KOP PUSKESMAS

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKAM MEDIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Propinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Puskesmas :

Terdaftar tanggal/jam :

Nomor terdaftar :

IDENTITAS KORBAN

Nama :

Nama Ayah/Ibu :

Jenis Kelamin :

Umur :

Agama :

Alamat : RT: RW:

Desa :

Kabupaten/Kota :

Pendidikan :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Cara Penemuan
Diantar Orangtua/Keluarga
Datang Sendiri
Diantar Guru/Kader/Teman
Diantar Petugas Keamanan/Polsek
Lain-lain Keterangan:

Riwayat Kejadian :
Riwayat sebelumnya/dahulu (beri lingkaran pada apa yang dialami)
 Pernah/tidak mengalami hal seperti ini
 Terlapor adalah orang yang sama/tidak sama
 Keadaan korban lebih berat/ringan/sama dengan keadaan sekarang
 Pernah/tidak pernah mengalami tekanan psikologi oleh pelaku kekerasan
 Ada/tidak ada keluarga korban yang ikut dianiaya
 Ada/tidak ada keluarga korban yang lain ikut menganiaya

Keadaan sekarang (Hari/Tanggal) :……… Jam: ………… Bulan: ……… Tahun:…….…)

I. Pemeriksaan Fisik:
A. Keadaan Umum
 Kesadaran :
 Status Gizi dan Ciri Korban : Kurus/Gemuk
 Status Mental Korban : Penampilan korban/ekspresi wajah
…………………………………………………

B. Tanda Vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Frekuensi Nafas :
 Suhu :

C. Kondisi
 Kepala :
 Leher :
 Thorax :
 Abdomen :
 Extremitas :
 Genitalia :
 Anus :

D. Foto daerah memar : Ada Tidak ada

II. Gambarkan posisi cedera pada diagram tubuh di bawah ini :
III. Pemeriksaan Penunjang

Foto rontgen

Pemeriksaan darah

Swab vagina

Swab Mulut

Pemeriksaan Rectal

Tes Kehamilan

Lain-lain ………….

IV.Diagnosis kerja (sebutkan kemungkinan adanya KtP/A):

…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
….................................................................Terlapor sebagai
pelaku…………….............................................................................

Diagnosis Banding:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

V. Terapi
 Obat-obatan
 Tindakan Medis
 Penalaksanaan medikolegal

VI. Rencana Tindak Lanjut

Rujukan Medis : …………………………..
Rujukan Psikososial : …………………………..

…..……. Tanggal ……….

Dokter pemeriksa
NIP/NRPTT