南方科技大学本科生离校交流学习学籍备案申请表

编号

姓名 俞轶凡 性别 女 出生日期 2000/04/21

学号 11811835 年级 大四 所在书院 树德书院

专业 生物信息学 书院导师 郭琼玉 学术导师 Andrew

Yuyifan1835@b 33018320000421004
邮箱 手机 5109609903 身份证号
erkeley.edu 8
护照号/ 高中毕业
ED6381696 签证日期 2021/06/28 浙江省富阳中学
通行证号 学校
姓名：俞晓峰
浙江省杭州市富阳区富春街
家庭住址 紧急联系人 与本人关系：父女
道
联系方式：13757904530
（请注明学校、学习内容、学习时间）
以往
2021 Fall BISP UC berkeley; 课程项目
校外
学习
经历

加州大学伯克利分 交流国家
交流院校 美国
校 /地区

项目名称 BISP
① 学校交
2022 年 1 月 18 日
流项目 学习交流 申请返校
至 2022 年 5 月 20 日
时间 时间
2022 年 5 月 18 日
项 校级项目由国际部通过“境外交
项目负责人签字（国际部）
流信息平台”审核，无需签字
目
交流国家
交流院校
情 /地区
② 院系或 学习交流 年 月 日至 申请返校
况 年 月 日
时间 年 月 日 时间
导师项目

项目负责人签字（院系或导师）

交流国家
交流院校
③ 自主申 /地区

请项目 学习交流 年 月 日至 申请返校

年 月 日
时间 年 月 日 时间
 注意：自主申请项目请同时提交邀请函、录取信或者 I-20 之类的证明文件。

1、 学生在春、夏、秋学期离校参加学习交流活动 本人已阅读以上条例，并承
须到书院请假，并在教学工作部备案。 诺遵守其中各项规定，按照
2、 春、秋长学期开始后，学生离校交流六周以上 要求流程办理备案手续。学
者，需申请保留学籍。保留学籍期间，退掉该 习完成后，按期返校报到。
承 学期已选课程。
诺 3、 因离校交流学习而无法参加期末考试者应申缓
与 考（不包括夏季学期）；如无法按期参加下个
申 学期初的缓考，则需申请休学或保留学籍，退 本人签名：
请 掉该学期已选课程。
4、 未履行此备案手续而参加离校交流学习者，学
校将不接受其学分认定及交流资助的申请。
5、 申请并获批的交流学习期结束后，未按期办理 日期：2021/12/29
注册者，按学籍管理相关规定处理。

生活/学术
导师
意见
签名： 日期：

所在
书院
负责人签名： 日期：
意见
审批 （公章）
意见
所在
院系
负责人签名： 日期：
意见
（公章）

教学
工作部
负责人签名： 日期：
意见
（公章）
项目结束后 1 周内返校（具体情况视疫情防控要求而定），将《复学
返校
申请书（保留学籍适用）》及出入境证明发送至邮箱：
报到
lyujl@sustech.edu.cn 办理复学，学籍进入正常在学状态。
提示

备注 该申请表签字完成后，需将扫描件上传至境外交流平台。