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Guia de La Evidencia de Aprendizaje #06 - Pae-1
Guia de La Evidencia de Aprendizaje #06 - Pae-1
PRODUCTO ACREDITABLE
2023-I
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
NOTA: La impresión del impreso original debe ser de buena calidad: láser o tinta
de inyección.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
CARATULA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE
INTRODUCCIÓN
AUTOR(ES):
ASESOR(A):
(Arial 12 puntos)
PIMENTEL — PERÚ
202…
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
DEDICATORIA
Ejemplo:
A mi familia, en especial a mis hijos, por permitirme estar en primera línea y continuar
luchando por nuestros sueños, son mi fuerza, mi motivo a seguir superándome día a
día.
Katerine
AGRADECIMIENTO
En esta parte el autor (es) agradecerán a las personas o instituciones que considere
conveniente, se presenta en una sola hoja
Ejemplo:
SUMARIO O ÍNDICE
En el sumario se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le asigna
el número de página que le corresponde. La numeración se consigna desde la caratula
hasta el abstract con números romanos en minúscula (i, ii, iii, iv….) y desde la
introducción, considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin registrar el
número en ella con números arábigos (1,2,3,4……) colocar en la parte inferior
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
MODELO DE ÍNDICE
ÍNDICE DE TABLAS
Se coloca las tablas según su orden de aparición con su respectivo número de pagina
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
del Proceso Enfermero, tanto para el sujeto del cuidado y la persona que brinda el
cuidado, así como para el desarrollo de la disciplina y profesión de enfermería.
DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección:
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: Estatura: PA: FC: FR: T°:
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):
Cantidad /frecuencia: NO
PIEL / Húmedas
Realiza ejercicio: si( ) no( ) MUCOSAS Secas
Se auto medica : si( ) no( ) Palidez
Ictérica
Estado de BUENO REGULAR Cianosis:
higiene Distal ( )
Corporal Peribucal ( )
Higiene oral General ( )
Estilo de Intacta
alimentación Dispositivos
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N invasivos:
PESO= TALLA= IMC= INTEGRIDAD DE si ( ) no ( )
GLUCOSA= LA PIEL Ubicación:
PESO:
Delgadez (IMC <18.5 ) ( ) Ictericia
Normal (IMC >18.5<25)( ) Sudoración
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( ) Lesión por
Obesidad (IMC >30) ( ) venopunción
Dentición completa: si ( ) no ( ) Equimosis
NPO Hematomas
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( Flogosis
) Incisión Qx
Tolerancia oral LPP: ESCALA DE
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda NORTON ( )
severa ( ) Grado:
D. Completa ( ) Localización:
Apetito : Normal ( ) Dificultad para SI .…/++++
deglutir ( ) EDEMAS NO
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Donde:
Cantidad/Características Nomotermia
TERMOREGULACI Hipotermia
SNG / SOG ÓN Hipertermia
/SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
Sonda a gravedad: si ( ) no ( ) Espontánea
Características Sonda vesical
Blando / SISTEMA Anuria
depresible URINARIO Talla vesical
Globuloso Oliguria
ABDOMEN Distendido / Poliuria
timpánico Características
Doloroso
Deposición:
PIA SISTEMA Estreñimiento ( )
Drenes GASTRO Formada ( )
Presencia de INTESTINAL Blanda ( )
herida operatoria Dura ( )
RHA Aumentados Líquida ( )
Disminuidos Frecuencia:
RESIDUO SI (características)
GÁSTRICO ------------------------- Melena
----------- …..ostomía
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
Cambio de vida familiar en los últimos ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE PUNT
años: FISICO O DAD NCIA OS
SI ( ) NO( ) GENERAL MENTA
L
Especifique motivo:
ANEXOS
APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR
ESTADO NUTRICIONAL ORDEN VERBAL 3
DOLOR 2
IMC CLASIFICACION
NO RESPONDE 1
(PESO (kg)/ ALTURA
(m²) RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
VERBAL
< 18,5 BAJO PESO DESORIENTADO Y HABLANDO 4
18,5 - 24,9 PESO NORMAL PALABRAS INAPROPIADAS 3
25.0 - 29,9 SOBREPESO SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I NINGUNA RESPUESTA 1
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II
RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III MOTORA
LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRADA Y FLEXIÓN 4
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO FLEXIÓN ANORMAL 3
ESCALA DE RASS
ESCALA DE ROSENBERG
A B C D
TRATAMIENTO MEDICO
Consignar el tratamiento que recibe el paciente en cuanto a nombre del
medicamento, dosis, vía y frecuencia (aquí se considera el tratamiento
médico del día actual)
Ejemplo:
● Ceftriaxona 2 gr. EV cada 24 hrs
● Ciprofloxacino 200 mg. EV. Cada 12 hrs
● Metamizol 1 gr. EV. PRN dolor o T° >38 °C
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios
radiográficos, ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios
realizados al paciente.
Ejemplo :
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
● En segundo lugar deberá escribir en forma ordenada, una narrativa con sólo
datos significativos, según lo encontrado con las técnicas de recolección y la
guía de valoración por Dominios y clases.
Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado:
sistema de oxigenoterapia, catéteres invasivos: venoso central, periféricos,
catéteres nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc.
Al control de signos vitales, resultado de evaluación de escalas
● En tercer lugar, describir los datos subjetivos referidos por la persona, los
mismos que deben ir entre comillas.
● Por último, redactar los datos relevantes encontrados de las fuentes
secundarias, historia clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de
evolución de enfermería u otro profesional de la salud, resultados de
procedimientos especiales, tratamiento farmacológico recibido etc.) y datos
significativos del personal de salud, familiares, amigos etc.
1 Arévalo R. Proceso de Cuidado enfermero en formato IMRD. Primera ed. Lima; 2021.
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
Ejemplo :
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:
Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad
y Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
Ejemplo
• Oídos con
presencia de
cerumen
• Uñas de
manos y pies sucias y
largas
Dominio 11: Seguridad Catéter EV con llave CLASE1: ETIQUETA (00004)
y Protección de triple vía en el
miembro superior infección Riesgo de
Izquierda.
Sonda nasogástrica. infección.
Sonda vesical
Dominio 12: Confort Cicatriz operatoria a CLASE: 1 ETIQUETA(00132)
nivel frontal por Dolor agudo
Confort Físico
extirpación de tumor
cerebral , el cual a la
palpación responde
con movimientos de
cabeza
Postura de evitación
del dolor
Tabla 2.
“Hija refiere mi papá no hace deposición hace Eliminación de menos de tres defecaciones por
varios días” semana
Inactividad física
Diagnóstico de Riesgo
EJEMPLO
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor Agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p
Postura de evitación del dolor.
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Dominio 3.
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Dominio 1. Promoción
Diagnostico
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4
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
Dominio: 9 Expresa “tengo miedo a morir por este (00147) Ansiedad ante Incertidumbre sobre el Pandemia
Afrontamiento y virus, se ha llevado a tanta gente” la muerte pronostico COVID-19
tolerancia al Percepción de muerte
estrés inminente
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
Etiología Signos y
Problema
síntomas
Etiqueta Factor Características
Diagnostica: relacionado: definitorias:
Problema, Causa o factor signos , síntomas ,
manifestaciones (
fortaleza o riesgo contribuyente dato objetivo y
identificado en el (Factor subjetivo)
paciente, familia etiológico)
o comunidad
Problema Etiología
• Síndromes
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Con que teorías puedes priorizar:
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que
el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas. (López M, 2014)
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.
REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C a
37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
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FIRMA
Nº DE REGISTRO
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CAPITULO V. EVALUACIÓN.
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO ESPERADO OBSERVADO
DE NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA NOC: Nivel de Glucemia(2300)
monitorización 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
inadecuada de
NOC: Severidad de la Hiperglucemia(2111)
la glucosa
CR1 Glucemia CR1 Glucemia
elevada(211117) elevada(211117) NOC EN
PROCESO
DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
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(040203) Disnea en reposo Desviación grave del rango Sin desviación del rango normal Sin desviación del
normal (1) (5) rango normal (5)
(00043) Protección (070711) nivel de anticuerpos o auto Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
ineficaz antígenos
(070713) alteraciones del recuento Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
diferencial de leucocitos
(00095) Insomnio (000401 Horas de sueño) Sustancialmente comprometido No Comprometido (5) No Comprometido (5)
(2)
(00147) Ansiedad ante la (121117)Ansiedad verbalizada Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
muerte (121134) Exceso de preocupación Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Páginas web:
Forma de asiento:
Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]
ANEXOS
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
Anexo 2 Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de
de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
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