PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PAGERAGEUNG
Jl. Tanjaknangsi No. 23 Desa Pagerageung Telp/Fax (0265) 455519
UPTD PUSKESMAS PAGERAGEUNG
e-mail : pkm.pagerageung@gmail.com Jl. Tanjaknangsi No. 23 Desa Pagerageung Telp/Fax (0265) 455519
Kecamatan Pagerageung Kode Pos 46158 e-mail : pkm.pagerageung@gmail.com
Kecamatan Pagerageung Kode Pos 46158

SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN NOMOR : 440/ /PKM.PGA/ /2020
NOMOR : 440/ /PKM.PGA/ /2020

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Telah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik dengan hasil sebagai berikut:
Telah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik dengan hasil sebagai berikut:
Tekanan Darah : ……………….mmHg
Tekanan Darah : ……………….mmHg
Suhu : ……………….0C
0
Suhu : ………………. C
Secara umum dalam keadaan SEHAT / SAKIT
Secara umum dalam keadaan SEHAT / SAKIT
Catatan :
Catatan :
1. Tidak Dilakukan Pemeriksaan Penunjang Radiologi/Laboartorium
1. Tidak Dilakukan Pemeriksaan Penunjang Radiologi/Laboartorium
2. Tidak Dilakukan Rapid Test Covid-19
2. Tidak Dilakukan Rapid Test Covid-19
3. Tidak Dilakukan Swab Tenggorokan
3. Tidak Dilakukan Swab Tenggorokan

Pagerageung,
Pagerageung,
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa