50.
395
LA PIEL EN EL CONTEXTO
DE LA MEDICINA
Y SUS ESPECIALIDADES
Síndrome
antifosfolipídico
Marta Valls Roca y Alejandro Olivéb
a
Residente de Reumatología. bAdjunto de Reumatología.
Sección Reumatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona. España.
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enferme-
dad autoinmune no inflamatoria, que se caracteriza por
un estado de hipercoagulabilidad, y es la causa más fre-
cuente de trombofilia adquirida y de morbilidad recu-
rrente en la gestación1.
Se caracteriza por trombosis recurrentes, historia de
acontecimientos adversos en la gestación y presencia
de autoanticuerpos antifosfolípido, anticuerpos anticar-
diolipina y/o anticoagulante lúpico (AL). Cabe destacar
que los fenómenos trombóticos producidos en este sín-
78 drome son esporádicos, impredecibles y a veces amena-
zantes para la vida2.
La etiología es desconocida y las manifestaciones clí-
nicas más importantes son infartos cerebrales, abortos
de repetición, tromboembolias venosas y formación
acelerada del ateroma2.
Los anticuerpos antifosfolípido son una familia de au-
toanticuerpos con un amplio rango de afinidades y espe-
cificidades que reconocen varias combinaciones de fos-
folípidos, proteínas fijadoras de fosfolípidos o ambas2.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y la morbilidad del SAF aumentan con la
edad3 y su prevalencia es variable según las etnias (es
más común en la raza caucásica que en la negra o asiáti-
ca)4. La prevalencia según el sexo es de 5:1 en mujeres
respecto a varones en pacientes con SAF y lupus erite-
matoso sistémico (LES), y de 3:1 en pacientes con SAF
primario5.
En un estudio en pacientes jóvenes y aparentemente
sanos la prevalencia de anticuerpos antifosfolípido, tanto
anticuerpos anticardiolipina como anticoagulante lúpico,
fue del 1 al 5%6. En los pacientes con LES la prevalencia
fue mucho mayor (un 12-30% para anticuerpos anticardio-
lipina y un 15-34% para anticoagulante lúpico)7.
Correspondencia: Dra. M. Valls Roc.
Sección Reumatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Carretera de Canyet, s/n. 08916 Badalona (Barcelona). España.
Correo electrónico: resireu@ns.hugtip.scs.es
Piel 2003;18(2):78-84
En estudios retrospectivos8 las enfermedades que se
asocian con más frecuencia con el SAF, aparte del LES,
son las neoplasias (19%), el alcoholismo (11%), la arte-
riosclerosis grave (6%) y las úlceras en las extremidades
inferiores (6%). Habitualmente aparecen anticuerpos an-
tifosfolípido del isótopo IgM a títulos bajos y sin rela-
ción con fenómenos trombóticos9.
Estudios prospectivos han demostrado la asociación
entre estos anticuerpos y un primer episodio de trombo-
sis venosa, un primer infarto de miocardio o infartos ce-
rebrales recurrentes2.
Existen muchos pacientes con anticuerpos antifosfolí-
pido positivos sin consecuencias clínicas, y los dos úni-
cos factores de riesgo independientes para trombosis en
el SAF parecen ser la historia previa de episodios trom-
bóticos y la presencia de anticuerpos anticardiolipina
IgG a títulos mayores de 40 UI de forma persistente1.
TABLA I. Criterios preliminares para la clasificación
del síndrome antifosfolipídico (SAF)
Se considera SAF definido la presencia de al menos uno de los
criterios clínicos y uno de los criterios de laboratorio
Criterios clínicos
1. Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de trombosis
arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier tejido u órgano.
La trombosis se debe confirmar mediante estudios de imagen
o de Doppler o histopatología (sin inflamación significativa en
la pared vascular), con la excepción de la trombosis venosa
superficial
2. Morbilidad durante el embarazo:
a) Una o más muertes no explicadas de un feto
morfológicamente normal (documentada mediante
ultrasonidos o examen directo del feto), a la semana 10
o más de gestación
b) Uno o más nacimientos prematuros de un neonato
morfológicamente normal, en la semana 34 o antes
de gestación, debido a preeclampsia grave o eclampsia
o insuficiencia placentaria grave
c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados,
antes de la décima semana de gestación, una vez excluidas
causas cromosómicas paternas o maternas y anormalidades
hormonales o anatómicas maternas
Criterios de laboratorio
1. Autoanticuerpos anticardiolipina de isótopo IgG o IgM en
sangre, a títulos medios o altos, en dos o más ocasiones,
separadas al menos 6 semanas, medidos mediante ELISA
estandarizado para autoanticuerpos anticardiolipina
dependientes de B2 glucoproteína I
2. Anticoagulante lúpico presente en plasma, en dos o más
ocasiones, separadas al menos 6 semanas, detectado según las
guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia,
en las siguientes fases:
a) Coagulación dependiente de fosfolípidos prolongada,
demostrada con un test de cribado (p. ej., tiempo de
tromboplastina parcial activada, tiempo de coagulación
de caolín, test de veneno de víbora Russel, tiempo de
protrombina diluida o tiempo de textarina)
b) Incapacidad de corregir el tiempo de coagulación
prolongado con un test de cribado mediante la mezcla con
plasma normal empobrecido en plaquetas
c) Acortamiento o corrección del tiempo de coagulación
prolongado del test de cribado mediante la adición de
fosfolípidos en exceso
d) Exclusión de otras coagulopatías
32

CRITERIOS CLASIFICATORIOS
Una declaración de consenso reciente ha proporcio-
nado unos criterios clasificatorios para el diagnóstico
de este síndrome10, que intentan proporcionar grupos
homogéneos de pacientes para estudios clínicos y de in-
vestigación, pero que no están designados para ser una
guía clínica en el diagnóstico y el tratamiento del SAF
de forma individual11.
Los pacientes con SAF deben cumplir al menos uno
de los dos criterios clínicos (trombosis vascular o com-
plicaciones en la gestación) y al menos uno de los dos
criterios de laboratorio (tabla I)10.
Existen otras manifestaciones clínicas y de laborato-
rio asociadas con el SAF pero que no fueron incluidas
en los criterios clasificatorios elaborados por consenso
(tabla II)11.
El SAF se divide en primario, cuando ocurre sin evi-
dencia clínica de otras enfermedades reumáticas auto-
inmunes, y secundario, cuando existe asociación con
enfermedades reumáticas autoinmunes u otras. Las prin-
cipales manifestaciones clínicas son similares tanto en
el primario como en el secundario, no obstante los pa-
cientes en que el síndrome se asocia con LES presentan
más episodios de artritis, livedo reticularis, trombocito-
penia y leucopenia5.
La enfermedad reumática autoinmune que se asocia
con más frecuencia con el SAF es el LES, con excepción
de la artritis reumatoide; la asociación con otras enfer-
medades reumáticas autoinmunes es ocasional2.
PATOGENIA
Existen varias hipótesis que explican la formación de
autoanticuerpos antifosfolípido, aunque el origen y los
mecanismos involucrados en su producción todavía no
se han comprendido completamente. Algunos autores12
defienden que pueden generarse anticuerpos antifosfolí-
pido tras inmunizaciones accidentales o infecciones,
como repuesta a complejos inmunogenéticos formados
a partir de productos de bacterias o virus con similitu-
des estructurales al punto de unión de fosfolípidos de la
proteína B2 glucoproteína. Se han descrito numerosos
casos de pacientes con anticoagulante lúpico y anticuer-
pos anticardiolipina asociados con trombosis tras infec-
ciones por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la
hepatitis C (VHC), adenovirus y parvovirus B19. Asimis-
mo, se ha demostrado la generación de anticuerpos anti-
fosfolípido y de un síndrome similar en cepas de ratones
inmunizados con fosfolípidos sintéticos unidos a pépti-
dos virales con secuencia similar a la B2 glucoproteína I.
Otros trabajos han demostrado que diferencias de
aminoácidos de la proteína B2 glucoproteína I puede
afectar a la naturaleza de las alteraciones conformacio-
nales inducidas por la interacción con fosfolípidos, de
modo que el polimorfismo sobre la zona de unión a los
fosfolípidos (o cerca de ésta) o bien en la zona antigéni-
ca pueden suponer un riesgo genético en la generación
de anticuerpos anticardiolipina (anti-B2 glucoproteína) y
comportar el posterior desarrollo del síndrome12. Aun-
33
Valls Roc M, et al. Síndrome antifosfolipídico
TABLA II. Características clínicas asociadas con
el síndrome antifosfolipídico (SAF) que no han sido
designadas como criterios
CLÍNICAS LABORATORIO
Livedo reticularis Anticuerpos anticardiolipina
Vasculopatía cardíaca positivo débil
Síndrome parecido a esclerosis Anticuerpos anticardiolipina IgA
múltiple Anticuerpos anti-B2
Corea glucoproteína I
Convulsiones Anticuerpos contra protrombina,
Trombocitopenia anexina o fosfolípidos neutros
Anemia hemolítica Tests serológicos biológicos para
Isquemia cerebral transitoria sífilis falsamente positivos
que se investigan otros factores genéticos, como los an-
tígenos de histocompatibilidad (HLA) de clase II (DR4 y
DR7) y los polimorfismos en los genes implicados en la
formación del trombo, parece que no suponen factores
de riesgo genético para el desarrollo de trombosis en es-
tos pacientes4.
En el SAF los mecanismos de producción de trombo-
sis y complicaciones en el embarazo son heterogéneos y
multifactoriales. El primer mecanismo implicado es la
activación de las células endoteliales13. Los anticuerpos
antifosfolípido (particularmente el anticuerpo anti-B2
glucoproteína I) interactúan con el endotelio, favore-
ciendo la aparición de un fenotipo procoagulante, pro-
adhesivo y proinflamatorio en las células endoteliales.
La heterogeneidad de las manifestaciones clínicas del
SAF puede deberse a las diferentes funciones de dichas 79
células, dependiendo de su localización.
Los anticuerpos antifosfolípido también pueden inter-
ferir o modular la función de las proteínas unidas a los
fosfolípidos involucradas en la coagulación, alterando
las propiedades procoagulantes y antiinflamatorias de
los monocitos, afectando la función plaquetaria, más es-
pecíficamente inhibiendo la activación de la protrombi-
nasa en las plaquetas activadas, la actividad anticoagu-
lante de las proteínas C y S y las funciones de la anexina
V y aumentando la expresión del factor tisular (mayor
iniciador de la coagulación)14.
Por último, existen evidencias indirectas, en estudios
in vitro con animales de experimentación, de que la
presencia de anticuerpos antifosfolípido puede ser sufi-
ciente para incrementar el desarrollo del ateroma. Pare-
ce ser que estos autoanticuerpos poseen una respuesta
inmune celular y humoral incrementada contra la B2 glu-
coproteína I15.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son muy amplias, y pueden existir trombosis arteria-
les o venosas y verse afectado cualquier órgano o tipo
de vaso16.
Sistema nervioso central
Las manifestaciones clínicas asociadas con el sistema
nervioso central incluyen episodios trombóticos arteria-
les, fenómenos psiquiátricos y una gran variedad de sín-
dromes neurológicos no trombóticos. Una de las mani-
Piel 2003;18(2):78-84
 Valls Roc M, et al. Síndrome antifosfolipídico
festaciones trombóticas arteriales más frecuentes del
SAF son los accidentes isquémicos transitorios de cual-
quier territorio cerebrovascular en pacientes menores
de 50 años, en especial la isquemia aguda de los vasos
de la retina o de la coroides en forma de diplopía o vi-
sión borrosa transitoria, amaurosis fugax, disminución
de la visión o protosis. Otra enfermedad trombótica aso-
ciada con los autoanticuerpos antifosfolípido en pacien-
tes jóvenes es la trombosis del seno venoso sagital, con
mayor proporción de migraña postrombótica y más in-
fartos cerebrales manifiestos en los estudios de imagen.
Se debe sospechar su presencia en las pacientes jóvenes
con accidentes isquémicos transitorios migrañosos o ce-
falea grave16.
Otras manifestaciones no trombóticas del SAF en el
sistema nervioso central son los trastornos cognitivos,
que abarcan desde la escasa capacidad de concentra-
ción hasta la demencia grave o un síndrome parecido a
la esclerosis múltiple con características atípicas, ya que
se desarrolla en pacientes con antecedentes de trombo-
sis o pérdidas fetales, con localización anormal de las le-
siones por resonancia magnética nuclear (RMN) y con
respuesta al tratamiento anticoagulante17.
Las convulsiones, la corea o la sordera súbita neuro-
sensorial son otros de los síndromes asociados a los au-
toanticuerpos antifosfolípido16.
Piel
El SAF incluye una gran variedad de manifestaciones
80 cutáneas; las más frecuentes son la livedo reticularis
(20%)7 y las úlceras cutáneas. La primera se caracteriza
por un patrón reticular violáceo moteado con diferente
localización, extensión, infiltración y regularidad. Las
lesiones pueden ser diseminadas, regulares y completas
o puede manifestarse en círculos interrumpidos o en
ramificaciones irregulares, a diferencia del patrón reticu-
lar violáceo moteado infiltrado, regular, simétrico y dis-
tal fisiológico en mujeres jóvenes después de la exposi-
ción al frío18.
Las úlceras cutáneas normalmente aparecen en las ex-
tremidades inferiores, son extensas y a veces conducen
a cicatrices atróficas blancas19.
Otras manifestaciones pueden ser: hemorragias su-
bungueales en astilla múltiples, extensas y localizadas
en más de un dedo. Su prevalencia es inferior al 5%20 y
pueden complicarse con procesos vasculíticos o infec-
ciosos, y preceder a otros episodios trombóticos. Las
gangrenas digitales habitualmente se describen en pa-
cientes con este síndrome, por y otros factores de riesgo
de trombosis, como la hipertensión, el hábito tabáquico
o el tratamiento anticonceptivo16. Las necrosis cutáneas
superficiales extensas ocurren en el 3% de los pacientes
y son purpúreas, dolorosas, de origen agudo y están lo-
calizadas en la cabeza, las nalgas o las extremidades. Se
han descrito necrosis cutáneas extensas como primera
manifestación del SAF21.
Puede existir otra gran variedad de lesiones cutáneas
que simulan vasculitis, nódulos cutáneos dolorosos, má-
culas eritematosas o eritema palmoplantar22.
Piel 2003;18(2):78-84
El diagnóstico definitivo se obtiene por biopsia cutá-
nea y el estudio histopatológico pone de manifiesto
trombosis de pequeños vasos de la dermis o la hipoder-
mis, con proliferación vascular y mínimos cambios infla-
matorios sin evidencia de vasculitis16.
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa de extremidades inferiores es la
manifestación clínica más frecuente del SAF. Ocurre en
un 29-55% de los pacientes y más de la mitad de ellos
presentan tromboembolismo pulmonar asociado2.
Corazón
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las
valvulopatías y la enfermedad arterial coronaria, aunque
también se describen trombosis intracardíacas y mio-
cardiopatías.
Las valvulopatías normalmente son asintomáticas y se
diagnostican por auscultación o ecocardiograma, y los
hallazgos más frecuentes por esta técnica son las vege-
taciones y el engrosamiento valvular. La insuficiencia
mitral es la más frecuente seguida de la aórtica, aunque
también se han descrito insuficiencia tricuspídea y pul-
monar. Sólo un 5% progresa a insuficiencia cardíaca y
precisa recambio valvular16.
La prevalencia de los anticuerpos anticardiolipina en
pacientes con infarto de miocardio es del 5-15%23. La de-
terminación de estos anticuerpos podría ser importante
en pacientes menores de 45 años con antecedentes de
trombosis arterial o venosa o en mujeres con anteceden-
tes de morbilidad en el embarazo.
Riñón
El 70% de los pacientes con SAF presentan hiperten-
sión arterial y ésta a menudo es la única manifestación
inicial del síndrome. El mecanismo patogénico implica-
do incluye la trombosis del tronco de la arteria renal y
lesiones vasculares intrarrenales, por lo que en todos
los pacientes con SAF e hipertensión arterial se debe
descartar la hipertensión renovascular. La insuficiencia
renal crónica lentamente progresiva secundaria al SAF
se asocia con proteinuria y hematuria. Además, existen
casos de insuficiencia renal aguda y de HTA maligna16.
Entre los hallazgos histopatológicos en las lesiones vas-
culares se incluyen arteriosclerosis, hiperplasia fibrosa
de la íntima, oclusiones arteriales y arteriolares, y mi-
croangiopatía trombótica24.
Pulmón
Las manifestaciones pulmonares del SAF son embolia
(30%)25 e infarto pulmonares, hipertensión tromboembó-
lica pulmonar por tromboembolias pulmonares recu-
rrentes, trombosis microvascular pulmonar y algunos
casos de hemorragia pulmonar.
Manifestaciones hematológicas
La manifestación hematológica más frecuente es la
trombocitopenia (21%), que ocurre en el 25% de los pa-
cientes26, es asintomática y normalmente la cifra de pla-
34

quetas se encuentra entre 50-100 × 109/l, y cuya patoge-
nia es desconocida; no obstante, estudios recientes de-
muestran que probablemente resulta de anticuerpos di-
rigidos contra las glucoproteínas específicas de las
plaquetas27. La prevalencia de test de Coombs directo
positivo es de 14% en el SAF primario y del 40% en el
asociado con el LES, aunque la anemia hemolítica es in-
frecuente16. Algunos pacientes con SAF presentan ane-
mia hemolítica y trombocitopenia (síndrome de Evans).
AUTOANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
Constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos. A
pesar de todos los esfuerzos todavía no se ha consegui-
do estandarizar un test de ELISA (inmunoanálisis de
unión a enzimas) para su detección ni definir las prue-
bas funcionales del efecto anticoagulante lúpico. Tam-
poco se ha podido predecir con ellos la probabilidad de
trombosis ni el momento en que tendrá lugar, lo que dis-
minuye su capacidad diagnóstica y predictiva3.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto un au-
mento del riesgo de trombosis asociada con la presencia
de títulos elevados de autoanticuerpos antifosfolípido o
anticardiolipina, especialmente si se relacionan con un
análisis positivo para anticoagulante lúpico28. Por tanto,
en pacientes de riesgo (con LES o trombosis previas)
debería ser revalidada su presencia después de algún
tiempo, si ésta había sido negativa o positiva débil, so-
bre todo si los pacientes desarrollan síntomas nuevos o
recurrentes de SAF, aunque se trate de manifestaciones
menores. Se debería utilizar más de un ensayo antifosfo-
lípido en el diagnóstico de pacientes en los que exista
una fuerte sospecha de SAF y un riesgo clínico elevado,
y las determinaciones de autoanticuerpos antifosfolípi-
do hayan sido negativas3.
En los pacientes que hayan experimentado un episo-
dio de trombosis, una determinación preliminar de anti-
cuerpos anticardiolipina es la forma más sensible y ba-
rata de confirmar el diagnóstico. En los laboratorios en
los que esté disponible, también se podría utilizar el in-
munoanálisis anti-B2 glucoproteína I3.
TABLA III. Enfermedades o factores de riesgo predisponentes para tromboembolia2
VENOSOS
Defectos en los factores Proteína C y S, antitrombina III,
de coagulación protrombina
Defectos en la lisis del coágulo Déficit de plasminógeno, déficit
del activador tisular del plasminógeno
Defectos metabólicos
Defectos en las plaquetas
Estasis Inmovilización, cirugía e insuficiencia
cardíaca congestiva
Hiperviscosidad
Defectos de los vasos
Otros Cáncer, anticonceptivos, estrógenos,
embarazo o puerperio,
síndrome nefrótico
35
Valls Roc M, et al. Síndrome antifosfolipídico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El SAF es un estado protrombótico. Las trombosis
pueden ocurrir en arterias y venas, por lo que el diag-
nóstico diferencial se debe realizar con otras enferme-
dades o alteraciones que produzcan trombosis en am-
bos sistemas (tabla III)2.
TRATAMIENTO
Se calcula que la frecuencia de trombosis en los pa-
cientes con autoanticuerpos antifosfolípido es alrededor
del 30%29, y su sola presencia no es suficiente para gene-
rar trombosis, por lo que se deben tener en cuenta otros
factores de riesgo secundarios, como las lesiones vascu-
lares previas, el embarazo, la enfermedad inflamatoria
activa, el uso de anticonceptivos orales o los factores de
riesgo tradicionales para la arteriosclerosis (hábito tabá-
quico, hipertensión arterial o alteraciones en los lípidos
o las lipoproteínas). En pacientes con riesgo incremen-
tado para trombosis, el uso de hidroxicloroquina, ácido
acetilsalicílico, inhibidores de la enzima conversiva de
la angiotensina, el vino o los antioxidantes serían facto-
res protectores para la trombosis3.
No obstante, el tratamiento del SAF es controvertido,
y no existe acuerdo sobre la profilaxis ni sobre la dura-
ción del tratamiento anticoagulante después de un epi-
sodio trombótico, así como tampoco sobre la intensidad
óptima de la anticoagulación oral.
Profilaxis 81
En los pacientes con autoanticuerpos antifosfolípico
o anticuerpos anticardiolipina positivos a títulos medios
o altos sin trombosis previa se deberían controlar los
factores de hipercoagulabilidad, sin necesidad de trata-
miento médico preventivo, ya que no existe evidencia
de que el ácido acetilsalicílico a dosis bajas (325 mg) sea
suficiente para prevenir la trombosis30. La hidroxicloro-
quina sólo ha demostrado un efecto protector en la
trombosis tardía en pacientes con LES y SAF secun-
dario31.
VENOSOS Y ARTERIALES ARTERIALES
Disfibrinogenemia
Homocisteinemia
Síndromes mieloproliferativos,
hemoglobinuria paroxística nocturna,
policitemia vera, trombocitopenia
y trombosis inducida por heparina
Policitemia vera, macroglobulinemia
de Waldenstrom, leucemia aguda
Traumatismo o vasculitis Arteriosclerosis
Fibrilación auricular,
LES, HTA, dislipemia,
diabetes, inflamación
crónica
Piel 2003;18(2):78-84
 Valls Roc M, et al. Síndrome antifosfolipídico
Tratamiento después de episodio trombótico
El tratamiento de la trombosis venosa en el SAF es el
mismo que en la población general (heparina o dicuma-
rínicos). En las trombosis o embolias arteriales depen-
derá de la localización. En los infartos cardíacos se pue-
den utilizar los fármacos trombolíticos, la angioplastia o
los stents coronarios. Las trombosis arteriales periféri-
cas pueden tratarse con heparina o angioplastia y los ac-
cidentes isquémicos transitorios con fármacos trombolí-
ticos o heparina30.
Después de un primer episodio trombótico (arterial o
venoso) se recomienda tratamiento anticoagulante. No
existe consenso sobre cuál ha de ser la intensidad ópti-
ma del tratamiento anticoagulante oral, y los diferentes
trabajos defienden mantener el INR (international nor-
malized ratio) entre 2 y 3,532. Tampoco existe acuerdo
sobre la duración del tratamiento, y se recomienda man-
tener el tratamiento anticoagulante durante 6 meses30,
pero se ha demostrado que se produce hasta un 70% de
recurrencias en los pacientes que no han recibido trata-
miento anticoagulante óptimo, por lo que otros autores
defienden mantener la anticoagulación de forma perma-
nente y sólo interrumpirla si los autoanticuerpos anti-
fosfolípido son indetectables, aunque no es conocido si
el riesgo de trombosis desaparece2. Otra cuestión de-
batida es la utilización de ácido acetilsalicílico asocia-
do con tratamiento anticoagulante. Petri et al30 añaden
81 mg de ácido acetilsalicílico a la warfarina de alta in-
tensidad si se aprecian signos o síntomas de evolución
82 de isquemia. En los pacientes resistentes a la heparina o
en aquellos que continúan presentando fenómenos
trombóticos a pesar de un INR entre 3 y 4, se puede aña-
dir ácido acetilsalicílico o aumentar la dosis de heparina
hasta conseguir un INR de 4,5 o ambas30.
En los pacientes con tiempo parcial de protrombina
prolongado puede ser difícil la monotorización del INR,
ya que si éste se sitúa entre 2,5 y 4 puede no representar
su auténtico estado de anticoagulación30.
Tratamiento de la trombocitopenia
Es esencial mantener cifras de plaquetas por encima
de 50-100 × 109/l. Se emplean la prednisona, las inmuno-
globulinas a dosis altas, la cloroquina, el danazol, la he-
parina de bajo peso molecular y hasta la esplenectomía,
con resultados dispares30.
PRONÓSTICO
El pronóstico a largo plazo viene determinado por el
riesgo de trombosis recurrentes. Existen pocos datos
pronósticos respecto al SAF y los individuos asintomáti-
cos con autoanticuerpos antifosfolípido positivos. El
SAF es una enfermedad con múltiples manifestaciones,
por lo que el pronóstico variará dependiendo de cómo
se manifieste33.
Parece ser que un valor elevado de anticuerpos anti-
cardiolipina en los individuos asintomáticos con autoan-
ticuerpos antifosfolípido positivos es un importante fac-
tor de riesgo para trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar34, así como un factor de riesgo independiente
Piel 2003;18(2):78-84
para el infarto de miocardio o para la muerte por causa
cardíaca35, pero no para el accidente isquémico transito-
rio en varones adultos sanos34.
Se han realizado estudios para comparar la morbili-
dad y la mortalidad de los pacientes con LES con o sin
SAF asociado, donde se ha concluido que globalmente
hay una menor supervivencia en los pacientes con LES
y SAF. La trombosis venosa, la anemia hemolítica y es-
pecialmente la trombocitopenia y la oclusión arterial se
asocian significativamente con la mortalidad36.
En un estudio prospectivo de 4 años, Finazzi et al de-
mostraron que un título elevado de anticuerpos anticar-
diolipina tenía un valor predictivo de trombosis, aunque
no así el anticoagulante lúpico1. En diferentes estudios
prospectivos a largo plazo se ha puesto de manifiesto
una alta tasa de morbilidad y mortalidad en los pacientes
con SAF primario o secundario, con o sin tratamiento, lo
que confirma la gravedad del SAF33.
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO
Efecto del síndrome antifosfolipídico
en el embarazo
El SAF se asocia con pérdidas tempranas o tardías,
con morbilidad en el embarazo (hipertensión asociada
con el embarazo o insuficiencia uteroplacentaria) y con
riesgos fetales.
El fracaso temprano del embarazo puede deberse a un
desarrollo alterado del trofoblasto o a un fracaso para es-
tablecer una circulación efectiva fetoplacentaria, media-
do por la adhesión de los autoanticuerpos antifosfolípido
y la B2 glucoproteína sobre las estructuras de las células
del trofoblasto37. Las complicaciones en el embarazo
avanzado se deben a un daño en la vascularización utero-
placentaria por el paso a la circulación fetal de los anti-
cuerpos IgG o por una vasculopatía materna38.
Los principales riesgos maternos son las trombosis y
la preeclampsia. Las trombosis pueden ser arteriales o
venosas en una proporción de 2:1 y tienden a ser recu-
rrentes. Existe una alta tasa de preeclampsia grave y
temprana en las mujeres con SAF, y es recomendable
determinar los autoanticuerpos antifosfolípido en muje-
res con preeclampsia grave de inicio antes de las 34 se-
manas de gestación38.
En los embarazos que llegan a término existe una alta
incidencia de crecimiento intrauterino retardado (31%),
abruptio placentae y de parto prematuro (43%). Se reco-
mienda una exploración ecográfica periódica del creci-
miento intrauterino, así como un estudio de la morfolo-
gía de la onda de flujo de la arteria uterina mediante
Doppler durante el segundo trimestre de gestación38.
Tratamiento
El primer tratamiento de las mujeres con SAF que de-
seen una gestación es informar de las posibles compli-
caciones maternofetales y monotorizar el embarazo des-
de el momento de la concepción.
No existe acuerdo sobre el tratamiento médico de las
mujeres con autoanticuerpos antifosfolípido positivos
36

PUNTOS CLAVE
El síndrome antifosfolipídico se caracteriza por trombosis
recurrentes, historia de acontecimientos adversos en la gestación
y la presencia de autoanticuerpos antifosfolípido, anticuerpos
anticardiolipina y/o anticoagulante lúpico
Los pacientes con síndrome antifosfolipídico deben cumplir
al menos uno de los dos criterios clínicos (trombosis vascular
o complicaciones en la gestación) y al menos uno de los dos
criterios de laboratorio (anticuerpos anticardiolipina
o anticoagulante lúpico)
El síndrome antifosfolipídico se divide en primario, cuando
ocurre sin evidencia clínica de otras enfermedades reumáticas
autoinmunes, y secundario, cuando existe asociación con
enfermedades reumáticas autoinmunes u otras
En el síndrome antifosfolipídico los mecanismos de producción
de trombosis y de las complicaciones en el embarazo son heterogéneos
y multifactoriales, los autoanticuerpos antifosfolípido activan las
células endoteliales y modulan la función de las proteínas unidas
a los fosfolípidos involucradas en la coagulación
Las manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolipídico
son muy amplias: pueden existir trombosis arteriales o venosas
y afectarse cualquier órgano o vaso
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las trombosis
en las extremidades inferiores, la trombocitopenia, los infartos
cerebrales, la livedo reticularis, la tromboflebitis superficial,
la embolia pulmonar y la pérdida fetal
Las lesiones cutáneas más frecuentes son la livedo reticularis
y las úlceras cutáneas. Otras manifestaciones pueden ser las
hemorragias en astilla, las gangrenas digitales o las necrosis
cutáneas superficiales
Después de un primer episodio trombótico (arterial o venoso)
se recomienda tratamiento anticoagulante manteniendo el INR
(international normalized ratio) entre 2 y 3,5 durante 6 meses
como mínimo
El pronóstico a largo plazo en los pacientes con síndrome
antifosfolipídico viene determinado por el riesgo de trombosis
recurrentes. La trombosis venosa, la anemia hemolítica
y especialmente la trombocitopenia y la oclusión arterial
se asocian significativamente con la mortalidad
El síndrome antifosfolipídico catastrófico es una forma acelerada
de SAF que se caracteriza por una microangiopatía trombótica de
pequeños vasos multiorgánica con una mortalidad aproximada
del 50% por insuficiencia cardíaca y pulmonar
en el momento de la concepción o con SAF, y muchos
aspectos del tratamiento son empíricos. Las mujeres
con anticuerpos positivos sin SAF presentan una tasa
reducida de complicaciones en la gestación y no existe
evidencia de que el ácido acetilsalicílico a dosis bajas
sea beneficioso ni perjudicial39. En las unidades especia-
lizadas38 se trata a las mujeres con gestación y SAF con
ácido acetilsalicílico (75 mg) antes de la concepción y
se prosigue con heparina lo más pronto posible. Las
trombosis previas elevan el riesgo de recurrencia duran-
te la gestación, por lo que se aconseja profilaxis antena-
tal con 10.000 UI de heparina no fraccionada, dos veces
al día; 40 mg de enoxaparina (Clexane®) una vez al día,
o 5.000 UI de dalteparina (Fragmin®) una vez al día. La
profilaxis se debe continuar durante el parto con hepari-
na no fraccionada a 7.500 UI dos veces al día y en el pe-
ríodo puerperal durante al menos 6 semanas. Las pa-
cientes con pérdidas fetales recurrentes sin otras
37
Valls Roc M, et al. Síndrome antifosfolipídico
manifestaciones de SAF pueden tratarse con ácido ace-
tilsalicílico y heparina de bajo peso molecular hasta la
semana 34 de gestación. El tratamiento se deberá man-
tener hasta el final de la gestación en las mujeres que
presenten muerte intrauterina después de la semana 16,
preeclampsia de inicio temprano grave, CIR, abruptio
placentae o muerte intraparto. El tratamiento con inmu-
noglobulinas se reservaría para terapia compasiva en
aquellas mujeres que reciben ácido acetilsalicílico y he-
parina y que desarrollan complicaciones durante la ges-
tación38.
El uso de glucocorticoides durante la gestación del
SAF se ha visto limitado al tratamiento de la tromboci-
topenia materna o del LES coexistente, ya que produce
una gran morbilidad materna, puede favorecer la prema-
turidad del feto y, según los estudios, proporcionó resul-
tados fetales equivalentes al uso de ácido acetilsalicílico
y de heparina40.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO
El SAF catastrófico es una forma acelerada de SAF
que se caracteriza por una microangiopatía trombótica
de pequeños vasos multiorgánica, con una mortalidad
aproximada del 50% por insuficiencia cardíaca y pulmo-
nar41. El órgano más frecuentemente afectado es el ri-
ñón (el 78% de los pacientes) en forma de hipertensión
maligna, seguido del pulmón (56%), el corazón (50%) y
la piel (50%). El 25% de los pacientes presenta una coa-
gulación intravascular diseminada42.
Los factores precipitantes incluyen infección, inter- 83
venciones quirúrgicas, uso de anticonceptivos orales o
retirada del tratamiento anticoagulante. La fisiopatolo-
gía es desconocida y el tratamiento se basa en casos ais-
lados. Se utiliza la combinación de glucocorticoides y
anticoagulantes, con o sin plasmaféresis42.
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