Professional Documents
Culture Documents
PORTOFOLIO Radiografer
PORTOFOLIO Radiografer
Jl. AMD Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kaduhejo, Pandeglang, Banten 42252
Telp. (0253) 206994, 081298130248, Emergency 08119755355
Email: sarunihafiahlestari@gmail. com
: Radiografer
PORTOFOLIO TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Unit Kerja
Pengajuan
: Radiologi
Kredensial
Rekredensial
A. IDENTITAS PEMOHON
Nama Rai Pebriyadi Putri Amd.Rad
NIK 3602126202990001
Email rayieriadi@gmail.com
B. PENDIDIKAN TERAKHIR
Rumah Sakit SHL
Jl. AMD Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kaduhejo, Pandeglang, Banten 42252
Telp. (0253) 206994, 081298130248, Emergency 08119755355
Email: sarunihafiahlestari@gmail. com
Jurusan: Radiologi
Rumah Sakit SHL
Jl. AMD Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kaduhejo, Pandeglang, Banten 42252
Telp. (0253) 206994, 081298130248, Emergency 08119755355
Email: sarunihafiahlestari@gmail. com
C. PELATIHAN
JUMLAH
NO NAMA PELATIHAN TAHUN
SKP
B PELAYANAN CT SCAN -
15 -
Melaksanakan pemeriksaan thorax dengan kontras
Ket. M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Rumah Sakit SHL
Jl. AMD Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kaduhejo, Pandeglang, Banten 42252
Telp. (0253) 206994, 081298130248, Emergency 08119755355
Email: sarunihafiahlestari@gmail. com
E. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2 tahun
terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar
1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ? Ya /Tidak
Ya, 26 September 2022 Jika “Ya” Tuliskan kapan
Ya /Tidak
2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? Jika “Ya” Tuliskan
Penyakit : Tidak penyakitnya
3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum Ya /Tidak
obat ? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
4. Apakah anda mempunyai alergi atau Ya /Tidak
semacamnya? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
Ya /Tidak
5. Apakah anda seorang perokok? Tidak
Jika “Ya” jelaskan apa
6. Apakah anda peminum minuman Ya /Tidak
beralkohol? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
7. Apakah anda pernah mengalami Ya /Tidak
operasi? Ya, SC (Lahiran) Jika “Ya” jelaskan apa
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan Ya /Tidak
kerja? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
F. RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di Rs SHL
Pandeglang
1. Nama Institusi
Periode
Jabatan
Pendapatan : Kisaran Rp.
Alasan berhenti :-
Nama Institusi
2.
Periode
Jabatan
Alasan berhenti
Rumah Sakit SHL
Jl. AMD Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kaduhejo, Pandeglang, Banten 42252
Telp. (0253) 206994, 081298130248, Emergency 08119755355
Email: sarunihafiahlestari@gmail. com
G. DATA REFERENSI
Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang
memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian pemohon
bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi dari pemohon.
H. PENGESAHAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai Radiografer
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial
seperti yang tertera. Apabila formulir ini dikemudian disetujui dan dikemudian hari
sebagian/seluruh pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya
tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinisnya dan dilakukan
pengkajian ulang.
Mengetahui :
Tanda Tangan
Rai Pebriyadi Putri Amd. Rad
Tanda Tangan
Rumah Sakit SHL
Jl. AMD Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kaduhejo, Pandeglang, Banten 42252
Telp. (0253) 206994, 081298130248, Emergency 08119755355
Email: sarunihafiahlestari@gmail. com
I. VERIFIKASI
Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Formulir diterima pada tanggal: 15 / 09 / 2022
1 Portofolio
2 Rincian Kewenangan Klinis (Self Asesment)
3 Fotocopy Ijazah Terakhir
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
5 Fotocopy Surat Ijin Kerja/Praktek (SIK/SIP)
6 Fotocopy Sertifikat Pelatihan Teknis
KESIMPULAN :
^ Lengkap
■ Tidak Lengkap
Rincian kekurangan berkas :
1.....................................................................