Prin 1-6 Langkah2

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
TANGGAL TOTAL (∑ A/ ∑ B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
JAN
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
FEB
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
MAR
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
APR
APR
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
MEI
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
JUN
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
JUL
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
AGST
AGST
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
SEPT
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
OKT
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
NOV
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
BULAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ X 100
PX YG TEPAT
IDENTIFIKASI (A)
DES
DES
TOTAL PX YG
DIIDENTIFIKASI
(B)
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
TANGGAL
BULAN INDIKATOR TOTAL ∑ (∑ A/ ∑ B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
JANUARI
SBAR (A)
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
AGUST+A20:A+A20:AH31O33
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
FEBRUARI
SBAR (A)
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
MARET
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
APRIL
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
BULAN+A20:AGA20:AH31
INDIKATOR TOTAL ∑ (∑ A/ ∑ B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
MEI
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
JUNI
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
JULI
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
AGUS
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
SEPT
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
AGUST+A20:A+A20:AH31O33
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
OKT
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
NOV
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
KONSUL
ONCALL DG
SBAR (A)
DES
TOTAL
KONSUL
ONCALL (B)
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YG PERLU DIWASPADAI
TANGGAL
BULAN INDIKATOR TOTAL ∑ (∑ A/ ∑ B) X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
JANUARI
BERLABEL (A)
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
FEBRUARI
BERLABEL (A)
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
MARET
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
APRIL
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
MEI
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
JUN
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
JULI
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
AGUS
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
SEPT
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
OKT
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
NOV
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100
OBAT
DIWASPADAI
BERLABEL (A)
DES
TOTAL OBAT
DIWASPADAI (B)
KETEPATAN LOKASI, PROSEDUR, PASIEN YG DIOPERASI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
JANUARI
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
FEBRUARI
(A)
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
MARET
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
APRIL
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
MEI
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
JUN
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
JUL
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
AGUS
(A)
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
SEPT
SEPT
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
OKT
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
NOV
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 X 100
PASIEN TEPAT
LOKASI,PROSEDUR
(A)
DES
TOTAL TIDAKAN
BEDAH (B)
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI
TANGGAL TO X
BULAN INDIKATOR TAL 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ 0
TEPAT CUCI TANGAN 6

LANGKAH (A)
MEI
TOTAL SAMPEL CUCI

TANGAN (B)
TANGGAL TO X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ 0
TEPAT CUCI TANGAN 6

LANGKAH (A)
JUNI
TOTAL SAMPEL CUCI

TANGAN (B)
TANGGAL TO X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ 0
TEPAT CUCI TANGAN 6

LANGKAH (A)
JULI
TOTAL SAMPEL CUCI

TANGAN (B)
TANGGAL TO X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ 0
TEPAT CUCI TANGAN 6

LANGKAH (A)
AGUSTUS
TOTAL SAMPEL CUCI

TANGAN (B)
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

BULAN TAHUN
JANUARI FEBRUARI MARET
PETUGAS PETUGAS PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CUCI TANGAN 6
NO
LANGKAH
I (A)
I (A)
I (A)
CUCI TANGAN 6
NO LANGKAH
PETUGAS YG SESUAI (A)

TOTAL PETUGAS (B)
TOTAL PETUGAS (B)
TOTAL PETUGAS (B)

A/B X 100 (%)
A/B X 100 (%)
A/B X 100 (%)

1 MENGGOSOK TELAPAK TANGAN
2 MENGGOSOK PUNGGUNG TANGAN
3 MENGGOSOK SELA JARI
4 MENGAITKAN KEDUA TANGAN
5 MEMBERSIHKAN IBU JARI
6 MEMBERSIHKAN UJUNG JARI
APRIL MEI JUNI

PETUGAS PETUGAS PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CUCI TANGAN 6
NO
LANGKAH

TOTAL PETUGAS (B)
TOTAL PETUGAS (B)
TOTAL PETUGAS (B)

A/B X 100 (%)
A/B X 100 (%)
A/B X 100 (%)

1 MENGGOSOK TELAPAK TANGAN
2 MENGGOSOK PUNGGUNG TANGAN
3 MENGGOSOK SELA JARI
4 MENGAITKAN KEDUA TANGAN
5 MEMBERSIHKAN IBU JARI
6 MEMBERSIHKAN UJUNG JARI

PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
TANGGAL
BULAN INDIKATOR TOTAL ∑ (∑ A/ ∑ B) X 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN YG DISKORING
JATUH (A)
SEPTEMBER
TOTAL PASIEN (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN YG DISKORING
JATUH (A)
OKTOBER
TOTAL PASIEN (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN YG DISKORING
JATUH (A)
NOVEMBER
TOTAL PASIEN (B)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN YG DISKORING
JATUH (A)
DESEMBER
DESEMBER
TOTAL PASIEN (B)
NO
NO
BULAN
TAHUN
3 APRON
3 APRON
2 MASKER
2 MASKER
APD
APD
PETUGAS
PETUGAS
1 SARUNG TANGAN
1 SARUNG TANGAN
4 PENUTUP KEPALA
4 PENUTUP KEPALA
5 SEPATU PELINDUNG
5 SEPATU PELINDUNG
6 KACAMATA PELINDUNG
:
:
PAGI PAGI
1
SIANG SIANG
16
MALAM MALAM
PAGI PAGI
2
SIANG SIANG
17
MALAM MALAM
PAGI PAGI
3
SIANG SIANG
18
MALAM MALAM
PAGI PAGI
4
SIANG SIANG
MALAM 19 MALAM
PAGI PAGI
5
SIANG SIANG
20
MALAM MALAM
PAGI PAGI
6
SIANG SIANG
21
MALAM MALAM
PAGI PAGI
7
SIANG SIANG
22
MALAM MALAM
PAGI PAGI
8
SIANG SIANG
23
TANGGAL
TANGGAL
MALAM MALAM
CHECK LIST KEPATUHAN APD
PAGI PAGI
9
SIANG SIANG
24
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
25
10
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
26
11
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
27
12
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
28
13
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
29
14
MALAM MALAM
UNIT
:
PAGI PAGI
SIANG SIANG
30
15
MALAM MALAM
PAGI
SIANG
31
MALAM
HASIL PENCAPAIAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018
RATA-
NO INDIKATOR TARGET RATA TERCAPAI/ TIDAK
CAPAIAN TERCAPAI
1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 80% TIDAK TERCAPAI

2 PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF 100% 70% TIDAK TERCAPAI
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YG
3 PERLU DIWASPADAI 100% 100%
TERCAPAI
PENINGKATAN KETEPATAN LOKASI
4 PROSEDUR PASIEN YG DIOPERASI 100% 95%
TIDAK TERCAPAI
5 PENGURANGAN RESIKO INFEKSI 100% 95% TIDAK TERCAPAI
PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
6 100% 90%
TIDAK TERCAPAI
BULAN :
TAHUN :
1 2
NO APD
MALAM
MALAM
SIANG
SIANG
PAGI
PAGI
1 SARUNG TANGAN
2 MASKER
3 APRON
4 PENUTUP KEPALA
5 SEPATU PELINDUNG
PETUGAS
16 17
NO APD
MALAM
MALAM
SIANG
SIANG
PAGI
PAGI
1 SARUNG TANGAN
2 MASKER
3 APRON
4 PENUTUP KEPALA
5 SEPATU PELINDUNG
PETUGAS
PAGI PAGI
3
SIANG SIANG
18
MALAM MALAM
PAGI PAGI
4
SIANG SIANG
19
MALAM MALAM
PAGI PAGI
5
SIANG SIANG
20
MALAM MALAM
PAGI PAGI
6
SIANG SIANG
21
MALAM MALAM
PAGI PAGI
7
SIANG SIANG
22
MALAM MALAM
PAGI PAGI
8
SIANG SIANG
23
CHECK LIST KEPATUHAN APD
TANGGAL
TANGGAL
MALAM MALAM
PAGI PAGI
9
SIANG SIANG
24
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
25
10
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
26
11
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
27
12
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
28
13
MALAM MALAM
PAGI PAGI
SIANG SIANG
29
14
UNIT
MALAM MALAM
:
PAGI PAGI
SIANG SIANG
30
15
MALAM MALAM
PAGI
SIANG
31
MALAM
CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR DISINFEKSI/ STRELISASI SETELAH TINDAKAN
TANGGAL
BULAN INDIKATOR TOTAL ∑
SEPTEMBER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (∑ A/ ∑ B) X 100
PETUGAS YG STERILISASI SESUAI PROSEDUR (A)
SELURUH PETUGAS YG DIAMATI (B)

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (∑ A/ ∑ B) X 100
OKTOBER

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (∑ A/ ∑ B) X 100
NOVEMBER

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (∑ A/ ∑ B) X 100
DESEMBER

HASIL PKP
N0 INDIKATOR TARGET CAPAIAN T/TT

1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 80% TT
2 PENINGKATAN
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
KEAMANAN OBAT YG PERLU 100% 70% TT
3 DIWASPADAI
PENINGKATAN KETEPATAN LOKASI PROSEDUR 100% 100% T
4 PASIEN YG DIOPERASI 100% 95% TT
5 PENGURANGAN RESIKO INFEKSI 100% 95% TT
6 PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH 100% 90% TT
7 IKM 100% 90.72% TT
8 SKM 100% 87% TT
9 APD 100% 80% TT
10 STERIL 100% 90% TT
11 5R 100% 80% TT
12 KEWASPADAAN UNIVERSAL 100% 90% TT
UNIT
BULAN
TAHUN
2 RAPI
2 RAPI
3 RESIK
3 RESIK
5 RAJIN
5 RAJIN
4 RAWAT
4 RAWAT
1 RINGKAS
1 RINGKAS
:
:
:
LOKET LOKET
POLI ANAK POLI ANAK
POLI UMUM POLI UMUM
POLI LANSIA POLI LANSIA
POLI TB POLI TB
POLI GIGI POLI GIGI
KIA/KB KIA/KB
UGD UGD
PONED PONED
IMUNISASI IMUNISASI
PROMKES PROMKES
KESLING KESLING
LABORAT LABORAT
USG USG
RADIOLOGI RADIOLOGI
KAMAR OBAT MINGGU 3 KAMAR OBAT

MINGGU 1
RAWAT INAP RAWAT INAP
RUANG NIFAS RUANG NIFAS
KANTOR KEPERAWATAN KANTOR KEPERAWATAN
TU TU
RUANG PERTEMUAN RUANG PERTEMUAN
RUANG KAPUS RUANG KAPUS
HALAMAN DEPAN HALAMAN DEPAN
HALAMAN TENGAH HALAMAN TENGAH
HALAMAN BELAKANG HALAMAN BELAKANG
MUSHOLAH ATAS MUSHOLAH ATAS
MUSHOLAH BAWAH MUSHOLAH BAWAH
PARKIR PASIEN PARKIR PASIEN
PARKIR PETUGAS PARKIR PETUGAS
KOPERASI KOPERASI
LOKET LOKET
POLI ANAK POLI ANAK
POLI UMUM POLI UMUM

CHECK LIST PENERAPAN 5 R
POLI LANSIA POLI LANSIA
POLI TB POLI TB
POLI GIGI POLI GIGI
KIA/KB KIA/KB
UGD UGD
PONED PONED
IMUNISASI IMUNISASI
PROMKES PROMKES
KESLING KESLING
:
LABORAT LABORAT
USG USG
RADIOLOGI RADIOLOGI
KAMAR OBAT KAMAR OBAT

MINGGU 4
MINGGU 2
RAWAT INAP RAWAT INAP
RUANG NIFAS RUANG NIFAS
KANTOR KEPERAWATAN KANTOR KEPERAWATAN
TU TU
RUANG PERTEMUAN RUANG PERTEMUAN
RUANG KAPUS RUANG KAPUS
HALAMAN DEPAN HALAMAN DEPAN
HALAMAN TENGAH HALAMAN TENGAH
HALAMAN BELAKANG HALAMAN BELAKANG
MUSHOLAH ATAS MUSHOLAH ATAS
MUSHOLAH BAWAH MUSHOLAH BAWAH
PARKIR PASIEN PARKIR PASIEN
PARKIR PETUGAS PARKIR PETUGAS
KOPERASI KOPERASI
CHECK LIST PEMBUANGAN BENDA TAJAM
TAHUN : :
JANUARI FEBRUARI MARET
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
NO PEMBUANGAN
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
BENDA TAJAM
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
TIDAK DITEKUK/
1 MEMATAHKAN
JARUM
TIDAK
MELETAKKAN
JARUM
2 DISEMBARANG
TEMPAT
JARUM DIBUANG
TANPA DITUTUP
ULANG DALAM
3 SAFETY BOX
SAFETY BOX
4 BERISI 2/3
BAGIAN
SAFETY BOX
KEADAAN
TERTUTUP
5 AMAN/
DIPLESTER
APRIL MEI JUNI

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
NO PEMBUANGAN
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
BENDA TAJAM
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
POLI GIGI
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
PONED
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
KIA/KB
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
UGD
TIDAK DITEKUK/
1 MEMATAHKAN
JARUM
TIDAK
MELETAKKAN
JARUM
2 DISEMBARANG
TEMPAT
JARUM DIBUANG
TANPA DITUTUP
ULANG DALAM
3 SAFETY BOX
SAFETY BOX
4 BERISI 2/3
BAGIAN
SAFETY BOX
KEADAAN
TERTUTUP
5 AMAN/
DIPLESTER
CHECK LIST PEMBUANGAN BENDA TAJAM

TAHUN : :
UNIT
PEMBUANGAN JULI AGUSTUS
NO
BENDA TAJAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SAFETYBOX SESUAI
PROSEDUR( TDK
DITEKUK, TANPA
1 DITUTUP
ULANG,KEADAAN
TERTUTUP AMAN
SEBELUM
DIMUSNAHKAN)
SAFETY BOX YG
2 TIDAK SESUAI
PROSEDUR
PEMBUANGAN SEPTEMBER OKTOBER

NO
BENDA TAJAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SAFETYBOX SESUAI
PROSEDUR( TDK
DITEKUK, TANPA
1 DITUTUP
ULANG,KEADAAN
TERTUTUP AMAN
SEBELUM
DIMUSNAHKAN)
SAFETY BOX YG
2 TIDAK SESUAI
PROSEDUR
PEMBUANGAN NOVEMBER DESEMBER

NO
BENDA TAJAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SAFETYBOX SESUAI
PROSEDUR( TDK
DITEKUK, TANPA
1 DITUTUP
ULANG,KEADAAN
TERTUTUP AMAN
SEBELUM
DIMUSNAHKAN)
SAFETY BOX YG
2 TIDAK SESUAI
PROSEDUR
UNIT
TAHUN
HITAM
HITAM
HITAM
MEDIS
MEDIS
MEDIS
MEDIS
KUNING
KUNING
KUNING
KUNING
1 KRESEK
2 KRESEK
1 KRESEK
2 KRESEK
1 KRESEK
2 KRESEK
1 KRESEK
NO NGAN
NO NGAN
NO NGAN
NO NGAN
NOMMEDIS
NOMMEDIS
NOMMEDIS
SAMPAH
SAMPAH
SAMPAH
SAMPAH
PEMBUA
PEMBUA
PEMBUA
PEMBUA
:
:
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
1
1
1
1
TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

5
5
5
5

6
6
6
6

7
7
7
7

8
8
8
8

9
9
9
9

10
10
10
10

11
11
11
11

12
12
12
12

13
13
13
13

SESUAI 14 SESUAI SESUAI SESUAI
14
14
14

15
15
15
15

16
16
16
16

OKTOBER
DESEMBER
NOVEMBER
SEPTEMBER

17
17
17
17

CHECK LIST PEMBUANGAN SAMPAH

18
18
18
18

19
19
19
19

20
20
20
20

21
21
21
21

22
22
22
22

23
23
23
23

24
24
24
24

25
25
25
25

26
26
26
26

27
27
27
27

28
28
28
28

29
29
29
29

30
30
30
30

31
31
31
31

NOMMEDIS
2 KRESEK
HITAM

Prin 1-6 Langkah2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prin 1-6 Langkah2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

TEPAT CUCI TANGAN 6

TOTAL SAMPEL CUCI

TEPAT CUCI TANGAN 6

TOTAL SAMPEL CUCI

TEPAT CUCI TANGAN 6

TOTAL SAMPEL CUCI

TEPAT CUCI TANGAN 6

TOTAL SAMPEL CUCI

PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

PETUGAS YG SESUAI (A)

PETUGAS YG SESUAI (A)

PETUGAS YG SESUAI (A)

TOTAL PETUGAS (B)

TOTAL PETUGAS (B)

A/B X 100 (%)

A/B X 100 (%)

2 MENGGOSOK PUNGGUNG TANGAN

3 MENGGOSOK SELA JARI

4 MENGAITKAN KEDUA TANGAN

5 MEMBERSIHKAN IBU JARI

6 MEMBERSIHKAN UJUNG JARI

APRIL MEI JUNI

PETUGAS YG SESUAI (A)

PETUGAS YG SESUAI (A)

PETUGAS YG SESUAI (A)

TOTAL PETUGAS (B)

TOTAL PETUGAS (B)

A/B X 100 (%)

A/B X 100 (%)

2 MENGGOSOK PUNGGUNG TANGAN

3 MENGGOSOK SELA JARI

4 MENGAITKAN KEDUA TANGAN

5 MEMBERSIHKAN IBU JARI

6 MEMBERSIHKAN UJUNG JARI

TOTAL PASIEN (B)

TOTAL PASIEN (B)

TOTAL PASIEN (B)

1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 100% 80% TIDAK TERCAPAI

PETUGAS YG STERILISASI SESUAI PROSEDUR (A)

SELURUH PETUGAS YG DIAMATI (B)

PETUGAS YG STERILISASI SESUAI PROSEDUR (A)

SELURUH PETUGAS YG DIAMATI (B)

PETUGAS YG STERILISASI SESUAI PROSEDUR (A)

SELURUH PETUGAS YG DIAMATI (B)

PETUGAS YG STERILISASI SESUAI PROSEDUR (A)

SELURUH PETUGAS YG DIAMATI (B)

N0 INDIKATOR TARGET CAPAIAN T/TT

POLI ANAK POLI ANAK

POLI UMUM POLI UMUM

POLI LANSIA POLI LANSIA

POLI GIGI POLI GIGI

KAMAR OBAT MINGGU 3 KAMAR OBAT

RAWAT INAP RAWAT INAP

RUANG NIFAS RUANG NIFAS

KANTOR KEPERAWATAN KANTOR KEPERAWATAN

RUANG PERTEMUAN RUANG PERTEMUAN

RUANG KAPUS RUANG KAPUS

HALAMAN DEPAN HALAMAN DEPAN

HALAMAN TENGAH HALAMAN TENGAH

HALAMAN BELAKANG HALAMAN BELAKANG

MUSHOLAH ATAS MUSHOLAH ATAS

MUSHOLAH BAWAH MUSHOLAH BAWAH