FORM 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON SISWA MTsN 1 PEKANBARU TP. 2023/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali :
Pekerjaan orang tua/wali :
Telepon/HP orang tua/wali :
Agama :
Nama peserta didik :
Jenis kelamin peserta didik :
Nomor pendaftaran :
Hubungan keluarga dengan calon siswa :

ME NYATAKAN
Bahwa saya selaku calon orang tua/wali dari peserta didik yang bernama :
No. Pendaftaran
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mendampingi anak saya/peserta didik tersebut untuk
bersungguh-sungguh dalam belajar dan mentaati aturan tata tertib Madrasah
2. Apabila anak saya/peserta didik tersebut melanggar aturan dan tata tertib Madrasah dan
diberi sanksi sesuai prosedur yang berlaku, maka saya tidak keberatan dan tidak akan
mempermasalahkannya.
3. Akan menempuh cara kekeluargaan dan musyawarah mufakat dalam menyelesaikan
permasalahan-permasalahan terkait pembelajaran di Madrasah
4. Apabila anak saya melakukan pelanggaran sampai batas poin minimal, maka saya
bersedia anak tersebut di kembalikan kepada saya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 2023
Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………….)
FORM 2
ANGKET PENINGKATAN MUTU
CALON SISWA MTsN 1 PEKANBARU
TP. 2023/2024
A. Identitas Calon Siswa
Kepada Bapak/Ibu/wali kami minta untuk melengkap identitas sebagai berikut:
1. Nama orang tua/wali : _
2. Alamat :
3. Pekerjaan :
4. Telepon/HP orang tua/wali :
5. Pekerjaan :
6. Nama calon siswa :
B. Deskripsi Iuran Peningkatan Mutu
Sebagaimana Madrasah lainnya, pembelajaran yang dilaksanakan di MTsN 1 Pekanbaru adalah
pembelajaran yang bersifat terpadu, merangkum seluruh kompetensi bidang keilmuan, baik ilmu-ilmu
agama maupun ilmu-ilmu umum, dan juga praktek-praktek pengalaman ibadah yang dilaksanakan sehari-
hari. Hal ini berimplikasi pada panjangnya waktu belajar setiap hari.
Pembiayaan yang ditanggulangi pemerintah dalam bentuk dana BOS, merupakan pembiayaan
yang bersifat minimal. Karenanya, berdasarkan kesepakatan orang tua siswa/wali pada tahun-tahun
sebelumnya untuk mendukung program-program yang ada di MTsN 1 Pekanbaru, setiap siswa dikenai
iuran peningkatan mutu setiap bulan dengan mempertimbangkan kemampuan masing-masing orang
tua/wali siswa. Iuran tersebut dikelola oleh komite madrasah yang digunakan untuk pengembangan
sarana prasarana madrasah, pemeliharaan dan perawatan sarana prasarana madrasah, kegiatan
peningkatan mutu Pendidikan, dan pembiayaan kegiatan-kegiatan lainnya yang tidak terdapat pada dana
BOS.
Berdasarkan deskripsi sebagai mana tersebut di atas dan kemampuan Bapak/Ibu, iuran
peningkatan mutu (bulanan) yang akan Bapak/ibu berikan:
a. Rp. 250.000,-
b. Rp. 200.000,-
c. Rp. 150.000,- ( Jumlah minimal yang diharapkan )
d. Rp. ………… ( Jumlah selain yang diatas)

Pekanbaru, 2023
Orang tua/wali

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………….)

*Nominal yang dipiih tidak menentukan kelulusan