Lampiran V.

5 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor : 14 Tahun 2008
Tanggal : 5 April 2008

SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai .................................

menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Berdasarkan catat/daftar anggota partai ................................ yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota partai ............................................... dalam jangka
waktu 5 (Lima) tahun terakhir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Umum.

................... , .......................... 2009

Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)
Partai .............................

( ....................................... )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK
JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai Calon Anggota Panwaslu

Kabupaten Minahasa Selatan, tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural
dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Umum.

Wanga , .... November 2009

Yang Membuat Pernyataan

( SIENTJE PENDONG, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA SEPENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sanggup bekerja sepenuh waktu sebagai
Anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan dan apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Umum.

Wanga , .... November 2009

Yang Membuat Pernyataan

( SIENTJE PENDONG, S.Pd )

 Lampiran - IX : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 14 Tahun 2008
Tanggal : 5 April 2008

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTAHAN
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN) BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)
SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai .................................

menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki jabatan di

Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
selama menjadi anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panwaslu.

Wanga , .... November 2009

Yang Membuat Pernyataan

( SIENTJE PENDONG, S.Pd )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 Lampiran III : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 14 Tahun 2008
Tanggal : 5 April 2008

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa Kesehatan pada Rumah Sakit .................................... menerangkan

bahwa :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara

Pemilu.

................... , .......................... 2009

Tim Pemeriksa Kesehatan

Rumah Sakit

( _____________________ )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 Lampiran - IV : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 14 Tahun 2008
Tanggal : 5 April 2008

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Panwaslu Kabupaten
Minahasa Selatan setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Umum.

................... , .......................... 2009

Yang Membuat Pernyataan

( SIENTJE PENDONG, S.Pd )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 Lampiran - VI : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 14 Tahun 2008
Tanggal : 5 April 2008

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
TIDAK TERMASUK TINDAK PIDANA POLITIK DAN/ATAU TINDAK PIDANA KARENA KEALPAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah

Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai tidak pernah dipidana berdasarkan
putusan Pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam pidana penjara 5 (Lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak
pidana politik dan/atau tindak pidana karena kealpaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Umum.

................... , .......................... 2009

Yang Membuat Pernyataan

( SIENTJE PENDONG, S.Pd )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : SIENTJE PENDONG, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl. Lahir / Usia : Poopo, 18 Juli 1952 / 57 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Pengawas Sekolah
5. Agama : Kristen Protestan
6. Alamat : Wanga Jaga I Kecamatan Motoling Timur
7. Status Perkawinan : a. Belum / Sudah / Pernah Kawin*)
b. Nama Istri / Perempuan *)

8. Riwayat Pendidikan : a. ...................................................................

b. ...................................................................
c. ...................................................................
d. ...................................................................
e. ...................................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ...................................................................

b. ...................................................................
c. ...................................................................
d. ...................................................................
e. ...................................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. ...................................................................

b. ...................................................................
c. ...................................................................
d. ...................................................................
e. ...................................................................

11. Penghargaan yang pernah : ........................................................................

Diperoleh (disertakan
Foto Copy / bukti-bukti) ........................................................................

12. Lain – Lain : ........................................................................

........................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Panwaslu Kabupaten Minahasa Selatan sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Umum.

................... , .......................... 2009

Yang Membuat Pernyataan

( SIENTJE PENDONG, S.Pd )