CESAR ALEIANDRO Rowicuez Garcia AumA VERONICA Ropricuez Garcia Fior ELena Guapature Soto FLores: Maarisou Téttez MAYA Yent Marirza Gutiérrez Ramos En 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de tra~ tamiento para nifios espasticos, y en 1954 crean el Western Cerebral Center, que mis tarde se le dio el nombre de Centro Bobath. El método Bobath de neurofacilitacién se aplica en pacientes con dafio neuroldgico, y se propone inhibir los reflejos tonicos liberados y normali- zar el tono muscular a través de estimulos sensitivos con el propdsito de lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la correccién de la postura. @) Inhibir los a anormales, ‘b) Normalizar el tono. c) Obtener coordinacién normal de los movimientos voluntarios. d) Independizar los movimnientos. e) Lograr destreza manual. 3940 car. 2. mono BoBATH Las bases del tratamiento son las siguientes: a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal esta bloqueado. 6) Lograr la normalizacién del tono muscular. c) Controlar la inhibicién, ya que es parte integrante del desarrollo normal. ) Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR). e) Desarrollar la autoinhibicién. f) Facilitar los movimientos. 4) Su enfoque fundamental es el desarrollo filogénico y ontogénico, Primera nocién. Fl sistema nervioso central requiere una informacién sensorial para provocar respuestas motoras (fig, 2.1). {aformacién sensorial Provocacién de respuestas adapiadas Medio ambiarterindividvo \ enemies! Fig. 2.1. Relacin entre medio, individuo y SNC. Lame! Segunda nocién. La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como la ubicacién de los masculos; s6lo ordena los movimientos que éstos deben ejecutar. Tercera nocién. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios es automatica y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos- turas y el equilibrio. Cuarta nocién. Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad,4 Esta se basa en las posturas de inhibicién de reflejos (PIR) para inhibir los reflejos tonicos cervicales y laberinticos, llevando al paciente poco a poco y de forma gradual a una adaptacidn y tolerancia de estas; durante este periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin de aprender los movimientos activos y autométicos sin la exaltacién del tono, Se trabajan las partes mas proximales sin impedir el movimiento de los miembros y se pretenden sensaciones normales para responder a sensacio- nes nuevas (fig. 2.2). © Esiobiidad 2 Movilided Mano © Tobillo<—— {il Pie Fig. 2.2. Puntos clave en las articulaciones del campo que representan un predominio en la estabilidad o movilidad. Se denomina disociacion a la independizacion funcional parcial realiza- da a partir de un engrama. Las disociaciones se aplican para obtener la rela- jacién total con el fin de proceder a la estructuracién de otros movimientos 'y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor o extensor.42 Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patologica y la hipertonia practicando movimientos activos a partir de las posiciones iniciales. Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi- cién o facilitar el movimiento, y son las siguientes: Percusién inhibidora, Cuando se ha conseguido del paciente una posi- cin inicial de inhibicién de reflejos, es necesario liberar algunas porciones del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud postural. Percusién estimulante. Se realiza con cierta intensidad ya ritmo relati- vamente rapido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos musculares, Se aplica en pacientes atetdsicos y ataxicos, Percusi6n estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y antagonista; ademas, para lograr la fijacién o el reforzamiento de una ar- ticulacién. Se aplica principalmente en grupos musculares hipoténicos. Compresién estabilizadora. Es el método mas intensivo para lograr laes- tabilizacion de las articulaciones y la tonificacién de mayores grupos muscu- lares por via refleja, al efectuar compresiones repetidas de un miembro apo- yado en una superficie. Evaluaci6n para posturas Para evaluar las posturas se propone el método siguiente: wede eslocar'en la postura de prueba uede sostener lo postura momentdneamente después de | set colacade43 Puede asumir uno postura aproximade a la prueba sin ser Aparatos y otros medios de ayuda Pelota’ Las caracteristicas que debe tener la pelota, principalmente, son las si- guientes: Firmeza, Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento, por lo que el paciente tiende a sentirse més inseguro. Dicho implemento se usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua, aire, 0 llenarla con arena, semillas u objetos. Tamafio. Dependera del tamatio del paciente y de los objetivos del tra- tamiento. Tipo. Se recomienda la conocida como pelota gimnéstica o fysio-ball, que es la mas usual, ya que es fabricada en vinilo moldeado y es cuatro veces més resistente, de superficie mas suave y mas segura porque no se resbala facilmente. Los efectos benéficos por fomentar con el uso de la pelota son los si- guientes: « Rango de movimiento muscular. * Movilidad articular. © Fuerza muscular. * Actividad sinérgica. * Alineacién articular. * Cambio de peso. * Experiencia de movimiento. * Reacciones de balanceo. El cambio de peso sobre una superficie estable y una mévil ocurre cuan- do el centro de gravedad de tuna persona es desplazado, Lo anterior se ex- plica a continuacion, *El.uso de Ia pelote'en este método es, principalmente, para relajar al paciente con petrén flexor fo extensorEl lado que carga peso es clongado; el otro se | El peso descansa sobre el lado que se | acorta simulténeamente. encuentra acortado: La base de soporte cambia hacia le cadera y la | pierna. El paciente no inicia el movimiento; s6lo S : | ‘Aumenta la distancia entre la cadera y la seeketlonsl ages eee mp | cabeza. El paciente desplaza su peso sobre la base de soporte. Estos componentes integran lo que en la técnica se conoce como me- canismos reflejos de la postura normal, que son Jos siguientes: Capacidad antigravitatoria. Es lo que permite vencer la fuerza de gra- vedad, por medio de los masculos y el tono postural, para lograr la postura, el movimiento y la funcion. Reacciones de enderezamiento. Son automiticas manteniendo la posi- cién normal de la cabeza en el espacio y su relacién con el tronco y miem- bros a través del sistema laberintico, los propioceptores y la visién. Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y la cara de probables lesiones. Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto- miticas; responden a los cambios en la postura y movimiento. La inten- cion es preservar el balance durante todas las actividades.45 COMPONENTES DEL BAIANCE Reacciones de inclinacién. Son similares a las reacciones de equilibrio, sdlo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento, Bastones largos. San bastones forrados de hule-espuma para facilitar la prensidn; se usan principalmente para conservar el equilibrio. Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexién y la ex- tension de la cadera y la rodilla ‘Tabla o balancin. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio y el cambio de peso. Rollo, Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajacién. A continuacién se describen las técnicas de tratamiento en el nifio con dafio neurolégico. Lo En decabito supino, primero se flexiona la cabeza, después el tronco y los cuatro miembros, codos en flexion y brazos cruzados ‘en el pecho, Los pies en flexién | plantas, lo que promueve la | Stel paciente es capaz de mantener | esta postura, se practicaran las | posiciones facilitadoras. | Silas piernas presentan una espasticidad extensora severa, se colocan en abduccién para que prevalezca la flexién (disociacién). 1 ‘Misma posicién, pero apoyando la cabeza sobre una superficie.46 ' | Igual que la anterior, pero con los brazos en extension y rotacion externa, primero pasivamente y después activamente. ig Igual que la anterior, pero con los ‘brazos con rotacién externa por encima de la cabeza. Como la 1.1, pero con flexion de rodillas al nivel del borde de la mesa; en abduccion para vencer el patrén extensor de las piernas.47 Is Como la 1.4, y rotacién externa con extensin de los brazos a lo largo del cuerpo. | | | Como la L5, pero con caderas y rodillas flexionadas que se mueven relajadas hacia ambos lados. » Como la I.5 con flexion completa de una pierna, posicion inhibidora, | que una vez dominada, se | pasivamente a flexion de la cadera y Se retorna para apoyar el pie | Sobre la superficie bases ograr la movilizacién activa (facilitacion).48 ise — a - ‘La misma que la 1.5, pero con | flexién de ambas ae y ‘ oposicién de las plantas sobre la superficie. 1.0 | | En deciibito prono, piernas extendidas, | ‘brazos por encima de la cabeza | | Elevar ésta con posible percusion Z i | estimulante en mentén o frente. | Si no se consigue la posicion, el terapeuta pondra su brazo por debajo del codo del paciente y hard girar en rotacion externa el brazo contrario, mientras ejerce presién entre las escépulas, hacia abajo. De este modo podré mover horizontalmente y con facilidad los brazos y el tronco. | Wi Primera disociacion igual que la anterior y con rotacion externa de caderag, rodillas en flexién y talones hacia dentro.49 2 Sobre los codos (puppy). Como en la posicién 11.0, pero con apoyo de antebrazos flexionados, con extensién de la mitad superior del tronco. Se puede facilitar con percusién estimulante en mentén y frente. De lograrse se flexiona y levanta la cabeza nuevamente. Se desplazarin pesos de un brazo a otro por percusion lateral del cintur6n escapular, Estos ejercicios practicarse sobre una tabla. o balancin, Una vez dominada la Ppostura se procurara distribuir l peso en un lado y otro con el fin de ‘mantener un brazo libre para actuar, | | : | ‘ea de puppy con las rodillas flexionadas y los talones hacia dentro. | | Como la Il,2, pero con elevacién | sostenida de una cadera, flexion | homolateral de la pierna contraria; a cabeza voltea levemente hacia | esta cadera.50 4 | Posicidin de puppy con los brazos | en extensi6n; es posible apli | percusién estimulante en masculos | paravertebrales. Ws Como la IL-4, pero con los brazos extendidos en rotacion externa alo largo del cuerpo. | | | 16 | Como la anterior, pero con rodillas flexionadas y traccin de brazos hacia atris facilitando la extension del tronco y la cabeza.Posicién para inhibir los reflejos desde la posicién de asiento los talones que estén rotados hacia adentro y el pie en flexién plantar (indicada en caso de fuerte patron extensor de las piernas), espalda y brazos en extension. Tt Levantar los talones y Ia pelvis, para disminuir la actitud postural flexora de las caderas (puede aplicarse percusién facilitadora sobre gliiteos). Mla Como la Ill.1, pero con flexién de caderas y tronco hasta que los brazos y el mentén se apoyen.‘ Como la II.0, pero con extension de tronco y brazos colgando en rotacién externa o lo largo del cuerpo. t TM: A partir de la posicién IILO se | apoyan los brazos y se coloca una | piema en extension hacia atrés. V.0 Esta posicién se logra a partir de Ja IL.2 puppy, provocando una reacci6n anfibia al elevar una cadera para flexionar esponténeamente | ana pierna sobre la que se desplaze | el peso del cuerpo. Se mantiene " la cabeza levantada por medio | de percusi6n en el mentén hasta | que los brazos estén en extension, adquiriendo la postura 1113 en la que se realizan balanceos en todas direcciones, Para inbibir un patron flexor simultane se mantienen ambos pies en flexién plantar. En la posicién IV se procurars | mantener la cabeza levantada, Jas caderas en abduccién, los pies juntos en flexion plantar y los talones hacia dentro.53 WW ‘Come Ia posicién anterior, pero degplacandoel pens haets debate y hacia atras con la cabeza tanto en extensién como en flexién. W2 Como la IV.0 con extension de una pierna hacia atras sobre el plano de apoyo. W3 Como la anterior, pero con. extensién de la cadera.54 v0 De rodillas, haciendo presion sobre los glateos a partir de la posicién II1.O para llegar a la V.0, desplazando peso hacia delante y hacia atras, WA Otra opcién para lograr la posicién de rodillas es a partir de la posicién: 11.0, levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros del fisioterapeuta. V2 A partir de la posicién se flexiona ‘una pierna hacia delante con abduccién y rotacién externa. No ‘debe flexionarse la cadera de la pierna en apoyo.V3 ‘A partir de la V. 2 se apoya hacia delante una pierna con el pic en flexién plantar. VA A partir de la V.3, el paciente se sienta sobre un talén. VIO Caderas en abduccién, piernas muy flexionadas, plantas de los pics opuestas entre si. En caso necesario se traccionan los hombros hacia airs. Los brazos se apoyardn hacia delante 0 en rotacién externa hacia atras. L56 —<¢——_—_-.- En sedestacién con las piernas us ido, naueve alternadamente | un brazo; el otro se apoya | jateralmente con articulacién de:manos y dedos en extensién. Con sincronia, se realiza un desplazamiento alternado del peso o derecha’e izquierda. viz Giro del tranco en sedestacién, con — apoyo de ambos brazos lo mas atras posible hacia el mismo lado. VL 7 i A partir de la V1.1 se flexiona una | iema, a cual descansa sobre el ' plano, al mismo tiempo hay que evitar la caida hacia atras. Luego se coloca el pie, con abduccién en la cadera sobre la otra rodilla.57 vid Ty ‘A partir de la sedestacién con las piernas colgando se extiende una rodilla. Elfisioterapeuta fa cl hombro homolateral para impedir | Ta extensién de la cadera. Como disociacién se hace flexion dorsal del dedo grueso (primer ortejo) del pie. VLS Sedestacién con las piernas en abduccién y extensién con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvie hacia atris; los brazos en extension hacia adelante. | VLG | Primera opeién para la | bipedestacion, Accién de levantarse del taburete. ‘Las manos y los brazos en extension se apoyan sobre los hombros del rerapeuta.58 rage Segunda opeién para la bipedestacion. El peso se desplaza hacia los pies, que estan ligeramente en rotacién hhacia fuera, Caderas y rodillas estén flexionadas en angulo recto. VL8 En cuclillas con abduccion y rotacién externa de piernas (en caso de patrén flexor, aduccién de las piernas). Pies totalmente apoyados en el suelo (evitar los dedos en garta). El fisioterapeuta se sitaa detris del paciente, sostiene muslo y pierna a nivel de la rodilla, con presion anteroposterior, para facilitar la extension de ésta ‘mientras ayuda al paciente a incorporarse, quien ha de dejar caer su peso sobre el reborde externo del pie. Por presién hacia delante se ponen las caderas en extensién. La segunda opcion para lograr la bipedestacion es a partir de esta posicién con las manos apoyadas hacia delante. Las manos permanecen apoyadas durante la extension de la rodilla. Se facilita la extension del tronco por tracci6n de la pelvis hacia atras. Finalmente se eleva la cabeza. 7 LL59 | Bipedestacién en posicién de ‘marcha, mientras. que el peso scansa sobre la pierna adelantada, apoyando los talones sobre el suelo. VILA A partir de la VIL.O se eleva la pierna posterior con flexion de Ja rodilla con la cadera en extension, Ja cual se presiona para evitar que se flexione. ‘VIL2 Sustentacién sobre una pierna. El pie de la pierna flexionada descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso debe desplazarse hacia delante para evitar la posicién de pie equino de la piema apoyo. VIL3 A partir de la V.2 se desplaza el peso sobre la pierna en flexién, apoyada hacia delante. Si el paciente se incorpora desde esta | st |, es preciso poner en extension la cadera y la rodilla ide dela cadera de la 2 pierna retrasada.60 ‘VIL4 Desde la actitud postural final 0 | de la posicién inicial de inhibicion de reflejos VIL.2, el fisioterapeuta efectiia la flexion dorsal intensa del pie de la piema libre, que se encuentra en flexién hacia atras, flexiona esta pierna hacia delante, y con esta positiva reaccién de apoyo Jogra que toda la pierna se ponga | en extensién, de tal forma que se asiente el talon. VILS. En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posicién de marcha para llevar hacia arriba en rotacién externa el brazo afectado, con el fin de compensar la flexién lateral. En esta actitud ro se practica la ensefianza de la marcha, ‘A continuacién se describen las técnicas propuestas para el paciente con hemiplejia en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonia con hemiplejia, que generalmente corresponde a la fase intrahospitalaria, es necesario apli- car técnicas especiales para el manejo postural, con el fin de romper patrones de espasticidad, asi como facilitar su manejo.61 1. Esimportante prevenir | contracturas al flexionar cadera y rodillas, para evitar las tilceras por compresién de la piema y pie. Al paciente, estando | recostado sobre el dorso, se le. debe colocar un almohadén | debajorde la pelvis del lado afectado, lo suficientemente largo para apoyar Ja cara externa del muslo impidiendo Ja rotacion externa de la pierna; si hay demasiada extensi6n 0 supinacion del tobillo se puede colocar una tabla contra él pie para permitir la dorsiflexion y la inversion. Esta posicién sera wil en el | uso del cémodo (lo que en la i bibliografia se refere como “chata”) durante las actividades de higiene del paciente; | asimismo, se estaran poniendo ‘en funcién los siguientes | miusculos que le serviran en sus actividades de traslado y en su rutina de rehabilitacién (gliteos, abdominales, cuadriceps, abductores) al flexionar la pierna afectada y colocar el pie apoyado sobre la cama, se flexionara la piema sana colocando el pie de manera paralela del afectado. Se fijaran | Tos dos pies con una mano y se | solicitaré al paciente que one la pelvis y luego se coloca el cémodo debajo de ésta; debe mantener las piernas flexionadas, siel pie afectado no se mantiene en la posicion inicial y se desliza, el paciente puede sujetarlo con el pie sano.62 hombro debe estirarse el brazo colocindolo a lo largo del ‘cuerpo sobre un almohadén, un poco mis alto que el tronco, poniendo la mano estirada sobre el almohadén en supinacion contra el borde externo del almohadén, con la cabeza lateralmente hacia el lado sano y-el hombro.afectado sobre el almohadén lo més adelante posible 3. Para prevenis la retraccién del | | | El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina- caso, chteniendp reaceiencs ectivns normalex del lado afectado como, tes- puesta a la movilizacién, Estas reacciones indican la capacidad del paciente para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se debe admitir como patrones normales a los anormales. Fisioterapia en la etapa flacida | Se presenta desde el inicio con | una duracién de algunos dias hasta varias semanas ¢ incluso més. El paciente carece de patrones anteriores de movimiento y desconoce la existencia del lado | afectado.| | a lateral. Las manos entrecruzadas | al frente con el pulgar afectado por "encima de la mano sana, levantar las | manos por encima de la cabeza y | se llevan abajo, se realiza flexién de | | | | | { | 28 3 -odo, se llevan las manos al térax, arriba, adelante, ya ambos lados. Con las manos en la misma posicién se lleva la pelvis del paciente a decibito lateral, cuidando de mantener el hombro afectado siempre adelante, con lo que se logra un patron inhibitorio reflejo. Movilizacion de cintura escapular En decibito dorsal o lateral sobre Eee sen ara. sealind elevacion 0, el terapeuta sostiene el brazo del paciente con el codo extendido y en rotacion externa, utiliza ambas manos para moverlo hacia arriba, adelante y abajo, evitando la retraccién ‘escapular; la cabeza del paciente se flexiona sobre el lado sano.Otra fot es extender el brazo con rotacién externa encima de Ja cabeza, para lo cual se pide al paciente que rote a decubito lateral y ventral, cuerpo contra ‘brazo; utilizando la rotacion el | paciente contrarresta activamente la espasticidad flexora. En dectbito dorsal con flexion de piema (sin abduccion) y procurando tener el pie en dorsiflexién e inversion, ya sin resistencia se extiende lentamente el pie pidiéndole al paciente que no deje caer la pierna o que la empuje contra la mano del terapeuta. Cuando la empuja con menos fuerza se le pide que flexione nuevamente hasta que sostenga y controle, revirtiendo el movimiento de flexién contra extensién. Evitar el apoyo de la mano sobre el pulpejo de los dedos. Durante toda la extension mantener la dorsiflexién de pie y nunca levantar la pierna con la rodilla extendida, ya que aumenta la espasticidad extensora. Golpetear en la cara plantar del primer ortejo para facilitar la dorsiflexién,65 Para evitar la circunduccion en marcha. Se le ayuda al paciente a flexionar y extender la rodilla colgante, evitando la flexion de cadera, auxiliéndolo para que deslice el | pie sobre el piso, manteniendo su | dorsiflexién y pronacién. | Con el pie sobre la camilla y rodilla en flexion se le pide que aduzca la pierna y rote la pelvis hacia delante sobre el lado afectado y se le ayuda a hacerlo, obteniendo extension de cadera con rodilla en flexién, éste | es un patron muy requerido para caminar, La misma posicién tocando la pared con el borde interno del pie | afectado; se practica una flexién y extension aisladas de rodilla, moviendo hacia arriba y hacia abajo, lo cual ayuda a una dorsiflexion de | los dedos.66 rrr | Equilibrio del tronco El tetapeuta se coloca del lado afectado del paciente, levantindole | la cintura escapular por debajo de | Ia axila con el brazo abducido en | rotacién externa, codo, muiteca y | dedos extendidos. Con Ia mano | sana elevada, se inclina el paciente hacia el terapeuta y luego hacia la osicién media realizando flexién lateral de la cabeza hacia el lado | sano. Apoya el brazo extendido al sentarse. | Fl terapeuta levanta la cintara | escapular sosteniéndola en la axila, Ta mano del paciente se coloca a un costado en extension y rotacion externa; se le pide que mueva el tronco hacia el lado afectado, manteniendo el codo en extensién | completa, se aplica presién en | | el hombro hacia abajo para _ aumentar la actividad extensora y_ Ja estabilidad, se le pide que realice movimientos selectivos de codo, asi | como flexion y extensién completa. | | Fisioterapia de la etapa espastica | Se desarrolla poco a poco | prccisbnente en los mésculos | lexores de los miembros superiores y los extensores de los miembras inferiores, aumentando con la | actividad y el esfuerzo durante los | primeros 18 meses | Los miisculos mas afectados son los depresores de la cintura escapular ‘el brazo, asi como los fijadores y retractores de la escépula, flexores laterales del tronco, aductores, rotadores del braze, flexores y pronadores de coda, flexores de la | mufeca y aductores y flexores: de Jos dedos. En la pierna: los extensores de cadera, odilla, tobilloy fos invertores del pie: | | | |67 ‘Tratamiento en posicén sedente-y de bipedestacion El paciente se sienta entre dos {camilla sila se desplaza jacia ambos extremos haciendo transferencia de peso hacia el lado afectado. Debe hacerlo todo con tronco, brazos hacia adelante y manos entrelazadas. Lo anterior facilita el control de la pelvis, la rotacién del tronco y Ta elongacién del lado afectado, especialmente cuando se mueve hacia ese lado. Para facilitar el control de la abduccién y aduccién en la posicién _ sedente, se coloca en posicién de sentado con rotacién hacia delante de la pelvis, manos entrelazadas y el terapeuta le ayuda a elevar la piera yctuzarla sobre la sana; una vez, iad esto, el paciente sujeta la la con las manos. Para inhibir el patron extensor cuando el paciente levanta la pierna, el terapeuta coloca su mano debajo del pie en dorsiflexion, mientras se le solicita que no haga presién hacia abajo. Lo mismo sucederd cuando se retorne la pierna. Los brazos deben estar bien estirados hacia delante y las manos entrelazadas y no debe mirar hacia abajo.68 Para facilitar el control, el terapeuta | puede sujetar los brazos y presionar | la rodilla contra el suelo, mientras | se le pide al paciente que incline el | tronco hacia el frente, se enderece -y haga lo mismo, pero hacia el lado afectado, | Con el tronco inclinado hacia | delante intentara levantarse en las diferentes etapas de este movimiento y de igual forma al sentarse sobre una silla o camilla a las que gradualmente se les reducira fa altura: Se desplazara al borde de 1a camilla moviendo las caderas hacia delante con apoyo de su propio brazo el cual coloca en la parte inferior de la \ ‘espalda, El terapeuta se colocara junto al lado afectado y pedira al paciente que mantenga en alto Ia cabeza, | porque mirar hacia abajo hace | dificil [a extension de las caderas.69 Cuando el paciente haya apoyado todo su peso sobre la pierna afectada, se le pide que separe del suelo # fale del pac ean, pare comenzar a hacer equilibria sobre Ta pierna afectada. Se continga con pasos muy Ppequenos y sucesivos cones delante y atrés con el pie sano, | | : de la planta del paciente, levanta los dedos y efectia una dorsiflexion del tobillo, mientras permanece parado sobre el talén, Lo anterior se realiza hasta que no se percibe presion y se facilita la dorsiflexion en un rango mayor y la transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la piemna sana. Se debe evitar la hiperextensién de la rodilla. El terapeuta coloes euroana debajo | | i} ia teilizarpovilicadion dela pelvis cis delane sobre la piema | derecha afectada, se previene la | hiperextension de le veda a | rotacién externa de mufieca y ccttenaiee, ton ddsceion de aoe, para inhibir la espasticidad flexora del brazo; se le pide que mueva el tronco contra los: miembros, | | rk |70 | ni a | Base dessin dele | | Cuando se encuentra en la posicion | de efectuar un paso, se le re | que mantenga su y que haga equilibrio sol Lepien Afectals | con el pie sano por delante. | Entonces debe transferir su peso hacia delante sobre el pie sano, | dejando [a pierna afectada detras | con el talon sobre el suelo. | Se deben practicar pequefios movimientos aislados de la rodilla, alternando flexién con extensién para asegurar la movilidad de la pierna con la que apoya el peso, posteriormente, se dardn pequeiios pasos hacia delante y hacia atras, pero sélo toca el suelo ligeramente | con el pie sano y también durante Ja marcha. Fase de balanceo | Antes de efectuar un paso hay | que ayudarlo a liberar la rodilla _-y flexionarla ligeramente, con. | | pelvis descendida y llevar la { rodilla en flexién hacia delante y | se mantendré la extensién de la | _cadera. Etapa de recuperacion relativa | Aqui se encontrarén los pacientes ' levemente afectados con ligera | espasticidad, marcha independiente y con la capacidad para integrarse a la actividad laboral y comunitaria. | No obstante, pueden tener ‘un aumento transitorio dela | espasticidad.71 ‘Tratamiento para la marcha Son necesarios los movimientos selectivos de la rodilla y de dorsiflexion y flexion plantar del tobillo y dedos del pie, asi como el equilibrio en posicién de pie sobre Ja pierna afectada como reaccién postural protectora. El ejercicio sugerido consiste en transferir el peso suficiente hacia delante sobre la pierna afectada; el paciente debe guiar con la rodilla | y mantener la cadera descendida y efectuar pasos hacia delante y hacia atras; la pierna se puede mantener movil dejando que coloque el pie afectado sobre un pequeiio deslizador y practique a hacerla | todar con movimientos de cadera | hacia delante, atrds y a los costados. E] deslizador se puede mover con el pie sano para mejorar las reacciones | de equilibrio. El deslizadot se utiliza para movimientos de flexion de rodilla en posicién sedente. De pie con las piernas cruzadas para apoyar el peso de la pierna afectada y reacciones de equilibria (se practica la rotacién de pelvis). | | |7 En la terapia ocupacional (TO) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones asociadas, asi como patrones anormales; también es importante, durante las primeras etapas, hacet conciencia en el paciente acerca de su brazo y su mano y que aprenda a sentislos y reconocerlos como parte suya. Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento “voluntario”, debe trabajar primero para que el movimiento sea mas “automético”, es decir, un movimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prension ma- nual es posible con el codo flexionado en pronacién y la liberacién solo con supinacién y supinacion de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepillo, pero cuando flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe- lle o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo. Lo anterior ocurte por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexidn 0 extensién, En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que utilice la mano afectada como apoyo. Paratomar o soltar, a continuacion se mencionan algunas actividades que el paciente debe realizar: a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo afectado con la mano sana. b) La mano afectada debe descansar solo ligeramente sobre la cabe- za y golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando oalisando. 6) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal mientras'se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de- lante y abierta (con gis'se marca la posicion de la mano afectada). d) La misma actividad mientras se escribe. 2) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos extendidos. f) Limpiar la mesa con el brazo afectado, ‘g) Sentarse sobre la mesa recogiendo objetos con la mano sana y transfiriéndolos al lado afectado (rotacién de la cintura escapular). Mientras transfiere objetos al lado afectado, se apoya sobre el brazo hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo del brazo afectado. é Ay) Realizar actividades bilaterales, ya que estos ejercicios permiten des- arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma- nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo e¢jercicio con una pelota. #) Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le- vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena con la mano sana.73 TERA QCUPAGIONAL EN Et PACIENTE HEMIREICO 7) Sostener un rollo de cartén con el brazo extendido mientras levan- ta objetos con la mano sana. ) Dibujarse con la mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien- do la mano abierta sobre la mesa. ‘Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep- tiva, la cual se inicia con el estudio tactil, ya que en la hemiplejia muchos problemas motores se asocian con déficit sensitivo; por tanto, es importan- te la mejoria de la diferenciacion sensitiva como calot, frio, formas y textu- ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti- ‘vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia fisica (TF) como en la TO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar habilidades funcionales especificas en formas similares, las técnicas utiliza- das en las dos dreas se presentan en forma separada. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) A lo largo de este capitulo hemos observado y analizado la técnica de Bobath, y nos hemos dado cuenta de la importancia y de las ventajas que podemos obtener a través de su manejo. 4) El tratamiento inicia con posiciones de inhibicién de reflejos, las cuales detienen la hipercinesia y disminuyen la espasticidad muscular, com- ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también se'tienen como herramientas las posiciones facilitadoras. ©) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo, ademas de que abarca todas las edades. d) Por otro lado, se cuenta con el apoyo de algunas herramientas para el manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patin o carretilla y el balancin, que ademas de ser de facil uso, se adquieren a muy bajo costo, e) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoracion sen- cillas de utilizar en la evaluacién de los pacientes. Desyentajas a) Como en toda técnica, se descubrieron algunas desventajas que, por stt importancia, deben mencionarse. ’) En primer lugar se concluyé que es un tratamiento a mediano y largo plazos, con el cual no se pueden tener resultados inmediatos, ya que para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espastici- dad del paciente y si presenta reflejos anormales), no siempre sera asi en Dn lo cual no sera favorable si el objetivo es lograr una respuesta rapida.74 car 2. MEODO BOBATH ¢) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en que hay una leve disminucién del coeficiente intelectual, ésta no im- pide un resultado favorable, pero la debilidad mental mas intensa y los trastornos organicos del cardcter de tipo grave pueden obstaculizar el tratamiento y poner en duda su éxito, @) Otro punto importante que debe considetarse es que el tratamiento se enfoca en la mejoria exclusivamente motora y deja a un lado el factor sensorial, fo que también es necesario para una mejor recuperaci6n. @) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacional en el adulto hemipléjico, también hace falta un mayor enfoque de su manejo en los nifios.