PLANTILLA DE TRABAJO

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ALREDEDOR DE DE EVOLUCION CONSISTENTE EN

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EXAMEN FISICO:

BUENAS CONDICIONES GENERALES

OJOS: PARPADOS NORMALES, ESCLERAS NORMOCROMICAS, PUPILAS ISOCORICAS,

NORMOCREACTIVAS

ORL: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, NO ERITEMA, NO PLACAS

CUELLO: NO IY, NO MASAS, TRAQUEA MOVIL, CENTRADA

TORAX: NORMOEXPANSIVO, SIMETRICO, RCS RITMICOS DE BUEN TONO Y TIMBRE, NO SOPLOS,

NO SOBREAGREGADOS PULMONARES AL AUSCULTACION

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL, NO MASAS

OM: EXTREMIDADES PRESENTES, MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, PULSOS PEDIOS Y RADIALES
SIMETRICOS

PIEL: SIN CAMBIOS IMPORTANTES, NO ICTERICIA, NO PALIDEZ MUCOCUTANEA

NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, SIN NEUROPATIA EVIDENTE

CABEZA: NORMOCEFALICO, SIN MASAS

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DIAGNOSTICOS FRECUENTES CONJUNTIVITIS – H105

1. INFECCIOSOS: OTITIS MEDIA AGUDA – H650

DIARREA - A09X PARASITOSIS INTESTINAL - B829

VAGINITIS – N760 2. ORTOPEDIA

MICOSIS – B49X EPICONDILITIS MEDIAL - M770

INFECCION RESPIRATORIA ALTA – J069 EPICONDILITIS LATERAL – M771

INFECCION RESPIRATORIA BAJA – J22X DOLOR EN ARTICULACION – M255

INFECCION VIRAL NO ESPECIFICADA – B349 LUMBAGO CON CIATICA – M544

INFECCION URINARIA – N390 CONTRACTURA MUSCULAR – M624

INFECCION TEJIDOS BLANDOS – L088 SINDROME DE TUNEL CARPIANO – G560

ESGUINCE DE TOBILLO - S934 ESTREÑIMIENTO - K590

ARTOSIS – M199 INSOMNIO – G470

DISCOPATIA – M513 MAREO - R42X

DISMINUCION DE LA DENSIDAD OSEA - M859 CEFALEA - R51X

SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO – SD DE COLON IRRITABLE - K589

M751
DISPESIA - K30X
SINDROME DE ABDUCCION DOLOROSA DEL
4. CIRUGIA GENERAL
HOMBRO – M754
CACULO BILIAR – K802
TRAUMA HOMBRO Y BRAZO – S409
DOLOR ABDOMINAL – R104
SD TIETZE – M940
POSTOPERATORIO - Z988
INSUFICIENCIA VENOSA - I872
LIPOMA – E882
DESGARRO MUSCULAR – M621
ADEMOEGALIA – R590
CERVICALGIA - M542
GASTRITIS - K297
DORSALGIA - M548
HEMORROIDES - I845
ESGUINCE DE TOBILLO – S934
REFLUJO GASTROESOFAGICO - K219
3. MEDICINA INTERNA
HEMORROIDES EXTERNAS - I845
HIPERGLICEMIA - R739
HERNIA UMBILICAL - K429
PALPITACIONES – R002
5. GINECOLOGIA
HIPOTIROIDISMO – E039
DOLOR PELVICO – R102
OBESIDAD – E669
PESQUISA CA DE MAMA - Z123
ELEVACION DE CIFRAS TENSIONALES - R030
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL - N939
HIPERTENSION ARTERIAL – I10X
SD OVARIO POLIQUISTICO - E282
DOLOR EN EL PECHO – R074
MIOMATOSIS UTERINA - D259
DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE - E139
6. OFTALMOLOGIA/ORL/
DIABETES INSULINODEPENDIENTE - E109
DERMATOLOGIA/UROLOGIA
HIGADO GRASO – R932
ORZUELO – H000
TOS CRONICA – R05X
LIPOMA – D170
ANEMIA – D649
CATARATA - H269
MIGRAÑA – G 438
HIPOACUASIA – H919
EPOC – J449
CONJUNTIVITIS – H109 HIPERTROFIA DE ADENOIDES - J352

DEFECTO DE REFRACCION – H526 7. PROMOCION Y PREVENCION

FOLICULITIS - L738 ADULTO MAYOR - Z108

ESCAVIOSIS – B49X PLANIFICACION FAMILIAR - Z300

VERRUGAS VIRICAS - B07X EXAMEN VIH - Z717

PTERIGION H110 AGUDEZA VISUAL - Z010

MAREO – R42X BACILOSCOPIA - Z111

HIPOACUSIA – H919 PESQUISA CA DE COLON - Z121

CERUMEN IMPACTADO – H612 PESQUISA CA DE MAMA - Z123

TINNITUS – H931 PESQUISA CA DE CERVIX – Z124

CALCULOS RENALES – N200 PESQUISA CA DE PROSTATA – Z125

COLICO RENAL – N32X ANTICONCEPCION – Z300

INCONTINENCIA URINARIA – R32X EMBARAZO DE ALTO RIESGO - Z359

UÑA ENCARNADA - L600 EMBARAZO NORMAL – Z348

QUISTE CEBASEO - M713 EXAMEN MEDICO GENERAL – Z000

CELULITIS DE LA CARA - L032 CRECIMIENTO Y DESARROLLO – Z001

DISURIA - R300 PACIENTE JOVEN – Z003

NEVUS - D229

ALERGIA NO ESPECIFICADA - T784

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ANALISIS Y PLAN

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE

MANEJO SINTOMATICO

RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA

CITOLOGIA

PLANIFICACION

MAMOGRAFIA

BK

OBESIDAD
ANALISIS FRECUENTES

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE INFECCION RESPIRATORIA ALTA

1. MANEJO SINTOMATICO Y ATB CON AMINOPENICILINA

2. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
3. INCAPACIDAD MEDICA POR 48 HORAS

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO

1. MANEJO SINTOMATICO
2. MANEJO ANTIPARASITARIO
3. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
4. INCAPACIDAD MEDICA POR

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE LUMBAGO + CIATICA

1. MANEJO SINTOMATICO
2. SS RX DE COLUMNA LIMBOSACRA
3. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
4. INCAPACIDAD MEDICA POR

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE INFECCION VIRAL NO ESPECIFICADA

1. MANEJO SINTOMATICO Y ANALGESICO

2. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
3. INCAPACIDAD MEDICA POR

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE VAGINOSIS AGUDA

1. MANEJO TINIDAZOL Y CLOTRIMAZOL

2. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE CERUMEN IMPACTADO BILATERAL

1. MANEJO CON GLICERINA CARBONATADA

2. LAVADO DE OIDOS EN 5 DIAS
3. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
CODIGOS CUPS PARACLINICOS

GLICEMIA – 903841 CITOLOGIA – 20301

HEMOGRAMA – 902210 MAMOGRAFIA - 876801

PSA - 906610
TSH - 904902
VDRL - 906915
CREATININA - 903822
VIH - 906249
COPROLOGICO - 907002
TOXO IgG - 906128
UROANALISIS - 907106
TOXO IgM - 906129
UROCULTIVO - 901235
HEPATITIS B AgS - 906317
PCR - 906913
IMAGENOLOGIA
FROTIS VAGINAL - 901304

PERFIL LIPIDICO: RX TORAX - 871121

COL TOTAL - 903818 RX CLS - 871040

HDL – 903815 ECO ABD TOTAL - 881302

LDL – 903816 ECO PELVICA TV - 881401

TRIGLICERIDOS – 903868 ECO PELVICA TA - 881402

PROMOCION Y PREVENCION EVDA - C40907

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CONTROL PRENATAL

PACIENTE DE AÑOS, G, EMBARAZO DE POR, FPP, ANTECEDENTES EN ESTE EMBARAZO:

NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES, NIEGA SX PREMONITORIOS, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES
NORMALES, NIEGA DOLOR TIPO CONTRACCION, NIEGA ALZAS TERMICAS, DISURIA O LEUCORREA
FETIDA, ESTADO CIVIL, EMBARAZO PLANEADO, ACEPTADO, RIESGO BIOPSICOSOCIAL:
CONSULTA CON ODONTOLOGIA, NUTRICION, PSICOLOGIA
VACUNACION: DPT SEMANA 26, INFLUENZA Y TD SEMANA 16

REPORTE DE PARACLINICOS

IDX: 1. EMBARAZO DE
AP: 1. CONTINUA MICRONUTRIENTES
2. SE SOLICITA
3. CONTROL EN
CONSULTAR A URGENCIAS SI SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE POR VAGINA, DOLORES TIPO
CONTRACCION ABDOMINAL, VER LUCES, ESCUCHAR PITOS, DOLOR DE CABEZA SEVERO QUE NO
MEJORA CON ACETAMINOFEN, SE ENTREGA CARTILLA DE SIGNOS E ALARMA.
PARACLINICOS INICIO 14-16 20 24-28 32-34 36 38 40
HEMOGRAMA X 28 x
GLICEMIA PRE X
SEROLOGIA X 28 X
VIH X 28
FROTIS VAGINAL X x
UROANALISIS X 24 x
UROCULTIVO X 24 x
IGG /IGM TOXO X RASTREO
RECTAL
ANTI SUPE HEP X
HEMOCLASIFICA X
CITOLOGIA X
TEST OSULLIVAN X X
CTOG X X
ECOGRAFIA TV 12-15 SS 22-25 X
ABDOMI
NAL
COOMBS INDIRE X 16 20 24 Y 28
SI ES RH
NEGATIVO
VACUNACION 16 26 SS
TD/ INFLUENZA
INMUNOGLOB 30 A 32
SOLO EN CASO
RH NEGATIVO
GINECOLOGIA X
MONITORIA X X X
CONTROL CTO Y DLLO
ENFX ACTUAL

PACIENTE DE AÑOS, ACOMPAÑADO POR, CONVIVE CON FAMILIA NUCLEAR EXTENSA

MONOPARENTAL , EJERCE COMO CUIDADOR PRIMARIO, NIVEL EDUCATIVO DEL CUIDADOR,
HABITA VIVIENDA QUE CUENTA CON LOS SERVICIOS BASICOS, VIVEN EN AREA, CURSANDO,
ADECUADO DESEMPEÑO ACADEMICO, ADECUADAS RELACIONES INTERPERSONALES PARES Y
ADULTOS, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ADECUADA PRESENTACION PERSONAL, NO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS, ALERGICOS NI QUIRURGICOS, ALIMENTACION BALANCEADA
SEGUN REFIERE LA MADRE, HABITO INTESTINAL ADECUADO, DIURESIS ESPONTANEA ADECUADA,
ASISTE A CONTROL CON ODONTOLOGIA, ULTIMA DOSIS DE ANTIPARASITARIOS HACE , APORTAN
CARNET DE VACUNACION EN EL QUE SE EVIDENDENCIA ESQUEMA PAI AL DIA, REALIZA ACTIVIDAD
FISICA REGULAR SIN PRESENTAR ALTERACIONES EN LA MARCHA O LA RESPIRACION.

ANALISIS Y PLAN

PACIENTE CON MEDIDAS ANTROPOMETRICAS ADECUADAS PARA LA EDAD, DENTRO DE DS

NORMALES, ADEMAS CON ESTADO GENERAL ADECUADO, RIESGO BIOPSICOSOCIAL BAJO, VIVE EN
CONDICIONES ADECUADAS PARA MANTENER SU SALUD Y RECIBIR ESTIMULO EN CASA,
DESEMPRÑO ACADEMICO OPTIMO, SI SGNOS DE DEFICIENCIAS NUTRICIONALES O
ENFERMEDADES INFECCIOSAS, CON GRUPO FAMILIAR ADECUADO, NO ECUENTRO ANOMALIAS EN
EXAMEN FISICO, CON DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO, ESQUEMA DE VACUNACION AL DIA,
YA VISTO POR ODONTOLOGIA, YA SE LE REALIZO AUDIOMETRIA Y OPTOMETRIA, SE DAN
RECOMENDACIONES DE ALIMENTACION SALUDABLE Y FOMENTO DE RELACIONES
INTERPERSONALES, SE DA DOSIS DE SULFATO FERROSO PROFILACTICO, SE DA DOSIS DE
ANTIPARASITARIO, DOSIS DE VITAMINA A.

- ALBENDAZOL - > 2 AÑOS 200 MG DU / < 2 AÑOS 100 MG DU

- VITAMINA A - 1 A 3 AÑOS 100.000 UI DU/ 3 - 5 AÑOS 200. 000 UI DU
DESARROLLO PSICOTOR

0 A 2 MESES

VA CONSIGUIENDO UN SOSTÉN ESTABLE DE LA CABEZA, SUCCIONA Y DEGLUTE BIEN MANOTEA Y

PATALEA NORMALMENTE, NO ES EXCESIVAMENTE BLANDO O RÍGIDO, SIGUE ESTIMULOS CON LA
MIRADA, SONRÍE ANTE EL ROSTRO DE LAS PERSONAS

3 - 6 MESES

LLEVA LAS MANOS VOLUNTARIAMENTE HACIA LOS OBJETOS QUE LLAMAN SU ATENCIÓN PARA
AGARRARLOS, UTILIZA INDISTINTAMENTE AMBAS MANOS, LE INTERESAN LAS PERSONAS Y LOS
OBJETOS DEL ENTORNO, VUELVE LA CABEZA HACIA EL LADO DESDE DONDE SE LE LLAMA
SUAVEMENTE

7 - 10 MESES

SE MANTIENE SENTADO SIN APOYO DURANTE 1 MINUTO, ES CAPAZ DE DAR LA VUELTA

COMPLETA EN LA CAMA, SU BALBUCEO ES ABUNDANTE, HACE ADEMÁN PARA QUE LE TOMEN EN
BRAZOS, SONRÍE ANTE LAS PERSONAS, SUS OJOS SON PARALELOS

10 - 12 MESES

SE MANTIENE DE PIE, AUN CON LIGERA AYUDA, DANDO PEQUEÑOS SALTITOS, SIN EXCESIVA
RIGIDEZ DE LAS PIERNAS, SIN CRUZAR LAS PIERNAS, SIN APOYAR EXCLUSIVAMENTE LA PUNTA DE
LOS PIES, ES CAPAZ DE COGER UN OBJETO ENTRE EL PULGAR Y EL ÍNDICE, EN FORMA DE PINZA,
UTILIZA POR IGUAL AMBAS MANOS, COMIENZA A MOSTRAR SEÑALES DE EXTRAÑEZA ANTE LAS
PERSONAS AJENAS A SU MEDIO FAMILIAR, EN SUS BALBUCEOS, COMIENZA A EMITIR ALGUNOS
SONIDOS SIMILARES A LOS DE SU LENGUAJE

12 - 14 MESES

ES CAPAZ DE CAMINAR SOLO, NO ARRASTRA LA PUNTA DE ALGÚN PIE AL DAR EL PASO, BUSCA
CON LA MIRADA UN OBJETO QUE LE APETECE, AUNQUE SE LE ESCONDA DE SU VISTA, PRONUNCIA
ALGUNA PALABRA REFIRIÉNDOSE CLARAMENTE A UNA PERSONA U OBJETO CONCRETOS

18-20 MESES
SABE USAR LA CUCHARA Y EL VASO, JUEGA CON OBJETOS (COCHES, MUÑECAS) "COMO SI FUERAN
DE VERDAD", SEÑALA CON EL ÍNDICE LO QUE QUIERE, COMBINA 2 PALABRAS DIFERENTES

36 MESES

CORRE DE MANERA ADECUADA, CONOCE 5 PARTES DEL CUERPO, INTENTA USAR EL LÁPIZ, HACE
FRASES CON SUJETO -VERBO-COMPLEMENTO

4 AÑOS
SE MANTIENE SOBRE UN PIE Y TREPA. PREGUNTA E INDAGA CON REITERACIÓN. CONOCE LOS
COLORES, DIBUJA UNA IMAGEN HUMANA SIMPLE, CUENTA NÚMEROS EN ORDENES Y CONOCE
CANCIONES, ES CAPAZ DE VESTIRSE Y LAVARSE SOLO

5 AÑOS
TIENE GRAN SENTIDO DEL EQUILIBRIO Y DEL RITMO, ESCRIBE ALGUNAS LETRAS Y DIBUJA FIGURAS,
LENGUAJE CASO CORRECTO, AYUDA DE FORMA UTIL, TIENE AMIGOS DETERMINADOS

CONTROL DEL JOVEN

PACIENTE DE AÑOS
G
ULTIMA CITOLOGIA HACE
SEXARCA AÑOS MENARCA AÑOS FUM
ITS
PLANIFICACION FAMILIAR
PANDILLAS O SECTAS
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO O ALUCINOGENOS
AP: SE CONSIDERA PACIENTE EN ADOLENSENCIA INICIAL (10-13 AÑOS), MEDIA (14-16 AÑOS),
TARDIA (17 - 21 AÑOS), ADULTO JOVEN (21 - 24 AÑOS), QUE NO ENFRENTA ALTO RIESGO
RELACIONADO CON LA VIOLENCIA, EL PROCESO DE REPRODUCCIÓN, LA SALUD SEXUAL Y LOS
TRASTORNOS PSICOSOCIALES, SE SOLICITA VIH Y SEROLOGIA, DEBE REGRESAR AL CUMPLIR AÑOS
SE REALIZA ASESORAMIENTO PRE TEST DE VIH, SE EXPLICA DE FORMA SENCILLA LA PRUEBA ASI
COMO LOS POSIBLES RESULTADOS Y LAS ACCIONES MEDICAS SEGUN ESTO, SE EXPLICA LA
IMPORTANCIA DEL USO DEL PRESERVATIVO. REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

SE REALIZA ASESORÍA POST - TEST DE VIH, SE EXPLICA DE FORMA SENCILLA EL RESULTADO Y LA

IMPORTANCIA DEL USO DE PRESERVATIVO PARA PREVENIR INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

NEGATIVA PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD. NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS

PATÓGENOS
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CONTROL HTA Y DM2

AÑOS
PROCEDENCIA:
ACOMPAÑANTE:
IDX:
MANIFIESTA SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, NIEGA NUEVA SINTOMATOLOGIA
RELACIONADA A PRECORDALGIA, DISNEA, CEFALEA INTENSA U OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA,
REFIERE QUE ES ADHERENTE AL MANEJO MEDICO INSTAURADO, SIN HISTORIA DE EFECTOS
ADVERSOS FARMACOLOGICOS.
MANEJADA CON:

ACTIVIDAD FISICA:
DIETA:

MANEJO INTERDISCIPLINARIO:

ACTIVIDADES P Y P COMPLEMENTARIAS:
MAMOGRAFIA:
CITOLOGIA:
PSA:
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PARACLINICOS:

AP: ENCUENTRO PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES ADECUADAS, EN METAS, POR LO CUAL NO
SE MODIFICA MANEJO ANTIHIPERTENSIVO, SE REFUERZAN PAUTAS DE AUTOCUIDADO, SE
RECOMIENDA REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR Y DIETA BALANCEADA COMO PARTE
INTEGRAL DE MANEJO DE PATOLOGÍA, ASÍ MISMO SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SE
EXPLICAN POSIBLES SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES CONSULTAR POR URGENCIAS.

1. ANALISIS PARACLINICO
2. CONTINUA CON:
3. SE SOLICITA
4. CONTROL EN
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CONTROL POSTHOSPITALIZACION

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE, QUIEN PRESENTO RECIENTEMENTE HOSPITALIZACION:

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA APORTADA POR LA PACIENTE: CONSULTA A EL DIA 21.03.2017,
POR CUADRO CLINICO DE EN ESE MOMENTO DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOMAN
PARACLINICOS CON, DAN IDx, POR LO QUE DECIDEN, HOSPITALIZAN, INICIAN MANEJO CON, DAN
DE ALTA EL DIA CON PACIENTE REFIERE HABER SEGUIDO LAS INDICACIONES.

ESTADO ACTUAL POSTHOSPITALIZACION: PACIENTE REFIERE MEJORIA DE LOS SINTOMAS, NIEGA

NUEVOS PICOS FEBRILES, REFIERE, EN EL MOMENTO ESTA EN MANEJO CON, TIENE PENDIENTE

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POSTQUIRURGICOS:

PACIENTE CON CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE EVOLUCION POSTQUIRURGICA ADECUADA

1. CONTINUAR EL MANEJO SINTOMATICO Y RECOMENDACIONES DE SU CIRUJANO

2. ASISTIR A CONTROL CON CX Y LLEVA PATOLOGIA

3. ICP MEDICA PRORROGA INICIA 11.04.2017

4. RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA, CONSULTAR A URGENCIAS SI DOLOR

ABDOMINAL MUY FUERTE, COLORACION AMARILLA DE PIEL, FIEBRE O VOMITO EN VARIAS
OCASIONES, CAMBIOS DE DOLORACION O PUS EN LAS HERIDAS

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PLANIFICACION FAMILIAR

PACIENTE DE AÑOS
G
ULTIMA CITOLOGIA HACE
SEXARCA AÑOS
MENARCA AÑOS
FUM
ITS
PLANIFICACION FAMILIAR
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
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PROCEDIMIENTOS

EN SALA DE PROCEDIMIENTOS

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA

BAJO ANESTESIA LOCAL

SE REALIZA

SIN COMPLICACIONES

SE DEJA APOSITO CUBIERTO CON FURACION

1. ESQUEMA ANTIBIOTICO Y SEGUIR CON AINES

2. CURACIONES DIARIAS X 3 DIAS

3. ICP MÉDICA X DIAS

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CONSULTA PRECONCEPCIONAL

PACIENTE QUIEN ASISTE A CHEQUEO PRECONCEPCIONAL

AÑOS - ESTADO CIVIL
PF - IMPLANTE INTRADERMICO (HASTA)
ULTIMA CITOLOGIA
G
HEMOCLASIFICACION PACIENTE / ESPOSO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS - NIEGA, QUIRURGICOS - NIEGA, ALER - NIEGA, TOXICOLOGICOS -
NIEGA
ANTECEDENTE DE ITS - NIEGA
ANTECEDENTES DEL ESPOSO PATOLOGICOS - NIEGA, QUIRURGICOS - NIEGA, ALER - NIEGA,
TOXICOLOGICOS - NIEGA, ANTECEDENTE DE ITS - NIEGA (REFERIDOS POR LA PACIENTE)
1. SE CONSIDERA PACIENTE SIN ARR
2. SS CH, HEMOCLASIFICACION, VDRL, VIH, UROANALISIS, IgG E IgM TOXOPLASMA, AgSHb Y
GLICEMIA
3. SE INICIA ACIDO FOLICO 1 G CADA DIA
4. CONTROL CON RESULTADOS
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CONTROL POSTPARTO MATERNO

ENFX ACTUAL

MADRE DE AÑOS, G, VIA DEL PARTO EL DIA, CON SS DE EMBARAZO, NO COMPLICACIONES

DURANTE EL EMBARAZO, NO COMPLICACIONES EN CIRUGIA, SALIDA 24 HORAS PORTERIOR AL
ALUMBARMIENTO, CON ADECUADO CONSUMO DE MICRONUTRIENTES, REFIERE CIERTO DOLOR E
INCOMODIDAD PERO SOPORTABLE, LOQUIOS NORMALES, NO SANGRADO ACTIVO, NO ALZAS
TERMICAS, ALIMENTANDOSE DE MANERA ADECUADA, DESEA INICIAR PLANIFICACION FAMILIAR,
EN CUANTO AL ESTADO EMOCIONAL, NO PRESENTA SENSACION DE ANSIEDAD Y TRISTEZA,
POSTERIOR AL ALUMBRAMIENTO, LACTANCIA ADECUADA, MINIMAMENTE DOLOROSA.

ANALISIS Y PLAN

MADRE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE ISO POSTERIOR A CESAREA, SE

ESTIMULA LACTANCIA MATERNA, SE RECUERDA INSCRIPCION DE SU HIJA EN CONTROL CE CTO Y
DLLO, SE INICIA PLANIFICACION FAMILIAR CON IMPLANTE SUBDERMICO, SE EVALUA ESTADO
EMOCIONAL EN BUENAS CONDICIONES EN EL MOMENTO, SE RECUERDA LA IMPORTANCIA DE LA
VACUNACION DE SU HIJA.

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CONTROL POSTPARTO INFANTIL

ENFX ACTUAL

MADRE DE AÑOS, G, EMBARAZO SIN COMPLICACIONES, CONSUMO ADECUADO DE

MICRONUTRIENTES, CONTROL PRENATAL COMPLETO, NACE A LAS SS HACE DIAS, PARTO VAGINAL
NORMAL, PRODUCTO GR, CON ADAPTACION POSTERIOR ADECUADA, CON SALIDA DIA DESPUES
DEL NACIMIENTO, HEMOCLASIFICACION GRUPO, RH (), EN EL MOMENTO EN BUENAS
CONDICIONES, ASINTOMATICO, LACTANDO DE MANERA ADECUADA, 8 A 12 VECES EN EL DIA, 20
MIN EN CADA SENO, NIEGA ALZAS TERMICAS, HABITO INTESTINAL NORMAL, DIURESIS ADECUADA.

ANALISIS Y PLAN

PACIENTE DE SEXO DE DIAS DE EDAD, EN BUENAS CONDIONES GENERALES, CON ADECUADA

GANANCIA DE PESO, EN EL MOMENTO CON KG, CM DE LONGITUD, PC CM, REACTIVO CON MORO
PRESENTE, REFLEJO DE SUCCCION ADECUADO, REFLEJO DE PRENSION PALMAR ADECUADO, TONO
MUSCULAR ADECUADO, NO ICTERICO, COLUMNA VERTEBRAL INTEGRA, FONTANELAS
NORMOTENSAS, OREJAS, NARIZ, MANOS, PIES Y GENITALES NORMOCONFIGURADOS, OMBLIGO
SIN SIGNOS DE INFECCION NI SANGRADO ACTIVO, LA MADRE NO TRAE RESULTADO DE TSH, SE LE
SOLICITA PARA LA PROXIMA CONSULTA, SE DAN RECOMENDACIONES, SE ESTIMULA LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA, SE DAN SIGNOS DE ALARMA AIEPI, SE ESTIMULA CUMPLIMIENTO DE
VACUNACION CON ESQUEMA PAI COMPLETO, PREVENCION DEL SMSL, RECOMENDACIONES DE
SUEÑO, PREVENCION DE PLAGIOCEFALIA, CUIDADOS DE CORDON UMBILICAL.

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INCAPACIDAD MÉDICA

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE AÑOS
EMPRESA DONDE LABORA:
CARGO:
IDX:
PARACLINICOS:
INCAPACITADA DESDE
VIENE POR
TIENE PENDIENTE
CME:
MEDICINA LABORAL:

ANALISIS Y PLAN:
1. PRORROGA ICP MEDICA INICIA X DIAS
2. SE SOLICITA
3. TIENE PENDIENTE

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MEDICINA LABORAL EMPRESA

SE ENVIA A MEDICO LABORAL DE LA EMPRESA DEBIDO A QUE SE NECESITA VALORACION DE ELLOS

PARA DEFINIR SI ES APTO PARA REINTEGRO Y ADEMAS EMITA SI ES EL CASO, RECOMEDACIONES O
REUBICACION POR PARTE DE MEDICO LABORAL, YA QUE DEBEN DE SER LIDERADAS POR EL
MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL DE LA EMPRESA RECURSO PROPIO O CONTRATADO
OBLIGACION DE LA EMPRESA SEGUN ARTICULO 3 DE LA RESOLUCION 2346 DEL 2007.

http://190.14.225.60:8080/fundacionelamparo/

800029329