LAPORAN KASUS

Penguji I:
dr. Reni Margiyanti A, SpKJ
Penguji II:
dr. Alfian Reddy S

Disusun oleh:
Dian Safira Devi, S.Ked
5120021043

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
2022
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
- Nama : Tn. LA
- Umur : 20 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Tempat, Tanggal Lahir : 21 - 09 - 2001
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Jawa
- Status Pernikahan : Belum menikah
- Pendidikan Terakhir : SMK
- Alamat Pasien : Bojonegoro
- Pekerjaan : Kuli
- Waktu Pemeriksaan : 27 Juni Jam: 22.30 WIB
- Pemeriksa : dr. Kiki / DM Dian Safira

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Marah-marah
b. Autoanamnesis
Pasien laki-laki datang ke IGD diantar perangkat desa dan keluarga dengan
ambulans. Pasien dapat berjalan sendiri. Pasien mengenakan kaos hitam lengan
pendek dan celana panjang hitam. Pasien tidak berbau, dan roman wajah pasien
sesuai dengan usia. Pasien dapat menyebutkan namanya. Pasien mengetahui
dimana keberadaan dirinya namun pasien tidak mengetahui mengapa dibawa ke
IGD. Kontak mata +, Verbal +, keempat ekstremitas terfiksasi karena pasien
berusaha berontak dan lari dari perangkat desa. Pasien mengatakan bahwa dirinya
akan ditumbalkan oleh perangkat desa. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang indigo yang mampu melihat hantu dan mendengar suara bisikan.
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah berguru ilmu kepada angling darmo.
Pasien merasa dilingkungannya masih banyak orang PKI. Pasien juga merasa akan
 disiksa oleh lingkungan sekitar terutama bila pasien ingin bersenang-senang
(meminum alcohol). Pasien mengatakan ingin mati saja daripada disiksa namun
pasien menyangkal adanya percobaan bunuh diri.
c. Heteroanamnesis (didapat dari paman pasien Tn. P)
1. Rincian keluhan utama
Pasien sering berbicara sendiri dan marah-marah. Keluhan memburuk sejak 3
bulan terakhir. 1 hari sebelum MRS, sore hari itu (27/06/2022) pasien
mengamuk di makam hingga merusak batu nisan dan mengancam memukul
warga sekitar sehingga meresahkan warga.
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Sejak kurang lebih 2 tahun ini pasien memiliki perubahan perilaku seperti
berbicara sendiri dan sering marah-marah tanpa penyebab. 3 bulan terakhir
perilaku pasien semakin memburuk. Sering berbicara sendiri, teriak-teriak,
marah-marah, berbicara melantur, senyum dan tertawa sendiri hingga hampir
memukul orang lain. Menurut keluarga pasien seperti orang depresi. Paman
pasien mengatakan bahwa pasien pernah merasa dirinya dibicarakan oleh orang
lain hingga merasa dendam dan membawa senjata tajam untuk membahayakan
orang lain. Pasien juga merasa mendengar bisikan-bisikan hal-hal ghaib. Pasien
juga sering mengancam orang lain untuk dibunuh. Pasien sering mengatakan
“ingin mati”. Untuk kegiatan mandi masih dilakukan secara normal namun
sudah tidak pernah melakukan shalat.
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal dengan
orang tua dan adiknya. Pasien belum menikah. Pasien memiliki Pendidikan
terakhir SMA. Pasien sudah divaksin Sinovac dosis kedua. Keluhan fisik
disangkal.
3. Gejala prodromal
Pasien sering keluyuran dan sulit tidur
4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
Awal mula pasien tampak sering marah-marah. Sempat di MRS kemudian tidak
mengkonsumsi obat yang telah diberikan sebelumnya sejak 1 bulan yang lalu.
Keluarga pasien juga tidak mengetahui penyebab awal mula keluhan.
5. Riwayar penyakit dahulu
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Trauma kepala (-)
- Asma (-)
- Jantung (-)
- Stroke (-)
- Pasien pernah dirawat di RSJ Menur 3 bulan yang lalu selama 1 minggu
- Pasien pernah direhab di Dinsos selama 10 hari
- Konsumsi obat clozapine 2x1 pagi dan malam teratur namun pasien tidak
mengkonsumsi obat sejak 1 bulan yang lalu karena pasien sering keluyuran
dan tidak pulang
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
Persalinan normal dan tidak ada penyulit. Perkembangan sesuai usia.
7. Riwayat sosial dan pekerjaan
- Sosial : anak pertama dari dua bersaudara. Tinggal dengan adik dan
orang tua. Sebelum sakit pasien merupakan orang yang
pendiam dan tertutup namun masih bisa bersosialisasi. Saat
ini pasien juga lebih suka menyendiri
- Pekerjaan : pernah bekerja sebagai petani dan terakhir menjadi kuli 3
bulan yang lalu. Saat ini pasien sudah tidak mau bekerja
8. Faktor kepribadian premorbid: pasien memiliki sifat tertutup dan pendiam
9. Faktor keturunan: tidak ada
10. Faktor organik: trauma (-), kejang (-)
11. Riwayat penggunaan NAPZA: tidak ada
12. Faktor pencetus: tidak minum obat yang telah diberikan sebelumnya sejak 1
bulan yang lalu, keluarga pasien tidak mengetahui penyebab awal mula pasien
mengalami keluhan
III. Pemeriksaan
a. Status Internistik
- TD : 139/87 mmHg
- Nadi : 112x/menit
- SpO2 : 98%
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- Keadaan umum : tampak gelisah, compos mentis
- Kepala/ Leher : A/I/C/D = -/-/-/-
- Thorax : Pulmo: Vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
- Abdomen : supel, bising usus normal, nyeri tekan (-)
b. Ekstremitas : keempat ekstremitas terfiksasi
c. Status Neurologis
- GCS : E4 V5 M6
- Meningeal Sign : Kaku Kuduk (-) Kernig (-)
Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)
- Reflek Fisiologis : BPR (+2/+2) KPR (+2/+2)
TPR (+2/+2) APR (+2/+2)
- Reflek Patologis : Babinski (-/-) Hoffman (-/-)
Chaddock (-/-) Tromner (-/-)
IV. Status Psikiatri
• Kesan Umum : pasien berpakaian sesuai jenis kelamin, tidak
berbau, roman wajah sesuai usia
• Kontak : mata (+), verbal (+)
• Kesadaran : berubah kualitatif
• Orientasi : WTO +/+/+
• Daya Ingat : S/P/PJ + /+ /+
• Persepsi : Halusinasi kongruen mood
• Proses Berfikir : Bentuk : non realistik
Arus : inkoheren
 Isi : waham curiga
• Afek/Mood : Takut, sedih
• Kemauan : ADL menurun, Sosial menurun, pekerjaan menurun
• Psikomotor : Menurun
• Tilikan :1
V. Resume
Pasien laki-laki datang ke IGD diantar perangkat desa dan keluarga dengan
ambulans. Pasien dapat berjalan sendiri. Pasien tidak mengetahui mengapa dibawa
ke IGD. Pasien mengatakan ketakutan pada perangkat desa karena akan
ditumbalkan. Pasien juga mengaku dirinya indigo dapat melihat hantu dan
mendengan bisikan. Pasien juga mengatakan akan disiksa apabila ingin bersenang-
senang (minum alkohol). Kontak mata +. Ekstremitas 4 terfiksasi. Pasien ingin
mengatakan mati saja daripada disiksa namun pasien menyangkal adanya
percobaan bunuh diri. Dari heteroanamnesis didapatkan Pasien sering berbicara
sendiri dan marah-marah. Keluhan memburuk sejak 3 bulan terakhir. SMRS pasien
mengamuk di makam hingga merusak batu nisan hingga meresahkan warga. Sejak
kurang lebih 2 tahun ini pasien memiliki perubahan perilaku seperti berbicara
sendiri dan sering marah-marah tanpa penyebab. Sebelumnya pasien pernah
berobat dan dirujuk ke RS. Menur. 3 bulan terakhir perilaku pasien semakin
memburuk. Sering berbicara sendiri, teriak-teriak, marah-marah, berbicara
melantur, senyum dan tertawa sendiri hingga hampir memukul orang lain. Pasien
seperti orang depresi. Paman pasien mengatakan bahwa pasien pernah merasa
dirinya dibicarakan oleh orang lain hingga merasa dendam dan membawa senjata
tajam untuk membahayakan orang lain. Pasien juga merasa mendengar bisikan-
bisikan hal-hal ghaib. Pasien juga sering mengancam orang lain untuk dibunuh.
Pasien sering mengatakan “ingin mati”. Untuk kegiatan mandi masih dilakukan
secara normal namun sudah tidak pernah melakukan shalat.
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal dengan orang
tua dan adiknya. Pasien belum menikah. Pasien memiliki Pendidikan terakhir
SMA. Pekerjaan sebagai kuli 3 bulan yang lalu. Pasien memiliki sifat yang tertutup
sebelum sakit. Pasien sudah divaksin Sinovac dosis kedua. Pasien pernah dibawa
 dinsos karena sempat keluyuran. Pasien menampakkan gejala akibat tidak
mengkonsumsi obat sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan fisik disangkal. Pasien tidak memiliki Riwayat penggunaan obat-obatan
terlarang, merokok maupun mengkonsumsi alkohol. Riwayat persalinan dan
tumbuh kembang dalam batas normal. Vital sign, pemeriksaan fisik dan neurologis
dalam batas normal. Betuk pikiran pasien non realistic dengan waham curiga.
Terdapat persepsi halusinasi kongruen mood, penurunan kemauan dan psikomotor.
Pasien tidak menyadari apa yang terjadi pada dirinya.
VI. Diagnosis Banding
F22 – Gangguan Waham Menetap
F20.1 – Skizofrenia Hebefrenik
VII. Diagnosis Multiaxial
l Axis I : - F 20.03 - Skizofrenia Paranoid episodic Berulang
- Z 91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
l Axis II : Ciri Kepribadian tertutup dan pendiam
l Axis III: Belum ditemukan
l Axis IV: Masalah dengan lingkungan sosial
l Axis V : GAF Scale saat ini: 40-31
GAF Scale terbaik 1 tahun terakhir : 60-51
VIII. Terapi
a. Uji laboratorium
- Darah Lengkap
- Foto thorax
- Fungsi Hepar (SGOT, SGPT)
- Fungsi Ginjal (BUN, Kreatinin)
- Gula Darah Acak
- Swab antigen
b. Masuk Rumah Sakit
c. Terapi Farmako :
- Injeksi haloperidol 5 mg/ml
- Injeksi diazepam 5 mg/ml
 - Tab. Haloperidol 5 mg 1-0-1
d. Terapi Non Farmako:
- Psikososial: mencakup berbagai metode untuk meningkatkan kemampuan
social, kecukupan diri, keterampilan praktis, dan komunikasi interpersonal
pada pasien skizofrenia
- Intervensi perilaku, sosial dan lingkungan: menjauhkan semua objek
berbahaya yang dapat digunakan pasien sebagai senjata, menghindari
situasi yang dapat merangsang pasien seperti radio atau televisi.
- Psikoterapi Suportif
1. Memberi kesempatan dan kepercayaan pada pasien untuk menceritakan
masalahnya agar pasien lega.
2. Menerangkan kepada pasien secara masuk akal tentang gejala-gejala
penyakit yang timbul akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya
terhadap masalah yang di hadapinya.
3. Meyakinkan kepada pasien bahwa gejala-gejala yang ada pada pasien
dapat berkurang, membaik, atau bahkan dapat hilang.
4. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa pasien sanggup
mengatasi masalah yang dihadapinya.
5. Memberikan saran dan nasehat kepada pasien untuk tidak melakukan
hal buruk, banyak bersosialisasi, belajar, dan berkomunikasi dengan
lingkungan dan orang sekitar.
6. Mengajak pasien untuk berpikir positif.
- Psikoedukasi Keluarga
1. Penjelasan tentang pengertian, penyebab dan pengobatan skizofrenia,
dampak skizofrenia pada keluarga
2. keluarga juga melatih membentuk koping, keterampilan memecahkan
masalah, memperbaiki komunikasi dan mengurangi stres.
- Follow Up
1. Kontrol teratur jika nanti sudah tidak dirawat di rumah sakit.
2. Memantau keluhan pasien.
3. Memonitor efek terapi dan efek samping obat yang muncul.
IX. Prognosis
Usia 20 tahun Buruk
Status Pernikahan Belum menikah Buruk
Kepribadian premorbid Pendiam dan tertutup Buruk
Pendidikan SMA Baik
Faktor pencetus Tidak minum obat Baik
Faktor keturunan Tidak ada Baik
Onset Kronis Buruk
Jenis Paranoid Baik
Gejala Positif Baik
Pengobatan Pengobatan dini Baik
Insight 1 Buruk
(Dubia ad bonam)
X. Kesimpulan
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap Tn. LA
didapatkan pasien tidak mau minum obat sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering
berbicara sendiri dan marah-marah. Pada pasien adanya halusinasi. Pasien selalu
merasa ingin mati namun percobaan bunuh diri disangkal. Pasien merasa disiksa dan
ditumbalkan oleh perankat desa jika ingin bersenang-senang. Pasien pernah dirawat di
RSJ menur, pernah membaik, keluhan saat ini merupakan kambuh yang pertama.
Berdasarkan hal diatas diagnosis pasien adalah F20.3 Skizofrenia Paranoid Berulang
dan Z 91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan.