PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA JAMBI

DENGAN
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : /UPTD-LABKESDA/VII/2021
Nomor : 032/DIR/RS-RTJ/PKS/XI/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : dr. Ade Delpita, Sp.PK

Jabatan : Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Jambi
Alamat : Jl. KH. Agus Salim Kota Baru Jambi.
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Jambi.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. N a m a : dr. Natalia Sentosa, MARS

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Rapha Theresia
Alamat : Jl. Kardinal J. Darmojuwono kel. Kenali Asam Bawah kec. Kota
Baru
Bertindak untuk dan atas nama. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama
tentang Rujukan Pemeriksaan Laboratorium dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Bentuk Kerja Sama

Pihak Pertama menerima sampel/spesimen dari Pihak Kedua, dan selanjutnya Pihak
Pertama bertanggung jawab untuk memberikan hasil pemeriksaan yang dirujuk kepada
Pihak Kedua sesuai dengan jadwal pekerjaan Pihak Pertama.
 Pasal 2
Maksud Dan Tujuan

Maksud dan tujuan kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah agar terjalin
hubungan kerjasama yang saling menguntungkan kedua belah pihak melalui pemeriksaan
Laboratorium dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan

1. Pemeriksaan Laboratorium
a) Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berupa
bahan siap diperiksa (sampel) atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).
b) Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan sesuai
dengan daftar pemeriksaan rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
c) Bahan pemeriksaan yang dikirim Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
 Identitas Pasien : Nama , Jenis Kelamin , Umur
 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
 Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan laboratorium
 Kondisi pasien pada saat bahan pemeriksaan diambil (misal : puasa, sedang
menjalani terapi/pengobatan tertentu, dll)
 Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll).
d) Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak langkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal-hal sebagai berikut :
 Melakukan konfirmasi apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap
 Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
e) Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua akan diantar kelokasi operasional
Pihak Pertama.
f) Waktu penerimaan pemeriksaan oleh Pihak Pertama sebagai berikut :
Hari Senin s/d Kamis : 08.00 s/d 11.30 WIB
Hari Jum’at : 08.00 s/d 10.00 WIB
Hari Sabtu : 08.00 s/d 11.00 WIB
 Pasal 4
Kerahasiaan Medis

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah
selesainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data atau identitas pasien dan
hasilnya pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai
kerahasiaan medis.

Pasal 5
Penanggung Jawab Harian dan Alamat Korespondensi

1) Penanggung Jawab Harian Pihak Pertama adalah :

Nama : Prima Syutio Rini, Am,AK
Jabatan : Koordinator Laboratorium Patologi Klinik
Alamat : UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Jambi
Telepon :-
HP : 081318126441

2) Penanggung Jawab Harian Pihak Kedua adalah :

Nama : Novi Marlinda Pasaribu S.Si.T
Jabatan : Koordinator Analis
Alamat : Perum. Namura Indah III Blok BA No.170 RT 55
Telepon :-
HP : 082294540027

Pasal 6
Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan sesuai dengan parameter pemeriksaan
yang dirujuk, bentuk dan format sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati oleh para
pihak.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diambil sendiri ke
alamat Pihak Pertama.
3. Apabila hal terjadi hal-hal diluar kemampuan Pihak Pertama menyebabkan tertundanya
pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua, maka Pihak Pertama harus
memberitahukan kepada Pihak Kedua mengenai keterlambatan ini.
Hal-hal yang dimaksud antara lain :
 Aliran listrik dari PLN padam di Pihak Pertama
  Kekosongan reagen dan atau bahan pereaksi untuk pemeriksaan
 Bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau
diperlukan pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan dalam
“Border Line” atau “Gray Zone”

Pasal 7
Pengulangan Pemeriksaan

Apabila menurut Pihak Kedua terhadap hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang dengan ketentuan :
1) Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksaan atau terhadap
alasan-alasan lain yang dapat dipertanggung jawaban secara medis
2) Interpetasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
3) Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksaan yang sudah ada
atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut.
4) Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru maka
kondisi pesien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelum
diambil.

Pasal 8
Pengembangan Pemeriksaan

Jika ada pengembangan pemeriksaan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua harus diberitahu
atau diinformasikan jenis pemeriksaan, persyaratan dan biaya pengembangan pemeriksaan.

Pasal 9
Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan yang diberlakukan dalam perjanjian ini sesuai dengan tarif
PERWALyang sedang berlaku pada Pihak Pertama dan ketentuan lain yang berlaku.
2. Bila ada perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Pertama akan membuat surat
pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tarif baru
tersebut diberlakukan.
 PASAL 10
SISTEM PEMBAYARAN

1. Daftar tarif pemeriksaan laboratorium PIHAK PERTAMA disampaikan kepada PIHAK

KEDUA dalam lampiran terpisah dan tetap akan menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian Kerjasama ini.
2. PARA PIHAK menyetujui sistem pembayaran dilakukan secara kumulatif setiap bulan
yang akan ditagih oleh PIHAK PERTAMA pada awal bulan berikutnya dan pembayaran
dilakukan paling lambat 2 (dua) minggu setelah tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA.
3. Pembayaran oleh PIHAK KEDUA dilakukan dengan cara tunai ke bendahara penerimaan
pembantu PIHAK PERTAMA.
4. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan pembayaran selama 1 (satu) bulan berturut-
turut sesuai kesepakatan PARA PIHAK, maka untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA
berhak untuk menagihkan secara tunai dan PIHAK KEDUA wajib melunasi tagihan
pembayaran selama 1 (satu) bulan tersebut.

Pasal 11
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (tahun) tahun, terhitung sejak
tanggal ditanda tangani perjanjian kerjasama ini.
2. Jika para pihak ingin melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan secara musyawarah dan kekeluargaan
untuk mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah dan kekeluargaan tidak tecapai kata mufakat maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan
Negeri Jambi.
 Pasal 13
Lain-lain

Selama berlangsungnya perjanjian ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur, maka akan diselesaikan dan diatur atas dasar
persetujuan bersama dalam sebuah Addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD LABORATORIUM RUMAH SAKIT RAPHA
KESEHATAN DAERAH THERESIA JAMBI
KOTA JAMBI

dr. Ade Delpita, Sp.PK (dr. Natalia Sentosa, MARS)

NIP. 19800406 200902 2 002 Direktur Rumah Sakit