PEMERINTAH KOTA SEMARANG

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pemuda No. 148 Telp. 3513366 - 3515871 Fax. 3542522 Telex 22605 Semarang - 50132

Semarang, 21 Juni 2023

Nomor : B/3619/861.5/VI/2023
Lampiran : 3 (tiga) lampiran
Sifat :
Perihal : Usulan Penghargaan Daerah Bagi PNS
Berprestasi di Lingkungan Pemerintah
Kota Semarang Tahun 2023

Kepada Yth. 1. Inspektur Kota Semarang;

2. Para Staf Ahli Wali Kota Semarang;
3. Asisten Sekretaris Daerah Kota Semarang;
4. Sekretaris DPRD Kota Semarang;
5. Kepala Badan / OPD Se-Kota Semarang;
6. Kepala Satpol PP Kota Semarang;
7. Direktur RSD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang;
8. Kepala Bagian Sekretariat Daerah Kota Semarang;
9. Camat se- Kota Semarang;
di
SEMARANG

Sebagaimana ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil, bahwa ASN yang telah menunjukan kesetiaan,
pengabdian, kecakapan, kejujuran, kedisiplinan, dan prestasi kerja dalam melaksanakan
tugasnya dapat diberikan penghargaan. Sehubungan dengan hal tersebut, dalam rangka
membangun budaya kerja kompetitif, serta meningkatkan kualitas manajemen SDM
Aparatur dalam perspektif implementasi sistem merit, Pemerintah Kota Semarang
berupaya memberikan apresiasi serta penghargaan kepada PNS yang berprestasi, dan
berkinerja, melalui Pemberian Penghargaan Daerah bagi Pegawai Berprestasi Kategori
PNS Inspiratif Tahun 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, diminta bantuan Pimpinan OPD untuk

mengusulkan PNS Pejabat Administrator (Pejabat Struktural setara Eselon III), Pejabat
Pengawas (Pejabat Struktural setara Eselon IV) dan atau Pejabat Fungsional serta
Pelaksana di lingkungan kerja Saudara dengan ketentuan sebagai berikut:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat

elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 1 #)
 -2-

a. Setiap OPD mengusulkan 1 (satu) orang; sedangkan

b. Dinas Pendidikan paling banyak banyak 8 (delapan) orang;
c. Dinas Kesehatan paling banyak 5 (lima) orang;
d. R.S.D. K.R.M.T Wongsonegoro paling banyak 3 (tiga) orang.
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk PNS Berprestasi kategori Inspiratif sebagai
berikut:

a. Persyaratan Umum
1) Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan
Pemerintah serta bekerja dengan penuh pengabdian, kejujuran, kecakapan dan
disiplin;
2) Bersikap dan berperilaku baik, rajin dan tekun dalam melaksanakan ibadah menurut
agama yang dianut;
3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara;
4) Memiliki suatu ide, gagasan, terobosan dan karya nyata berupa
produk/kebijakan/pelayanan yang bermanfaat dan berdaya inspirasi (memenuhi
kriteria aspek Penciptaan Nilai Tambah, Kesinambungan dan Konsistensi,
Kepeloporan dan Daya Inspirasi, serta Pengembangan Budaya dan Nilai-nilai
Kebangsaan).

b. Persyaratan Administrasi, dengan melampirkan:

1) SK CPNS, SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat terakhir;
2) Penilaian Kinerja selama 2 (dua) tahun terakhir paling kurang bernilai baik (Tahun
2021 dan Tahun 2022);
3) Melampirkan tugas pokok dan fungsi yang bersangkutan;
4) Surat Pernyataan dari kepala Perangkat Daerah yang menerangkan pegawai yang
bersangkutan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin tingkat sedang dan berat;
(contoh terlampir I)
5) Piagam/Sertifikat Diklat, Bintek dan Penghargaan lainnya;
6) Surat Keterangan melaksanakan tugas secara terus menerus paling kurang 4
(empat) tahun pada Pemerintah Kota Semarang dari Kepala Perangkat Daerah;
(contoh terlampir II)
7) Daftar Riwayat Hidup ditandatangani yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala
Perangkat Daerah; (contoh terlampir III)
8) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
9) Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar, dengan latar
belakang merah;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat

elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 2 #)
 -3-

Setiap OPD mengusulkan dengan tata cara sebagai berikut:

1) Mengusulkan melalui tautan http://smg.city/pnsberprestasi23 tanggal periode sejak

surat edaran ini diedarkan sampai dengan tanggal 20 Juli 2023.
2) Mengunggah surat usulan dari Kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan pada
tautan tersebut pada angka 1).
3) Mengunggah video dokumentasi terkait sosok kandidat yang diusulkan dan
dilengkapi dengan keterangan yang menceritakan kiprah yang bersangkutan serta
mengapa pantas diusulkan sebagai PNS Inspiratif pada media sosial (Instagram
atau Facebook atau Twitter) dengan hashtag #PNSInspiratifKotaSemarang2023

Demikian untuk menjadikan perhatian.

An. Wali Kota Semarang

Sekretaris Daerah

Ir. Iswar Aminuddin, M.T.

Tembusan Yth. :
1. Wali Kota Semarang (sebagai laporan);
2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kota Semarang;
3. Pertinggal.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat

elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 3 #)
 Lampiran I Surat Wali Kota Semarang
Nomor : B/3619/861.5/VI/2023
Tanggal : 21 Juni 2023

SURAT PERNYATAAN

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :

setelah dilakukan penelitian, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman

disiplin, baik tingkat sedang, berat maupun hukuman pidana.

2. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang,........................2023

Kepala .......................................................

......................................................................
(dibubuhi cap,ditandatangani dan diisi nama lengkap)

An. Wali Kota Semarang

Sekretaris Daerah

Ir. Iswar Aminuddin, M.T.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat

elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 4 #)
 Lampiran II Surat Wali Kota Semarang
Nomor : B/3619/861.5/VI/2023
Tanggal : 21 Juni 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap
2. Tempat Lahir / Tgl Lahir
3. NIP
4. Pendidikan Terakhir
5. Pangkat/Golongan Ruang Terakhir
6. SK CPNS (No. dan Tanggal SK)
Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal
7.
SK)
8. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
9. Agama
10. Tanda Kehormatan yang sudah
dimiliki
(Nomor,tanggal dan Tahun
Keppres)
11. Konversi NIP Baru dari BKN
12. Hukuman Disiplin
(Nomor, Tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d selesai)
13. No Handphone

Mengetahui :
Atasan Yang bersangkutan

(.................................) (....................................)

* Coret yang tidak perlu

An. Wali Kota Semarang

Sekretaris Daerah

Ir. Iswar Aminuddin, M.T.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat

elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 5 #)
 Lampiran III Surat Wali Kota Semarang
Nomor : B/3619/861.5/VI/2023
Tanggal : 21 Juni 2023

SURAT KETERANGAN

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :

setelah dilakukan penelitian, yang bersangkutan telah melaksanakan tugas secara

terus menerus paling kurang 4 (empat) tahun pada Pemerintah Kota Semarang.

2. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang,........................2023

Kepala .......................................................

......................................................................
(dibubuhi cap,ditandatangani dan diisi nama lengkap)

An. Wali Kota Semarang

Sekretaris Daerah

Ir. Iswar Aminuddin, M.T.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat

elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 6 #)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)