SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini merupakan ahli waris yang sah dari
almarhumah ETIM PATIMAH yang meninggal dunia pada hari Jum’at, 06-01-2023
berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor: 01/29.2003/I/2023 tanggal 09
Januari 2023. Dengan ini menyatakan bahwa dengan sebenar-benarnya bahwa hubungan
kami dengan almarhumah adalah sebagai berikut:
1. MIMIN (Anak) Lahir di Sukabumi pada tanggal 14-05-1969, pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, tempat tinggal Kp. Cijambe Girang RT. 020 RW. 010 Desa
Sukaresmi Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi, NIK : 3202295405690007
2. ANON (Anak) Lahir di Sukabumi pada tanggal 19-12-1970, pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, tempat tinggal Kp. Cikiray Kaler RT. 001 RW. 008 Desa
Sukamanah Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi, NIK : 3202295912700001
3. ADE NENAH (Anak) Lahir di Sukabumi pada tanggal 07-03-1971, pekerjaan
Mengurus Rumah Tangga, tempat tinggal Kp. Cikiray Kaler RT. 004 RW. 007
Desa Sukamanah Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi, NIK :
3202294703710002
4. YAYAN SURYANA (Anak) Lahir di Sukabumi pada tanggal 12-01-1980,
pekerjaan Buruh Harian Lepas, tempat tinggal Kp. Cikiray Kaler RT. 003 RW.
007 Desa Sukamanah Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi, NIK :
3202291201800011
MENYATAKAN BAHWA:
- Saudara kandung kami yang bernama ANON dengan NIK : 3202295912700001,
tidak menandatangani surat keterangan ahli waris dan surat kuasa waris;
- Alasan saudara kami ANON tidak menandatangani surat tersebut karena sedang
berada di luar kota/Negeri;
- Jika dikemudian hari ada hal-hal yang timbul karena permasalahan ini, kami
saudara yang menandatangani surat keterangan ahli waris dan surat kuasa waris
tersebut, bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Januari 2022

Para Ahli Waris,

1. MIMIN (……………..)

2. ADE NENAH (……………..)

3. YAYAN SURYANA (……………..)