PORTOFOLIO TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Profesi Tenaga Kesehatan : Radiografer

Unit Kerja : Radiologi

Pengajuan :
√ Kredensial
Rekredensial

Pas
Foto

A. IDENTITAS PEMOHON

Nama Rai Pebriyadi Putri Amd.Rad

NIK 3602126202990001

Tempat/Tanggal Lahir Lebak, 15 Februari 1999

Alamat Perum D’saruni Residance Blok D2 No 17

No. Telepon/HP 081385544044

Email rayieriadi@gmail.com

No. KTP 3602126202990001

No. Ijazah 1375/XXI/ATRON/2020

No. STR 0342341140220200027

No. SIP/SIK 110752122-40010555

Terhitung Mulai Bekerja 11 Januari 2021

B. PENDIDIKAN TERAKHIR
SMA / D3 / D4 / S1 / S2/ S3 Universitas: Akademi Teknik Tahun Lulus
Radiodiagnostik Dan Radioterafi Nusantara
Profesi : Radiografer 2023

Jurusan: Radiologi
C. PELATIHAN

JUMLAH
NO NAMA PELATIHAN TAHUN SKP

(*pelatihan dalam 5 tahun terakhir, lampirkan fotocopy sertifikat)

D. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS

A PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat
1 
Gerak Atas (Ext. Superior)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat
2 
Gerak Bawah (Ext. Inferior)
Melakukan pemeriksaan Radiografi Persendian
3 
/ Joint
Melakukan pemeriksaan Radiografi
4 
Dada/Thorax
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Perut /
5 
Abdomen
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Tulang
6 
Belakang (Columna Vertebralis)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Kepala
7 
(Schedell)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Tulang
8 
Wajah (Facial Bone)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Sinus
9 
Paranasal
Melaksanakan Pemeriksaan Radiografi Tulang
10 
Panggul / Pelvis
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi
11 -
Scoliosis Program
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Bone
12 -
Survey
Melakukan Pemeriksaan Radiografi Payudara /
13 -
Mammografi
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi
14 -
Panoramic
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi saluran
15 -
pernafasan/ Tr.Respiratorius/ thorax
 Melakukan pemeriksaan radiografi Cor
16 -
Analisa
Melaksanakan Radiografi Saluran pencernaan
17 -
bagian atas OMD
Melaksanakan radiografi Saluran Pencernaan
18 -
bagian tengah / follow through
Melaksanakan Radiografi Saluran Pencernaan
19 -
bagian bawah / colon in loop
Melakukan pemeriksaan radiografi usus buntu
20 -
/ appendicografi
Melakukan pemeriksaan radiografi saluran
21 -
perkencingan luar/ Urethrografi
Melaksanakan radiografi Saluran
22 -
Perkencingan/ Tr. Urinarius/ IVP
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi system
23 -
reproduksi/ Tr. Genitalia/ HSG

24 Upaya Proteksi Radiasi -

Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di

25 -
Radiodiagnostik
-

B PELAYANAN CT SCAN -

1 Melaksakan pemeriksaan kepala / otak -

Melaksakan pemeriksaan kepala / otak dengan
2 -
kontras

3 Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal -

Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal

4 -
dengan kontras

5 Melaksanakan pemeriksaan nasopharynk -

Melaksanakan pemeriksaan nasopharynk

6 -
dengan kontras

7 Melaksanakan pemeriksaan orbita -

Melaksanakan pemeriksaan orbita dengan

8 -
kontras
9 Melaksanakan pemeriksaan leher -

Melaksanakan pemeriksaan leher dengan

10
kontras

11 Melaksanakan pemeriksaaan abdomen -

Melaksanakan pemeriksaaan abdomen dengan

12
kontras
13 Melaksanakan pemeriksaaan abdomen biphase -

14 Melaksanakan pemeriksaan thorax -

Melaksanakan pemeriksaan thorax dengan
15 -
kontras

16 Melaksankan pemeriksaaan tulang belakang -

Melaksankan pemeriksaaan tulang belakang

17 -
dengan kontras

18 Melaksanakan pemeriksaaan pelvis -

Melaksanakan pemeriksaaan pelvis dengan

19 -
kontras

20 Melaksanakan pemeriksaan CT Urografi -

21 Melaksanakan pemeriksaan muskuloskeletal -

Melaksanakan pemeriksaan musculoskeletal

22 -
dengan kontras

23 Melaksanakan pemeriksaan 3D tulang -

24 Melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas -

25 Melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah -

Ket. M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
E. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2 tahun
terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar
1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ? Ya /Tidak
Ya, 26 September 2022 Jika “Ya” Tuliskan kapan
Ya /Tidak
2. Apakah anda pernah menderita penyakit ?
Jika “Ya” Tuliskan
Penyakit : Tidak
penyakitnya
3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum Ya /Tidak
obat ? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
4. Apakah anda mempunyai alergi atau Ya /Tidak
semacamnya?Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
Ya /Tidak
5. Apakah anda seorang perokok? Tidak
Jika “Ya” jelaskan apa
6. Apakah anda peminum minuman Ya /Tidak
beralkohol? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa
7. Apakah anda pernah mengalami Ya /Tidak
operasi? Ya, SC (Lahiran) Jika “Ya” jelaskan apa
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan Ya /Tidak
kerja? Tidak Jika “Ya” jelaskan apa

F. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di Rs SHL

Pandeglang
1. Nama Institusi :

Periode :
Jabatan :
Pendapatan : Kisaran Rp.
Alasan berhenti :-

Nama Institusi :
2.
Periode :

Jabatan :

Pendapatan : Kisaran Rp.

Alasan berhenti :
G. DATA REFERENSI

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang
memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian
pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi dari pemohon.

Nama : Rai Pebriyadi Putri Amd. Rad

Profesi : Radiografer Unit Kerja : Radiologi
No. Telepon Hp : Email : Rayieriadi@gmail.com
0813855
44044
Internal :

H. PENGESAHAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai Radiografer
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial
seperti yang tertera. Apabila formulir ini dikemudian disetujui dan dikemudian hari
sebagian/seluruh pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya
tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinisnya dan dilakukan
pengkajian ulang.
Mengetahui :

Tanda Tangan
Rai Pebriyadi Putri Amd. Rad

Tanda Tangan
I. VERIFIKASI
Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Formulir diterima pada tanggal: 15 / 09 / 2022

NO DOKUMEN CHECK LIST

1 Portofolio

2 Rincian Kewenangan Klinis (Self Asesment)

3 Fotocopy Ijazah Terakhir

4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)

5 Fotocopy Surat Ijin Kerja/Praktek (SIK/SIP)

6 Fotocopy Sertifikat Pelatihan Teknis

KESIMPULAN :
 Lengkap
 Tidak Lengkap
Rincian kekurangan berkas :
1. ..................................................................
2. .................................................................

Nama Penerima/Verifikator : Tanda Tangan :