TARJETA DE CRÉDITO - ALTA, BAJA O MODIFICACIÓN - CARTERA DE CONSUMO

ANEXO AL: B.P. Nº 75 B.P. Nº 732

14 / ____
Fecha: ____ 03 / ________
2023
Gerente/a del
Banco de la Provincia de Buenos Aires
ZONA ESTE (LA PLATA)(Matriz LPLata)
Sucursal: ____________________________________________ 116
Cód. Ubicación: __________
S/D
____________________________________________________________________________________
Ref.: Solicitud de tarjeta adicional

VISA
Solicito, atento tener capacidad legal suficiente, la emisión de una tarjeta de crédito __________________ 4548460006559683
N°____________________________.
Para lo cual suministro los siguientes datos de la/el beneficiaria/o de la tarjeta adicional, aceptando que ese adicional sea extendido por el Banco
sin que la/el beneficiaria/o suscriba solicitud o formulario alguno.
Datos de la/el beneficiaria/o de la tarjeta adicional solicitada:
GRACIELA LILIANA SCAMUFFO
Prenombre y apellido: ____________________________________________________________.
DNI 12752770
Tipo y N° de documento: ______________________.
-
CUIT / CUIL / CDI: ______________________.
Teléfono: __________________________________.
-
Domicilio: ______________________________________________________________________.
07 03 1957
Fecha de nacimiento: ___/___/______.
F
Género: _______________.
Manifiesto asumir en forma total y plena la responsabilidad patrimonial y de cualquier índole por el uso que se efectúe a la tarjeta adicional que
solicito, sin que pueda excusarme en forma alguna de tal compromiso por ningún motivo o causa y sin que pueda oponer al Banco ninguna
excepción, defensa o excusa para evitar o eludir cualquier carga o gravamen que ocasione su uso o pérdida.
Por tal razón y en caso de que la/el beneficiaria/o de la tarjeta adicional incurriere en mora, asumo en forma personal e irrevocable la obligación de
cancelar íntegramente y en forma inmediata, el posible saldo deudor al primer requerimiento que el Banco me hiciere en tal sentido.
Para el caso de tarjetas adicionales para menores de edad, tomo conocimiento que solo pueden ser autorizadas por los progenitores, por quien
acredite ejercer la responsabilidad parental o tutor. Todas estas circunstancias –en caso de corresponder– son acreditadas al pie de la presente (*).

FIRMA DE LA/EL SOLICITANTE TITULAR: __________________________________________

MARIA E,BLANCO
PRENOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________________
DNI 28129255
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: ____________________________________________________
27281292558
CUIT / CUIL / CDI: _____________________________________________________________
27 20 - TOLOSA
DOMICILIO: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
(*) Completar únicamente cuando el/la solicitante de la tarjeta adicional sea un/una tercero/a o uno/una de los progenitores.
Autorizo al Sr./a. _____________________________________________________________________________________________ a solicitar al
Banco de la Provincia de Buenos Aires una tarjeta de ______________ adicional a nombre de mi ____________ (indicar prenombre y apellido de
la/el menor ________________________________________________________).
En mi carácter de: ______________. En mi carácter de: ______________.

FIRMA: _____________________________________________________________ FIRMA: _____________________________________________________________

PRENOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________ PRENOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________
CUIT / CUIL / CDI: _____________________________________________________ CUIT / CUIL / CDI: _____________________________________________________
B.P. Nº 710 - 06/06/2022

DOMICILIO: __________________________________________________________ DOMICILIO: __________________________________________________________

Banco de la Provincia de Buenos Aires (CUIT N° 33-99924210-9, domicilio legal Av. Ing. Luis Monteverde N° 726, La Plata, Buenos Aires).

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