a un familiar separado.

El objetivo del afrontamiento activo es disminuir

el estrés mediante el logro o la superación.

68
 ÁNIMO BAJO

DISMINUCIÓN DISMINUCIÓN
DE ACTIVIDADES DE ACTIVIDADES
PLACENTERAS

Si las personas deprimidas aumentan sus actividades

diariamente, esto mejorará su ánimo y reducirá los
síntomas de la depresión.

ESTADO PLACENTERO

REDUCCIÓN MEJORA
DE SÍNTOMAS DE ÁNIMO
DEPRESIVOS

69
 PASOS PRINCIPALES

Paso 1. Incorpora la activación conductual y

su potencial influencia para el paciente.

Paso 2. Presenta ejemplos de pacientes para

mostrar la relación entre el ánimo y el
comportamiento.

Paso 3. ldentifica actividades placenteras

/estrategias de afrontamiento activas.

Paso 4. Establece un plan de acción.

Paso 5. Monitorea el progreso.

70
 EJERCICIO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

SOLUCIONAR
Ejercicio de solución de problemas

PROBLEMA ESPECÍFICO

ENLISTA
P OSIBLES SOLUCIONES PROS Y CONTRAS

UBICA LA MEJOR SOLUCIÓN CIRCULANDO TU ELECCIÓN

IDENTIFICA OPCIONES

PL ANTEA LA SOLUCIÓN

DURACIÓN
DURACIÓN
DURACIÓN

REVISA Y DECIDE SI TU SOLUCIÓN PUEDE FUNCIONAR

SÍ

NO

71
 FICHA DE PROS Y CONTRAS

Conducta

Efectos positivos teniendo Efectos positivos de no tener

esta conducta esta conducta

Efectos negativos teniendo Efectos negativos de no tener

esta conducta esta conducta

Consecuencias positivas Consecuencias positivas

a corto plazo a largo plazo

Consecuencias negativas Consecuencias negativas

a corto plazo a largo plazo

72
 FIN DE LA SESIÓN 4

• Aplicar la activación conductual

• Aplicar la técnica de solución de
problemas
• Dudas y comentarios

73
 SESIÓN
5Y6

INTERVENCIÓN COGNITIVA 74
Sesión 5 y 6
Intervención cognitiva

En este punto, la intervención se centrará completamente en los pensamientos del paciente.

Si se recuerda en la primera sesión se habló de manera breve sobre los pensamientos, es
aquí donde toma mayor relevancia esa información.

Se explicará al paciente cómo funcionan las creencias centrales, las cuales son
fundamentalistas e irrevocables, las creencias intermedias las cuales son presunciones sobre
un tema sin embargo son maleables para modificar y los pensamientos automáticos los
cuales son vivencias comunes y cotidianas. Se reforzará el funcionamiento del pensamiento
automático con ejemplos reales y relacionados a la enfermedad.

Para que el paciente pueda identificar mejor los pensamientos automáticos se le dejarán
tareas sencillas que refuercen significativamente el trabajo de identificar sus pensamientos.

Ficha de monitoreo del ánimo y registro de actividad

La ficha está desglosada en días y horas, tratando de identificar dos emociones certeras
Ansiedad y Depresión. (En este punto es muy común que los pacientes se confundan entre
la depresión y el estar triste por alguna situación, es necesario ahondar sobre ello si es que
el paciente claramente tiene algún problema emocional de gravedad). Si distinguimos las
conductas problema y los pensamientos automáticos del paciente, podemos sugerirle que
se centre en eso. Si no, el paciente debe identificar cómo se siente en determinada hora del
día, anotarlo, esto funciona para ver si existe un patrón y poder malear la reformación de
la conducta.

Ficha de registro de emociones

En esta ficha el paciente debe llenarla según se sienta y con la intensidad que él crea que
la está viviendo vinculado a una situación específica. Dentro de la misma ficha vienen
opciones o sugerencias de emociones que el paciente podría llegar a sentir no obstante no
son únicamente esas las que puede anotar.

Ambas fichas funcionarán como anclaje para observar si el paciente presenta síntomas
depresivos o de ansiedad relacionados con la misma enfermedad, lo cual sugiere una
atención completa y de alerta.

75
 CREENCIA
CENTRAL

CREENCIA
INTERMEDIA

PENSAMIENTO
AUTOMÁTICO

PENSAMIENTO
“ES CRÓNICA”

SITUACIÓN EMOCIÓN
ENFERMEDAD TRISTEZA
RENAL DESESPERANZA

76
 Al educar al paciente sobre las
creencias básicas, aclare varias
cosas: las creencias básicas son
sólo ideas. Sentirlas fuertemente
no las hace verdaderas.

Estas creencias comenzaron a

desarrollarse durante la infancia. El
paciente las cree hoy porque él/ella ha
almacenado evidencia para apoyarlas y
rechazó evidencia para contradecirlas.

Estas creencias se pueden probar y

cambiar mediante el uso de las técnicas
que se enseñarán en terapia.

Ejemplo de asignaciones de tarea:

1. Manten un bloc de notas e intenta

enumerar los pensamientos
automáticos que tengas durante
el día.

2. Usa el diagrama triangular para

analizar tres o cinco situaciones
en las que experimentaste una
fuerte emoción.

3. Crea una lista de supuestos y

evidencia a favor y en contra de
esos supuestos.

4. Completa las primeras tres

secciones del Registro de
pensamientos para una o dos
situaciones.

77
 MONITOREO DEL ÁNIMO
Y REGISTRO DE ACTIVIDADES

FICHA DE MONITOREO DE ÁNIMO Y REGISTRO DE ACTIVIDADES

Escribe dentro de la casilla de “hora” la actividad que hayas realizado y anota a un lado el
nivel de intensidad que experimentaste en una escala de 0 a 100. Elige (A) para Ansiedad
y (D) para Depresión.
Hora Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
6-7 AM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

7-8 AM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

8-9 AM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

9-10 AM A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

10-11 AM A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

11-12 AM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

12-1 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

1-2 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

2-3 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

3-4 PM A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

4-5 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

5-6 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

6-7 PM A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

7-8 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

8-9 PM
A: A: A: A: A: A: A:
D: D: D: D: D: D: D:

78
 REGISTRO DE EMOCIONES

FICHA DE REGISTRO DE EMOCIONES

Describe una situación reciente. Identifica la emoción que te generó y califica su intensidad
en una escala de 0 a 100 en el momento ocurrido. (Si no logras identificar cómo te sientes,
ayúdate con la lista que aparece al final de este formato).

1. Situación

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2. Situación

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3. Situación

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Emoción 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ansioso asqueado asustado atemorizado aterrado avergonzado

celoso confiado cordial culpable deprimido desesperanzado
emocionado encolerizado enloquecido enojado esperanzado feliz
frustrado furioso herido humillado incómodo inseguro
nervioso triste tenso

79
 FIN DE LA SESIÓN 5 Y 6

Tareas:
• Detectar pensamientos automáticos
• Detectar los pensamientos automáticos
asociados a la ingesta de líquidos
• Detectar los pensamientos automáticos
asociados a los síntomas depresivos
• Dudas y comentarios

80
 SESIÓN
7Y8

REFORZAMIENTOS 81
10.
Terceras sesiones, reforzamientos

Sesión 7 y 8
Reforzamientos

Al comienzo de estas sesiones se debe aclarar que están en la recta final de la TCCB, con ello
la base de estas sesiones está centrada en reforzar lo ya visto con anterioridad, en atenuar
determinadas conductas problema que se manifiestan, para ello se proporcionan una serie
de ejercicios que le permiten al paciente centrarse mejor en sus actividades.

Paso a paso se le indicará al paciente que esté lo más cómodo posible, dado que esto es
durante la sesión de diálisis y hemodiálisis el paciente estará recostado en la cama; no
obstante, para otros pacientes que no necesariamente tengan restringidos movimientos
bruscos se les recomienda sentarlos en una habitación aislada, se le indicará que se libre de
objetos que puedan distraer la sesión, sean pulseras, collares, cadenas, celular, etcétera. La
iluminación debe ser la más adecuada posible, si el paciente requiere el uso del sanitario es
viable comentarle que asista antes de comenzar.
Respiración Profunda

Durante la sesión vienen siete pasos secuenciales sobre cómo comenzar el ejercicio de
respiración profunda para que el paciente esté lo más relajado posible. Esto ayuda a que el
paciente se sienta mejor durante la sesión y no dilate o dude en atender las indicaciones,
en la medida en que el paciente se sienta menos estresado comenzará a modificar sus ideas
relacionadas a la diálisis y por supuesto implica que reflexione mejor y se comprometa con
su salud.

Imaginería

En este espacio de la sesión se muestran cuatro temas centrales que repercuten en la salud
del paciente, en sus conductas, pensamientos y en respuestas en su cotidianidad. De modo
que al proponerle un ejercicio en el que contraponga aspectos de la depresión o tristeza y
los modifique por situaciones de éxito o felicidad. Enfrentarse a la ansiedad o la angustia
implica la misma posición, ante el hecho de estar expuesto a algo incómodo, puede llevar
al paciente a imaginar situaciones en las que se sintió como relajado o tranquilo. Todo
esto centrado al ambiente médico indudablemente impacta en la percepción del paciente
de la enfermedad por lo que es adecuado mostrarle aspectos positivos y de mejoría, para
motivarlo. Por último, siempre es importante manifestar objetivos y el desempeño en ellos,
buscar actividades de logro y satisfacción persuade la negatividad de los pensamientos.

Registro de Pensamientos

El registro de pensamientos es la médula central de la sesión porque permite ver la posición

del paciente ante las situaciones que enfrenta. La ficha consta de siete pasos a seguir, cada uno

82
con preguntas muy específicas sobre lo que se debe de tratar. El paciente debe de responder
cada uno de estos pasos. Es muy común que los pacientes no logren ver las diferencias
en algunos pasos, o bien las preguntas los confundan. Si es el caso, puede modificar las
preguntas en la medida que sean más sencillas para el paciente, de igual manera funciona
poner ejemplos cotidianos y responderlos para que le sirva de apoyo.

Ficha de preguntas útiles

Esta ficha tiene como finalidad proporcionarle al paciente mayor conjetura sobre la misma
terapia para ayudarle a identificar situaciones, pensamientos y emociones que esté viviendo
relacionados con la TCCB.

Evaluación funcional ABC’s

La ficha funciona en base al cuestionamiento sobre lo que pasaba como conducta problema
(es importante siempre hacer el vínculo con la ingesta de líquidos y alimentos, ya que es muy
común que los pacientes se dispersen en situaciones más personales como problemas con
la pareja, la familia o el trabajo), de modo que se deja por escrito que ha ido cambiando de
manera puntual, analizando el resultado de ello y por último determinando las consecuencias
de la modificación. En caso de identificar que la conducta problema prevalece, es necesario
recalcar con firmeza el uso de las fichas y las estrategias para reducirlo al mínimo.

Guía del tiempo de autogestión

Para este momento el paciente debe identificar cinco emociones que posea en ese momento
y asignarle un valor entre el 1 y el 100. De igual manera lo hará con emociones de la semana
pasada. Una vez realizado este ejercicio se atenderán las emociones de la semana pasada,
esto con la finalidad de que si se repitieron con las emociones actuales se analice qué
sucedió, si se pusieron en práctica las estrategias previamente vistas, si utilizó alguno de los
formatos para solucionar el problema, etc.

Es importante identificar qué aspectos buenos se produjeron en la semana en curso, para

así usar esas cosas positivas y buenas para que el paciente reflexione sobre qué fue lo que
hizo para que eso pasara, desde aspectos de conductas concretas, actitudes ante el día a día
y pensamientos.

El cuestionamiento es necesario para generar un proceso de reflexión que lleve al paciente

a un cambio significativo en sus conductas y pensamientos. Una vez identificados aspectos
emocionales pasados y los que están en curso es posible prever qué sucederá si se presentan
conductas problema en un futuro, atacando el cuestionamiento sobre el cómo es posible
que se reaccione, la forma en la que puede pensar esos posibles problemas, etcétera.

Redes sociales

Por último viene un cuadro con diferentes tipos de actividades que el paciente puede realizar,
dichas actividades tienen como finalidad disminuir el estrés, la ansiedad y la depresión.
Son de diferentes tipos, desde ir de compras hasta salir a caminar. La amplia variedad de
propuestas no son todas obligatorias, sino que se centran en abarcar contextos en los que el
paciente pueda identificarse y usarlo como anclaje para potenciar sus actividades.

83
 RELAJACIÓN MUSCULAR
PROGRESIVA

Prepara el ambiente

Una silla cómoda (es recomendable una

silla de respaldo alto para proporcionarle
buen soporte al paciente).

Un sitio seguro y tranquilo (cuida la

temperatura, el ruido, la iluminación)

Otros consejos para incrementar el manejo

del estrés de manera efectiva

Pide al paciente desprenderse de objetos

pesados o incómodos como collares,
cadenas, pulseras o gafas.

Pide al paciente sentarse en una posición

cómoda (sin cruzar brazos ni piernas, mante-
niendo ambos pies apoyados en el piso.

Regula la iluminación del lugar.

Pide al paciente cerrar los ojos.

Pregunta al paciente si necesita hacer

una pausa e ir al baño antes de
empezar.

Pide al paciente tener la mente despejada y

concentrarse en seguir las instrucciones y el
sonido de tu voz.

84
RESPIRACIÓN PROFUNDA

Pasos para practicar la respiración

profunda.

Inhala por la nariz y exhala por la boca.

Pida al paciente que mueva los labios (como

si soplara una vela) cada vez que exhale.

Mantenga un ritmo fluido durante la

respiración.

Pida al paciente que cierre los ojos durante

el ejercicio.

Los pacientes podrían querer usar algún

mantra como “calma” durante cada
exhalación.

Relaciona la respiración profunda con

imágenes una vez que el paciente ha
comenzado a dominar las técnicas de
respiración.

Enfatiza y remarca que la respiración

profunda es una técnica portátil que puede
ser usada en una variedad de situaciones y
es relativamente inobservable para otros.
(En comparación con la RMP, la cual es
menos adaptable).

85
 IMAGINERÍA

Tema Aspecto Imagen Resultado

central

Depresión Baja Autoestima Imágenes de Incremento

éxito o de de la
situaciones autoconfianza;
exitosas en el disminución de
pasado; pensamientos
imágenes de negativos,
una distracción del
experiencia estado de
placentera que ánimo
haya sucedido. negativo.

Ansiedad/ Hablar en Imagen de un Reducción de

Angustia público discurso que la negatividad;
sale bien; distracción;
imagen de algo incremento
gracioso de las
expectativas
positivas

Ansiedad al Miedo a las Relajación, Menor tensión;

entorno médico agujas/ calma. disminución de
inyecciones Ambiente la ansiedad;
tranquilo. tolerancia al
procedimiento
y menor estrés.

Desempeño Concentración Visualización Incremento

deportivo del esfuerzo del objetivo de la
durante un deseado; concentración
partido de afirmaciones y de la
tenis/golf positivas autoconfianza;
sobre ello. pensamiento
positivo

86
 FICHA DE REGISTRO DE PENSAMIENTOS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Situación Pensamientos Emociones Evidencia Evidencia que Pensamiento Registra tu
inmediatos y estado de que apoya ese contradice ese alternativo estado
ánimo pensamiento pensamiento anímico ahora

¿Qué ¿Qué ¿Qué ¿Qué ha ¿Qué ha ¿De qué otro Califica en

sucedió pensamientos emociones sucedido que sucedido que modo podrías una escala
en realidad? surgieron en experimentaste ha hecho que pueda probar pensar acerca de 1-100
¿Dónde? tu mente? en ese momento? creas que ese que ese de esta (de peor
¿Cómo? ¿Qué tanto ¿Qué tan inten- pensamiento pensamiento situación? a mejor)
¿Cuándo? crees en ellos? sas fueron? es verdad? no es verdad?
(Día y hora) (1-100) (1-100)

87
 PREGUNTAS ÚTILES

FICHA DE PREGUNTAS ÚTILES

Preguntas sobre Preguntas sobre Preguntas sobre

situaciones emociones pensamientos

¿Qué sucedió? ¿Qué ¿Cómo te sentías ¿Qué pasaba por tu

estabas haciendo? antes de que esto mente antes de
ocurriera? sentirte de esta
¿Quién estaba ahi? manera?
¿Cómo te sentiste
¿Con quién estabas mientras esto ocurría? ¿Qué te hizo
hablando? sentir así?
¿De qué humor te
¿Cuándo sucedió puso esta situación? ¿Algún otro
esto? pensamiento?
¿Puedes describir tu
¿Qué hora era? humor en una escala ¿Cuál de esos
del 1-100? pensamientos te
¿Dónde ocurrió este incomodó más?
incidente?
¿Qué imágenes
vinieron a tu mente
con ese pensamiento?

¿Qué temías que

sucediera?

¿Qué pasaría si eso

fuera cierto? ¿Qué
dice sobre ti?

¿Qué pasaría si eso

fuera cierto?

¿De qué otra manera

podríamos pensar
sobre lo ocurrido?

88
EVALUACIÓN FUNCIONAL ABC’S

FICHA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL ABC’S

Antecedentes Conductas Consecuencias Consecuencias

a corto plazo a largo plazo
¿Cuál fue el
resultado
¿Cuáles fueron
¿Qué sucedió inmediato?
¿Qué hiciste? los resultados
antes?
¿Cuál fue el finales?
resultado horas
después?

89
 GUÍA DEL TIEMPO DE AUTOGESTIÓN

1. Comprobación del estado de ánimo

a. Enumere cinco emociones que esté

sintiendo en este momento y califique
su intensidad de 0 a 100%

b. Enumere tres emociones que haya

sentido la semana pasada y califique
su intensidad de 0 a 100%

2. Revise la semana anterior

a. ¿Utilicé alguna herramienta que

aprendí en terapia esta semana? Si no
lo hice, ¿qué problema tuve esta
semana que podría haber sido
ayudado mediante el uso de estas
habilidades?

90
 b. ¿Qué cosas buenas pasaron esta
semana? ¿Cómo hice que sucedieran
esas cosas buenas?

3. Situaciones problemáticas actuales y futuras

a. ¿Cuáles son mis problemas

actuales? ¿Cómo puedo pensar en
estos problemas de una manera
diferente? ¿Qué puedo hacer para
cambiar los sentimientos asociados
con estos problemas?

b. ¿Qué problemas
pueden ocurrir antes
de mi próximo tiempo
de autogestión? ¿Qué
habilidades puedo
usar para enfrentar
estos problemas?

91
 REDES SOCIALES
LISTA DE VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
EXCURSIONES/SALIDAS
1. Ir a la playa o al parque
2. Salir a cenar fuera
3. Ir a la librería o a la
biblioteca
4. Ir al cine
5. Ir de compras
6. Ir a nadar
SALUD Y BIENESTAR
1. Maquillarse o perfumarse
2. Comer de forma saludable
3. Practicar meditación, yoga
u otra técnica de relajación
4. Mejorar el estado de salud
ESPIRITUALIDAD,
RELIGIOSIDAD Y ACTOS
BONDADOSOS
1. Ir al templo o la iglesia
2. Ir a misa o a alguna
celebración familiar religiosa
3. Leer la biblia
4. Ir a grupos de estudio de
la biblia
5. Hacer trabajo de voluntariado
6. Involucrarse en alguna
labor caritativa
ACTIVIDADES SOCIALES E
INTERACTUAR CON OTROS
1. Salir con amigos
2. Saludar a los vecinos
3. Visitar a los familiares
4. Salir a cenar con colegas
o personas del trabajo
5. Asistir a eventos
comunitarios
6. Tener reuniones de juegos
de mesa e invitar a otros
ACTIVIDAD FÍSICA
1. Salir a caminar
2. Limpiar la casa
3. Nadar o practicar algún
otro ejercicio
4. Hacer labores de jardinería
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Y DE DESCANSO
1. Tejer, coser o bordar
2. Llevar un diario o armar un
álbum de fotos
3. Tener una mascota y
dedicarle tiempo
4. Dibujar o hacer manualidades
5. Cantar o escuchar música
6. Leer el periódico o una revista
7. Ver televisión o escuchar
el radio
8. Resolver crucigramas o
acertijos
92
 FIN DE LA SESIÓN 7 Y 8

Tareas:
• Utilizar técnicas de reforzamiento
• Intentar aplicar técnicas en redes
sociales
• Dudas y comentarios

93
 SESIÓN 9

CIERRE DE LA INTERVENCIÓN
94
11.
Cuartas sesiones, cierre y prevención de
recaídas

Sesión 9
Cierre de la Intervención

Para cerrar la intervención y producir resultados positivos se debe hacer una evaluación
sobre las herramientas utilizadas y el beneficio que le produce al paciente relacionado a
los objetivos planteados. Es posible que para este punto el paciente aún conserve dudas
o manifieste confusión en relación al uso de las herramientas o la interpretación de las
mismas. Hay que centrarse completamente en cómo está percibiendo el
paciente su entorno para poder dilucidar las dudas sobre la utilización de las
herramientas. En este sentido, se ofrece un cuadro sobre las distorsiones cognitivas, el
cual ayuda a generar una dialéctica con el paciente para reforzar pensamientos positivos y
erradicar aquellos que con insistencia se presentan como malos.

95
TÉCNICAS ÚTILES
Evaluación de cada una de las técnicas
utilizadas y sus resultados.

¿Cuáles fueron las

técnicas que tú
consideras que te
sirvieron más?

96
 DISTORSIONES COGNITIVAS

1. Pensamiento de Ver situaciones en un extremo u otro en lugar de en

todo o nada uno continuo. Ej. “Si mi hijo hace cosas malas, es
porque soy un mal padre”.

2. Catastrofizar Predecir sólo resultados negativos para el futuro. Ej.

“Si no apruebo mi exámen final, mi vida terminará”.

3. Descalificar o Decirte que las cosas buenas que te suceden no

descontar lo cuentan. Ej. “Mi hija le dijo a su amiga que yo era el
positivo mejor papá del mundo, pero estoy seguro de que sólo
estaba siendo amable”.

Sentir que algo anula los hechos, al contrario. Ej.

4. Razonamiento “Aunque ellos estén aquí en el trabajo hasta tarde
emocional todos los días, sé que trabajo más duro que cualquier
otra persona en mi trabajo”.

Dar a alguien o algo una etiqueta sin saber más al

5. Etiquetado respecto. Ej. “Mi hija nunca haría nada que
desaprobara”.

Enfatizar lo negativo o minimizar lo positivo de una

6. Aumento/ situación. Ej. “Mi profesor dijo que hizo algunas
Minimización correcciones en mi trabajo, asi que sé que
probablemente reprobaré la clase”.

Poner toda su atención en lo negativo de una situación

o ver sólo lo negativo de esta. Ej. “Mi esposo dice que
7. Filtro mental/ deseaba que yo fuera mejor en la limpieza, así que
visión de tunel debo ser una esposa pésima”. Ej. “El novio de mi hija
fue suspendido de la escuela. Es un perdedor y nunca
equivaldrá a nada”.

Creer que sabes lo que piensan los demás. Ej. “Mi casa
8. Lectura de estaba sucia cuando vinieron mis amigos, así que sé
la mente que piensan que soy un vago”.

Llegar a una conclusión negativa general más allá de la

9. situación actual. Ej. “Mi esposo no me besó cuando
Sobregeneralización
llegó a casa esta noche, tal vez ya no me ama”.

Pensar que el comportamiento negativo de los demás

10.
tiene algo que ver contigo. Ej. “Mi hija ha estado
Personalización
bastante callada hoy. Me pregunto qué hice para
molestarla”.

11. Declaraciones Tener una idea concreta de cómo deben comportarse

de “debería” y las personas. Ej. “Debería obtener todas las A para ser
“debe” un buen estudiante”.

97
 SESIÓN 10

CIERRE Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

98
Sesión 10
Cierre y prevención de recaídas

Para finalizar la TCCB se sugiere que el paciente haga un pequeño repaso sobre lo visto,
las herramientas utilizadas y hacerle ver cómo las puede seguir usando en el futuro. Para
prevenir una recaída basta con hacer dos preguntas sencillas. La primera está centrada
en qué hacer si se presenta algún síntoma perjudicial, cuál será la herramienta que puede
emplear. La segunda está relacionada al contexto y los factores estresantes, si se manifiestan,
qué es lo que puede realizar o bien aprovechar las técnicas expuestas durante las sesiones.

Para reforzar completamente toda la información vista se puede generar un plan de acción
que implique analizar puntos importantes de la TCCB, las fichas y las estrategias, poniendo
mucho énfasis en la sesión seis y ubicando cómo con ello se puede prevenir una recaída o
bien atacar si el paciente la presenta.

99
 PREGUNTAS PARA LA
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

1. Cuando sienta (síntoma) utilizaré (técnica

aprendida en terapia.

2. Si (factor estresante) utilizaré (técnica

aprendida en terapia.

Ejemplo

Cuando lleve un par de días

sintiéndome triste, iré a caminar y
llamaré a algún amigo para ir a
comer.

Cuando me haya sentido deprimido

por todo un mes, agendaré una cita
con mi terapeuta/doctor/psiquiatra.

Si mi pareja terminara conmigo,

realizaré un registro de pensamientos
para evaluar cualquier pensamiento
disfuncional.

100
 REPASO Y PLAN DE ACCIÓN
PARA EL FUTURO

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
Y PLAN DE ACCIÓN

Repaso y plan • Repasa la información La prevención de

de acción para y las estrategias recaídas incluye:
el futuro implementadas
durante la sesión 6. • Revisión del
progreso.
• Revisa el progreso
obtenido en la sesión 6 • Autoevaluación de
con sus objetivos. nuevas habilidades.

• Reflexiona en el • Crear planes de

progreso alcanzado en acción para utilizar
las sesiones anteriores nuevas técnicas.
identificando nuevas
técnicas aprendidas y • Prepararse para un
exitosamente aplicadas tropiezo o un
a cada tarea realizada contratiempo.
entre sesiones.

• Usa las bases de las

estrategias vistas para
permitirte seguir
avanzando.

• Desarrolla un plan
específico para seguir
cuando una situación
muy estresante ocurra.

101
 FIN DE LA TERAPIA

• Dudas y comentarios

102
12.
Conclusiones y recomendaciones

Conclusiones

Con el término de las sesiones damos cuenta que la estructura de este manual proporciona
una amplia ayuda a los pacientes puesto que una actitud de integración, ocupación y cuidado
cimentan un lazo de confianza que sirve de aliciente para que el paciente se sume al mejor
al tratamiento, asimismo, el trabajo multidisciplinario representa una importancia que no
se debe dejar de lado.

El fundamento teórico que zanja la TCCB y la aplicación de la misma demuestran la eficacia

de la terapia. La terapia desarrolla una esperanza en el paciente puesto que reconstruye la
adhesión a la terapia modificando sus actitudes, hay una ilusión muy cosificada en la terapia
que satisface la necesidad del paciente de ser escuchado. Bajo experiencia, se observó que
los elementos que constituyen la participación del paciente durante las sesiones están
vinculados a cómo es que se evoca la terapia. La singularidad y lo privado que implica una
terapia así mejoran las condiciones anímicas, emocionales y de conducta en el paciente,
ajustándose adecuadamente a una estabilidad y calidad de vida evidentes.

El manual en su uso y consulta es útil, directo, práctico, adecuado para el terapeuta en su

aplicación y de entendimiento claro y conciso para el paciente respecto a lo que se trabaja.
El manual permite que quien lo aplique y quien recibe la atención terapéutica se familiarice
con algunos términos médicos para que los objetivos sean cumplidos.

El punto fuerte del manual es la brevedad de la terapia, de las sesiones y del trato con
el paciente, dadas las condiciones prevalecientes por el hacinamiento en el sistema de
salud. Además de que el manual constituye una herramienta única para el terapeuta,
cuyos beneficios son incuantificables para aquellos pacientes que necesitan mejorar sus
adherencias al tratamiento. Asimismo, el material utilizado es comprensible y sencillo para
que las sesiones sean ágiles y dinámicas.

Recomendaciones

Dada la experiencia en el trabajo realizado durante las sesiones se han enlistado una serie
de recomendaciones que permitirán al terapeuta una mejor aplicación de este manual.

1. Es necesario que las intervenciones estén adaptadas al espacio que proporciona el sistema
de salud público y/o privado, es decir, dado que la aplicación del manual es individual y
muchas veces los pacientes comparten espacios, de ser necesario, es bueno llevar algún
sistema de sonido que permita ampliar la privacidad de la intervención con la finalidad
de que el paciente se sienta seguro para poder dialogar durante la intervención.

103
2. Diseminar dudas o estigmas sobre la intervención. En ocasiones los pacientes sienten
que la asistencia terapéutica es sinónimo de “estar loco”, “ser un enfermo mental”,
“cobardía”, “síntomas de debilidad”, entre otras reacciones, por lo que es importante
aclarar ese tipo de ideas que pueden intervenir o afectar la intervención.

3. Hay que prestarle atención al discurso del paciente para entender la forma de dirigirse a
él. No todos los pacientes tienen el mismo nivel educativo por lo que el uso del léxico es
importante para uno u otro caso.

4. Establecer la confianza es importante, se puede lograr con pequeñas preguntas rutinarias

como “¿qué tal la semana?”, “¿qué le parece el clima?”, “¿mucho estrés en el trabajo?”.
Esto nos permite dar cuenta de la actitud con la que el paciente se encuentra al momento
de realizar la sesión.

5. Las fichas de trabajo son para el paciente. Algunos de ellos pueden olvidar los registros
o simplemente no realizaron las actividades encomendadas. Llevar un segundo juego
del manual con las fichas es buena idea para que puedan realizar juntos el llenado de las
fichas y la sesión correspondiente.

6. Al término de cada sesión se puede evaluar rápidamente lo visto con preguntas que
considere centrales del tema visto, así como un pequeño resumen. Esto ayudará a
reforzar los conocimientos adquiridos.

7. Hacerle ver al paciente su progreso refuerza la necesidad de continuar con todas las
sesiones para evitar algún rezago o deserción.

8. Los pacientes pueden presentar algunos problemas aislados a la enfermedad relacionados

a la familia, trabajo, pareja o amigos. Se pueden hacer comentarios breves sobre la
situación o bien usar esa información como potenciador para la sesión, haciéndole ver
al paciente los beneficios de atender la intervención frente al problema que presenta.

9. La prevención de recaídas es esencial, dado que hay una probabilidad de reincidencia en

las conductas y pensamientos negativos, centrarse en el progreso y en los beneficios de
la intervención y de que posea la información tanto física como de manera aprendida,
ayuda a disminuir la probabilidad de la reincidencia.

104
10. En ocasiones es posible pensar en incluir a familiares para su participación dentro
del avance en la TCCB, esto sólo puede efectuarse siempre y cuando se disponga del
espacio, pese a que el manual está diseñado para que sea una TCCB individual y las
intervenciones están diseñadas así, no se descarta la posibilidad de que un familiar sea
escuchado dentro de la intervención, siempre y cuando se tome en cuenta al paciente y
qué tan cómodo se sienta con ello.

105
Foto 1. Dr Víctor M. Enríquez Estrada aplicando Foto 2. Psicólogo Alan aplicando pruebas
la terapia en formato impreso en la cabecera del psicométricas en la cabecera del paciente.
paciente.

106
Anexos
En esta sección se incluyen todos los formatos necesarios para aplicación adecuada de
las técnicas, pueden imprimirse o modificarse de acuerdo a las necesidades del clínico/
terapeuta.

Escanea los códigos QR para acceder a los anexos.

¿Cómo lo hago?
1. En tu celular, abre la aplicación de la cámara.
2. Selecciona la cámara trasera. Sostén el dispositivo para
que el código QR aparezca en el visor en la app Cámara.
3. Toca la notificación para abrir el enlace asociado con el código QR.

107
Abreviaturas

BAI: Escala Beck de depresión.

BDI: Escala Beck de ansiedad.
ERC: Enfermedad Renal Crónica.
DC: Diálisis crónica (se refiere a las terapias de reemplazo renal,
principalmente a la diálisis peritoneal, en el texto).
DP: Diálisis peritoneal.
EPO: Eritropoyetina.
HD: Hemodiálisis.
HTA: Hipertensión arterial.
HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.
IC: Intervalo de confianza.
PA: Presión Arterial.
PAS: Presión Arterial Sistólica.
PAD: Presión Arterial Diastólica.
QoL: Calidad de vida.
TCC: Terapia Cognitivo Conductual.
TCCB: Terapia Cognitivo Conductual Breve.
UF: Ultra-filtración.

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