Maria Esther Garcia Arzeno Nuevas aportaciones al psicodiagnostico clinico Cap. T/E/ IE Ediciones Nueva Vision Buenos Aires3. Para proteger al psicdlogo, quien al comenzar un tratamiento mente contrae un compcomiso com una doble vertiente: ica y ética, Desde el punto de vista clinico debe asegurarse de poder ser iddneo para el caso sin caer en posturas ingenuas ni omnipotentes. Desde el de vista ético debe protegerse de situaciones en las que implicitamente estd comprometigndose a algo que no sabe muy bien qué es. Sin embargo, la consecuencia de un contrato terapéutico no cumplido es, en algunos paises, el retiro de la Hicencia profesional Por esas razones insisto en la importancia de la otapa diagnéstica, sean cuales fueren los instrumentos cientiticos que se utiticen en ella En “la imiciacion del teatamiento” Freud habla de fa importancia de ipa ala que él dedicaba los primeros meses dc! tratamiento. Plantea ya que es ventajoso para el paciente y para el profesional que evaltia asi si podrd llegar a buen puerto 0 no. No soy partidaria de dedicar tanto tiempo al diagnéstico, porque se instala una relacin transferencial muy ver si la deci nes lade no seguir. Ademis, contamos en la actualidad con todos Jos recursos descriptos en este libro (y muchisimos mis) como para salie de dudas en menos tiempo. 7 Veamos ahora cord qué Pribsipieds Wtittzanse't! psicodtagnosticg? 1) Diagnéstico. Por lo que expuse més arriba es obvio que la ci idad de un estudio psicodiagnéstico es la de néstico. Y cabe destacar que esto no equivale a sino a explicar lo que sucede mas alla de lo que el Je describir conscientemente te la primera entrevista elaboramos ciertas hipétesis ta proyectiva, si bien es imprescindible, no basta por si sola para un diagndstico cientificamente funda. mentado, ecordemos lo que dice Karl Meninger, quien Clinic (EE.CU.) en el prefacio de! pu Netes, Madeid (awn del tratamiento”, Obras David Rapaport, Teste de jeu, Buenos Aires, Paidés, 38. Durance siglos el diagndstico psiquistrico dependié fundamentalmen- te de la observacién elfnica, Todas las grandes obras maestras de la nosologia psiquidtrica[...] se cealizaron sin el anxilio de las téenicas de Laboratorio ni tos de precisisn que en ol presente jo de la clencia moderna. Tanco la psiquiatria del sigho xix como la de la primeta parte del una psiquiateia de impresiones clinicas. de impresiones recogidas en vireud de una situacién de privilegio: la del médico capac someter a examen al paciente. Pero ese examen a su dispo fingua modo era uniforme 9 estabte: y tampoco. pode ae ¢ aberselo tandatizadcade manera que {uese posibic comparan loskalistintos BRBERUGTTAL | Con etuveninjento de loc melermsretttge as Serer petsti rice mediante tetg fa psiguiaufs ateaned te edad adulta dentro det mundo cientitico [..J. Sin temor a exagerar puede atirmacse que es la parve de [a ciencia mental que aa hecho mayor progreso relative en los iltimos afios Meninyer fue, durante muchos afios Jefe de Ia elfaica que lleva su nombre y apoys y alenté la creacin y el desarrollo de los tests tanto proyectivos como objetivos. Cada paciente que ingresaba a la cl era sometido a una bateria completa de tests (TLA.T., Rocscha Weschler y otros) Yo comparto atin hoy ese modelo de trabajo, porque pienso que fa entrevista clinica no es una herramienta infalible, salvo en manos de expertos maestros y, a veces, ni pura ellos mismos. ‘Los tests tampoce lo son. Pero si utilizam: formu complementaria aun diagadstico cierto rizados Ademds, a uilizaci gn de distintovinstrumentos-dtagnasticos pet- tite estudiar al paviente & aves de todas-las vias CETORRTREAGRG puede hablar libremente, decirnos gud’ veer una Idinina, dibu imaginar lo que le gustaria ser, armar rompecabezas. cupiar al eteeiers.Si por a edad, sordomudez, enfermedad, cte.), los tests grd- ficos y ldicos facilitan a comunica Labateria de tests utiliznda debe incluicinstrumentos que permitan recoger la proyeecisn dei sé mismo al miximo Por eso si pedimos al sujeto que dibuje una figuca humana, sabe mos que habré proyeccién, pere mucho mis si le pedimos que dlibuje una casa 0 un drbol, ya que él no puede controlar totalmente lo gu proyecta, ambos ia yy un mayor margen de seguridad para i especialmente si incluimos tests estanda-Como dije antes, es importante incluir tests estandarizados porque nos dan un mayor margen de seguridad diagnéstics Recuerdo el caso de una jovencita que consulté por fracaso escolar, imposibilidad de concentrarse en el estudio y prensidn, Se consideraba de bajo nivel intelectual. Luego de pedirle un Dibujo Libre y et H.T.P. le di el cuadernillo del Test de Matrices Progresivas de Raven. El mismo otorga al sujeto (rcinta minutos para realizarlo. Ella lo hizo en quince. Yo obseevaba sus anolaciones y adverti su excelente resultado, Por eso, una vez concluida la tarca le entregu la de evaluacién para que ella misma fo corrigiera, Hicimas el cdmputo correspondiente y buscamos la cifra en el baremo mas apropiado, 1 resultado final indicaba un C.I. superior al término medio. Ella quedé azorads e inerédula, pero los resultados eran irrctulables, Valvid a su casa muy contenta. Claro esté- que csa no era la soluci6n final de} problema, Habiamos desarticulado un mecanismo por cl cual ella jugaba de “nifia boba”, Ahora habia que estudiar ei porqué, Aparecié eatonces (sobre todo por la reiteracién de respuestas de “una figura y la otra es el reflejo en un espejo”, en cl Rorschach) su tremendo narcisismo y su nivel de aspiracién de ser la ntimero uno en todo. La herida narcisistica al no lograrlo era tan terribi inconscientemente, preferia ser. “la burta” para no exponerse. Otro elem refiere a fa r Alo 10 importante que nos brinda el psicodiagnds ico se 0 entrevistas aproxim: fe. y observando como el sujeto reacciona ante cada Propuesta y qué sentimos nosotros en cada mom yodemos extraer conclusiones muy dliles. para prover eémo seri el vinculo \erapéutico (si hay terapia futura), cudles serdn. los momentos mas duros del tratamiento. los riesgos de desercién, etcétera, : Pero no todos los psiquiatras, psicoanalistas y psic6logos cl{aicos a. Algunos ceservan ta utilizacién del Néstica para casos en los que se presentan dudas diagnésticas ‘en los que tener una informacion mas precisa ante, por una : le es un psicoandlisis 0 una hay vlro grupo de [08 gue no comparien en absoluto este punto de vista y e del psicodi atin, no asignan ico prescil que de ninguna manera es importante hacer un diagndstico ini= cial, que eso llega con ef tiempo, a lo.largo del tratamiento. Escuché esto en boca de un panelista extranjero en un congreso internacional a fo que otro especialista replicd: “,Asi que usted comenzariz con antibidticos o iransfusiones de sangre antes de saber qué tiene el paciente? Picnso que todas las posiciones son respetabies, pero que deben ser Fundamentadas cientificamente y, hasta el momento, no he hallado a nadie que me demuestre desde la teorfu de Ia proyeccion y la psicologia de la personalidad que los tests proyectivos carccen de validez 2) Evaluacién del tratamiento. Oita manera de utilizar al psicodiagnéstico es como un medio para evaluar la marcha del tratamiento. Es le que se denomina “re-tests” y consiste en adminis rar nuevamente Ia misma bateria de tests queen la primera oportun dad, Si se presume que el sujeio recuerda perfectamente lo que hizo Ia primera vez y se desea variar, se puede idear una baterfa paralela seleccionando tests cquivalentes como por ejemplo, ¢l "2" test de Zulliger en lugar det Rorschach. A veces esto se hace pura apreciar los avances terapeuticos con mayor objetividad y también para planificar un alta, Otras es para indagar e! motivo de un “impasse” en ¢] tratamiento y para que tanto el paciente como el erapeuta puedan hablar de esto y, quizss, establecer un nueva contrato sobre bases actualizadas. En otros casos es porque hay disparidad de opiniones entre ellos. Uno opina que pueden terminar y el otro se epone Estos casos representan un trabajo dificil para el psicélogo. ya que pusa a ocupar el lugar de un srbitro que dard la cazén a uno de tos dos. Es conveniente entonces aclarar al paciente que el psicodiagnéstico no se realizard para demostrarle que estaba equivocado, sino, akestito [orsgrafo, para reg estin las cosas y decirselo después. Altetapeuta hay que aclararie lo mismo. La entrevista de devoluciin; obviamente, es conveniente gue 1a haga el que realiz6 el estudio, cuidando muy espec: 'Funa actitud de imparci y fundamentando jes en ef material que ha dado el n decide el 0 psicodiagnostico (0 guizd pa- 's que se llevan wea uciones piblicas 0 privadas, son éstas las que primera). En el marco de ins!fijan los criterios a tomar en cuenta. Algunas.dejan esto Hibrado a la decisiOn de los terapeutas. Otras deciden pautarlo considerando tanto la necesidad de evaluar ta eficiencia de sus profesionales como lade contar con unt banco.de datos ttiles, por ejemplo, a los fines de investigacién. Entonces es posible que indiquen la adminisiracién del primer psicodiagnéstico cuando el paciente ingresa y otto-a los seis u ocho meses, segiin cudl sea el lapso que se destinaa cada sujeto 3) Como medio de comunicacidn. Hay pacientes reaciosa conver sar espontdneamente acerca de su vida y sus problemas. Otros, como en el caso de nifios muy pequefios, no pueden. Otros quedan mudos y s6lo dan lacénicas y esporidicas respuestas. Con adolescentes y ifios podemos introducir algunas modilicaciones que muchas veces despertaran su entusiasmo, Apenas se lo sugerimos, los mienzan a modelar 0 a dibujar; la técnica del garabato de Winnicott entusiasma a todos especialmente porque compe: la asimetria del vinculo. Favorecer la comunicacién es favorecer {a toma de “insight", es decir, contribuira que el que consulta adquiery la suficiente concien- cia de sufrimiento como para aceplar colaborar en: la consulta. ‘También significa que pierda cierias inhibiciones para mostearse con mayor naturalidad, No se trata de caer en actitudes complacientes, sino de realizar la area en un clima dptimo. de comunicacidn, dentro de lo posible. ambien se trata de respetar el timing del sujeto. es decir, su tiempo. Algunos establecen rapport de inmediato, micntras que otros pueden tomarse bastante tiempo. Por eso serfa grotesco quedarse largo tiempo en consigna de que la entrevista es libre y es ¢l consultante quien debe habiar, como. seria lambign grotesco interrumpirlo mientras esté relatando algo importante para imponerle ta tarea de dibujar El psicodiagndstico tiene un fin en sf misma, pero también es.yn medio para otro fin: conocer a esta persona que Hega porque necesita de nosotros. El fin es conocerla lo mas a fondo: posible. Para ello et buen rapport es imprescindible, lencio bajo ta 4) En la investigacién. Debemos distinguir aqui dos objetivos en que a investigacidn se refiere: uno, es el de la creacién de nuevos situmentos de exploracion de la personalidad que pueden ser incluidos en la tarea psicodiagndstica. Otro, el de planificar fa investigacidn para el estudio de una determinada patologia. o alin “4 problema taboral 0 educacional’o forense, etcétera. En este caso se utiliza al psicodiagnéstico como una de fas herramientas dtiles para Wegar a conclusiones confiables y, por lo tanto, validas. Un ejemplo de lo primero es lo que hizo el propio Hermann Rorschach cuando ided las manchas y seleccion entre miles de ellas as que resultaban mas estimulantes para los sujetos. Para validar esta prueba mostré las Liminas aun grupo de sujetos, tomados al azar y luego a otro previamente diagnosticado con el método de entrevista clinica (esquizofrénicos. fébicos, etcétera). De este modo pudo establecer las respuestas populares (propias de ta mayoria estadistica tomada al azar) y los distintos “sindromes” 0 pertil de respuestas tipico de cada cuadro patolégico.” De la misma manera procedié Murray, creador del T.A.T. (Themathic Apperception Test). Las respuestas estadisticamente ms frecuente fueron denominadas “clissé”. Los desvios de estos clissés eran considerados significativos sea hacia lo cnriquecedor y creativo, sea hacia el polo opuesto, es decir; lo patoldgico, pudiendo proceder del mismo modo que hizo Rorschach La creacidn de un test no es una tarea filcil. No se pucde cecoger algunos protocolos y extraer de ellos conclusiones con la pretensién de que sean validas para todos. Es necesario respetar lo que la psicoestadistica indica como modelo de investigacién para que sus conciusiones sean aceptables. También es necesario tener am- 3§ conocimientos y trabajar en equipo para la correcta interpreta~ cidn de los resultados. Asi, por ejemplo, si se quiere crear un test que mida la inteligencia en ninos sordomudos. sera imprescindible la presencia de un especialista en ese terreno. Si se quiere idear un test para investigar determinados conflictos emocionaies én nifios peque- fos, es imprescindible que alguien conozca perfectamente comoes el desarrollo normal del nifio acada edad-y del nitio det grupo éinico al que el investigador pertenece ya que, de lo contrario, si se tratara por ejemplo de investigar lo mismo, pero en los niifos suecos 0 japone~ SeS, Sin Un antropdiogo y un psicdlogo expertos en esos temas como integrantes del equipo investigador, se pueden extraer conclusio- nes incorrectas. Con respecto al segundo objetivo, se trata en primer término de definir claramente lo que se desea investigar. Suponga- mos que se quiere averiguar si hay un pertil psicolégico tipico de los homosexuales 0 drogadictos 0 claustrofébicos. Lo primera que debe- Hermann Roschach, Peicodiagnéstica, Buenos Altes, Paidos, 2a, edicionacer es seleccionar adecuadamente los instrumentos a utitizar, el orden en que se van a administrar, las consignas a dar. el material (tamafo det papel, N° de Lipiz, etc.) y los limites dentro de los cuales podemos admitir variantes individuales (por ejemplo, podemos admi- Cirque dibuje el Bender en mas de una hoja, que quierausar el reverso, que agregue detalles a las figuras, pero no que use goma de borrar, para que todo quede registrado), Esto es lo que se Mama estandarizar la forma de administracién del psicodiagnéstico, Si cada examinadot trabaja a su.manera los protocolos tecogidos serfan, imposibles de comparar y, por lo tanto, np podr(amos pretender extract conclusio: nes cientificamente vilidas, 3 Luego administraremos este psicodiagnéstico asi planificado, por una parte, a una muestra de homosexuales, drogadictos,.ete., y.por otra, ei mismo psi¢odiagndstico a una muestra Hamada de contol que no registra La misma patologia que la del grupo que se esté investigan- do. Ea una tercera etapa se buscardn las recurrencias y convergencias. en ambos grupos para poder llegar a conclusiones vélidas. Por ejem- plo es significativo que los homosexuals dibujen primero la figura del sexo opuesto ya que en la muestra de control el sujeto dibuja primero la del propio sexo en el Test de las Dos personas. Estoy ‘zando un ejemplo de perogrullo a los fines de transmitic clara- mente en qué consiste la tarea. La utilidad de estas investigaciones varfa en grado sumo, Las mas interesantes son las. que permiten extraer indicadores que nos sirvan para la detecciém precoz de pro- jemas.clinicos, laborales, educacionales, etc., con el consecuente ahorro de suftimiento, erogaciones y hasta complicaciones institucionales 51 Método para que el consultante acepte mejor las recomenda- ciones.El psicodiagnéstico incluye, ademas de las entre vistas in Jes, la toma de tests, hora de juego en nifios, entrevistas familiares, aculares, etoétera. Las conclusiones de todo el material obtenido son conversadas con el interesado, con sus padres, o con la familia completa, segdn el caso y la modalidad det profesional Los tests tomados en forma individual se resecvan, en general, para la entrevista individual con esa persona para darle los resultados. Pero fo que se ha hecho y hablado entre todos, puede set mostrado 0 sefialado para cjemplificar alin conflicto que los consultantes minimizan o niegan, Por ejemplo, un muchacho de alrededor de 25 afios que consults por sentirse demasiado atado por la novia y 1a madre, dijo en el Cuestionario Desiderativo que le gustaria serel viento porque eslibre y también un perro porque es una fiel compafia, Ademas del resto del Protocolo, estas dos catexias sirvieron para enfrentaclo con su propia contradiccidn: querer ser libre como ef viento y al mismo tiempo accesitar de la compaiiia de alguien que le diera afecto. Acepts enseguida que esto le ereaba una situacién interna dificil y que no pouia pensar que el problema se solucionaba cambiando dé novia y alejindose de la madre. En otra oportunidad, con padres de un nifo de doce afies que se resistian a aceptar ta seriedad de la enfermedad del. mismo, utilicé otro recurso. Les mostré la iimina UI del Rorschach diciéndoles que no les estaba tomando ef test a ellos, pero que la observaran un instante en silencio y luego cada uno dijera lo que habia visto sinceramente, Ambos dijeron algo parecido a la respuesta popular: “Dos personas haciendo algo”. Enconces les dije que el nino hab(a respondidn: “Dos esqueletos”. Ambos quedaron muy impresionados y eomenzaron a tomar mas en serio mis advertencias. Podria haberme Ilevado el chasco de que ellos también dieran respuestas muy patoldgicas comentada lo que vio el hijo como al pasar y desviado la atencidn hacia otro material Cuand ies son compartidas por padres ¢ hijos la conclu- es que lo urgente es una terapia familiar. Otro caso es el de una muchacha de unos veinte afios que flega a uo Servi Ue un Hospital pidiendo un estudio voca- nal. Toda su conducta en la sala de espera y al pedir las entrevistas ogia. La ansiedad la desborda- aba las manos, se sentaba y s¢ levantaba continuamente etcetera. Queria que se le hiviera exclusivamente “el test” vocacional ‘A ducas penas acepts responder al Desiderativo, Sus respuestas =, "Me gustaria ser una paloma, que es graciosa y alegre” y hiena porque vive alimentandose d desperdicios porque me recucrda los ve 3- "Algo mineral, el carbn, No me pregunte por qué Entre la apariencia alegre e inocente de la paloma inevitablemente asociada ala vida y ala paz jena que vive de cadiveres, hay una disociacién abismal. Las tres catexias negativas estén relacionadas con la muefie: el gladioto con velorios y el carbén es un vegetal sepultad ierra por milenios, Esto con ella acerca de cuinto fe preocupaba el tema de la muerte y cuin ansiosa fa ponia, Ella dej6 en el test vocacional y comenz6 a relatar hechos de su vida, especialmente acerca de la pérdida devarios seres queridos. De todas maneras se le dieron algunas sugeren- cias vocacionales, pero acepté acudir al Servicio una vez por semana para seguir hablando de esas cosas que perturbaban tanto: su vida diaria 6) Eleccién de ta estrategia terapéutica més adecuada.Un psicodiagnéstico completo y correctamente administrado nos permi- te estimar el prondstico del caso y ta estrategia mas adecuada para ayudar al consultante: entrevistas de esclarecimiento, de apoyo, terapia breve, psicoandlisis, terapia de grupo, familiar o-vincular, sistémica o estructural; andlisis transaccional, gestiltico, etcétera, Asi, por ejemplo, un paciente trabajard muy biew con psicoandlisis si acepta su responsabilidad en el conflicto,si se muestra colaborador para hacer asociaciones, comunicar recuerdos, incursionar en su vida privada, en su pasado, Ante la consigna del. Dibujo Libre acepta gustoso y responde con buen nivel de simbolizacién y riqueza en sus asociaciones. Las l4minas menos estructuradas como tas del Rorschach no lo impactan. La lamina en blanco del Phillipson lo estimula favorablemente. Laentrevista final resulta agradable en el sentido de frentarnos con escasas resistencias. El didlogo.es fluido. Aparece la posibilidad de predcuparse, llorar, o al menos deprimirse en cierta medida como para emprender la tarea psicoanalitica con una buena motivacién fi May distinto seria el caso de otra persona que.no tolera laentrevis- ta abierta y prefiere un interrogatorio pautado, que se bioquea en el Dibujo Libre, el Rorschach y la ldmina blanca del Phillipson. Pregun- ta “ZQué hago, qué dibujo” y se alivia si nosotros le damos una consigna mds precisa, por ejemplo “Bueno: dibuje una casa, un drbol y una persona”, La serie A del Phillipson lo pone muy ansioso y le agrada mas la B que es més definida y menos difusa. Esta persona trabajard mejor en una terapia cara a cara en Ia que se combinen terpretaciones cautelosas con sugerencias y ciertas directivas: La acién de soledad y regresivante del divan le resultaria por ahora insoportable y podria acceder a ella luego de una primera etapa con las caracteristicas descritas. Las entrevistas diagndsticas vinculares y familiares.son de gran ad para decidir entre Ia recomendacidn de ur tratamiento indi- vidual, vincular o familiar. algunas téenicas proyectivas ideadas para ser administra witineamente a una pareja o a un grupo (filial, familiar eteétera). Entre ellas puedo citar el Test de la Pareja en Interaccidn (TPL) del psiedlogo rosarino Luis Juri, ef Test de la Familia Kinética de Renata Frank de Verthelyi (adaptacién) en sus formas actual y prospectiva: también el Test de Rorschach con la técnica de consenso. Estos tests son muy tiles para decidir la agrupabilidad o no de un individuo 0 para hacer un diagndstico acerca de cémo funcionard un grupo en formacién. Los terapeutas de grupo han utilizado mucho para esto el test de las bolitas del Dr. Usandivaras. Actualmente Ester Romano ha presentado su MEP (Modelo Experimental Percep- tivo) ante la Asociaci6n Argentina de Psicoan: ja estilo del Rorschach. Enel psicodiagasstico individual, el motivo de consulta manities- to y latente nos dan una pauta para recomendar 0 a0 terapia grupal con los demés (pares, superiores o subalternos), lo mas acertado es indicar terapia grupal, Si, en cambio, el conflicto esté centrado mas en lo intrapsiquico, io mas adecuado seria terapia individual EI Test de Phillipson (especialmente las Idminas grupales AG, BG y CG) nos brinda una informacién muy util al respecto ya que, s ellas |a produccidn es buena, corroboraria auestra presuncién de fo adecuado de una terapia grupal; mientras que si en etlas se desarticu- la, lo impactan, fas niega o distorsiona la produccién, habrfa que pensar que, lejos de ser una ayuda, la terapia grupal aumentaria su angustia. De maneta que, independientemente del motivo de consulta esto constituirfa un elemento para contraindic: En sintesis, he tratado de resumir las distintas uplicaciones que puede tener el psicodiagndstico y seguramente se abririn nuevos caminos mas, ainII OBJETIVOS Y ETAPAS DEL PROCESO PSICODIAGNOSTICO El psicodiagnéstico es un estudio profundo de la personalidad desde ef punto de vista fundamentaimente clinico. Cuando el objetivo del estudio es otro. (laboral, educacional, forense, etc.) el psicodiagndstico clinico es previo y sirve de base para las conclusiones necesarias en esas otras areas. La concepcidn de la personalidad utilizada parte de ta base de que Ja personalidad tiene un aspecto consciente y otro inconsciente, que tiene una dinémica interna que el psicoandlisis ha descripto muy bien; que hay ansiedades basicas que movilizan defensas mas primi- tivas y otras ms evolucionadas (como to han planteado Melanie Klein y Anna Freud, respectivamente); que cada individuo tiene una configuracién de personalidad nica e inconfundible, algo asi como una gestalt personal: que tiene un nivel y un tipo de intcligencia que puede poner de manifiesto 0 no segun existan interferencias emocio- nales 0 no; que hay emociones = impulsos mas, intensos o mas mesurados que el sujeto puede controlar adecuada o inadecuadamente, que hay deseos, envidia y celos entretejidos constantemente con todo el resto de la personalidad; que las pulsiones libidinales y tandticas pugnan por ganar primacia a lo largo de la vida; que el sadismo y el masoguismo estan siempre presentes en mayor 0 menor medida; que el indice de narcisismo puede scr demasiado bajo. adecuado o demasiado alto y esto incide en el grado de sometimiento, madurcz re \d depresiva oesquizoide idad pueden ser razonable o incrementarse hasta transformarse en un contlicto que entorpece o altera el desarrollo de! sujcto: que las defensas que ha instrumentado un sujeto a lo largo de la vida pueden ser beneficiosas 0 no segiin su que predomine como base de la perso:contexto, sin que lo sean en sf mismas: que sobre fa estructura de base defensivas de tipo obs ico; que los factores hereditarios y constitucionales desempefian un papel muy importan- te. por lo que no es recomendable trabajar exclusivamente con la ‘oria del sujeto y cl factor desencadenante de la consul 1 abiertos a la posibilidad de incluir otros estudios complemen. tarios (médico-clinicos, neuroldgicos, endocrinoldgicos, etcéter: ica toner en cuenta la hipstesis de las series complemen- tarias de Freud. Ademds, a la luz de fas dltimas investigaciones, el contexto soc ‘al y familiar debe ocupar un lugar importante en el estudio de la personalidad de un individuo, ya que es de alli de donde proviene, Por lo tanto, el estudio de la personalidad es, en realidad, el estudio de tres generaciones al menos, que se han desarroliado en un determinado contexto étnico-socio-cult Hasia hace poco tiempo este enfoque se utilizaba casi exclusiva- mente para el estudio de las psicosis. Actualmente se utiliza para el estudio de todas las patologias. ya que’ de fo contrario estartamos haciendo un recorte artificial de la historia del individuo. Es muy importante tener'bien en claro cual es el objetivo del psicodiagndstico que estamos por realizar. Cuando el consultante llega diciendo: “Me mandaron... novia que me vad hacer bien...” “Es por curiosidad a ver qué sale...”, sabemos en pi jugar que lo dicho no es cierto ya que nadic acude exciusivamente por esas razones. En algiin rincd ismo él consulta, En segundo lugar, la motivacién es muy y no la advierte, por eso el planteo suena a muy 1a tarea, el psicdlogo debe motivo manifiesto 'y mas el motivo latente! e incons- ettiempo que Yy atente de consulta a uns temminologla introducida por Maria sano y col, en: Las t Veamos ahora algo sobre lugeapagge! proceso psicodiagnéstico.* iene lugar desde que se produce el ‘el encuentro personal con el profesional. El segunae pasPepnsiste end fas primeras CuOSCANPN 1a se trata de-esclaecee eka sates fel RapreegTE su ‘muestra la persofa gue consulta (y sus lndfgatasteds cater moet y evostsucersdeelaahesi ado completamente el estilo. ds interrogatorio wstivo y tediosa, tanto para el profesional como para. los 5 ROe IS: GREE RIGID seatgsy 7 El fereennapmnenta os cl que dedicamos a #eRTeRai y.sobr@westras bipécesis' pr En algunos casos es impreseindible inclu © con los miembros mas implicados en la patologia del grupo familiar. zaciGn de Jacesirategiog hacerse de acuerdo cont 2Bencuestién. Es un trabajo arduo que a menudo despiertaresistencias, aun en profesionales bien formados y-que trabajan con seriedad. Hay Scariavelireensiosf waetergenciap dentro del material, hallar icado” de“ Puntos “oscuros 6 producciones estrafalarias, correlacionar (os distintos insirumentos utilizados entre sf y con la historia del sujeto.y la familia. Si se han administradi ay que ae ee aie een eae seep cee are “No sc trata de un trabajo mecanico de armar un rompecabezas, aunque alguna’ semejanza tenga con esa tarea. Es mas bien una basqueda semejante a la del antropélogo y cl arquedlogo (como muy bien compard Freud ta tarea del psicoanalista} la de un intérprete joma que el individyo o la fam historia: qaie descotidcenpe nivel eSCHROTTE pai ae ae “Lo ids diffeil En este momento del estudio es comprender el sentido de la presencia de algunas incongruencias-o contradicciones plarlas como tales, es decir, renunciar a la Orhoipotencia de. poder entender todo. Justamente la presencia de elementos ininteli- les nos alerta acerca de algo que se entenderd. mucho mds adelan= te, en el curso del (ratamiento, cuando la comunicacidn entre el'sis~ tema consciente y el inconsciente se haya tornado mas porosa y el sujeto esté, entonces, en mejores condiciones para tolerar los conte- idos que emesjan. Estos clementos no deberan ser desechados, por ignados en el informe. que enviemos a quien solicité e! estudio para ponerlo sobre aviso. En-cambio puede ser imprudente incluirlos en Ia devolucién al sujeto porque pue- de angustiar mucha y provocar una crisis. un ataque al psicdtogo 0 ‘momento del proceso psicodiagndstico: de informacion, Puede ser una s Generalmente se hace por se quien se ha traido como princi otro, con las padres 0 el rasto de ka familia. Si la consulta comenz6 como Familiar, la devolucisn de nuestras conelusiones se hard tam- Esta dltima entrevista estd impregnada por la ujeto, de su familia y, por qué no, muchas veces por la nuestra también En primera instancia cabe destacar que se manticne vigente todo lo que expusimos al respecto Ocampo, Garcia Arzeno, Grassano y colaboradores en el libro Pero desco hacer algunos agregadas y subrayaralgunos puntos. Ea primer término deseo enfatizar que el logo no debe asumir ta Posicién del que “sabe” [reate a los que “no saben”. En primera instancia porque no es asi. En segunda, porque esa posicién entrafia muct y da lugar a reacciones que entorpecen la labor. Es insostenible afirmar que en unas cuantas enirevistas hemos agotado el conocimiento de vn individuo y, menos aun, de una pareja o una fi sf que hemos logrado devetar con ta mayor certe: ing la consult Algunas veces el mismo rol del que pre: como si el pr necesario ceform: observando la reaceién que produce en {mica ulilizada debe dar lugar a la emergenci ‘sus padres pueden haber ¢ ado y aprovecharem material « un parieate| o clave una crisis depresiva de algiin pariente si ivo, un aborto, exeétera, Muchas ve esta informacin puede hacer cambiar radicalmente las hips barajadas por el profes: a es una buena scfal en tanto aumenta el geado de Ademis, en ciertos casos especificos, especialmente en ana fami- conforme a to yue hayamos advertido en la o adecuado r verbal, en especial cuunda advestimos que el indi in mas que de verb: Al respecto recuei“interpretacién hidicra” planteado por Emilio Rodrigué en su valioso libro El contexto del proceso psicoanalitico. Con algunas modifica- ciones ef capitulo “La interpretacién. lidicra: una actitud hacia.cl juego” es ei que me brindé medios para proceder a transmitit conclusiones no sélo a nivel verbal sino dramatizandolas para que sean mejor incorporadas por los interesados. En el capitulo dedicado a este paso del proceso psicodiagndstico se dardn mds detalles. Finalmente, el séptimo paso del proceso consiste en ta confeccién del informe psicoldgico, si es que se nos to fa solicitado, y para ello remito al lector al capitulo correspondien ILL, EL ENCUADRE EN EL PROCESO PSICODIAGNOSTICO Como en toda tarea clinica, y el psicodiagndsticd lo es, es necesario partir de un encuadce. El encuadre puede ser mas stricto, mas amplio, mas permeable 0 mas plastico, segtin las distintas modalidades del trabajo individual o segiin las normas de ta jon en la que se trabaje, Varia segin el enfoque tedrico, que predominantomente sirva al profesional de marco referencial, segin su formacién (susantecedentes genealdgico: decia Heinrich Racker). su modalidad personal y también segin las caracteristicas det consultante: Algunos afirman que trabajan sin encuadre, Esta afirmacién entrafia una fatacia, porque esa posicia de no-encuadre ¢s en sf misma una forma de encuadre, en todo caso del tipo de luissez-fizire. Cada profesional incorpora una modalidad de trabajo que {0 ca- racteriza, mds alld de las variantes que introduzca en cada caso. La calidad y el grado de la patologia del consultante nos obliga a adaptar el encuadre a ello, No es lo mismo trabajar con un paciente neurstico que con un psicético 0 un psicépata grave. Cada caso implica distintos grados de plasticidad. Una persona absolutamente dependiente querrd que le aclaremos a cada paso lo que debe 0 no debe hacer, micmiras que olros sentirin nuestras intervenciones adables. A un psic6pata hay que ponerle antemente. El psicético nos exige una concentcucisa total, hay que limitarlo, pero también cuidarlo, protegerto... y pro- tegernos. La edad del consultante también intluye cn el encuadre elegido. ‘io pequctio nos sentaremos a jugar con él en el piso si nos fio asf con un adulto. Con adolescentes sabemos que 7deberemos.ser mas tolerantes en cuanto a su asistencia, su puntu fad y Sus resistencias a realizar ciertos tests si “no les gustan”. Quizd primero quicre terminar de escuchar una cancidn con su grabador. La escucharemos hasta que éf diga que yuiere empezar. Quiad lo mismo harfamos con yn nifo 0 con un adulto psicdtico. En conctusién: es imposible trabajar sin un encuadre, pero no exisie ef encuadee, Si se nos interroga acerca del encuadre que utilizamos, muchas veces sucedera que fa reflexidn viene a posieriori de la prict a, Primero procedemos y después reflexionamos acerca del cémo y por qué trabajamos asf. Bion recomienda trabajar con abso- ido para la entrevista inicial, En las ty que proceder de otra manera para lograr nuestro Sea con un adalescente, un adulto o los padres’ de un nifio, ta primera enirovista nos da pautas acerca del encuadre a clegir. Su Comportamiento, su discurso, sus reacciones, son indicadores que nosayudan a decidirnos por un eneuadre mas esiricto o mas permisivo. El encuadre incluye no solamente la moualidad de trabajo sino, también cl objetivo del mismo, las veces que nos veremos, el lugar, . 10s honorarios y, por sobre todo. ef rol que le compete El roi dei psicdlogo no eset del que sabe mientras el del consultante esel del que no sabe. Ambos saben algo y ambos desconocen muchas Lo que marca ta asimeiria de spone de conocimientos e instrumentos de a descifrar sus problemas, a encontrar una recomendarle la ayuda mds obtcnida me da la primera clave acerca de ‘ar el caso. Si la respuesta es: “Vengo porque’ estoy Preocupado, porque estoy muy nervioso, no puedo dormir, no me Puedo concentrar en el trabajo y no sé por qué me pasa csto”, no despieria en nosotros lo mismo que si responde. “No sé; a mi me mands el médico porque tengo dicera y dice que es psicolégico”. Le 1s. “Pero, usted ,qué piensa? {Le parece que cl médico Su respuesia puede ser afirmativa, lo cual abre un poco mas favorable 0 puede responder. “No, yo so creo en estas cosas”. Esta respuesta deja muy poco margen, para encarar Cuaiquier tipo de trabajo, Si el médico nos ha remitido a su paciente y espera de nosotros un informe psicoligico deberemos explicarle que, aunque no ctea, huremos algunos tests para poder responder a su médico conforme a lo que él espera de nosotros. De no ser asi es muy dificil realizar et psicodiagnéstico y casi es conveniente plantearle que to postergaremos hasta gue ét sienta’la necesidad de hacerlo, hasta que esté mas convencida de que el médico tiene razén, De lo contrario. aunque ponga buena yoluntad cn realizar lo que le pidamos, las conclusiones que obtengamos carece- rn totalmente de valor para ét y ta entrevista de devolucién podria gar a transformarse en una especie de desafio en ef que nosotros queremos convencerlo de algo que él sc resiste a aceptar. Sobre el toma del encuadre cabe recordar a un distinguido y sta argentino, José Bleger. quien en su articulo la Revista Argentina de Psi aspectos del encuadre que permanecen “mudos” hasta que alguna cireunstancia nos obliga comperio y apasecen con claridad. Supongamos que el terapeuta ha side puntual hasta que un proble- made (ransito lo obliga a llegar veinte minutos tarde. El paciente estd esperando furioso, casi lo insulta y le grita “porque usted debe estar acd cuando yo Hlego”, De no haber surgido esa “ruptura” del encuadre esta reaccidn habeia yuedado siempre encubierta por la sericdad del comport erapeuta Tanto Bleger como Do id Melizer. en su obra El proceso en que tanto el profesional como portan al encontsarse un aspecto mas infantil y otro mas maduro. Si el contrato an: del psicodiagndstico sehace sobre | jes de ambos. los rin negativos y peligrosos. Por ejemplo, la avidez de un profesionat puede Jievarlo a aceplar un encuadre que fijan tos padres, Como pueden ser horarios exdticos. 0 menos veces por semana de lo aconsejable, a cambio de poder percibir suculentos honorarios. Los mi ic entre ef nif o el adolescente y cl profesional si éste acepta condiciones de trabajo que aquellos imponen capricho- mente. Supongamos que ¢/ nino propone jugar a quién escribe mas mayor ca de palabras que comienzan con determina- da letra. Es obvio que g terapeuta, Salvo en casos en que sea terapéutieo hacer pasar al nifio por esta prucba de cealidad, aceptaret desafio es ponerse a la altura det nifio omnipotente que puede vencer en todo al aduito: En La entrevista psicolégica (publicacién interna de la Facultad de Filosofia y Letras dela Universidad de Buenos Aires). dice Bleger: Para obtener l campo particular de a entevista que hemos reseado dsbemos contar con un encuadre fijo que consist en una transforma. cldn de cierto conjunto de variables en constantes. Dentro de este encuadre se incluyen no s6lo la actitud t€enieay el rol del entrevis {dor tal como fa hemos reseRado sino tambien losobjetivos ye gar yal tiempo dela onteevista. El encuadre funciona como una expecie de estandarizacién de la situacién estimulo que ofrecemos al entre- vistado, y con ello no pretendemos que deje de actuar como estilo St sino que deje de orcilar como variable para el entrevistador Siclencuadse ¢ modifica (por ejemplo porque la entrevista se realiza en un luger diferente) esta moditieacion tiene que ser considerada como une variable sujeta ala observacién tanto.como lo es elise ado. Cada enievista tiene on contexto defini (conjnta de es y variables) en funcion del cual se dan fos emergentes y estos ditimnas sélo tienen sentido y significacin en relactén y en funcién de dicho contexto, El campo de la entrevista tampoco es 2 dindmica, querieado significar con ello el hecho de que esté sujeto« un permanente eambia y Ia dbvervacion se debe extender del campo especil continuidad y sentido de estos cambios... Cada situacion humana es siempr unica, y. por fo tanto, Ia entrevista tambisn lo-es, pero eato no de la aaturalena, cosa que ya subta Hertelito. Esta of de ada suceso no iipide el establecimiento de conslantes generales, es deeiz, de tas ondicfones que se repiten con mis frecuencia. Lo Poxibilidad de introducic la ay eat «vt Forma de oBservar bien es formulando hipotesis mientris se abserva y en el curso de [a car y rectiticar las hipStesis durante su transcurso cariquecen con las hipétesis previas. Observar, pensar seinegen totems y fran parts de un sia y deo procera Como vemos, Bleger enfatiza la importancia del encuadre para mantener el campo de fa entrevista de manera tal que una serie de variables (as que dependen del entrevistador) se mantengan cons- s. Esto | la-a observar mejor. Melizer, de formacién netamente kleinia importan- ~ 30 cia det respeto al encuadre, pero su idea de encuadre incluia una actitud del terapeuta como la de usta pantallade proyeccién (concepto de Paula Heimann) o un espejo mudo, lo cual Itevd a exageraciones rid(culas y actualmente perimidas. Seguin Bleger, el encuadre vendria a ser et fondo y el proceso analitico (nosotros diriamos el proceso psicodiagnéstico), la figura de lo que englobando ambos conceptos (encuadre y proceso) configu- a situacidn analitica. El encuadre seria lo constante, lo que no es proceso. El proceso serta lo variable; lo que cambia, Esto es lo que nos da la pauta de cdmo se va desarroliando el proceso terapéutico. Enel caso de un psicodiagndstico podemos utilizar estos conceptos. La situacién no es la analflica. Pero de la misma manera necesitamos observar al sujeto para diagnosticarlo correctamente. Debemos gurarnos de que lo que surja sea material del paciente (variables troducidas por él) y no nuestra. Como hemos sefiaiado, Bleger y Meltzer coinciden en afirmar que terapeuta y paciente aportan cada uno un aspecto infantil y otco mas aduro. El encuadre, punto de arranque de importancia decisiva para el proceso psicodiagnéstico, tanto como para el terapéutico, se complica aun mas cuando consideramos que cada uno de los padres y de sus hijos aportan igualmente ambos aspectos, Por eso advertimos acerca del peligro de que se establezcan situaciones en las que se ponen en juego las partes infantiles (primitivas y omnipotentes) de cada uno, inclusive las del propio profesional. Veamos un ejemplo. Una sesiora me pidié una hora para consultar por una nifia de seis aftos, Me atencién que me tuteara desde €] principio, Actualmente esto ya es muy frecuente pero.quince afios atras, no. Yo me mantuve traténdola de usted y le dije que debia concurrir con su esposo a la primera entrevista, $e negé terminante- mente porque 6 viajaba constantemente y no se ocupaba de la nia Agregd que él "no cree en estas cosas”, que la doja decidir a ella sefiora se ubic6 en el rol de “duefia de casa” y me adjudic6 algo asi como el rol de una maestrita para la nena que tenia problemas en el colegio. Su manera autoritaria de disponer lo contrario de lo que ba ya me daba la pauta de problemas agregados a los invocaba. Le expliqué, siempre por telétono, que me intere- do Lo que se resi dad del padre y no solamente de ia hora que le di a y teats a alianza com tra del izaba disponiendo porél en sus ién debia ser responsa madre. De todas maneras a I constantemente de establecer marido,a quien. al mismo tiempo, udecisiones y en su.econom‘a. Esto pouia ser producto del despecho de ser una esposa abandonada, pero de hecho me imponia a mi excluit al marido. z : Ademds me aclar6 que la nia era hija adoptiva y que no lo sabia ni debia saberlo nunca. Esto marcé dificultades insalvables para trabajar, ya que no slo exciufa al marido sino también a la propia hija. Dada mi insistencia, el esposo asistié a la segunda entrevista y Pudimos trabajar sobre la relacién de los problemas de aprendizaje con los desentendimientos de la pareja y el ocultamiento de la verdad acerca de su ofigen. El esposo era evasive y resistente, en efecto, pero fo tanto como ella fo pintaba desde su Tencor de esposa y madre frustrada. Yo insisté en la necesidad de decir ta verdad a la nitia acerca de ta adopeidn y no acepté verla hasta que ellos decidieran mas mentiras, No volvi a saber de ellos, En oiro caso similar ct resultada fue positivo, pues la,consulta quedd cenirada en Ja necesidad de ellos de una ayuda externa para encarar-cl dificil momento de decir Ia verdad, Haciael final de Ja primera enirevista explicamos al sujeto (oa sus padres) que deberd hacer algunos dibujos, iavensaralgunas historias, etc...y que luego nos reuniremos para conversar sobre los resultados: Si esta prevista una entrevista familiar tambign debemos advertirlo con tiempo. En general, esto no despierta resi se dice que descamos conocer cémo es la familia cuando estan s. hora de juego diagnéstica y las entre . de un observador no participante. Lo mismo sucede al administrar los (ests. Sélo después de cecoger ta produccién espontinea del sujeto deberemos intervenir mas Algdin interrogatorio (comoenel Rorse @ inclusive algin examen de limites, Nuestro rol es mucho més activo en la entrevista final, en la que lo que se espera de nosotros es justamente que demos una opinién acerca de lo que sucede. En cuanto a la recomendacién de la estrategia terapéutica més adecuada, la debe formular el profesional desde la autoridad que le confiere su tol y debidamente fundamenta- jgunos adultos o adolescentes Podremos trabajar con distension y plasticidad, mientras que con otros deberemos ser mas drasticos. Recuerdo un caso muy serio de una jovencita de catorce afios que ya (enfa en su haber un aborto y dos fugas del hogar con sus novios: Cada vez que yo intentaba mostrar la gravedad de estos hechos, los padres, especialmente fa madre. descalificaban mi opinién diciendo que eran cosas habituales entre los adolescentes. Tuve entonces que adoptar un rol mas cerrado y definido. Esa seaara cra una importante ejeculiva y no solté su portafolio durante toda Ia entrevista, como si ello definiera su rol; una ejecutiva. Tomando esa tOnica segui esa inea trazada por ella y Ie dije: “Senora, usted sabe mds que yo de dirigir empresas pero yo sé mas que usted de {o que es un adolescente y le puedo asegurar que lor de su hija no son cosas habituales ni intrascendentes. Pero es su hija y no la mia. De manera que usted puede creerme 0 no. Haga de cuentas que yo le hice un anilisis de sangre y le digo que tiene anemia y usted me responde que es habitual en Ia adolescence arece?, ;quién de las dos esta mas cerca de la verdad?” No ex mi modo habitual de trabajar, pero la ética profesion: indica decir Ia verdad, porque para eso se nos consulta y si el caso, hay que apelar a intervenciones tan dristicas, es imprescin- dible hacerlo. por los padres. por Y por nosotros mismos. Muchas veces el proceso psicodiagnostico no termina con la facil aceptacién de nuesiras conelusiones. Los consultantes necesitan tiempo para pensar, para metabolizar lo que les hemos dicho. Muchas nosotros también necesitamos ese liempo para rutifiear o car nucstras sis. De manera que algunas veces os nece- cial en cuanto a la cantidad de iuir el proceso can mayor entrevistas y dejar mais expat claridad. Me he referido hasta agui al trabajo particular, Quiero ahora dedicar un breve espacio al encuadre en el mbito institucional. Cada institucidn puede (y debe) fijar las pautas dentro de las cuales se va.a desarrollar la labor de} psicélogo, Por ejemplo la canuidad de gndstico que se desea obtener, ci modo de dejar asentado y archivado el material, cf tipo de informe fin: Pero el tipo debater dy su secuencia es de exclusiva incumhencia de los psicdlogos. Eltos son los que decidiran de mutuo acuerdo eh modus operandi. De lo contrario sé pueden dar Situaciones ridiculas. iatrogénicas y hasta Iegaimente objetables. Recuerdo por cjemplo el caso ue un grupo de psicdlogos que me pidiG una supervision. En ese Cuestionario Desiderativa 33resultaba imprescindible para redondear el. diagndstico, pero los psicélogos me contestaron que cn esa institucidn no.se tomaba ese estzasflo habia dispuesto el Jefe del Servicio, médico psiquiatra. En otra oportunidad me enteré de que en atto Servicio de Psicopatologia estaba prohibido tomar tests “porque eso ya pass de moda y se pierde tiempo”. Como puede pretenderse que el profesional arriesgue undiagnds- ico y realice una psicoterapia si al mismo tiempo no se te da la bertad de utilizar las herramientas cientificas que necesita para tal tin? Los jévenes psicdlogos, avidos de experiencia clinica no advierten esas trampas y caen victimas de ellas cuando deben recurrir a fa supervisisn para satistacer las demandas de la inst