lia Fe FER OT) “Aplicacign de la LC-DCP por pasos. Procedimiento mimero 2 Unlizando ta guia universal se pertora et canal iso para el torillo de traccin ‘Se superpone la placa sobre la fractura en aque! lugar dénde In gufa universal presionada hacia abajo asegurt wn ‘slineamiento perfecto, Uilizando Ia guia neutrp e insert el primer toruilloen el otro frapimento, ex decir. cn ayuel ‘que forma un dngulo obtuso con el plano de fractura en Ia superficie dénde ve coloca la placa. El espacio resultame ‘ence el plana de Fractursy [a superficie de contacto dela placa empyjan al oto feyzmeni hacia és Con Ia gue excénirica se taladra un orifici para producir compiesiin axial en el fragenento que forma un éngulo _agudo con el plano de fractura, Se debe ulilizar un tornillo de vistago : ie Después de reducirperfectamente los Fragmentas se perforal canal de roses en la cortical opuesta, se labr rosea yy se insertaeltoraillo de taccién ‘Seinroducen et resto de los tornitles, De nuevo, la langitud y ndmero de trniles depende deta calidad y geomet del hueso y de tipo de Fractra 250Fig 3400 Aplicaisn del placa LC-DCP por pusos. Pred 4 Thicalmentesesuperpone fa plac sobre Ia feta. Cizando la gla neta se inset el pine oil et fragmento que forma un Sngulo obtuse con el planed ratura en cla dnd se va a apical, El espace resultant ete el plano de ractua la superficie de comet de fa placaempujaal ot gine hacia 8 Lat Mecha dea gufanetra debe apunar hacia et foc de facura. Eloi queda insert en psi new alejada de eco de rset br Despus de educa Facturacompltanent se perfora um fc eneétricn ex enel ge fora un ng a cone planed sera en asprin plc pack Pareto tach se debe nlliar lagu exci, spuntand st Neha hac el Foca de ator, esta psc xe debe insrar un tomilio de vstago. de mua que se ens mining y resistencia de ompatacign cme! tomillo stand Je comical de 4.8 mn: se debe wil. potato isn race ge pa ettarun till de taecn: se pefor primer un cana io de 4.8 san despuds un ena de psa de 3.2 9 Después ilizando lagu de canal de rose ui de 3.24.5) (en ct mismo instrunenta que fa gu univers) se perfor el canal de roscs de 3,2 mm pars tril de recein, Uni vez realizado exo se weve a pforr hast 4 Simla conical proximal rs comseguirel canal iso, Como en cali ta aplfacnen que hay ie pore Sn drecckin inclinada, a brs Je 3 est ensigueunapsforaién mucho mus precisa qe ua Broa cconenciona de 2 esrfas ~ el sepa fragmenta sen, ext incompresin aia Ce 4. Se insert ef orillo de trcciin y et resto de los torn © Se-complcta la osteosintesix. Se pueden ailizar alunos tolls crt si hues es eesistente. Per si el hues es ‘esteoporética ode pequeno diiimctro se deben elegr bien tomills argos w una placa de ms oiicios 248Fig. 340E Guta universal y guia para canal de osca El dispostivo para torillos de cortical de grandes fragmentos (de 45 mn) 1b El dispositivo para lorillos de cortical de pequefios Fragments (de 3.5 mum) Fig. 340F Gula LC-DCP para tomillos de conical. + Ene dispositive posee dos gutss, una en cada extrem: Ie de color verde sitia la perforacién en posicién newira. ras que In de color amarillo la stéa en posicidn exeéntria(LOmm) 4 La gu para tori de comical de 45 mi (grandes fragments) vista desde aris. Ambos guvcmox viene ‘martados con fechas, y ta siempre deben seftalar al foco de frctura 0 de asteotom(s" 1b Vista desde abajo. Los suicossirven para recordar al cinijano que estas guias slo deben ser wilizadas con las places Leper ‘© Laguia para torillos de cortical de 3.5 mm (pequetis fragments) vista desde arriba 246NVA LL AK EY SY | 3.6.23 Fig. 3400 Aplicacién elfnica de la LC-DCP Uso convencional La LC-DCP se puede utilizar exactamemte de la inisma manera que la DCP. El cirujano con experiencia podré apreciar una serie de caracteristicas adicionales que suponen una franca mejo ria en'Ta funcign de la placa, La placa debe ittlizarse con Ia nueva guia para LC-DCP, no debe utitizarse la antigua gota paca DCP: Para evitar confusiones el mango de la nueva guia LC-DCP tiene la misma forma que laplaca, y presenta dos gufas, una neutra y otra excéntrica, Las flechas, tanto la de la gufa neutra como la de la excéntrica, deben siempre apuntar hacia el foco de fractura cuando se trata de conseguir compresidn. Siempre se debe utilizar el nuevo tornitlo llamado “de véstago”,de mayor eficiencia y resistencia, tanto como tornillo de traccidn como para conseguir compresi6n axial mediante ia placa. Posibilidades adicionales Los agujeros de la LC-DCP son similares alos de la DCU (unidad de compresién dindmica), y proporcionan una gran versatilidad: — Permiten que un tomnillo de traccién se pueda inclinar en un arco de 80° a lo largo del eje Jongitudinal del hueso. — Es un agujero de forma simétrica y proporciona compresién adicional si se aprovecha la ventaja del vector de fuerza dirigido hacia la Ifnea de fractura que se consigue cuando la cabeza del tomillo se apoya en la extensién horizontal del agujero de la placa. UtilizandoJa guia neutra LC-DCP se pueden colocar los tomillos en posicién de soporte. Para conseguirlo Ia guia se utiliza con su flecha dirigida en sentido opuesto al foco de fractura Los surcos de la superficie de contacto con el hueso disminuyen {a rigidez.de la placa en las zonas entre agujeros. Esto produce una mejor distribucién de la rigidez y facilita mucho el moldeado ya que permite doblarla en estos segmentos entre agujeros, Todas estas caracteristicas adicionales de la LC-DCP, adem: specifics en la técnica de aplicacién. no precisan cambios Urilizacide clinica de ls guia universal para piacas {La gute universal permite inclinaciones en el plano perpendicular sl longitudinal de ls placa y del hueso, Esta inclinaeign lateral tiene un maximo de 7° * versal permite inclinaciones longitudinales de 40° “ Eltorillo de vistzgo. La zona de rosea tiene 4.5 mim de diimetroexterno y 3 mam de didmetroen su vistago cena rmientcas que lazonade véstago, Tis, tiene el mismo didmetro queel externa de l 2003 roscada, estogs. 4.5 mm. Es torillo suponeunaconsiderabe veniaja tanto com tomillode iraccién comaparaproducircompresidn aial(supone ‘un aumento en fa rigidez y en la resistencia) Lap La distribucign homogénea de los agujeros permite cambiarl Kcilmente de posicidn duran cirugia 244Disminucién de la lesién ésea y mejora de ta compresion ‘Cuando se aprieta un tOrnillo de traccién a colocado eri una placa DCP acttia sobre él una fuerza de teaslacién que tiende a mover su cabeza hacia la posicidn de soporte pudiendo ser responsaa- ble de cualquiera de estas das complicaciones: 1. Bien Ja cabeza del torillo, o bien su rosca, pueden apoyarse en ka pared interior del azujero dela placa con lo que'se produce friccién,y secundariamente disminuye la compresi6n axial También se pueden dafir el tornillo o la placa. = 2. La rosca del tornillo puede penetrar en Ia pared del agujero de la placa, disminuyendo el cfecto de compresin hasta un 37% (Klave). Para evitar estas complicaciones se utiliza un agujero de placa més largo y de perfil biselado, 'y un nuevo tomo, e Hamado de vistago, tornillo de cortical con rosca s6lo en su porcién distal y didmetro del vastago proximal igual al de la ros: oe Lita Do Megs). Fn OPANAN. Este es un metal entre cuyas propiedades se encuentra Ia de serexcepcionalimente inerte en un medio biolgico, y, por tanto, se tolera muy bien como material para implants. El ttanio ‘omercialimente puro no contiene componentes potencialimente t6xicos como el vanadio. Las | Timitasiones mecinicas del titanio puro son bien conocidas, sin embargo, recientes avances téenicosei los procedimientos de tratamiento han hecho posible queeste material alcance el 90% Ue laresistencia del acero inoxidable utilizado hasta ahora para fabricar implantes. Deeste modo El ttanio se presenta como el mejor metal, tanto desde el punto de vista de fa tolerancia tisular ‘como del deseneadenamiento de complicaciones inmunolégicas de bajo grado, bb Superficie en contacto con el hveso | c Obsérvese los biselados en ambos extremos de cada agujero de la placa. Esto permite inclinar el tornilio wa mitima, / Sea en eda sen eee longuinal del eso 4 | 1d Obsécvese la seecin trapezoidal de la placa y ls bisetadas entre los gujeros Los diferentes biselados disminuyen de manera muy importante el érea de contacto entre al placa y el eso Caractersieastenicas de ta plea LC-DCP Los agujeros de Is LC-DCP aetiian de manera smite ‘omillo se sia en ta interseccn elas superfiies hemiciindrieas inelinadt y hovizo ‘come In face Tos de plac DCP. fa posits nou eet bb La uiilzacin de la gufa excéntrica produce un desplazamiento maxim para compresicn de | mmm © Deialle de la consiruccin del agujero de la placa que se compone de tes superficies hemicilindricas euyas inverzeciones forman dngulos oiws0s La superficie hemiciindria inclinada de un lado y ta horizon 1 presentan un biselado ms importa El tomillo con cabeza hemiesfrica siempre se adapta congruentemente al agujeng. quc presents dos superficies inclinadas de deslizamiento opwestasy simétricas 1 Le gufa universal tlizads para perforar en posici6n new ‘abajo, la eabezs del torillo quédaré situada en la superficie horizontal (posicin ne f.~ (EK f) cio del omit. Cuan se presionml guia hack 1 pars opevte) La gute universal uilizads para perforar un taladro de compresién, Cuando la gufa no se presiona hacia abajo. 1 ‘cabeza det trnilio quedard situada en la superficie hescilindric inlinada (grad variable de desplazanient tmxiximo de 1 mum) 242 he3.6.2.2. Soluciones a los problemas de las DCP gSuperficie de contacto con el hueso estructurad? Mejor aporte vascular: Numerosos estudios experimentales en animales han denpostrado que. si ta capris de contacto de la placa com el hveso est recorida por sureos se pros EIT importante def aporte vascular en estos vegmentos dseos (oerges), Pa dhe & Fendmeno sea aerate efectivo tales surcos deben tener una profundidad y anchura adecudas Come densi, on dela mejora del aporte vascular peristico y cortical [a asteoporosis, que a6 fasecundaia al Fendmeno del efecto protector de la carga (stress-shielding), desaparece. ‘Se hademasirado, de modo Concluyene, que la osteoporosis que aparece en fas asteasintesis con Pact produce como soe adel esion vaseulriniily dea consiguientenecrosisavasculr. todo cus Prexlucs secundariamente un importaatisimo proceso de remodelacién 6 alto de fracture: con ya xe haexplcado, una plas Firmemente apa sb el wes Dealics oan eee pacul da cortical subyacente Yun retro fa cordacin de sss 8 ae ales superticales en ia regi proxinm a fa rsctra, Cuando se retra k pass 6 [INST Getesto puede servircomo concentador de esrés y debiitaral heso, Sse adap ies placa de modo {que quede una separacin entre la placa y el hueso subyacente (un “onda”, Fig. 338b),ose alecta _ see ee mde modo tan importante ys desarollau pequefiocallo dseven esta zona eric =. Fig, Fig. Para utilizar 1a DCP se necesitan dos guias de perforacién diferentes. La neutra, de color verde (Fig. 3.37a), tiene un orificio central, centre los dos hemicilindros que Forman cl agujero. queda trodluce el ornillo y se apricta completamente todavia se consiguie dad de 0.1 mm, Cuando cierto grado de compresién axial La guia de perforacién excéntrica, de color dorado (Fig. 3.37b), tiene un arificio con lo que se consigue taladrar en la interseceivin «lo la perforacién con una excentr eral que se sitia lo més alejado posible del foco de Fractura, con lo que el taladro queda separado 1 mm posicién neutra. Cuando se introduce forzada por las superficies hemicilindricas, se desliza hacia abajo y hacia Ia fractura, producie do compresién axial interfragmentaria y tens anatémitca de la fractura y contacto entre los el tornitlo y se apr ia hasta el fondo, suc beva, i6n en la placa. Si se ha conseguido una reduccién Fragments, fa inserci6n de un tornillo en posicién excéntrica produce una compresién axial de 50.a 80 Kp. Para aumentar esta compresisn, estoes, para aumentar la impact n de los fragments, se deben colocar n de un tomillo de com- presi6n, lo cual raras veces es necesario, En este caso, el primer tomnillo dle compresisn se debe aflojarun pocoaites de apretar completamenteel wegundo tomillo. Cuandose necesita un grado importante de compre se debe utilizar en primer lugar el tensor Si se utiliza la DCP como placa de soporte se debe utilizar como gu n, como, por ejemplo, en las pseudoartrosis en kas fracturas de [Emu de perforacidi fa guia de canal de rosea (guia de 4.5/3,2 mm), presionando su punta hacia el extremo del agujero mis cercino a la fractura (Fig. 3.212, b). Como el dicimetio externo de esta gu de 4,5 mm. el orificio queda perforudo en queda apretada contra la placa en posi Comoyaseha indie: 1 de canal de rosca es borat it posi n de bloqueo de movinviento, Jo, la forma del agujero de la plucay ude la cabeza del tornillo permiten insertarlo inclinado en cualquier direccién: con ello se consigue adaptarlo mucho mejor a fat tomfa particular de cada fractura (Fig. 3.38), fac wo la colocaci6n de un tornillo de tracci6n oblicuo a través de la placa. Debemos insistir una y otra ve7-en que, siempre que sea posible, tat través de la placa y perpendicular a la ilidad de la osteosintesis debe aumentarse con un (ornillo de traccién. inser ado oblicua a nea de fractura, Este principio se debe aplicar cuando ka placa se utiliza para neutralizacién, pero es mucho mas importante si se utiliza para compresion, Este principio es relativamente f de fracturas transversas de huesos largos (Fé Guia de perforacién para tn DCP Guia neutra (de color verde). Sia el torillo 2 0.1 produciendo una eierta eomipresién axis! Guta excéntrica (de color dorado, Sita el tornillo a 8 Laintereciénente ta cabeza esérica del omillo Ia ‘del primero en tds las direceiones ( 236 cil de poner en prictica cuando se esti oblicuas, pero también es muy recomendalle wiliz operando fractur estos (ornillosen las osteosintesis con placa nur y tibia) um del final de 1s ramps inelinads del ajo dh 1 mum det final de a raps inelings det apyjero k sometra del agujro de taplacs permite tansercin sontide longitudinal y 7>uxim en sentido ler)ee c OO te 5 OV ENED ce AAA_OCe. 8B LC oer COO nea 0 (on 3 Son , OGOECOD 1La placa DCP (Fig. 3.35) ha supuesto una mejorfa significativa sobre las placas de agujeros redondos ya que es autocompresiva, gracias lxespecial geometrfade sus agujeros, consiguien- do compresién axial si ademas, Jos tornillos| sc pueden faciones muy diferentes pudiendo seF wtilizada para compresién est ‘mica, para neitralizacién y para soporte, Tanto las DCP estiechas como las anchas so ima resistentes qué las placas sermitubulares, con To que se ha conse guido que los fracasos por rotura de iatérial $ean mucho menos frecuentes, La compresi6n axial se produce como consecuencia de Ia interaccién entre la geometria dl ‘agujero para los tonillos y la insercién excéntrica de éstos. El perfil de fos agujeros esti formado por la combinacién de dos superficies hemicilindrieas, unt inctinada y otra horizontal 06% , ellas una esfera es capaz. de realizar simultneamente un movimiento descendente y otro ho Gizowtal sar eabE7a del tornillo se comporia conie eswr esters ¥ aIEnits. se impide que PUETA desplazarse hacia los laterales. El objetivo final es que la cabeza del tornillo termine su recorride situéndose en fa Gonfluencia del hemicilindro inclinado y el horizontal punto en el que mantiene tun contacto maximo con el agujero, lo que se traduce en maxima estabilidad pero sin bloquea absoluto de! movimiento horizontal (Fig, 3.36). Fig. 3.35 Ve 5 Placa ancha DCP (placa y su seccién) para Ikimero y FEimue bb Placa extrechy DCP (placa y su secciéu) para hvesos del antebrazo, tibia y pol Placu DCP de 3.5 mn de grosor (place y su seceidn) para etito y rio. Debe wilizarse con hs toils de conti de 3.5 mm Placa DCP de 2,7 min (paca y su seeci6n). Debe utilizatse con Ios tornillos de comical de 2:7 mn Fig. 3.36 El agujero para tos taraills y el pricipio de destizamiento de una superficie estérica jer de wvizontal Una esfera (la cabeza del tornili descend al Jesizarse por el interior de un eilindra incline (ela placa), Esta combinacién de muvimienies horizontal y descendente del torilio produce un movitien Uel fragmenta dora subyacente con respect la pla. que permanece etitics. Nose puedes poder mosimientos Inaca os lds. EL objetivo final esque a cabeza del torn acabe stuéndoseen la iterseccn de ks henicifinges inclinado y horizontal. lugar dGinde mititiene mixin contacto con la superficie de agnjero,aleazindose mixin estabilidad sin por ello bloquear e! movimiento horizontal hacia el (oeo de fractura ftemiie 'b- Losagujerns de a placa ge mecanizan durante el proceso de faicacisn para que su forma corresponds exactamente 2 fas dos superficies hemicilindricasdeseitas © Representaciénexacta de la Formadel agujerode las placss DCP: EI hemicifindroinetisda price ‘ atiotensedo. mientras que el horizonal evita que el torillo quede Dloquea en su reorrido Forizontal Fractura, Esto garantiza que s¢ puede ejercer compresisn en el foco mientras quedan bloqueads ltr de Kes a 1 Representaciénesquemtica del plano de desizamientoinctinado del agujevo de ta placa yc a cube {omilio, En apart inquierda del agujese puede apreciare plano nclinado yentadereehe plano de borizoatal esftview del sizsaniente = 234Va fem Fe 3.6 3.6.1 Placas de autocompresién Placas de media cafa, de tercio de cafta y de cuarto de cafta. Placas de compresion dinimica ) Placas de swocomprsién son aquelas que ease comprestin axial comb Foie cesseete aor Grice pave forlloy el iodo en que se inroduce Et Fee ples At conecto sutompresivn fa ade dia ea Fig. 3.243) or ficios ovales y Ta Colocacion excénirica del (ornillo consiguen el efecto autocompresivo. PE asian dabe tol anatomnicamenteredvida, Entonces se introduce ls to Pris on noxkign eneéariea Tor eifiios ovals, alejindotos To mas posible del foc de Mae ee eo eedace compresion axial (Fig. 3.34 a1), Canta placa de media caf hay u rae 43 an, El mis efecto se puede cons cee eae ere de ea se utlizan en hivesos més pequetes y con los Toriespondientes tornillos de pequetios fragmentos de 3.5 rm.y 2.7 mm. tsrenes de media ea ene mm de ateo e, por tan. cient deformable per escapar de propoicionaresabilidad rotacional porque sus ieralesse unde Sibyrcentealapretartostornl EMBO dseds comoel anterior ds i empleado para huiesos rear como _ysdloaciuando segdn el principio del tirante. pues su mayor esisteneta eva wo Tax principales indicaciones de la placa CE WC Gas Saat Tas Tracturas de radio, las proximales de cifbito (sobre todo Fracturas conminuts del folécranon) y las de tercio distal de la tibia, Hoy. la placade media casa tiene pocas indicacinnes: se liza como tirante en las grandes stasis pibicas(Fracturas en fibro abierte yy como placa de soporte en algunas otras siliaciones. “Tass fracturas de tercio de caia son dies parael tralamicnto de fractura x is, Las pleas de cuarto de UF sliizn 09 erin ng: - Tei casos de apleacién cuidadesa se han producido muchos fracasos con as peas de media caiia, especialmente en segmentos conminutos de huesos:largos. porque se producen fendmenos de fatiga de material y ratura, Por ello, han sido reemplazadas practicamente por la nueva generacién de placas de autocompresisin, kts DCP de 4.5 mum y 3.5 mm de grosor wsdel maleolo peronco s 2 ta lca de mein eta 76 (a plc deri de ens 3° Gn Gomprein dena acura ane de pro co plc eco Je ca a de cuario de Setaladra cl agujerode 2.5 mm en unde ks fragments, crn del facade facta. Se mide ls profundiad através ds laplaca se tera el eficio con cl nacho de 3.8 num y se ioserta un tori de etcal de 3.5 mm sin ata Ihasnet final, Se reduce la fractoray se mantic con la pinza de reducciin. Com ung volando guia de 3.5225 ona, se Gla un orien de 2.5 nam a taves be a posible del Toco de ractra chose plicated I plac ac ex wa agers eval {a separado conn ja el ovitieio y se inseta un seu toil de eotigal ee 3.5 rum. AI covtaetr fa ‘atcza del torillo eon la placa y seguir pretando.el peti del agujero hace que nseadlesplivadocn seni Tortzotel hacia el aco de fractra. y eon ello también se aproxinns hacia el face el fragmento sscorayhyacente -enerindo compresién axial interfragmentara “Apretando atemativanyente el primers y el segundo tomillo desrtos se obwiene comes axial y. por tanto wt “ontcosinteisestable-Elrestodc hs torillesseapicamen posi neat: Est erindlien cleentt Ue ls agro owas 232 fenenelhueso”para pucntear a segmente conminsto se Ham placa en puente. Es cap Pe manent Tongliud y el alineamiento rotacional debido anu efecto de “entablillade”, proporgionsnido wa estabilidad cen comparaeign con Ia estabilidhd absolut conseguida con la osensfnesis tcompresidn, Latconsolidacidn depemde de la formaciga de ealle de fractura Uns plac ondulada (el principio se explica en la Fig. 19.33) 230 .3.5. Placas en puente 3.5.1, Placa en puente seos muy conminutos, se utiliza una placa en puente para ssteosintesis con tornillos de traccisn icin rela- Ocasionalmente, en segmentos q ‘mantener la longitud y el alineamiento (Hierholzer). Una o produciria mucha desvitalizacion y si existe un defecto sco la placa mantiene Ia pos ‘osteosintesis no es estable: por tanto, es sumamente tiva de los fragmentos. Este tipo de ‘importante evitarla desperiostizacisn y desvitaizacin de os fragmentos. pues Ia consolidacin vote primaria, sino que se basa en Ia formacidn de un cao de froctura a modo de puente ene Ho extremes dscos. En estas situaciones, los procedimientos indirectos de reduecion de la tractors son especiatmentedtiles. Los dos extremos de la placa se deben fijar firmemente los correspondientes extremos Jse0s conates o cuatro torillos (Fig, 333a). 3.5.2 Placa ondulada Weber ha estudiado un principio similar al anterior, el de la “placa ondulada” (Wellenplate) Concornea la placa produciendo una ondukieién en su porcidn central, que asf queda separa Cela zona conminuta o de no-unidn (area que se puentea): el espacio existente entre la lca y lacontieal Pig, 3b) se rellena con auCoinjerto esponjoso, Lostres prineipios basicos para sa apt ccacién se deseriben en el capitulo 19 (Fig. 19.33). 3.5.3, {Cudntos torillos se deben utilizar? lobe fijar fa placa af hueso con un determinado nimeso de ico de la osteosintesis. Este ntimero es diferente en cada Laexperiencia ha demostrado que se tornillos para evitar el fracaso meciini werron amatbncs y tambien debende, en pequeia medida, -calidac Si : los soy talla del anclarse en el ‘cinyjano no debe actuar compulsivamente aplicando un tornitlo en cada agujero de Ia placa, El fallo de éstas no depende de la presencia oausencia de tonillos, sino de la presencia ie efectos dseos y de su extensi6n. Es mas problable que se produzca un fracaso si et delecto ‘Sooo es corto, pues esto produce una gran concentracion de fuerzas. Lo mismo ocurre es las placas: siempre se compen por los arifiios, por ser las zonas mis débiles y dénde se concenisin pie fuerzas. Si el defecto 6seo es largo las Fuerzas se distribuyen en una zona de mayor dea, y ta fuerza por unidad de supésficiees menor. Por esta razones, la placas en puente pueden ener Faltosiel defecto es largo, sobre todo si est relleno de fragmenios viables que formen callocon rapidez y puenteen la fractura. Perosiel defecto es corto, fnsversal u oblicuo,el ines es mis probable, pues no s6lo existe una concentracién de fuerzas sino también wn period de cemeotidactén mas largo. El hueso muerto, desvitalizado, no consotida-por ello si 10s frag: rentos son pequefios, es mejor no intentar una osteosfntesis con torillos de tracci6n, pordie es probable que produzca desvtalizacion de los fragmentos,retraso la consolidacin y final mente un fracaso de !a osteosintesis. 29(oalambre)en tensidn produce, como ya se haexplicado. compresis se somete a cargas excéntricas, como kas del fémur. el pr sien tuervas de compres axial del hueso: si entonces ado de la placa resist fas fuerzas est produce wn aumento union de ax aoalambre spazUe resistin intacto en la cortical puesta. Si el soporte medial (cortical opuesta al tirante} es insuliciente para soportar ka compresiéin (ausencia de integridil de la cortical opuesi), la pla sometidaa esfuerzos repetidos de flexién, sufrird fatiga de su material y se romper. Los hess sometidosacarga excéntricason el fémur,cllnimero.clradioyel eabito:enelles, por tanto, lo ideal es situar las placas en la cortical de tensién para que trabajen como ticantes, Enel fémur, dénde tas fuerzas son enormes. a placa debe siempre ser aplicada en la cortical de {ensidn: en el miembro superior .dénde las fxerzas son mucho menores, se puede viola Ia regta, Las pscudoartrosis acompafiadas de deformidad ticnen una zona sometida a tensidn y otra acompresién.claramente demostrables: ktzona convexs sufre tensidn y la edncava compresiéa, Se puede sacar partido de este hecho cuando se hacen intentos para corregir 1a deformidad asociada a una pseudoartrosis. Si se utiliza una placa en la zona convexa y se somete a tensi actuara segtin el principio del tirante: al iraumentando la tensidn fa deformidad se corregiri pro- esivamente hasta que placa y hueso subyacente estén perfectamente derechos, Esta correcci requiere la ulilizacign del tensor, no puede realizarse solamente aprovee de las plicas de autocompresi6n ndoctelectode e1Doke 100kD 2m3.4 Compresién dindmica 3.4.1 La carga excéntrica del hueso Pawels postul6.que los hucsos que soportan cargas excénlricas tienen una de sus corticales somietida a compresién y la otraatensién (Fig. 3.31); hoy en dia este postulado ha sido probado in vivo (Schatzker etal. 1980). El hueso que soporta una carga excéntrica esta sometido a un momento de flexin, y éste, caracteristicamente, origina tensiGn en el ladoconvexo y compresién enel lado céncavo. - 3.4.2 Principio del Pawels (1935) tomé prestado de la ingenierfa el concepto de fijacién por el principio del tirante, Y demos seat ere a cceasiein de ace eoncthad 3 cogs ato (Fig. 3.31). [Billa fractura de un hueso de cat ta funeiény vizar el cfr del dept deo spositivo de osteosintesi ber las fuerzas de tension tirante. Este es un dispositivo que ejerce una fuerza de la misma magnitud pero de sentido contrario ala fuer-za de flexion (Fig. 3.32); debe ser de un material resistente a la tensin y que r portarlaco el lado opt o a 1b Bajo carga excéntrica fa fractura se diastasa primers en la cortical sometda a tensién Las eargas excénticas sobre un heso producentensidn en una etis!y compress en Is pests © Una placa en la cortical sometida a tensin evita la deformnidad; al aumentar la care ys conical opuesta a compresion lac es sometida a tensa cand @ Sila placa se utiliza en la cortical e6ncava,sometida 2 compresin, cuando se spies carga fa nica resistencia ata a dleformidad est rigidez de la placa Fig. 132, Representacin esquemética (eatin Pawels) que ilusta ta diferencia entre peso (carga) y fuerea y que demuestra et principio del trante 2 Si una columa de 10 crn? de secidn transversal soporta un peso de 100 Kp ess somata una comyusiin anal = 10 Kiem ay Si ahora la columns soporta un peso sitado excénvicamente estar soneida ls compres analy adem 3 wt my momento de flexidn;éste genera nuevas ferzss de tensiGn y de conpresidn, Emel ejemplo mosirado la rele una compresion D de 110 Kp/em en el lado derecho y una tensin Z de 90 Kp/cin? en el lado inquictdo mn era cd. Estemomentode lexin puede ser neutalizado por una cadena (0 cable al re) prensa paneer ' gual pero en sentido opueso: esta eadena es un rane, La conipresion resultant ela misma ques slvlscnos an Segundo peso ene lado opueso y equidistant del centro dela clu (augue el peso (ars) 9 sent , (200 Kp) fuerza totals disminuid hasta un quinio de su valor (D = 20 Kren) por se ham nalizalo hos ‘momentos de exign Si lo que desearnos es wifi et principe del wok inne a nt de ‘compresin interfraginentaia, dees situa ct mpl prctensi (alan fuerzas de lensin, esto es, lo ms lejos posible del gje de ean ple and exis wanes(ae —_ #2 m@ fF a a Fig 334 a0 Combinacién de placa de compresi6n estitica y tornillo de traccién Se ha demostrado en experimenigs biomecsinicos que la estabilidad torsional y a ka Mlexivn de Jas fracturastransversas y eapecialmente las obicuas cortas aumentaen gran medi si se coloca tun tomitio de traccidn a través de la placa una vez que se ha conseguide compresién axial. aumento de'ta estabilidad se produce por ka mayor resistencia frente a las fuerzas torsion, de flexién: en una fractura oblicua corta © transversa sintetizada con una plaea de comp las fuerzas de flexién sobre el hueso que someten la placa a tensi lasinte de laplaca, yen ese caso un tornillode traccidn contrarrestaria la tendencia dela fracturaaabritse y diastasarse. Si la configuracién de fa fractura hee que el tornillo inteFfiera con el correcto osicionamiento de 1a placa se debe acoplar primero ésta y después aplicar el tornillo fuera de Ia placa: esto sigue proporcionando un gran aumento de estabitidad a ta osteosintesis. En tas fracturas oblicuas cortas no hay que olvidar que se debe fijar la placa primero al fragmento con el Angulo obtuso, y el tensor al fragmento del atgulo agudo (Fig. 3.30 a, 0). La mayorfa de fas placas AO se pueden pretensar cot’ ef tensor: todas kas DCP (anchas y estrechas) y las placas anguladas tienen wna muesca en su tltime agujero para aplicar el gancho del tensor. No obstante, éste no siempre. es necesario: can las placas de aulocompresii come las DCP y LC-DCP se obtiene normalmente una compresiGn suficiente, El tensor slo es ne- cesario sise desea una compresidin mayor de 100 kp o si ka separacidn entre fragmentoses mayor de I mm Esta dltima consideracién es particularmente importante en el caso de las preudoartiosis, con o sin deformidad, donde el uso del tensor es obligatorio; también lo es en las fracturas de femur debido a las grandes cargas que soporta y sion aumentan fa estabilidad de pero las fuerzas de sentido opuesto s6lo encuentran como resistencia la rigidez. propia ‘Silaplaca se ia al extreme dseo que for al producir compres axitly Pero si aplacse fj al extrem dseo que forma un dngule bse cone plane de fret per au del exten ‘puesto se situa bajo la placa al produce eompresicin aia, xe evil el desplazafento de hs ragienans 9 Secon ido can el plano dh un ingulo ievctr hf Fedeciin se perder’ ue compresign sia . ~ Para atime Ta estaba rotacTonaly Ta eSSTemG Tree «Tere de Texan que Wendana deforma fi pla siempre que sea posible se debe culocaun torillode tacctin através la placa en das las fracirasoblicuas co fo espiroideas Trosteosintesis est finalizuls 2243.3.3. Pretensado de la placa Dejar una hendidura en la cortical opuesta'es perder estabilidad en la osteasintesis, y se pueden producir micromovimientos con la consiguiente resorcigin sca. Se puede conseguir compresion tn la cortical opuesta moldeando la placa previainente con una curva en su centro, de manera que fal fijarla al hueso actie como un muelle y cierre la hendidura en la cortical opuesta (Fig. 3.29), Este procedimiento s6lo se puede utilizar en fracturas simples con dos fragmentos: si existe conminucién lo mis probable es que se comyprameta fa reduc En fracturas oblicuas cortas con placas en compresisn estitica, si se usa el tensor, siempre se debe fijar inicialmente Ia placa al fragmento que mugstie un angule obtuse con el plano de Fractura en elladode la placa (Fig. 3.30); al uplicar compresion cl segundo fragmenta (el que for~ ma un dngulo agudo con et plano de fractura) destiza bajo la placa y presiona al primero, pero éste permanece estable en viriud de su fijacién a la placa. Siu plac veeta se aplia con tensidn sobre una fragura de un hueso recto éste se doa hacia a place y io ques ‘co contpresi la cortical subyacente & ls placa: est disminuye la estaiidad de la osteosintes rehrscomun toil studs bb Despus de moldcarla placa. con una pequemacurvaensucentrasefjawunode lst =” seme alinea de facturt:entonces xe engancha el tensor al ato extemiode fa plac y se jaa en Lage Gon un toro, Este proceditniento da lugar a una pequefa separacida de la frctara bajo Ta pac peso eive contacto enite fr fragments en el lado epuest . . Alirapretandoe! tensor se van comprimiend ls superficie de Fracura y después se warenderezando tapes hast ‘Conseguie finalmente una placa y hueso rect, Ta a superficie ee Fetus ha quedadkv en conspresiiny mo exis this hendidaray, La estabilidad ha auenadn chonnentente ain al pretensadey al smn del contact 222eG EI mejor ejemplo para explicar fa compresién axial int ~ Tate aE ST 5 de los fragmentas €on foriillos, x Feduce Ia jafisarja Wansvera: se Tja tina placa Fig. 1.28 Representacidn exquemitica dela consol 3.3.2 ‘Técnica para conseguir compresion axial ba eA puutir de lx cuarta semana los extremes deo en conta © Una imigen a gran aumento de una osteona en Formac | de una fractuea sea (Fig, 3.27); se ancla el teqsor al otro alapretar fractura y se mantiene fa reduccidn con una pin: fragmento dseocon un tornillo mientrassu ganchose sujctaal extrem librede la plac cl tenvor éste tracciona de la placa y se comprime la fractura. Si ahora se observa detenidamente fl foco se aprecian dos hechos: primero, existe una pequeia abertura en ta fractura en el tado puesto al que se ha situado la placa; segundo. los fragmentos éseos bajo Ia placa han sido comprimidas hasta tal punto que la Iinea de fractura ha desaparecido. Este tipo de osteosintesis fue utilizado por Schenk y Willenegger (1964) en sGs primeros experimentos sobre consolida- ccibn 6sea primaria: el contacto entre carticales en la zona subyacente a la placa y Ia abertura ct el lado opuesto fueron también demostrados histolégicamente en su trabajo y denominados consolidacién de contacto y consolidacién de hendidura (Fig. 3.28) dc una unteotomta de radio caning sometida a compres (liujos pracedentes de piezas histologicas de Schenk) Lax cortices subyacentes a fx ples s¢ hallan en contacto. y no hay ere pprocedentes del petiostio o del endosti, Obsérvese que existe una peqoe Eorticales-en el Indo opueste ala placa Las extremos dseos en contacto, sulbyacentes ala pli 654 primeras semanas. En el Ido opueste ala ploes persist fa Hendra ("> de edlulas mesenquimnaes ben no mucstran cambio histokigice alga sf fargo ce kas 3 cto nies in emndelacsn des froliferaign de eanales haversianos que crecen yalraviesan el hese comical vive ¥ wert de ames pucnicando fa esteotomia, Esta es la consolidacida de contacto Duranve ta primera sonana Ia hendidura en cl alo opuesto ala placa esinvadida por vasos sangufneos acempaindes foperpendicularmenteateje mayor contenblintosque vat deposits osteoid. Asie Fora hes laminar vientak ‘a pani de a csrasemann ese hueso lina intergentaio va sendoreemplazade por osteo ore direcein axial, Esta es la consolidaeién de hendidura ee, o “frente de remodelacisa” muestra que existe resor risen esteoolastos”(1) que producen wn ext de eapilates 2); hrsesteoblast, sitaadas a periferia(3) van y foriacién dea simulténeamente. En el frente del eunente por ame a Fealpscign, inva ines Forman una nueva asteon 220a. 3.3 Placas de compresién axial y, compresiGn estética__ eee 3.3.1 Placas de compresién estética Las fracturas transversas y oblicuas cortas no se pueden generalmente estabilizar con tomillos de traccién peroen caso necesario (por ejemplo, siclavar la médula esté contraindiculo) pueden someterse a compresién mediante una placa: ésta, actuando como placa de compresidn estitica, ejerce compresién en la direccidn del eje longitudinal del hueso; puede realizarse simplemente aprovechando los agujeros DCP excéntricos 0 utilizando ademas el tensor (Fig. 3.27). Debe {enerse en cuenta, como ya se ha remarcado, que el procedimiento més eficiente y estable de conseguir compresién en el foco de fractura es mediante tornillos de tracci6n, por lo que siempre {ue se realice una osteosintesis con placa de compresién y sea posible utilizarlos deberan em- plearse ambos procedimientos combinados (Fig. 3.16) El tensor articulado posee wn dinaniémileo de compres y un recorido de 20 min. At aparecer li raja verde se est reafizanclo una compresiin de 30 kp y al aparece fa ja 120 kp "Nota: este tensor tainbign puede ser wilizado convo distractor: En esta mexdatidal se la wo el ensor, y 3° apoy el pancho en el extremo de a plicit al abrir el tensor empaja sobre fa placa ‘seo opuesio. produciendedsiacciin dela ractur, Este procedimiente puede emplearse para edu indivectan Jos fagmentos intermedios por “isnmnentotxis™ Uiizacin del tensor par obtener compresién axial Se reduce Ia fractara y se compres la. alaptacin de la placa, A | em de a fractura se calves un torvilaeecomticl {de 4.5 mim, Se fijnen el 2 fragmento de ba fractura con una pinza de reduccn, A unos 20-28 mn del extreme bee dle In pica se labea una ses de 3.2 nn para ancl el tensor abst ‘Seabse el tensor y se sujet su gancho al dkimno agujero de kt placa. Con la Have artiaalada (Have tipo Kak aprieta fa tueres del tensor, el cual traeciona de la placa y se compre el Foco de facta {Una vee apretadoettensorcompletamentee! focode fractursestésujetoa mixin compresin.mportante™Bn hess steoportkicos es recomendableullizar menor compresin y Tijar el aparato con un worl larga través de ams cowicales Iowoduecidn del resto de tos torillos vse 218Las “placas de soporte condileo” (Fig. 3.25) han sido disefiadas para fracturas tipo 3.3 del {fémur distal, Son diferentes para el lado derecho y el izquicrdo y mis fuertes y resistentes que cualquier otra placa de soporte porque tienen que resistir cargas mucho mayores, “También existen varias placas‘desarrolladas para c! uso con torillos de pequetios fragmen. tos. tales como las placas para el radio distal y fas numerosas placas pequefias en T y en L para osteosintesis de fracturas en radio distal y sobre todo en mano y pie (Fig. 3.26). ‘Se debe tener micho cuidado con Ia utilizacién de placas de soporte en localizacién sub- ccutines, como la cara medial de la tbia distal, porque con frecuencia se producen problemas importantesen acicairizaci6n de laherida. El cirujano, por tanto, nunca debe utilizar estas placas bajo colgajos de piel contundida ni debe realizar incisiones que crucen sobre | rial de osteasintesis. . an rm my a os wrtipoTCR.3. Eat eas pds 25. Laplaca de soporte condfleo para osteosintesis de fructuras supracondess de edo 0 derecho y de diferentes longitudes ser par el ldo i Fig. 226 Plagas en T pars estcsintesis en el ria distal de Heacturas aguas de astevtonrias 216La “placa de cuchara” (Fig. 3.23) se dises como placa de sostén para fracturas del pin tibia con conminucién y pérdidas de sustancia en la pared anterior pero una pared posterior rela tivamente intacta. La experiencia ha demostrado que es un implante demasiado grande para usarlo en fracturas agudas en esa cara anterior tibial distal, por ser una zona subcutdnea. Hoy en dia sus indicaciones estén restringidas a las pscudoartrosis metafisarias distales de htimero y Aibia. \ ‘La “placa en trébol (Fig. 3.24) es otra placa disefiada para soporte en fa tibia distal Slo se pueden utilizar tomillosde pequetios fragmentosen odos susagujeros. Tambiénes muy itil para osteosintesis de fracturas del hmero proximal. Fig. 3.23 Rara vex se lila Ia placa de cuchara ventral Fig. 3.24 La placa en réb0l est diseiada para funciones de soporte en la cara medial de ta tibia Nota: slo se pueden utilizar agujeros de pequefiox rsgmentos en todos ss agujers (4.0.6 3.5 mn) 214a mM £ADN Fig. 322, bane it fe (ontinuacign) Las placas especiales Je sopone para lracturas de platiiosatjeulares. aca en L para soporte de la mesets lateral . Placa en T para soporte dela meseta snedial “Aplicacin de una placa de cabeza tibial lateral3.25.2 Placas de soporte de disefio especial Se utilizan sobre (odo en las sreas metafisarias. Como fox extremos de todos los huesos argos tienen formas muy especializadas la AO ha disefiado diferentes placas especiales para adaparse 2 Jos requerimientos anatémicos y biomecinicos particulares de cada regi6n. No obstante, debe sefialarse que cualquier placa cuidadosamente adaptada a la forma del hueso puede yetuar come placa de soporte. i = La placa en T (Fig.5.22) se usa como soporte en la meseta tibial medial, ta tibia distal, el hhmero proximal, ya veces en el céndilo femoral medial. Es de poco grosor. noes una pkaca muy fuerte, pero esté diseiada para soportar corticales delycdas y para evitar cotapsos en regiones esponjosas con defectos dseos, y ocasionalmente para ser usada en compresidn dinimica (ac- twando seguin el principio del tirante); por tanto, si se utiliza en las regiones descritas y para las indicaciones explicadas, es suficientemente resistente Las placas de soporte en, y sus derivadas las placas ce soporte en L, que tienen una zona sobresaliente izquierda 0 defecha, presenta en su brazo mds largo una doble curva para adaptarse a la meseta tibial lateral. Todas las placas en T y en L tienen un agujero oval central disefiado para realizar una fijacién temporal de la placa al hueso mientras se realiza un élkimo ajuste con un pequeito movimiento arriba o abajo. Una vez que la osteosintesis es definitiva se puede extraer este torillo de fijacién temporal y sustituclo por un fornillo ablicuo que reaice compresién interfragmentaria sobre una fractura o una osteotomia (Fig. 3.22). La “placa de cabeza tibial lateral” se ha disefiado para soporte en la meseta tibial lateral (Fig. 3.22 f, 8.) Las placas especiales de soporte par fracas de pltills aticulares Una placa en T de cuatro agujeros Una placa de soporte en T Las placas de soparie en L (izquienda y derec . ~ CObsérvese In doble curva de las placas de sopowte en Ty L disefadas pas Ia meets tbat lateral dy derecha) Placas de cabeza tibia Intra: Las hay de cinco, siete y nueve agers (ig Ver pigina 212 210Ne AV Ff AW SIN 3.2.5.1 Fig. 321 Una de las aplicaciones més frecuentes de los tornillos de traccidn es la reconstruccign de frac- luras en metiisis y epifisis, cegiones formadas por grandes ‘reas dle hueso esponjoso envuctior co una fina cortical y sujetas a fuerzas de compresi6n y cizallamiento al recibir carga a través de la articulacign. Si la fractura se ha producida en la metifisis la pared cortical estd conminuta Jas fuerzas de compresin tienden a producir una deformidad en Mexin yen consecuencia una _ desviacién axial los ornillos de traccién no son capacesde soportarestasfuerzasde cizallamniento 0 suplementar la osteasintesis de fos torn y flexign, Para prevenir ia deformidlad es neces con una placa de soporte (0 sostén). La funcidn de ésta es simplemente evitar desviaciones axiales como resultado de fuerzas de cizallamiestto 0 de flexién, y por tanto se debe aplicar en el drea cortical fracturada y sujeta a carga. Indicacionesténicas para la Golocacin de wta placa de soporte ‘Como la funcién de una placa de soporte es sostener debe ser tinclacl firmement principal pero no necesatiamente ha de er fijada con tornillosal fragmento que esta sosteniendo, Debe estar muy bien adaptada a la forma de la cortical subyacemte para evitar deformidades, y dems, también es importante el orden y forma en que son colocados los tornillos a través de la placa. Los tornillos deben ser introducidos de modo que bajo carga no se produzca ningkin me- vimiento en fa placa. Por tanto, si lx placa tiene agujeros ovales (por ejemplo, placas DCP, LC DCP, de reconstruccién, de media cafia 0 de tercio de cata, ete. fos torillos que la ijn a fa disfisis deben colocarse en el extremo del agujero mis préximo ala fractura (Fig. 3.21): en esta posicidn, al transmitir carga, cualquier tendencia de la placa a moverse es inmediatamente con- trarestada por los tornilios. El procedimiento recomendado para aplicar una placa de soporte es. en primer lugar. adap: tarla muy cuidadosamente a la geometria dsea, y después, inictar la fijacién con tomnlios en et centro de ia placa avanzando simultineamente hacia ambos extremes. El principio de tx placa de soporte Siempre que se introduce un tornillo en un agujero oval en el extrem mis prim la fractura se es ‘mado soporte". Enel fragmento principal (iss) os tomillosevitan cualquier oviniento de a placa. ments {que en el fragmento soportado @ sostenido evitan movimienios de este Iragmento bao ty placid est evits eformidadesbajocarga axial. Sedebe empezar lijandelaplacacon omillosensiparte cena yavanra hacia abe cettemios simulldneamente . Placa de soporte en una froctur de a meset tibial Pines de soporte en una fretura de pilin tibial 208A 4 ‘Una placa DCP, ya se estrecho anc, puede se torsionada can centro en su ee XY y curva com centro ens je RS: pero resist endrpicamente cu Fig. 3.20 Placas de reconstrucién y herramienias pare contomearas 1 Forma de las placas de reconsirucciéa, ya sea su grosor 3.5 “ m4 om © Gritfasespecitespartorsionarla placa dereconswcci. Ta ensiejePQ € Prensa manus! especial: con ells adem del curva convencional se pueden Tana as pes concen ens je XY y curvaras con centro en su eje PQ in puedenusarse para urvarla pags concent 6 Curvado de placas de reconstruccisn cow cena en su eje PQ 206 AV ff WEN RFRNY EN ~ AY 324 ‘Contorneado de placas Existen unas herramientas especiales (Fig. 3.18) para adaplar las placas de modo preciso y contralado, La nucva forma conseguida es el resultindo de una deFormacidn plistica.y por tanto es permanente. Con prictiea fas placas se pucden torsionara la ver.que se dablan si se intraducen inclinadas eh la prensa; pero la mayoria de tas veces la adaptaci6n de las placassereqliza usando tanto las prensas congotlas grifas. Algunas regiones dseas, como la periicetabular. ef hiimera distal, a mandibula, 8. presentan una geometsa tridimensional compleja que dificulta chor > memente la adaptacién de placas reetas como las DCP, por lo que la AO ha desarrollado las lamadas placas de reconstruceién. Las placasnormiles pueden ser torsionadas y dobladas sein su eje longitudinal (“alo largo”), pero son muy resistentes a los intentos de dob! eje menor ("a lo ancho”) (Fig. 3.19); el discilo de las placas de reconstrucci6 permite doblarlas utilizando como centro el eje PQ (Fig. 3.19). Estas placas pueden ser de 4.5 mm de grosor 0 de 3,5 mm, y su contorneado con las prensas o las grifas es ficil y sencillo (Fig. 3.20 d) - - La adaptacién de las placas se ha facilitado enormemente con fa aparicién de las plantitlas aleables. Se fabrican en diferentes tamaiios que corresporien a kas diferentes: phacas, tales como tas de 4.5 min o fas de 3.5 mm. y tambicn presentan diversas longitudes (Fig. 3.182), Son ccoloreadas para faclitarsu identificacién. Una vez conseguida la reduccisn la se aplica al hueso y se adapta cuidadosamente segtin su perfil (Fig. 3.18 by; entonces la placa se ‘moldea con las herramientas especiales hasta hacerla corresponder exactamente con la forma de laplantilla Fig. 3.18 c, 0; finalmente se sobrepone la placa en el hweso como prucba fi del ajuste definitivo, que debe ser perfecto. Al moldeat una placa se debe tener cuidado no do- blarla repetidamente en un sentido y el contrario porque esto la debilita CConiornea de placas Obsérvese que Ia pic se torsion com las gifs y se dala com ka prenss Plantitas colores maenbles de crresponden eo Fry tamale a as placas Despuds de redhicir la rat y sntetizare aa de maripena con vaillos de train se apien hhuesn se adapta cuidadosamente: ha de serve cams made par comtornear kaglacs = plata soe Ly plac e orsiona coe fas pfs, Ver también D Prensa manual para ontoncar las DCP estrecias, Sil pl oadase puede dobar y Dione ala wer [La premta de mess para fas pics anchas, Vist lateral de una gc - Laplacs, una vex eurvada, se sujtaen la prensa de mes, y 6 Yrs com as inecestrio just de nuevas ki eure incl 204e Fide eh r 3.2.3 Placas de neutralizacién (0 proteccién) especiales Fig. 3.17 Uni placa puede ejerer al mismo tiempo’ mas de una funcién: ésta no solo retiza neutalizs Conviene sefialar que una placa pede desempefiar varias funciones simultineamente: asf, una placa de neutralizacién puede actuar al mismo tieHnpo, sila geometrfa de la fractura lo permite, ‘como placa de compresién (Fig. 3.17, iza.). Siempre que sea posible un implante debe ser pre~ tensado, pues esto somete ef foco de fractura a compresién, aumenta fa estabilidad de ka osteosintesis y protege en gran medida al implante de sobrecargas y roturas. Gracias su divefio, y sila fractura esté reducida, la placa tipo DCP automaticamente produce cierta compresign axial ~~ . Aunque los tornillos se introduzcan en posicién neutra. Las placas deben adaptarse a tas cur- vaturas diafisarias y, al aproximarse alas dreas metafisarias, deben ser contorneadas también en torsién si fuese necesario (Figs. 3.17, 3.18). no tambien ‘compres ara que wns DCP ate como placa de neutral debs apt ea rein ys triode ‘erintmtcidos emperand per os ns pin al Tc de rity aca po oe os exten Con fuancate de pester sit ostomy Pmwmantes a at del peri inclimak dco DCP peice al Ale compas axial a petro201Fun Las placas so’ dispositivos que se sujetan sobre ebhueso para proporcionat Fijacion, Se dife- principalmente por su-funeidin: las hay de proteecién o neutralizacién, de sepwrte, de én (estitica) y de compresign dinémica (principio del tirante). Lat formade la placasinve daptar la misma a fi anatomia deta region. pere i 0 Kas 4 placas rectas camo los clavo-placa angulados pueden actwar en neu cra como soporte, Esti clisificacidn depende. pues. be ka Funcidn biancesiniea de cada Placas de neutralizacisn (0 protes - Placa de neutralizaicién 0 compresidn es aquelta utilizada en fracturasdiafisarias para prote ia onteosinesis realizada con tomillos de tracci6n. Lat ijaciin s6le con tornitlos no es capa che Sopontar much carga extent, y part permitir al pacicnte mowitidad preci postaperatoria y = Cat parcial es necesirio proteger-k a placa pre de fos tesluvcrzosen flexign, torsidn y cizallamiento a ka compresisin intert via obtenida con los temnillon,éstos, mientras, son los tinicos responsables de ta estabilidad interfragmentaria, Unt placa, inclusd a pa esién asia, nunca consigue tanta estabilidael inte fragmentaria como un tornilo de wa ‘Una fraetura en ala de mariposa debe ser reducida y sintetizada en primer lus de taccidh: después se amade una placa cuidadosamente adaptada. uniéndols a los dos fragmentosprineipalesal menos con 2. Eltipo de paca (de 3.5 mim de grosor. oaneha yy de su cali. Tambi iroducie tornillos de waccidn a través de fa phe dle new . inalizacidn (Fig. 3.16); esta combinacidin es cl tipo de osteo diafisarias cuando para ellas se usan phcas y tornillos, tesis con unt plac con wornillos, tabi pe ria se comsiga cov Bs See 15. Olscrvede enn cm esta (ractura com un Frame twmillos de trace y no con bs placa: ta sive ak de maps aeNe FO AAS EN Fig. 3.14 bbc ‘Las (actors por avulsin son ideales pare reparacién mediante tori _ o'! Por persist ncstabilidad en la morta del tbillo se ha colocado en peroné y tibia un tomnillo de posicionamiento cya rosca e ancla en ambos huesos para evitar comtpresin que oiginariaestrechiimiento dela morta, Las otros os toaillas son de traccién ‘Bucnos ejemplos de osteosintesis con torillos de train» Fig. 3:12. Siune fracturaimraaticulares tan conminuta que nose puede restavrarlacoatinuidad estructural osi seta producido pérdida dues, no se debe buscar la estabilidad mediante trails de traccién powve se produciré wna defornacisn epifsaria e incongruencia anicular. En estas cireunstancias ef mejor procedimiento para conseguir estabilidad es terrajar todos los fragmentoseinicoducicun tornillo cortical que mantenga las dimensiqnes de la wuggrficie articular 1 pesar de la pérdida 6sea Fig 3.13 Procedimientoa sepuiren una fractura impactada de la meseta tibial lateral: jAplicar una compresién muy suave! ‘Ademés hace falta una placa de soporte para evita fall bajo carga de la cortical lateral 196 nN fF ADIN-e i mdls Fy ay 3.1.5. Indicaciones para osteosintesis con tornillos de traccién Como ya se ha explicado, se debérfa usar esta técnica ge osteosintesis siempre que haya dos Fragmentos 6seos cuyo tamaiio y forina permita la tplicacién de tornillos de traccién. Por ello ‘su principal aplicacién es reconstrur fracturas metafisarias y epifisarias intraarticvlares (Fig, 3.11), producidas habitualmente por fuerzas de cizallamiento. Si ademas existe un hundimiento asociado de la superficie:aricular los tornillos sirven para mantener una osteasintesis en com- presidn una vez que los fragmentos han sido elevados y se ha restaurado la congrvencia articular (Fig. 3.12). La tinica excepcién para esta técnica la constituyen las fracturas conminutas en que no se puede restaurar la continuidad estructural pocexistir pérdidas de sustancia, pues en ellas la osteosintesis en compresién producirfa estrechamiento de la epifisise incongruencia articular (Fig. 3.13). Las fracturas por avuisién de fragmentos también son ideales para osteosintesis con tomillos de traccién (Fig. 3.14). En la practica la osteosintesis con tornillos degraccisn se utiliza para huesos tubulares cortos yy para fracturas metafisarias y epifisarias, por ejemplo, fracturas maleolares. Aunque las Fracturas espiroideas largas de la tibia se podrian sintetizar slo con tornillos, seria necesario mantener al paciente en descarga, mientras que asociando una placa de neutralizacién podria realizar una carga parcial. El fémur y el hiimero estén sujetos a fuerzas tan importantes que la osteosintesis con tornilios no es suficientemente fuerte y deben usarse en combinacién con una placa de neutralizacién, Bn Jas fracturas diafisarias det cibito y el radio la geometria del trazo y el tamaio de los fragmentos impiden la utilizacién de tornillos de tacci6n. Fig. 3.11 La principal aplicacisn de los tomillos de waecidn es la reconstruccin de fractures intrarticulares metafisaias y epitisarias 4. Untomillo de esponjosa de 6.5 mm uilizado para ta sintesis de un ingulo de Volkmann (canto posterior deste Ia cara anterior sla posterior y justo por encima de la ariculncin de tobillo bb Dostornitlasde esponjosa de pequetosfrapmentos de 4.0 mm yrosca distal empleados pura lsintesis de un mule Aibiat © Untornillo de esponjasa de pequetiosfragmentos de 4.0 mm y rosea distal con usados pare reparar fa avulsign del fasciculo anterior de la sindesmosis acomy rrespondiemearandelade 7,0 mm hao des inserci6a sea (ubérculo de Tillaux-Chapu) “ 16. Untomillo maleolar de4,5 mm litizado parata osteosintesis de uns epifsiolsis distal de tibia (Sater Haris 11). 18 Tinea en el maleoloexterno represents elcarlago fisario distal del peroné en un niio ~ «€. Dostarhillosde esponjosa de pequetosfragmentos de 4.0 mm y rosea distal empleadog para la fijacién de una fractura tipo A del maleoto tibial FDestomilis de esponjasa de pequefiosFagmentos de 4.0 mm yrosca distal realizando compresiéniterfrogmentaria centre Ia epffiss. el cSndiloy la metsisis humeral distala Fig. 3.10 24 Es importante planificar la osteosintesis culdadosamente antes de procedera a reduccién de Ja fractura, pues tras ésta son mis dificiles de valorar referencias tales como el plano de fractura Gel centro de ambos fragmentos, imprescindibles para la introducci6n de tornillos, y mucho mas Sificil asin conseguir perforar con usfa broca en el centro de la cortical distal. Es mucho més fécil y mejor perforar el canal liso 0 el de rosca ates de reducir Ia fractura, con 0 que la desperiostizagién necesaria es minima (Fig. 3.10a, b), y se conserva lo més posible ta vascularizacién, facilitando una consolidaci6n ésea mds ripida. El canal liso par dn tornillo de conical de 4,5 mm puede ser perforado con Ia broca de 4.5 mm desde la cara peridstica o desde Ia cara medular de la cortical, tEcnicas conocidas como “de fuera adentro” y “de dentro afvera” (Fig. 3.103). Bl taladro debe realizarse en el centro del fragmento y perpendicular al plano de fractura. Del snismo modo, puede perforarse en primer ugar el eanal de rosea desde la cara medular con fa broca dé 3.2 mm, procedimiento espe- cialmente stil cuando se sitda en la punta de un fragmento que deja de verse una ver reducida la fractura, Es muy importante perforar el canal de rosca cot la direccién exacta en que va a ser introducido el tornillo (Fig, 3.105), si no se hace sf, la punta del eentrador de perforaci6n se salded de este canal y seré muy dificil labrar la, r0sca.Es importante que la punta del centrador de perforacién permanezca en el centro del canal de rosca mientras que se realiza el labrado det canal de deslizamiento; de no ser asi ambos canales quedardi'desalineados, dando lugar a un desplazamiento de los fragmentos y ala pérdida de reducci6n dela fractura al apretar el tornillo de traccién, fa. Perforacin del canal liso antes de reducir la fractra, bien de fuera adentro (a) o de-dentroafuers (0) © Perforacin del eanal de rosea antes de reduce la ractua, y petforacidu de canal iso tas reductia wilizano pare ello el centrador de pesforacion 192a A mate ay Fig. 39 Si un tornillo de taccién se introduce formando un Angulo agudo con et plano de facia sse produce una fuerza de cizallamiento al apretarlo y los fragmentos tienden a desplazarse (Fig. 3.7). Estos errores bisicos en la colocacién del tornillo frecuentemente son causa de pérdida de redugcién de la fractura que llevard consigo la pérdida de ta continuidadestructural y portant, de Ia esjabilidad de Ia osteosintesis En las reas metafisarias la osteosintesis con tornillos de esponjosa ejerciendo compresién interfragmentaria puede ser adecuada, pero pura conseguir una osteosintesis estable en hveso diafisario utilizando s6lo tornillos se deben cumplir dos condiciones: la longitud de la fractura debe ser al menos el doble del disdmetro det hueso, y se deben emplear al menos dos tornilios. Por ello las fracturas por torsién espiroideas largas y las fracturas no conminutas pueden sers tetizadas sélo con tornillos, pero si existe conminycién pueden y deben milizarse tornillos de traccién pero siempre acompaiiados por uns placa (placa de proteccién o neutralizacién, ver ‘apartado 3.2.2) para evitar fallos. Para valorar la estabilidad conseguida en osteosintesis con tornitos de cconsiderar,en primer lugar, la direccién en que dgbe ser introducido ef tornillo para produciruna, compresiéa éptima y, en segundo lugar, la direcci6n en que se debe introducir para resistir alas, fuerzas que tienden a desplazar los fragmentos. Si el hueso sufre cargas de direccién axial se produce una fuerza de cizallamiento en el plano de fractura y 10s fragmentos tienden a destizar uuno sobre otro con la consiguiente pérdida de reduccién y estabitidad (Fig. 3.8). Sie! tornillo se introduce perpendicularal je del hueso al serapretado se produciréuna tendenciaal cizallamiento cenel foce de fractura, pero bajo carga axial evitard cualquier tendencia de los fragmentos a des- lizar uno sobre otro, pues ese desplazamiento s6lo se produciria sila punta del tornillo rompe el fileteado del canal de 10sca o sila cabeza se hundeen el canal liso. Por tanto, cuando una fractura se sintetiza s6lo con tornilios de traccién lo ideal seria que un primer tornillo fuese perpendicular iecidn se debe Tomillo central se noduce perpendicular lee longitudinal dl eso y ls toro de fs extremog perpendiculares al plang de fractura (Fig. 3.9) extabilidad axial: bajo cat {cig Si el tre io tiene a deslizat sobre el ato con pi le ‘Enuna fracturaespiroidea que se sntetiza con ms de dostoraillos etoile central ueleintrdcie perpendicular al ee longitudinal del hueso,y ast evita desplazanientas axiales. Los trex dos tamillas se colacan porpendicuares al plano de fractura y ascguran nxixima compresign imerfragmentaria 190fF Ma EN < 3142 Fig. 36 ya Un tomiflo de traccién és un tornillo cuya rosca sélo se ancla en la cortical distal fo que significa qucel tajnillo no esti roscado enta cortical proximal, bien porque el tornillo no tiene rosca.aese nivel, bien porque el taladro de fa cortical proximal es de un didmetro igual o superior al exterior Ucliomillo, Cuando se aprictaeste toritlo se produce la compresién de los dos fragmentos 6scos ‘enige si (Fig, 3.5). Los tomnillos con rosca s6lp en parte de sv longitud, tos maleolares y tos de esponjosa de pequetios y grandes fragmentos estan disefiados para fijar fragmentos dseos en ompresign: la parte del torn situada en la cortical proximal es lisa, y por tanto no hay rosca {que seancle, perola porcign distal deltornillositiene rosca y seanclaen lacortical distal de modo _que cuando se aprieta el tornilio ésteintenta aproximar los dos fragmentos produciendo com- presign interfragmentaria, Todo esto se cumple siempre que la rosca del toritlo no esté situada penmbos lados dela linea de fractura y se ancle en Tos dos Fragments; si lo hace, no se producirg ‘compresién en el foco de fractura al apretar el tornitto (Fig. 3.5. ‘Si queremos hacer funcionar un tornillo con rosca en toda su longitud como tornille de traceién hay que taladrar la cortical proximal“con una broca de didmetro igual o superior al didmetro externo de la rosca del tornillo; este orificio proximal se llama canal liso (0 canal de Geslizamiento). El taladro en la cortical distal se realiza con tina broca del mismo didmetro que. fl vastago central del tornllo, y después se labra con una terraja cuyo perfil corresponde exactamente al del toraillo a usar est orificio distal fileteado se llama canal de rosca. Siel canal liso estd en el fragmento proximal y el canal de rosca en el distal, al apretar el tomillo con rosca cen toda su longitud se aproximan ambos fragmentos y se produce compresién en ei foco de fract a mpresion inler=) {ragmentariaestitica, Se habla denominaestitica porque con acarganocambiasignificativamente. “El mejor nigiode para obtener compresién y estabitidad en el foe dé fractarsres el ornitto de traccién y constituye el pilar bisico de toda osteosintesis estable. Este tipo de osteosintesis pro- porciona estabilidad al foco de fractura pero no demasiada resistencia. ‘Técnica de osteosintesis con tornilios de traccién Para conseguir Ig maxima compresién interfragmentaria el tornitlo debe ser introducido en el centro del fragmento, equidistante de los bordes de la fractura y perpendicular al plano de ésta. Siel tomillo noes perpendicular al plano de fractura generaré una fuerza de cizallamiento al ser apretado y los fragmentos deslizarin uno respecto al otro (Figs. 3.6, 3.7). Para que un toile produzea compresidn enre dos Fragmentos su rsa debe anelarse wl en el ragiment di £}taladvo en la cortical proxiwnal debe ser de mayor didmetro para que pueda actuar como cana i (earl de leslieamicnta) gon esto ne comigue que Ta rexct del tral slo sc ancle en el anal de rosea de a cortieal dist Ntese com el tomitla debe formar 9° core plano de fractua para conseguir uns eompesin mixin Si fa rosea del toailo se ancta tanto en la cortical proximal como en la distal no se com retar el torillo porque la das cortcales no peeden aprostnare fe compres :presi6ne!oeilo debe pasar porel conteo dea ori ng ‘Si un tomillo de raceién se intcoduce en una direecién no pespendicular al plano de fractra se produce una fuerz de cizallamiento al apretaro y la fraetura puede desplszarse 188,acho de Canal de 0808 Canal iso terajar amar | S|" : oy SS o @ @ 15 1 1.5 1.5 ecm) = 2.0 2.0 15 eosin) P 2.0 2a 2.7 2.0 conn 27 3.5/1.25mm 25 munud 35 4.0 3.5/1.75mm 25 im, — onaaseneneren 45 3.2 4.5 4.5 (45) 32 ensonment) — 6.5 65 3.2 cotta (45) \ = 187Para simplificar la utilizacién de tornillos de esponjosa en compresién interfragmentaria, sobre todo en reconstrucciones de grandes episis y metifisis coms los céndilos femorales, la {ibia proximal o las fracturas subcapitales del fémur, li AO ha introducido recientemente los Lomillos eanulados de esponjos ' 6.5 mm, que pueden ser introdueides usando una aga de Kirschner como guia, (jn USA los canulados de grands fragments ti 7 mnt) Nota: en individuosmuy j6venes con hueso esponjoso muy duro puede ser dificil introduc la porcidr no roscada de4,5 mm de un torillode 6,5 mm en un agujero de 3,2 mm;en estos casos se puede agrandar Ia poicién proximal del agujero hasta 4,5 mm, 3.1.3.3 Tomilios maleolares Los tomillos maleotares (Fig. 3.34) se disefiaron inicialmente para la osteosintesis del malcolo tibial. Tienen rosca s6io en parte de su longitud, un didmetroextemno de 4,5 mm y el mismo perfil y paso de rosca de os tomnillos de cortical, pero su punta esti tallada para que puedan labrav si propio camino en el hueso esponjoso. Al lener rosca sélo en parte de su longitud son el ejemplo clasico de tomillos de traccidn en osteosintesis. Se puede realizar un labrado previo 0 inicial de Ja rosca con una terraja de 4,5 mm. La cabeza es algo prominente To que supone una desveniaja Potencial para el paciente que use calzado deportivo, pero una ventaja para localizarlos facilmente cuando son retirados. 3.1.4 Técnicas de osteosintesis con tornillos Para vecuperar la capacidad del hueso para soportar cargas es necesario restaurar su continuiidad . le estructural, Esto se puede realizar aplicando una placa al hueso una vez conseguido el alin amiento, pero si queda una solucién de continuidad entre los fragmentos dseos, por pequeia que sea, Ja carga se transmitira de uno a otro fragmento a través de la placa, las superficies dyes pre sentaran movilidad entre si, y la placa actuara como un dispositivo de carga, En estos casos, Ja estabilidad de la osteosintesis dependerd slo de la rigidez de la placa y de la fuerza de anclaje de los tomnillos, y el dispositivo de fijacién, sometido a carga total, puede fallar por sobrecarga ‘mecénica o por fatiga del material. Mas ain, la estabilidad asi conseguida nunca es absoluta por rigida que sea fa placa. El método mas efectivo de restaurar la continuidad estructural es situar los fragmentos de fractura no s6io.en contacto sinoen compresin:esto permite transferirlac directamente de uno a otro éxtremo 6seo, disminuye la sobrecarga del incrementa la. a oste Fig. 34 Cuadro resumen de tos di 186 i — ——(2) ‘ 3.0 fe ar ar “Yl iw 3132 Fig33 Tornillos para hueso esponjoso Lostornillos de esponjosa (Fig. 3.3) se caracterizan por presentarun vastago central relativamen- te delgado y un fileteado de rosca més ancho y més separado. Este aumento en la proporcién diimetra exterioridiémetro del vastago central proporciona wn anclaje mucho més firme en el débil hyeso esponjoso tipico de las reas metafisarias y epifisarias. Pueden tener rosca en toda su Jongitud 0 s6lo en parte. Los tornillos con rosca en toda su extensién se utilizan para anclaje de placas y otros dispositivos en dreas metafisarias y epifisarias, mientras que aquellos que s6lo tienen rosca en una parte de su longitud actan como tornillos de traccién. Los tornillos de esponjosa se diferencian, ademas de por sus espiras, por su tamafio: los de grandes fragmentos son de 6,5 mm (Fig. 3.3 a-c) y los'de pequefiosde 4,0 mm (Fig. 3.3 f), todos con rosca en toda su longitud 0 s6lo en parte. Todos estos torillos son no autoterrajantes, pero su rosca debe ser Jabrada s6lo en la cortical proximal; hacerlo en el hueso esponjoso es intl porque es tan blando que las espivas del tornillo son capaces de labrar su propia rosca, y no hacerlo aumenta ta fuerza de anclaje del tornllo por el-efecto de compresién de trabéculas que éste produce al ser troducide. Cuando al Jado opuesto de dénde se ha iniciado el taladro existe una cortical y no hay problema en atravesarla con el tomnillo de esponjosa, es muy recomendable hacerlo, pues aumenta significativamente el anclaje (aproximadamente 6 veces). Habitualmente no es nece- sario Iabrar rosca en la cortical opuesta de las metafisis salvo que sea muy gruesa, como ocurre en los individuos jovenes, Las torillos de esponjosa Los torilles para hueso esponjoso de 6.5 mim con eabeeaesférica de 8 nm y cavided hexagonal (Lorie Allen) de 3.5 mm Rosea distal de 16 mm de longitu Rosed distal de 32 mm de longitud Con rasea en toda su longitud “Todos tienen un didmetco de rosea de 6,5 mun véstag proximal sin rosea de. mode dimer y wn wistagcental cer la zona roscada de3 mmm de diet. Para todos ellos se wii ws bros de 3.2200 Sn female Un tomitlo maleolar de 4.5 mim. Su rosa tiene un diimeico externa de 45 el torillo y su vistago central es de 3 mm. La punta es afilads para comporigse com aulotertn esponjoso. Necesita una broca de 3.2 mm y una teraje de 45 man no se extiende en tea la lngitud fen hues, Existen tres tamafos de arandelas pkisticas den ullizan arandelas metiicas de 13 eum Los ornillos de esponjosa de pequetios fagmentos:didmeto externa de 4,0 mn eon wna caer de 6 mm yexvidad hexagonal (orillo Allen) de 2.5 mm. Todos tienen wn véstago central de 1,9 mim y un paso de rosca de 1,75 mm ara todos ellos se debe usar una brocade 2,5 mim y una teraja de 4,0 anon ds para avulsiones ligamentosas Para os tornillasde exponjona 1843.13 313.1 Tornillos para hueso cortical y esponjoso Tornillas de cortical Los tomitios de cortical (Fig. 3.2) tienen rosca en toda st longitud, Son no autolerrajantes, por lo que. es necesaro labrar su rosca con una terraja antes de introducirios. Como la fuerza de anclaje de un, tomillo disminuye al aproximarse su didmetro al 40% del didmetro del hueso el arsenal AO dispone. de tornillos de cortical de distintos tamaiias para permitr su utilizacién con huesos de diferente imetro. A cada tamafio de tomnillo le corresponde una broca y una terraja. De particular interés es, el recientementeintroducido tornillo de contical AO de 3,5 mim ya que en él son diferentes su paso de rosca y la proporcién diémetro exterior/diémetro det vastago central, siendo éstetltimo mayor (2.4 ‘mm) que el del correspondiente tornillo de esponjosa (2.0 mm), Este aumento en el grosor ha nde estos tomillos,foque evita el cizallamiento cuando se utilizan con esfuerzos laterales en las placas de autocompresién tipo DCP. aumentado laresistencia torsional y aa fexi Los torilios de cortical El tomilla de covtcal de 4.5 mm Rosca en tds su longitud, dimetea de 4.5 mm y paso de rosea de 1,75 nm Cabeza de 8 mm de diimeico y cavidd hexagonal (oesillo Allen) de 3:5 mm astago central de 3 mm de dismetro Para el taladvo con rosca se usa una broca de 3.2 ma dedi La terra iene un didmetro de 4,5 mm {Gs broea para el canal liso tiene un diimetro de 45 El omillo de cones de 3.5 mon Rosca en tods su longitu, diimeteo de 3.5 mm y paso de eosea de 1.25 ym Cabeza de 6 mm de diémetroy cavidad hexagonal (oenilla Allen) de 2.5 sim ‘Viistago central de 2.4 mm de digmetco Para el talndro con rasca se usa wns broca de 25 aw de didmetro Laterraja iene un didmetro de 3.5 mn La broea para el canal fsa tiene un dimetra de 3.5 El tomillo de cortical de 2.7 anon Rosest en ods s longitu, dsimetro de 2.7 mim y paso de rosea de 1. mnt (Cabeza de S mm de digmetroy cavidad hexagonal (torsillo Allen) de 2.5 sm ‘stago central de 1,9 mm de digmerro Para el taladro con rosea se usa una broca de 2,0 mum de diimetco La torraja iene un {La beoea para el canal liso tiene un dinero de 2.7 El tomllo de cortical de 2.0 mm Roses en toda longitu. dismetn de 2.0 mim y paso de oss de 0.8 Cabeza de 4 mm de digmer y eaviead hexagonal (illo Alen) de 15 mum Wiistago central de 1.3 mm de digmetro Pra el taladro con rosea se usa una roca de 5 mm de diimetro La terraja tiene un La broca para el canal lis tiene un diets de 2.0m, wo de 2.0 0 Et oriole cortical de (8 mon Reyes em to Fong. in pode 1S mam y paso de uses de 0.61004 (Cabers de 3 mde didmetro y cavidad hexagonal (lols Alle) de 1.5 ‘Vastago central de 1,0 mm de dkimetro Pa el tl La teraja tiene un diémetro de 15 mam La broca para el canal liso tiene un diimeteo de 13. ako con rosea se us un roca de 1.1 mum de dime 182atornilar puede disminuir la precisi6n del cirujano, especialmente si se esté haciendo en direc- cin oblicua para obtener compresiGn interfragmentaria, Clisicamente se crefa que los toraillos futoterrajantes tienen un anclaje mas débil en el hueso, pero se ha demostrado en trabajos experimentales (Schatzker et ak 1975 a-c) que un tornillo autoterrajante puede ser extraido y reintrodcido sin debilitarsu anclaje éseo siempre que el atornillado se realice cuidadosamente, Sin embargo, si durante la reinsercidn se angula inadvertidamente labrari una nueva rosea destruyendo Ta anterior, lo cual es una desventaja. Por tanto los tomnillos autoterrajantes no deben set utilizados como torniljos de traccién, Los tornillos no auto-terrajantes (Fig. 3.1, quiesda) necesitan un taladro centrador y después un cuidadoso labrado de su rosca en el hueso cortical, Este labrado se realiza con una terraja cuyo perfil corresponde exactamente al de Ia rosca def tornillo. Como consecuencia del empleo de ka terraja el didmetro del taladra inicial corresponde casi al del vastago central del ornillo, con io ‘que el fileteado de la rosca penetra mucho mis en el hueso adyacente. Una vez labrada la rosca, Ja introduccién det torillo genera mucho menos calor porque la resistencia es mucho menor. E] disefio de la terraja presenta Un fileteado mucho més afilado que el de los tornillos y un perfii mucho mis eficiente para evacuar las virutas dseas, con Io que éstas no se acumnulan entre las espiras obstruyendo su avance. Todo esto permite trabajar con mucha mas precision, especial- mente en hueso cortical duro. Se pueden extraer los tomnillos y volverlos a introducir con facilidad, sin miedo de labrar una nueva rosca, ya que estos tornillos no son capaces de hacerlo los son torneados, y por tanto su vastago central es perfectamente recto y su superficie pulida por ello su extraccidn es Fécil, ain en el caso de tener rosca en toda su longitud, Se ha demostrado en recientes investigaciones que en superficies muy delgadas de hueso cortical, como los hvesos de la cara, los tornillos autoterrajantes parecen tener un mejor anclaje que tornillos no autoterrajantes de iguales dimensiones (Phillips y Rahn, 1989). Los - _-tornillos no autoterrajantes presentan na clara superioridad excepto en hueso cortical extrema- ‘damente fino, en hueso esponjoso, y en huesos planos como los de la cara, el erdneo y la pelvis ~ Fig. 3.1 Nétese fs diferencia entc el taeillo no auoterrajamte (a) ¥ el autokerajante(b), Eltaladr inicial para éste die ta de tener mayor difmetro (b) ye! fileteada de In tosca Ho ponetra tan profundamente en el hueso (C) 180 NN fF ADIN3.1.2.1 Tornillos autoterrajantes y tornillos no avtoterr ‘Tornillos Funcidn de los tornillos Los torillos se uttizan para que las placas odispositivos similares ge sujeten a. hueso, 0 bien como tornillos de tracci6n para su jetar y unir entre sf fragmentos dseos Tipos de tornillos Jor el modo en quie Son introducidos en el hueso, por su ide hueso para el que estan diseiados. Ast se distinguen autoterrajantes, tornillos de traccidn. tornillos de grancles Los tornillos se pueden diferenciar ps funcidn, por su tamatio o por el tipo tornillos autoterrajantes y tornllos no ¥y pequettos fragmentos y tornillos de esponjoss Shea diferencia esencial entre torillos ex su método de conexién con ef destornilladr qe rcaiante hendidura recta, mediante cruceta, mediante cabera cvadrada. ete, TOUOSTs nil a tornillad El des rare roerfeciamentey no necesita ningindlspostivoadicional de sujecei del oil, Est eee re ee Preterstica ha demostrado gran utilidad para la extraccida y la introduccidn, Para la ana son ce limpia la cavidad hexagonal de restos tisulares. se introduce el destornillador y se asin que se escape de Ia cavidad hexagonal darkindola, Durante la inroduccisn 1a Fuca de giro se transmit suaverente sin que exista peligro de que se incline ysepierdac} control sobre 2 famo. El perfecto ajuste de punta hexagonal y la cabeza tiene una ventaja més durante lain- aa eeign es muy stil, y a veces necesario, conocer exactamente la direcciGn del torilto, locust snes cigne simplemente acoplando el desornillador,éstesupone un perfecto indicador del direcci6n, ajantes derecha) estén diseBados para ser introducidos simple: wot te atomnillindolos una vez perforado en cl hueso un taladro centrador. El taladro es de TMametre algo mayor que el véstago central del tornillo. Como el tornillofara su propia rosea steer introducido la operacién ofrece notable resistencia, especialmente en hueso cortical. ae ae In sesistencia puede ser tan importante que la fuerza necesaria para introducir el tornitie wepere la tolerancia de éste pudiendo llegar a romperse. Ades, la resistencia encontiadt al Los tornillos autoterrajantes (Fig. 3.1,| : ne:Reduccidn por interaccién Se puede conseguir la reduccién con un implante mediante un mecanismo de interaccién. Un ejemplo sencilloes la reduccién obtenidacon un clavo intramedutarconformado anatémicamente, Cuando el clavo atriviesa el foco, si las rotaciones estin controladas, se seduce la fractura por {0 ajustado del implante. ‘Weber ha descrito un mecanismo similar con la “placa antideslizamiento”. La aplicacién de una placa debidamente conlorneada a uno de los fragmentos de una fractura oblicua da lugar a tuna inteaccién entre la pkica y el otro fragmento. La placa empuja al fragmeato desplazado forzéndole a reducirse por desiizamiento segin el plano oblicuo de fractura (Fig. 2.8). Esta tée- nica permite corregir pequeiios desplazamientos y angulaciones manteniendo la estabilidad durante la reduccién. La fuerza necesaria se concesftra dénde més se necesita, y se consigue la reduccidn gracias a las partes blandas circundantes y no a pesar de ellas. El procedimiento Fequiere una cuidadosa planificacisn preoperatoria. 2.2.3 Conclusion En todas las técnicas de reduccién se debe conceder la mayor importancia a mantener ta Bibliogfafia ~ ‘Mast 3, Jakob R, Ganz R (1989) Planning and reduction technique in (racture surgery: Springer, Berlin Heidelberg New York é Fig. 28 Uso de una placa antdestizamionto en una fracturs obi anente, fa pica debe ser contorneada vtifizande como referencia wna radiogesfls del lado contralateral. También se puede crmepuir wi _sproximaciGn orsionando la placa sezin su ejepricipalhasta conseguir unos?5® derotacign interna dsl y despues 20 em de radio bb Una vee eantoeneada la placa se ancl al fragments deo mis separid del lado en ie se va a fijar de ta tibia distal, Prev wid? iy curva ese extrerno distal con un arco de algo menos 1 placa con el fragone distal. Las correcctoncsroaeianales también © Se.corrige ln alineacién en el plano sayital nas estas comoceingys sane rivet ayant, Una Yer contol f : La placa firiendo con el fragmento proximal redhicigndote un poco ani con cala nuevo torille, Se iniroduce untercertomilla, Al pretato la placa consigue la educcién ial. El principiode aplacaanidestizanviente fue descrito por Webered [El mismo procedimiemta deserts ena Se iste la fractura eon el tense ath sujetar a placa al huesa se utiliza 2.6, pervuiiizanlounclavo-plica, pede wiz enelfémur prosinal cua n distrcciin nontadk en@ extrem lista fi pas, Para 1 inva Gye en este caso se pica en el Hragmete distal mente te ta long Pe ls partes 1 ¥ 85 nucdeaspaie extecaidad (Com la distraccin los Feasts de conmin bland. Pueden ser reduce: comp inferior para Facilites redaccisn Uns ver qu los peat rgmento hm sido recs se mc seu de punias afitadas nto 9 Fedacise pore ‘com peu iru sn nesta pasicdn com una pina de no 174mn (f£FADnN 2.2.2.2 Fig. 26 Reduccion mecanica Se conocen como métodos de reduccién meciinica a aquellos que se basan en dispositivos de distracgién tales como la mesa értopédica, los distractores grandes y pequefios 0 el tensor arti- culado p bien cuandoel método uiliza implantes que producen una “reducci6n porinterferencia”™ (por ejemplo, el clavo intramedular). Mesa ortopédica Coloca al paciente de tal modo que pueda utlizarseelintensificador deimsgenes para controlar Jareduccidn, manteniendo esta posici6n a fijacién, Su principal inconvenientees que la traccién ha de efectuarse a través de wn sistema de anclaje interponiendo al menos tina articulaci6n. ‘Ademés, el cirujano no puede mover libremente el miembro afecto y con ello frecuentemente queda comprometida la flexibilidad del abordaje quivirgico, Distractores grandes y pequeitos Se anclan directamente en los fragmentos principales proximal y distal, permitiendo fa libre mo- vilizacién del miembro durante la cirugia. Permiten la correccién de angulaciones, desplaza- mientos y rotaciones, asi como utilizar el dispositive en compresién para estabilizar los fragmentos. El principal inconveniente de estos instrumentos es que necesitan agujeros adicionales en el hhueso para su anclaje, También presentan una tendencia a enderezar los huesos curvos durante adistracci6n, y la fuerza excéntrica que genera el dispositive, montado unilateralmente, puede producir deformidades adicionales. Tensor articulado Se puede utilizar para conseguir distraccién situando el gancho del dispositive hacia afuera y anclindolo ai hueso en posicién semicerrada o cerrada El ginseho se apoya en el extremo-de u placa que previamente hia sido fijada al otro lado de la fractura: al abrir el tensor articulado et gancho empuja el extremo de la placa, distrayendo los fragmentos y facilitando la reduccién (Figs. 2.6, 2.7) El tensor articulado utlizado en distraccidn, La placs se ancla al fragmento dven sta con un torailo, 0 dos si ya se ha conseguido la alineacidn en el plano sapital. Con wna pin2z dsea de tamuffo adecuado se sujet ta placa Tragmento dseo proximal Se realiza Uisieacidn. La conminueign se reduce por la racciGn de ls partes bandas Los ragmentos de conminucin,eneste caso un als de rariposa. pueden secteducidoscon wn gancho dé puntsflods ‘Una vex que Is fractura ha sido reducida se puede coaplar realizando comyesién con ef tensor articulado, asegurtindose un contacto firme entre ks frigmentos, Esta compresiin debe realizarse con cui, pues un exces ‘de tensidn en la placa produciré una deformidad en var0 1722.2 Principios de reduccién de las fracturas Un bueso se fractura cuand6 Tracasa bajo una carga anormal. La lesién afecta no sélo al hueso sino también, en grado variable, a las partes blandascircundantes, El principal requisito de latée~ nica de reduecién es que sea suave, atraumética, y preserve la vascularizacién que no Jesionada. 2.2.1 Objetivos de la reduccién . Ena didfisis deun hueso larg la reduecn stisfactria se obiene restaurando el alineamiento nial en los tres planos (Frontal, sogital tansversa). Los despazamientos deben set com pletamentecoregidas en los adultos jévenas y actives. No se debe pretender la reduccin ana Tomicade trazoscomplejos de fragimentes dafsarossiellosupone lapérdidade vascularizacion sea En la etdfisis los objetivos son similares a los dela dis, pero ademés suc necesita soporte adicionaleinjerto de hueso esponjoso para sostén ysusliicién del hueso perdido por Ta impactaciOn de la superfiie atieularen el hveso esponjoso subyacente com consecuencia del mecanismo de factra [aeptfisiseselsepinentoarticulardethueso y aqut esimprescindible perfects, reduccisn anatémica Se puede utilizar en In mayorfa de las fracturas simples. Sus ventajas son la rapidez y la tecyperacién parcial de la estabilidad intrinseca. Su principal desventaia es que la pinza que ‘mantiene la reduceién interfiere frecuentemente con la fijaci6n definitivade la fractura:adems, si se produjera una pérdida de la reduccién, est no recuperarse en un segundo intento. Fig. 25 smentos prosianl y distal se perforan agujorosde 4.5 mm ‘de didimeiro que, ts la reduccivin, no deben interferir con el implante defnitvo bb Se anels el distractor femoral realizsindore disiracidia de las fragments. Con elise prec teen ‘ectificacin de lncurvaturafsioligica del inure, y sls fucras de distract sam Brandes, se a a prod ira4 waGs TN cs {continuacién) . Elrestode os dibujosconel fragmento femoralproximslylalade sriposa sereduceftsobreelejediatisavi femoral ~~ Una vezreducidos los fragmentos se superpone la plants del implante de modo quel alee ‘mecca de la rodilla la placa yuxtapuesa a la dfs femoral. Mediate este montajé se puede JE mina la ongitud de a placa y el nsimcro de tomills necesriosy la funcién de cada uno deatios Para comprobarel resultado fina eel plano lateral se pueden seguir los mismos pasosen el plano sgital tas proyeccionesradiogricaslaterales dea facta anal 1686 Se dibyjan lo fragmentos de fi fractora Femoral distal en hojas Je papel separadas fh Un dibujo de una Fact LLasejesanatimicos diafisarios de Femur y tibia y ete meesnico de fa lila Las relaciomes ani y permitenploniicar la reduccso y Kijcign de est facture, que se puede estabilizar con una placa condilea de 9 Ena figura muestra los valores de los ingblas formas ente los ees anatGnicos diatisari de mur y tia ye je ‘mcesinico de la radia, El dibujo demuestra que ise implanta una placa Condes de 95° pales a eje moesniew de {a rouilaen el plano frontal se conseguird wna adecuada relacdn entre los eas dation ferry ial. Eee iatisario bial es parle al eje mecsnico de kx piers Etlbujo del fragmento aiculs se superpone sobre el efe mecinico de a radia de moat que el eje wnatdmico disfisario iil ver pgina 168Si eid a arg ible dln acta 4 Otro ejemplo, esta vez de una fracturs eonminutainterrocantsecs, Seba faci Jnojaseclibuja eae sano y sed a vuelta para que coincida ean i proyeceiGn dl i de pape. ot a proxinal-inplante.y flvigudo ambos dibujo n. Este metodo indirectode redueciin we dieu aide me ceneste capitulo © Conta fracture veducida yet implanteen posicin se puede calcu s¢ debe realizar la ventana para intcoducie el excopl, ai com li cetera Fomor de tsccidn clstancia desde Ia puntadel tossinier mayor loaEn un hueso cect el procedimienia de superposicién directa es un métode ripido para realizar la planifieacion. Se a, Gibuja Ta fractura en el plano anteropasterir. en este caso una fractura bifocal de tibia y peroné, Como ta tibia es un hhojas de papel separadas y después ovienarlos sepuin una fines reta que represente el eje mayer iia Los diferentes fragmentos de la fracwura sepmentaria tibial se han dibujado en hojas e papel sepadas ‘© Se dibuja una linea recta en otra hoja ce papel : 4. Seensamblan los diferentes Ieagenentossiguiende el ej tibial © El resultado final 16221.22 ‘Técnica de superposicién directa ‘Sedibuja por transparencia cada fragmento dseoen un trozode papel distinto. Despiiescada frag, mento se manipula y reduce por separaclo, 21.29 Uilivacind pail, Enlas dos técnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantllas transpiarentes de losin plantes deseados. Superponiendo la plantlla sobre ef dibujo se puede determinar el tipo y Tongitud del implante y Ia mejor posicién para Jos tornillos. 2.1.2.4 Planificacién utilizando como referencia los ejes fi Principalmente es aplicabie en fracturas periarticulares, Es mids dificil que los anteriores, pero Permite al ciryjano simular el mecanismo de reduccién, y por tanto, entender mais fécilmente k sdindmica de cada caso particular. El procedimiento se ilustra'en las Figs. 2.2-2.4, 2.1.3 Planificacién preoperatoria adicional Cuando se va a realizar una intervencién con la que no se esti fumiliarizade es aconsejable prac- ticar previamente con huesos dle phistico para acostumbrarse al “acto quirdirgico” del proced mionto elegide y-para comprobar como se realiza-ta fijacién que se ha-propueste. - 2.14 Conclusion La planiticacién preoperutoria acorta la duracién de la cirugia y disminuye el grado de frustraci6n. Por medio de los dibujos por transparencis el equipo quiriirgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material necesario, incluido et implante, esti disponible Fig. 2 ‘A pantrde la radiogratia see ‘anteroposterior 109 dibujo por sanspane eb ractra, Ea este ease se aliens bb Se realiza otro dibujo por ransparencia de una proyecciéa radiogriliea similar dl ad sane © ‘Sise dese. ene dibujo de I acura se pueden spars agentes prs palo prensa yor fd Seda a weal dibujo de ado sano para poerlosuperpewer sobre el rcturado,y moviend ambas hos de papel se van haciendo coincidir ios razos del lado sano sobvetrazos reconocibles de lorena de fracture, Enlaces se dibyjan los trazas de tracura en el dijo de lao san {© Com estos sities dibyjos se consigue uns imagen de 1 quedar el hues una vez redid ba fet 160oe 2 PLANIFICACION PREOPERATORIA Y PRINCIPIOS DE REDUCCION DE LAS FRACTURAS ‘tempt do pa sercealizadades ‘os objetivos de esta planifieacién son dos: pri- scald a nora desea ujndolopeopertrmen¥ en qe conor passa ser voter de seas 2.1.1 Equipo necesario se imprescindibledisponer de unas radiogralfas adecuadis, un negutossopio Soe buena tu, papel semitranspareate, un goniémetro y rowladores de colores 2.1.2 Técnica del dibujo por transparencia Festa enica precisa unas radiografias standard de buena calidad y unt adecuada evaluacidn del paciente. A veces son necesarias también otras pruebas complementarias, como proyecciones aesre aso especies. tomografias oimigenes de tomogratis axial computadorizada (con 0 sin por ordenador). reconstrucci6n tridimensions 2.1.2.1 Planificacién utilizando como referencia el Iado sano para poder establecer comparaciones hacen fata radiogstias Sve Jel lado sano como det Pare io, Se elige como plano de referencia aquel en que a proyeccion radiolégica revela fa trayor deformidad o ef major grado de desplazaminto de 8 fractura. Ten primer lugar se realiza. un dibujo por transparencia det huss {esionado en el plano de referencia, Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyeccion anteroposterior, debemos rer ena los tears de fractura posteriores pintindolos en Tinea discomiten 0 otro colors dierene iy oxima a una representacién tridimensional. SiexsteconmineStén puedendibujar fos Fragmentos separando urios de otros para mejor comprensi¢n del problema. A continuaci6n tes alien un dibujo por transparencia del hueso sano en Ia misma proyeccién. Finalmente S& Superponen ambos dibujos utilizando el lado sano como plantilla (Fig. 2.1). 159Diagnéstico de la lesidn en radiografias digitalizadas En las radiogralias digitali tico de Ia lesién dsea y como en los dos ejemplos Me 023/31 m 43 = Diagnésticn de In besisn: otro nivel. 102= herds c solo eompartimento. NVI= 8 GB 15/5 mas jagnsticn de alesis segmentarinsilermedios. lesiin sauscstem ada la informacisn del diagnéstico correcto de la lesidn (=diagnds- utes blandas) puede indicarse de forma codificada, F estado de las siguientes. za ists tbiayperos, A2= fratura simple, oblicua (2 3" (eu de fuera adentta § cM. de bordes conus, MT2= eskin muscular limita 2 Oy atari compa, =n dos Fragments = iiss ini penne, C2 “see is cutincs > em. con contusidn importante, de bores desvitalizades. MT3=~ »-INCOMPLETA INcOMPLED “} ampUTAcion NVS> fr AMR Lesién misculo-tendinosa (MT) ‘Como pede haber una lesidn considerable de laenvoltura muscular y, més raramente, también delos tendones, y comocste aspecto tiene gran importancia prondstica, se consideraesencial una gradacién de la gravedad de la afectacién muscular y tendinosa. . oF MT! = No hay lesién miuseular : MT2 = Lesién muscular circunscrita a un tinico compartimento MT3 = Lesién muscular considerable, al menos de dos compartimentos MT4 = Defecto muscular, seccién tendinosa, coftusién mucular amplia MTS = Sindrome compartimental o sindrome de aplastamiento con amplia zona de lesign Lesién neurovascular (NV) 4 Las lesiones neurovasculares se describen con las letras “NV" de la forma siguiente: NVI = No hay lesién neurovaseul NV2= Lesién aislada de un nervio NV3 = Lesién vascular localizada NV4 = Lesién vascular segmentaria extensa NY5 = Lesién neurovascular combinada, incluyendo la amputacién parcial o incluso completa > Ejemplos — Una fracturaespiroidea simple dela disfisis tibial sin lesiones relevantes dela picl, misculod tendones, nervios y vasos pasa a ser: 42-ANICI-MTI-NVI — Una fractura abierta grave, irregular, compleja de la ditfisis tibial, cof lesién musculir extensa y lesién nerviosa aislada, pasa a ser: 42-C3O3-MT2 6 3-NV2 63 — Lacasi-amputacién o la fractura compleja, irregular, de ladisfisis tibial, con pérdida cutinea extensa, lesién muscular y (endinosa nvis lesiGn neurovascular pasa entonces a set: 42-C3IOL-MT4-NVS