50 CENARIO mas OFGANICOS | Introdugao ‘A vida deperde da complexa interrelagio Interdependéncia dos vios sistemas do corpo ‘que trabalharn juntos para gerantir que os clomentos necessitios para mantor a produgio de energia celular e ‘0s processos metabdlicns vitals scjam fomectds eentregues a cada célula de todos os rg clo compa. O sistema respiratorio, dese as ‘vias agreas até os alvéoles dos ptimdes, eo sistema circulatério so sistemas cruciais que precisam funcionar em conjunto para fomecer ¢ distribuir 0 componente crucial da produgio de energia celular: oxigénio. Qualguer coisa que intefita na capacidade do corpo le fornecer oxigénio 2s eétulas vermethas do sangue do sistema ‘irculatério ou queafeteo acesso ce células vermelhas oxigenadas do samgue aos tecidos do compo resul.aré em morte celular e, em tina nile, na morte do paciente, se aio for eorrigida prontamente. ‘A avaliagio e manejo do paciente de trauma comeca com a avaliagio primaria, qu visa a idestficagao e corregio de problemas ‘que afetar ou interferer na fungio erica da chegada de oxigénio para todas as eélulas do corpo. Deste modo, o condveclmento sobre a fisiologia da vida e a fisiopatologlaque pode levar a mote éessencial para o socottista de atondimento pré-hospitalar se anormalidades orem encontradas ¢ abordas, Via aérea e o sistema respiratorio A via aérea 6 0 caminho que otienta e conduz 0 ar atmosférico através do navz, boca, fringe, tmquels, brOngulos até os alvéotos (Eigura 4-1). A cada ventilaglo, 0 ar é levado para dentro dos pulmGes, A movimentagao do ar para dentro e para fora dos alvéolos ¢ cansada pela mudanea na presséo intratordcica gerada pela contracio © relaxamento d» grupos museulares especiticos (Figura 42). O principal mseulo da ventilagto & o diafragma. Em evem ser abordados para garantirque estejam funcionando ade pe cn sly sna saaateea ramracs dena ms ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMA, OITAVA EDICAO ‘uma pessoa saudivel, as fibras museulares do diafragma encurtam quando um estimulo € recebido do eérebro. Rste encurtamento do liafragma é um movimento ativo que cria uma pressio negativa no interior da enixa toriciea. Esta pressio negativa faz com que 0 ar atmosférico entre na drvore raqueobrOnquica intacta (Figura 43) Outros muisculos ligados a parede tordcica tambémcontribuem ‘para a eriagio desta pressio negativa; estes incluem os anéseulos esternocleidomastoideo e © escaleno (ver Figura 42). 0. uso estes miseulos secundirios 6 visto quando 0 esforgo ventilat6rio saumenta no paciente vtima de trauma, Por outro lado, a expiraclo 4 normalmente um proceso passivo na natureza, causada pelo relaxamento dos miisculos do dlaftagma © da pareie toricica. Esse relaxamento permite que o trax retorne para suc posi¢io de repouso, 0 que faz aumentar a pressio intratoricica, forgando a ssafda doar: No entanto este process pode se tomar tivo conforme ‘ esforgo ventlaténio zumenta ‘A cada ventilagao, um Adulto médio absorve cerca de 500 tmllitros (mi) de at: O sistema respiratério tem apace de até 160 mde ar que naneaatingem de fato os alvéolos parararticiparem ‘do processo funclamental de troca gasasa. Hsse espago 6 conhecido ‘como espaco morto, O ar no interior deste espace mo:to mio est ‘ispontvel para ser usado pelo corpo para oxigenaczo, pois nunea atinge os alvéolos. Portanto, para que o a (e © oxigéalo) aleanee (06 eon, 0 Puls uks evs nde w agen alc aérea. Quandoos360 mL.restantesdenratmostéricoemunaventilagion rmédin aleangam os alvéolos, « oxigénio se desloca das alvéolos, através da membrana alyéolo-capilar, para os gl6bulos vermelhos (hemacias), onde se liga A hemoglobina para o transporte (Figura 44), Bin segulda, o sistema circulatério leva os gl6bulos vermethos, que earregam oxigénio, para os tecidos do corpo. Em nivel colular, as heméclas oxigenadas entregam seu oxigdnio, que serd uulizado plas e6lulas para o metabolism aersblo. 0 didxido de carvono, um subproduto do metabolismo aerdbio fda produgao de energia, 6 liberado no plasma sanguineo, O sangue desoxigenado, juntamente com plasma rico em dibxido deNasotaringe ao artaaal Faroe vies | orotarigo séreas ia Sipe Boca Epialote Latinge: Apice do pulmo. Catia, ‘Base do pulmao Diatragma cembono, retorna entio para o lado direito do coragao. Mais uma ‘vez, 0 oxigénio 6 transferide de dentro dos alvéolos para os gldbtlos vermelhos através da parede da cétuln e do endatétio eapilar, por meio do plasma. Ao mesino tempo, o didxido de carbono, tansportado no plasma, nos gldbulos vermelhos, e na forma de bicarbonate, movese no sentide oposto, a partir da comente sanguinea, através da membrana avéolo-capiay, ¢ para dentro dae alvéolos, onde ¢eliminada durantea expiracto. Na conchisto desta ‘toca, os globules vermelhos oxigmados e o plasma com umn baixo nivel de didxido de carbono retornam ao lado esquerd do cova _para serem bombeados para todas as células do corpo. (Os alvéolos devem ser constantemente reabastecidos com unt suprimento novo de ar que content ima quantidade adequeada de ‘oxigénio, Esta reposicao de ar, conhecida camo ventilago, tamyént 6 essencial para. a eliminacao de dicxido de earbono. (Veja 0 capitulo sobre Via aérea e Ventilagdo pare ver mals informagdes sobre @ vertilagao.) ‘A avaliagdo da fungdo ventilatria sempre inchul uma avaliagio da eapacidade com que um paciente esté eapturanda, difundindo, @ fomecendo oxigénio para as células do tecido, Sem 0 aporte ‘adequado entre entrega de oxigénio paraas élulas,processamento ‘de oxigénio dentro destas céhulas para manter ometabolismo aerébio ‘eaproducio de energis, ometabolismo anaerdbico comecars. CAPITULO 4 Fisiologia da Vida e da Morte 4 Traquela ronqucios |- Via abroae Bronte eres Bxdoauio si pineal on de trauma © processo de oxigenagao no interior do corpo humano envolve as lugs fases weguintes: 1. Respiragao externa 6 a transferéneia de moléeulas de oxigénio da atmosfera para o sangue. O ar contém ‘oxlgénio (20.95%), nitrogénio (78,1%), ang6nio (0:03%) ¢ disida de eashono (0,031%), Para fins prétices, considere ‘teor de onigénio no ar de 81% de nitrogénio 7 Todo © oxigénio alveolar esta na forma de gas livre; portanto, cada molécula de oxig@nio exerce pressio. O aumento dda porventagem de oxiginio no ar atmosférico inspirado {rg aumentar 2 pressio ou tensio do oxigenio alveolar Quando mais oxigénio ¢ fomectdo, a porcentagem de oxigénio a cada inspiragao aumenta, causando uma clevagao na quantidade de oxigénio em cada alvéolo. 2 Oferta de oxigénio ¢ o resultado da transferéncia de oxigénio da atmosfera para as hemes do sangue durante a ventilagio © o transporte destas Nemiécias ricas em oigénlo 20s tecldos por moto do sistoma cardiovascular Ovolume de oxigénio consumido pelo corpo em I minuto52 _ATENDIMENTO FRE-HOSPITALAR AO TRAUMA, ITAVA EDICAO Inspiragso Expingao Caveula scapula Costas Diatragia contat A Figure 42 A, Durante a inspiracio, 0 diafragma se contai e se nivla, Masculos acessoros da inspiragio - come o intercostal externa, peitoral menor e esternocleidomastoideo - expandem as costelase o esterno, @ que aumenta o diametro eo volume da cava toacic. 8B. Na expiracdo, durante uma ventiacao sem esforc, a elasticidade da caiza trdcica f32 com que o clafragma e as costelas assumam suas Posicdes de repouso, o que cirnui o volume da caixatordcica, Ne expirecao, durante uma ventiagao cific, musculos da expiracao ~ como 0 intercostal interno ¢ 0s mascules abdominais-contraem, fazendo com que o volume da caixatorécica diminua mais rapidamente. Figure 43 A. Com a inspracio, o diafragma se contrai ese nivel, aumentando assim o volume do trax e dos pulmdes, a criagdo de uma pressdo negativa intratordcca, a qual move o ar para es pulndes. B. Com a expitacio, 0 dafragma relaxa,e a pressdo intratordcca aummenta, forgando 0 ar para fora dos pulnoespara manter a produgao de energia 6 eonecido como consumo de oviginio © depende de débito cardiaco & do fomecimento de oxigénio as e6iulas pelas heméeias, Pode-se deserever as heméelas como os naviostanque de coxigénlo' do organism. Estes naviostangue se desiocam to longo das hidrovias vasculares do. sistema para ‘desearregay" seu suprimiento de oxigénio nos pontos de Aistribuieao do oxganismo, os vasos cailares, Respiracdo (celular) interna é o movimento ou difusto das ‘moléculas de oxigénio das heniiciasparaaseulasdostecidos. © metabolisme normalmente funciona por meio da glicdlise «do cielo de Krebs para prodkairenexgn, que & armezeninda ‘uma moiéeula chamada adensina rift (ATP), A gficose 6 quel, pe melanin,» fern hans mens ‘pirwlo, ¢ cada uma entra no cilo de Krebs para produzit ‘enema ¢ subprodutos de diéxido de carbono e Aqua. Na aséncia de oxigénio, opirwvato€ convertido em ido ltien Como a troca efeliva de oxigénio entre as hemcias e 6s tecidos oeorre nos eapilares paredes finas, qualquer coisa que interrompa 0 Zomecimento de oxigénio irs atrapalhar 0 metabolismo do corpo. Unt fator importante ‘em relagao a isso € a quantidace de fluide (ow edema) localizado entre a5 paredes dos akéolos, as paredes ‘eapilares © a parede das células do tecido (também ‘conbiecido como espaco intersticiaD), A hiperhidratagio ‘do espaco vascular com cristal, que provoca 0 CAPITULO 4 Fisiologia da Vidae da Morte | BB. '0 cangue desoxiganado 2000 Perda sanguinea (% <15% 15-30% 30-40% a volume de sangue) | Frequénca de puso < 100 100-120 120-140 > 140 | Pesto angunea wat | Nomi Br wc Pressao de pulso (mm Hg) | Normal ou diminuida Diminuida Diminuida Diminuida eae aria 2000 RBs | SNC/estado mental Levemente ansioso -Moderadamente ——Arsioso, confuso | Confuso, letargico | ansioso Liquide de teposicso Cristaldide == Cristalbide Cristaldide e sangue | Cristaldide e sangue Observagtes: Os valores edescricdes dos ertros aresentados para estas tips de choque ndo dever ser nterpretados como determinants absolutes do tipo de choque, uma ver que hi sobreposcio sigificatva Fonte: Do Corité de Fauna do Armercan College of Surgeons Advanced Trauma life Support for Doctors, Student Course Marta. Ba. ed. Chicago’ ‘American College of Surgeons; 2008. pressito arterial esta normal, € considerado como "choque compensado': © paclente esti em estado de choque, nas consegue compensar por enquanto, O paciente 4geralmente demonstra ansiedad> ou medo. Embora nto sein usalmente mensurado no ambiente pré-hospitalar, ‘8 produgto de urina diminui ligeiramente para entre 20 e 30 ml hora em um adulto, Nesta situacko, estes pacientes ppodom necossitar de transfusio sanguines; no entanto, a maioria val responder bem a infusto dle erstaldide se a hemocragia ja estiver controlada neste momento 8. A hemarvagia na Classe IH representa uma perda de 3% ‘8 d0%edo volume de sangue no adulto de 1.600 a2.000 mL). Quando a perda de sangue cheya a este ponto, a malocia, dos doentes nao sao mais capazes de compensar & perda de volume, causando assim a hipotensto, Os sintomas clissicos de choque fleam evidentes incluem taquicardia, (Crequéneia cardiaca acima de 120 batimentos/minuto), taqhipnéla(frequéncla ventilate de 80 a 40 ventilagdes! minuto), e ansiedade severa ou confusio mental. A produgio de urina cai pare 6 a 15 mL/hora. Multos estes pacientes necessitam de transfusio sanguinea € de inlervencao cirirgica para a reanimagio e controle adequado da hemorragia 4. Ahemorvagia na Classe IV representa ura perda de mals ‘de 40% do volume de sangue (mais de 2.000 ml). Rta fase do chogue grave 6 caractorizada por intensa taquicarcia, (frequéncia eardiaea superior a 140 batinentos/minuto), taquipnéia (frequéncia ventihtéria-malor que 35, ventilagdes/minuto),confusio mental ou letargia profund ¢ diminnigao significativa da yressio arterial sisélica, tipleamente na faixa de 60 mm Hg. Bsses doentes tém apenas alguns mimutas de vida, A sobrevivéncia depend ‘de controle imediato da hemorragia (cirurgia para controle ‘da hemorragia interna) ¢ reanimacao agressiva, incluindo ‘transfusdes de snngue e plasma com o minimo possive de cristae, ‘A rapldes eom que @ doente desenvolve o choque depende da rapidez com que o sangue & perdido da circulacéo. Daniel Bernoulli, ‘um matenitico suigo, desenvolveu a formula fisiea matemética que calcula a taxa de perda de flaido de dentro de um tubopara oexterior {deste tubo, Os detalles nio so necessérios para a compreenséo da perda de sangue e a producto de chogwe, mas os fundamentos do principio sto necessérios. A partir de uma abordagem simplisa, 0 prinefpio de Bemonlli dizque a taxa de perda de luda partir de um {tubo ¢ diretamente proporcional ao tamanho do furo na parede do ‘tubo et diferenca de pressdo entre 0 interior do tubo eo exterior do ‘tubo. Os mesmos prinefpios se aplieam aos vasos sanguineos, Imagine os vasos sungineos como 0 encanamento de uma casa e 0 sangue dentro dos vasos como a dgua nos canos. Se 0 fencanamento tem um vazamento, a quantidade de gua perdida est ‘iretamente retacionado com o tamanlio do buraco ea éiferenga do ;pressio no interior e no exterior do cano, Por exemplo, se 0 furo no ‘cano € de 1 polegada (2, ceutimetxs (ema) de citmetr0 ea pressio nnointerior da canalizagdo € de 100 Hbras por polegada quadrada (ps, ‘01 689 quilopascal [KPal), mais 4gua ind vazar do que se o foro fosse de polegada de didmetro, e pressio no interior da canalizaglo, de ‘50 psi (345 kPa). Da mesma forma, o fhuxo de sangue a partir de uma esto nur vaso € proporcional 2 diferenca entre o tamartho da Testo anaparede do vaso © ciferenca entre as presses insraluminel (no interior do vaso) ¢ extrmluminal (fora do vaso). © tatamento definition para 0 deficit le volume & cessar a pperda de liquide ¢ substimir o liquide perdido, Para interromper pena de lquldas, tratar a diareia, vOmitos, ow otra causa, Untoente desidratao precisa de reposigao de lids com Sigua e sl Bm um doente consciente que consegue bebe, a desidratagio leve ‘a moderada pode ser tratada com solucio de eletitos, Un doente Inconscionte ou gravernente desratado deve xecober a teposigo por via endovenosa. Lim daente ce trana que porden sang precisa tr & ‘causa ca pera de sang controlaca (vero captiio Choe), se iver ‘ocorrdo perda de singe sigificativa,repasigio de sangue precisa ser rwalizada Figura 416). Choque distributivo (vasogénico) Choque distributivo, ou choque vasogénica, ocorre quando © compartinento vascular expande de forma desproporcional so aumento do volume de Kquides. Embora a quntidade de ligedo inttavasealar nao tenha miidado,selativamvente menos liquid ests ispondvel para o tamanio agora aumentado do compartimento. Como resuliado, © volume de Inui dispontel para © eoracao \bombear(précarga) diminui leva a uma dininulgto do débito cariiaco. Na msioria das situagies, 0 volume no fob perdido do sistema vascular. Esta forma de choque nfo é uma causa de hipovolemia verdadeira, quando o liguido ¢ perdido por meio de hhemomagia, vomitos ou dlawela. Em vez dis, 0 problema € 0 tamanho do compartinento, que agora maior do que a quantidade de guido alsponive! para enehéo, Por este motivo, esta contigao 2s vezes 6 chamacia de hipovotenia reativa, Emor alguns do sina e sintomas de apresentagio possam aer nto parecidos com 08 do choque hipovolémico, a causa das duas cendigdes é diferente. No choae cistibutivo, a resistincia 29 fuxo sanguineo dininuda devido 0 tamanbo relatvamente maior dos vasas sanguincos, Esta reist#ncia reduzida provoca uma diminnigio da pressio arterial dastlica. Quando esta reisténcia redurida é combinada con a précarga dininuida e, consequentemente, com uma reducio do débita cardiaco, 0 resultado & una. reducao tanto ‘apres sanguine sitica quinn da diastolic. Aoxigenacao do tecido pode permaneceradequa na forma nexrogénica do choque, «© o faxo sanguineo permancce novmil apesar ca press ser baixa (Gipotensto newrogéniea). Além disso, a produgdo de enersia permanece adequada nahipotensio neurognica. O choque distributive pode sor causa pelt perda do controle do sistema nervoso autonomo sobre smiiscustisosquecontrolam © tamanto das vasos sanguineos ou pela iberecto de substnclas guimieas que levam A vasodilatagio peiférica. Essa perda de controle pode ser causada por trauma medalay, simples desmaio, Inteogoes graves on reagdes alérgeas. O tratamento do choque GSE Mire 10) Na época da elaboracso desta edicdo, plasma fofilizado (fresco-congelado) ¢ utilzado em ambiente pré- | hospitalar em varios paises. Esté em fase de testes nos | Estados Unidos, No entanto, o plasma lquido est sendo __utlzado por vis sistemas de emergencia medica © | equines de aeromédico em helicopteros nos Estados Unidos, e em alguns helicépteros, até mesmo bolsas de sangue também sao levadas, CAPITULO 4 Fisiologia da Vidaeda Morte © 6S. Alistributivo visa melhorar a oxigenacio do sangue e aumentar ou ruanter 0 fluxo sangufveo para o oérebro e para os Oreos vita Choque" neurogénico (0 “ehoque™ neurogenice ou, derormamatsapropriada,abiporensao rneurogénica ocorre quando uma lesio medular interrompe a via do sistema nervoso simpético. Isso geralmente ocorre em lesies na regio t6racolombar. Devide & perda de controle simpético do sistema vascular, quo controls © miseulo liso nas paredes dos vvasos sanguineos, os vasos periféicns dilatam abaixo do nivel da lesiio. A diminuieSo acentuada da resisténcia vascular sistémica © a vasodilatagio perifétien, que aeoure A media que 0 eompartimento ‘sanguineo aumenta, levam a hipovolemia relava. Eatao, 0 doente no esta de fatohipovolémico, mas 0 volume de sangue normal & insuficente para preoncher © compartimento expandido, Esta diminuigdo na pressio samguinea nido altera a perfusio nem ‘comprometem a producdo de energia e, portanto, 1&0 se trata de ‘choque uma vez que a produgéo de energia permanece inalterad, ‘No entanto, uma vez que i menos resist@ncia ao axo sanguine, presses sista ediastlicaficam mais baixas. (© ehoque hipevolémico descompensado ¢ também 0 Yehoque” ‘nourogénico produzem uma pressiio arterial slstéica dlmiauida, No ‘entanto, 0s demais sinaisvitzis € einicos, assim como o tratamento pata cada um deles, sto diferentes (Figura 417). A diminuigao {da press’o sistlica e diastblica ¢ a pressio de pulso reduzida ccaracterizam 0 choque hipovolemico. O "choque" neurogenico também ocasiona diminuigdo das presséessistélica e dastélica, ras 1 pressiio de pulso permanece normal ou se amplia. A hipovolemia procluz pele fra, timida, pala ou cianstica e diminniga0 do cenchimento capilar. No ‘choque" neurogénico, © doente fica com aa pele quente e seca, especialmente abaixo da rea do trauma. O paalso em doentes com choque hipovolemico & fraco, fino e ripido. No ‘chogue? neurogénico, como a atividade parassinpética no congo mito esta contrarregulada, uma bradicardia em geral 6 vista em vez de taquicardia, mas 2 qualidade do pulso pode ser débil. A hipovolenala produ uma diminsigio do nivel de consciéncia ou, pelo menos, ansiedadee, muita vezes, agitagio. Na auséncia de una less cerebral tranmities, 0 doente ern “choque’ neurogéalco geralmente ‘ot alera,orientado hiide quando naposigio supina (Figura 418). Os doentes em "choquo' nouroggnieo frequentemente podem ter Tes6es associzdas que produzem hemorragia signifeativa Portanto, um paciente em "elioque" neurogénico e com sinais de Iipovolemia, como taquicardia, deve ser tratado como se aperda de sangueestivesse presente. “Choque” psicogénico (vasovagal) © “choque™ psicogénico ¢ normalmente mediado pelo sistema ‘ervoso parassimpético. A estinulagao do X nervo craniano (nervo ‘yago) produz bradicardia. O aumento da atividade parassimpstica pode também causer vasodilaiagio perifériea © hipotensiio ‘wansitéria. Sea bradicardia e a vasodilatacio forem. graves 0 sulletente, 0 débito cardiaco cal drasticamente, © que resulta em. ‘luxo sanguineo insufliente para 0 cérebro. A siucope vasovagal (@esmaio) core quando 0 doente perde a consciincia. Em ‘comparacio com o"choque" nowrogénico, os periodas ie bradicardia « vasodilatagio no *choque’ psicogénico sio geralmente muito ‘Apidos ¢ limitados a no mals do que alguns minutos, enquanto que64 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMA, OITAVA EDICAO Pieveeute Temperatura da pele Fria, rida Cor da pele | Palida, ciandtca Rosada Pressdo sanguinea Diminulda Diminuida Nivel de consciéncia Alterado lteido Tempo de enchimento Lento Normal capilar | Brera CaTc) Rete tactic CO termo "choque” neurogénico refere-se a um rompimento no sistema nervoso simpético, normalmente |_uma lesdo na medula espinhal, o que leva a dilatacso significativa das artérias periféricas. Se nao tratada, esta condicéo pode resultar na perfuséo diminuida dos tecidos do corpo. "Choque" neurogénico nao deve ser confundido com choque medular, urn termo que se refere ao trauma na medula espinha,, que leva & perda dda fungao da medula espinhal © ‘choue" neurogénica pode durar até virios dias. Em pacientes ‘com "choque' psicogénicos, a pressAo artail normal é rapidamente restaurada quando o doente é coloead na pesigao horizontal. Como {6 autolimitado, 6 improvavel que um episédio vasovagal resulte ex ‘ehoque de uto, 0 corpo se recupera rapidamente, antes de qualquer ‘comprometimento sistémico significaivo da perfusao, Choque séptico (© choque séptico, presente em doentes com infecges potenclalmente foals, € outa condo que aprenenta dlaagho fascular Citoeines, Iiberadas em resposta & infecgHo, catsamt Ulmos as paredes dos vases sangineos,vasodlatagto penifrca © textrsvamenta de lgsido dos expres ara o espagointerstca ‘sim, © choque sépico tom caracterticas tata, de chonue distrbativo quanto de choque Mpovdénico, A précargn € ‘iminnida ror causa a vasrilataeaoe dara de ud, e ocorre hiotensio quando o corago nao conseqe compensa O choque séjtic paticamtente nuns ocore poucosminitos a un rari; to enfants, eoconista de alendimento prstoepiler pote ser mado para cuidar de um doente de ttm em choque séptica durante una tansferéneia entre hospitas, ou se um doente tem tina lesion trato gastrointestinal e nin procuraimediatamente cidados méciecs Sree ee ke CR RR Pec uc Quente, seca Fria, cmida Palida, manchada Palida, ciandtica Diminuida | Diminuida Alterado Alterado Lento Lento Choque anafilatico © choque anafilatico é uma reagio alérgica grave, com riseo de ‘more que evolve crore seems enpnicos do exp. Gumi aa coat oa jae ae perpela peck ve, at tomanse sensi a ee. Se, depos cles so reexposton & Tetum oat oase peevepar det Allin se Sintomas ais comune de reasio alin tixcome vermeil na Dele Cortona), deserwolvimento de enpyes cline ertotria) {coca (rarid), obs obocryaonachos rae rye, Inchlns Inoufclénlareoplratva, obstruglo da vin aren e yasodllecto Tevano. 20 choque, © tatamonto tivo da via ten pe ser ‘ecesflo em ans cats, © atament envlve a AMUSO Ae eptring,aniistartlos eetedies no hapa, Choque cardiogénico Choque cardiogénico, ou faléncia da atividade de bombearnento do ‘coracio, tem causas que podem ser classifieadas como intrénsecas (esultantes do dano direto so préprio coragio), ou ertrinsecas (elacionadss a um problema fora do dre). Causas intrinsecas Danos ao musculo cardiaco Qualquer processo que enfeaqueca 0 miseulo eardfaco val afotar a capacidade do coragio de bombear sangue, © dano pode resultar de uma interrupedo aguda do fomecimento de sangue ao prio coragio (como em unt infarto do miocérdio por doenca arterial ‘constant a pati de urna lesdo direta ao risenlo do coracio (como em uma contusio eardiaen). Segue-se um ciclo repetitivo: Uma oxigenacio diminuida lova a uma contratidade diminu‘ds, 0 ‘que resulta na redugio do débito cardiaeo e, eonsequentemente, na diminuigdo da perfusfo sistémica. Uma reducHo na perfusto leva 2 diminaicdo continua da oxigenacao e, assim, & un recomego do cielo, Tal como com qualquer mviseulo, © mésculo cardiaco no ‘funciona de forma to eficiente quando lesionaca ou danificado. Arritmia (0 desenvolvimento de arsitmia cardiaea pode afotar a eflelénela das contragies, levando a diminuigao da perfusio sistémica. A hipdxia pode levar a Isquemia do miocardio, cansando arritmias, como contragies promaturas ¢ taquicardia, Como o débito cardiaco é‘uma fungao do volume ejetado a cada contragio (volume sistico), qualquer arritmia que levar a uma taxa lenla de coatragdes (bradicardia) ou que reduzr o terapo de enclimento do ventxfeulo cesquardo (taquicardia) pode dimainuir 0 volute sistélico e @ débito ceardiaco, Contsio cardiaca também pode resultar en arztmias, Senco mais conmam uma love taquicardia persstente. Ruptura valvular Um stibito golpe de compressao forte no peito ou no abdémen (ver o capita de Cinematic do Traum pode deificar as vélvulas do corgGo, Lesdes valvlares raves levamn a regurgtagio valvular cardlace aga, em qe ura quatiade sgittativa de sang ef Dara dentro da cimara a partir da qual acaou de ser bombenda, Bases docitesgeralnente desenvolvem rapidamente infin cardlaca congestiva (ICC), manifestada por edema pulmonar ¢ cho cardioglea. A presenga de um nove aopreeardiace 6 um Indico importante para faze est dasnsticn, Causas extrinsecas Tamponamento cardiaco ‘Aprenanga de liu ts mas picts pede gb oso na Dreenehico completamente crane a fase dstles (relaxamento) do ici cariaco. No cao de un trauma, osangue entra 10 aco petcdrieo a patirde um orifeo no misclocardao. Est volume de liguio oeupnespago e impede que as pared do ventulo se expand totalmente (Figura 419). so tem dis efeitos nezativos: (A) 0 veulsfeulo nao comegue abrir conpleanente e, portant, ‘nos vole pode entrar no ventrcalo pars ser bombeado para fora. a cai coniagio, « (2) 0 enchimerto inlnte reds 0 alongimenta de miscalo ardiaco, o que leva diminuiga da fora de contrago caries. Am disso, mais sane é forcado asa do ‘etreulo por melo da eto erdaca e ocupamals espa no sco pevicirico a cada contrago,comprometende ainda mais 0 dito cariaco, Choque gave e moe podem ocorerapiamente. (in ‘6 eaptulos de Choque de Tranna Toricico parn main detahos tobre como reconheceretritar cans conden) CAPITULO 4 Fisiologia da Vidaeda Morte 65 Pneumotérax hipertensivo ‘Quando uma ou smbas a8 cavidades Loriciea sto preenchidos com «ar, o pulmo € comprtinido ¢ € impedido de ser institado novamente ‘com ar por meio da nasofaringe,redundo o volume corrente a cada vvenllagio. Ise0 gera virios problemas: 1) os alvéolos eolapsados ‘io esto disponiveis para transferir oxigénio As hemacias, 2) 08 ‘vasos sanguineos pulmonares esto colabados, reduzindo 0 luxe ssanguineo para 05 pulmdes € 0 coracio, 8) uma maior forga de ccontragao cardiaca (hipertensto pullona) é necesséria para forgar ‘osangue pelos vasos pulmenares, 4) 0 mediastino é empurrado para © outro lado do térax, eausande ealapso do pulmiia opasto, © 6) Ccompressio ¢ torcio das velas eavas superior e inferior prodzindo ‘uma redugio significativa na pré-earga (Figura 4-20) Todas esses componentes veduzem a débito eardiace eo choqe ocorre ‘apidamente (ver os capftulos de Choque ede Trauma Tordcico para, mais detalhes sobre como reconhecer tratar essas eondigtes), Complicagées do choque A trfade letal do trauma 6 frequentemente descrita como hipotermla, ‘cosgalopatia (iscutida seguir) © acidose. Bstas niio sio as ‘causas da morte, mas sintemas indicativos de morte iminente. So marcadores de metabolism anaerdbieo ¢ perda de produgio de ‘energia ¢ um indicador de que as intorvengies necessérias pera reverter 0 metabolismo anaerdbico deven ser feltas rapidamente, DDiversas complicagdes podem resultar em doentes com chomwe persistente ou inadequadamente ressuscitado, raz80 pela qual 0 reconheciento prococe © 6 tratamento agressive do ehogue #0 fessenciais A qualidade do atendimento prestado no ambiente préchospitalar pode afetar o curso e 0 desfecho hosptalar de un doente. Reconhecer 0 choque ¢ iniciar 0 tratamento adequado no anbiente pré-hospitalar pode diminuir © tempo de interwagto hospitatar do doente e aumentar suas chances de sobvevivécia. Bstas complicagées de choque em geral nfo sio vistas no contexto préhospitalar, mas sto resultados do choque no ambiente ppréhospitalar ¢ no pronto-socoro. Além disso, podem ocorrer na lansferéncia interhospitalar de doentes. Conhecer os afeitos das ‘ses do chonte ajuda na compreenstio da gravidade da condicao, a inportancia do répido controle de hemorragias © da reposicao adequada de Iquidos, &44 pevicrdeo Figura 4-19 Tamponemento cardiac.Figura 4-20 Preumot6rax hipertensvo, Insuficiéncia renal aguda A cireulagio comprometida até os rns alkera 0 metabotismo aerdbio xno rim para © metabolismo anaerdbio. 4 producio reduaida de ‘enorgia leva ao edema das edlulas reais, ¢ que diminul a perfuséo renal, causando, assim, mais metabolisme anaerébio. As células ‘que compdem os tabulos renais s20 mais sensiveis & isquemia © podem morrer se o fomecimento de oxigénio ficar comprometido or mais de 45 a 80 minutos. Esta congo, chamada de necrose ‘tubular aguda (NTA) ou insuflciéncia renalaguda, reduz0 processo de ftracto nos iibulos renals. O resultado é a diminuigo do ‘ébito urinério ¢ redugio da compensagdo de produtos t6xicos e letrlitos. Como os rins nde estio funcionande, o excesso de fluido no é exeretado, potlendo haver sobrecargs de volume. Além disso, ‘0 rins perdem sus capacidade para excretar fcidos metabélicas eletroitos, o que leva a uma acidose metabslica e hipercalemia {aumento de potdssio no sangue). Bsses pacientes geralmente nnevessitam de dilise por vérias semanas ou meses. A maioria dos pacientes que desenvolvert NTA resultante de chogue ir recuperar’ ‘fungio renal normal ao final do tratament, Sindrome do desconforto respiratorio agudo Asindrome do desconfortorespratério egudo (SDRA) écausada por danos a celulas alveolares cos polmdes e da diminuigao da producio de energa para manter © metabolismo dessas células. Bata lesio, somada a sobrecargn de liquidos produzidos pela [ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMA, O'TAVA EDICAO _adhunistragio excessiva de cristaldides durante aressuscitacio, leva ‘aperda de liguido para osespacosinterstiiaisealvéolos pulmanares, tomando muito mais difell para 6 oxigénio se difundir através das paredes alveolares até os capilares ¢ ligaremse as hemicias. Est ‘problema foi descrito pela primelra vez durante a Segunda Guerra Mundial, mas foi formalmente reconhecide durante a Guetra do Vietni, quando fol chamado de "Pulmo de Da Nang’ (em referéncia {& regio do hospital que viu muitos destes casos). Embora estes. pacientes tenham edema pulmonar, ele no 6 resultado da fungto ccaiiaca comprometida, como ocome na insuficiéncia cardiaca ccongestiva (edenta pulmonar cariogénico). SDRA representa umn ‘edema pulmonar nip eardingenico. A alteragio do processo de ressuscitagio com restrigio de cristaléides, hipotensiio permissiva ‘¢ Reanimagio de Controle de Danos (razZo entre concentrados de ‘heruéeias e plasma de I:1)redue siguifcativamente a ocarnéncia de 'SDRA no period do trauma imodiato (24 a 72 hora). Insuficiéncia hematolégica (0 termo coagulopatia referese & deficiéncia da capacidade de ‘coagulacao sanguinea normal. Esta anormalidade pode resultar de hipotermia (diminulglo da temperatura corpora), diluigao de fatores de coagulagio secundaria & administragio de. liquidos, ‘ou deplegio dos fatores de eoagulagio conforme sito usados na tentativa de controlar o sangraniento (coagulopatia dle consumo). ‘A cascata normal de coagalagéo do sangue envelve vétias enaimas fe fatores que, ao final, resultam na criagao de moéculas de ‘ibrina, que se:ver como uma matriz para agregagio plaquetéria fe formagio de um codgulo na parede de um vaso, cessando a Ihemorragia (Figura 421). Bste processo fimeiona melhor dentro do uma estrota faixa de temperatura (préximo da temperatura ‘normal do compo). A medida que a temperatnra central do corpo eal (mesmo apenas alguns graus) e a produc de energia diminal, ‘eoagulacto do sangue 6 comprometida, o que leva a persisi@ncia da hhemarragia. Os fatores de congulagao do sangue podem também ser ‘usados para formar codgulos de sangue na tentativa de diminulr © ‘controlar hemorragia. A temperatura corporal dininufa agrava os problemas de coagulagio, © que agrava a hemorragia e reduz ainda mais a eapacidade do corpo de manter sua temperatura. Com a ‘eanlmacdo inadequada, sso se toma um ciclo cada vez piot. Vtios ‘estudos relatam menos dieuldades com a coagulopatia desde que ‘aunentousse o uso de plasma para eanimagio.* Insuficiéncia hepatica _vanos graves ao figado podem ocorrer, embora sola um destocno mens comum do choque prolongado. As evidéncias de danos no Figado devido ao choque norwalmente nio se manifestam durante ‘vdros dias, até que exames laboratorais mastrem fungio hepsitiea alterada. A insuflcéncia hepstica é manifestada por hipoglicemia ‘porsistonte (baixo de agicar no sangue),acidose lictica persistent € ictericia. Uma ver. que o figado produz muitos dos fatores de ‘eongulacio necessérios para a hemastasia, uma eoagulopatia pode ‘ser acompanhada de insuficléncla hepatica.(tromboplastina) ano teicua Trombeplasina | ‘cath Fatorv) —! + Fetora ca**, Phospholpd Fator X CAPITULO 4 Fisiologia da Vida eda Morte = 7 (ativagao de contato) ‘Contato com vaso esado Fatorxta <=! —_— Fator FatorX! | ___» Fator Xta | we ator ka «Fat x Ga", Fatorvil Fosfolipidos das plaquetae Fatorxa <1 Fator x cat, Fator, + Fostoipidios das plaquetas Fibtinogénio (ator! Fator Va { Fator Villa Protromtina (Fatort) ——_» Trombina. —————» cat Fiorina (trouve) Fator xi! ———'—» ator Xia ————» Coaguto de fox (estanquo) Figura 4-21 A cascata de coagulacdo envolve uma série gradual de ativacbes dos fatores de coagulecao, 0 que leva & formagao de coAgulo sanguineo. Infeccéo generalizada Ha aumento do risco de infecglo associada ao choque grave, Bste risco ammentado 6 atvibuldo a virias eausas: = Uma diminuigdo acentuada do nimero de glébulos brancos, predisponio 0 doente em estado de choque fi infeegio, sendo mais uma manifestagio da faléneia ematol6gica A isquemia e a diminugio na produgio de energla nas células da parede intestinal do doente em choque pode permitir a translocagio bacteriane para a cavidado peritoneal = 114 uma diminuigso da fungio do sistema imune devido a Isquemia da perda de produgfo de energia. Faléncia miultipla dos érgaos 0 choque, se ndo fo tratado com sucesso, pode evar & dsfungso fnicialmente de um érgia e, em seguida, de witios obtzos éegios slmultaneamente, comumente cursando com sepse, levando & since da abo de mitt de gine ’ fan em um dos grandes sistemas do organismo (por esxemplo, pulmbes, ins, cascata de coagulacto, figado) esté associada a uma taxa de mortlidade de cerca de 40%. A faléncia Cardiovascular, sob a forma de choque cardlogénico © séptico, pode ser apenas revertida em apenas algumas situsgBes. Em situagdes de Taléncia de quatro sistemas omginieos, a taxa de rortalidade ¢ de praticamente 100%