FORM CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BEASISWA

LAZIS ASSALAM FIL ALAMIN
BAGI MAHASISWA/I UNIVERSITAS AL-AZHAR KAIRO
TAHUN 2023-2024

No Keterangan
Dokumen
Lengkap Tidak
Lengkap
1. Surat permohonan

2. Formulir pendaftaran

3. Surat pernyataan

4. Foto KTP

5. Foto Paspor (halaman depan dan visa pelajar)

6. Foto Kartu Mahasiswa

7. Foto Kartu Keluarga

8. Transkip Nilai/Tasdiq dari Fakultas

9. Surat rekomendasi / keterangan kader dari

pondok pesantren/lembaga pendidikan

10. Surat persetujuan dari orang tua/wali

 SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Ketua Lazis Assalam Fil Alamin

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat&Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..

Adalah mahasiswa/i yang sedang menempuh studi di Universitas Al-Azhar Kairo, Mesir.
Saya memohon kepada Lazis Assalam Fil Alamin untuk dapat memberikan beasiswa atau
bantuan pendidikan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir data pribadi, surat
pernyataan, nilai dan jenjang akademik, surat keterangan studi dan surat rekomendasi
dan lain sebagainya.
Demikian surat permohonan disampaikan, besar harapan dikabulkannnya permohonan
ini.

Kairo, Mei 2023

Hormat saya,

___________________________
(Nama lengkap dan tanda tangan)
 FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA/BANTUAN PENDIDIKAN
LAZIS ASSALAM FIL ALAMIN
BAGI MAHASISWA/I UNIVERSITAS AL-AZHAR KAIRO MESIR
TAHUN 2023 - 2024

DATA PRIBADI

Nama lengkap : ……………………………………………………….

Nama panggilan : ……………………………………………………….
Pas foto 4x6 cm
Tempat & tanggal lahir : …………………………, .………………………….
NIK : ……………………………………………………….
No. Kartu Pelajar/Mahasiswa : ……………………………………………………….
No. Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………….
Alamat lengkap (Sesuai KTP) : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Alamat domisili saat ini : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Golongan darah : ……………………………………………………….
Asal sekolah/Pesantren : ……………………………………………………….
Nama Universitas : Universitas Al-Azhar Kairo, Mesir.
Fakultas/Jurusan : ……………………………………………………….
Tingkat : ……………………………………………………….
Jumlah hafalan Al-Qur’an : ………………Juz (Jika ada cantumkan, menjadi pertimbangan khusus)
Nomor HP (Whats App) & Email : …………………………/.………………………….
Facebook : ……………………………………………………….
Twitter : ……………………………………………………….
Instagram : ……………………………………………………….
Kader lembaga : ……………………………………………………….
RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

RIWAYAT ORGANISASI

Nama organisasi Jabatan Tahun

DATA KELUARGA

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………

Tempat&Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………

Status : Hidup / Meninggal

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………

No HP Ayah (Whats App) : ………………………………………………………………………………………

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………

Tempat&Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………

Status : Hidup / Meninggal

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………

No HP Ibu (Whats App) : ………………………………………………………………………………………

(Diisi jika ayah dan ibu telah meninggal)

Nama Wali : ………………………………………………………………………………………

Tempat&tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………

No HP Wali (Whats App) : ………………………………………………………………………………………

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat&Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..

adalah mahasiswa/i di Universitas Al-Azhar Kairo Mesir, dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Saat mendaftarkan untuk menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Lazis
Assalam Fil Alamin telah mendapatkan izin dari orang tua dan atau pimpinan pondok
pesantren.
2. Belum dan tidak menikah selama mendapatkan beasiswa (Khusus jenjang S1).
3. Saat mendaftar untuk menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Lazis Assalam
Fil Alamin, tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari instansi
atau lembaga lainnya (selain dari Al-Azhar).
4. Tidak sedang/pernah terlibat dan mengikuti kegiatan terorisme atau kegiatan lainnya
yang bertentangan dengan agama, ideologi Pancasila dan hukum yang berlaku di
Indonesia dan Mesir.
5. Siap menjaga sikap, prilaku, kepribadian, budi pekerti yang baik dan akhlakul karimah.
6. Tidak berafiliasi terhadap organisasi terlarang yang ada di Indonesia dan Mesir.
7. Bersedia taat dan patuh terhadap kode etik akademik, aturan dan regulasi yang
ditetapkan di universitas/tempat belajar.
8. Siap menyelesaikan studi dengan baik dan tepat waktu.
9. Siap memberikan laporan pendidikan pada setiap tahunnya.
10. Bersedia dan siap kembali untuk mengabdi di lembaga asal/pondok pesantren yang
mengirimnya. Bagi yang non kader pondok pesantren atau lembaga pendidikan, maka
siap ditempatkan untuk menjalani pengabdian selama minimal 1 tahun di pondok
pesantren atau lembaga pendidikan yang akan ditentukan oleh Lazis Assalam Fil
Alamin.
11. Siap menggunakan uang beasiswa atau bantuan pendidikan dengan sebaik-baiknya
yang berkenaan dengan pengembangan mutu akademik.
12. Siap mendapatkan bimbingan, arahan dan nasehat dari Lazis Assalam Fil Alamin.
13. Memberikan data dan informasi yang benar saat mendaftar sebagai penerima beasiswa
atau bantuan pendidikan dari Lazis Assalam Fil Alamin.
14. Bersedia menerima konsekuensi hukum dan pemutusan beasiswa atau bantuan
pendidikan jika terbukti adanya ketidaksesuaian data dan melanggar ketentuan pada
surat pernyataan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
……………………….., ……………………………………
Yang menyatakan,
materai

____________________
(Nama lengkap dan tanda tangan)
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
(Bagi non Kader Pesantren)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat&Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
No. HP (Whats App) : ………………………………………………………………………………..

merupakan orang tua/wali dari:

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat&Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
memberikan izin kepada yang anak saya untuk mengikuti seleksi dan mendapatkan
beasiswa atau bantuan pendidikan dari Lazis Assalam Fil Alamin.
Saya menyatakan kesiapan untuk ikut memantau, mendorong dan mendukung tercapainya
pengembangan mutu akademik dan ikut menjaga akhlakul karimah anak saya, serta
mengikuti seluruh ketentuan dan regulasi yang ditetapkan oleh Lazis Assalam Fil Alamin.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………………….., ……………………………………
Yang menyatakan,

materai

____________________
(Nama lengkap dan tanda tanda tangan
Contoh Surat Keterangan Kader dari Pondok Pesantren/Lembaga Pendidikan

KOP SURAT

Kepada Yth.
Ketua Lazis Assalam Fil Alamin (ASFA)

Assalamualaikum Wr. Wb.

Pembukaan.....

Program percepatan SDM/Kaderisasi di lingkungan pondok pesantren/lembaga pendidikan yang

diadakan oleh Lazis Assalam Fil Alamin (ASFA) adalah sangat mulia dan visioner menuju Indonesia
emas tahun 2045.

Kami menyampaikan dan menyetujui kader lembaga kami yang sedang belajar di Universitas Al-
Azhar Kairo Mesir untuk mendapatkan beasiswa atau bantuan dana pendidikan dari Lazis ASFA,
adapun data-datanya adalah sebagai berikut:
Nama :
No KTP :
Fakultas :
Tingkat :

Demikian, atas perhatian dan perkenan kami ucapkan terima kasih.

Wassalan,
………………., Mei 2023
Pimpinan/Pengasuh

………………………………….