Dukuh : RT : RW : Desa : Form PE Typhoi

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Umur Sakit Tgl Sakit Gejala Berobat Status
Lab Berobat Keteran
No Nama Nama Orang Tua Sakit Opsti Perut Anore Pendeng Paro Bradi Rose Widal
L P Ya Tdk Panas Lesu Diare Ya Tdk ke Sehat Sakit Mati gan
Kepala pasi Kembung ksia aran (-) titis kardi Spot

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui
Ka Puskesmas
Form PE Typhoid