KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR

TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN (TAMSIL) TRIWULAN 2
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat Gol Ruang : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data guru dan dokumen yang ada pada lampiran surat pernyataan ini
adalah benar layak untuk dibayarkan Tunjangan Penghasilan (Tamsil) sesuai amanat
Permendikbudristek Nomor 4 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negeri di Daerah Provinsi,
Kabupaten/Kota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat data dan dokumen yang disampaikan tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Pandeglang, Juni 2023

Kepala SDN/SMPN................

Materai Rp. 10.000

.....................................................
NIP.
Lampiran Surat Pernyataan Layak Bayar Tunjangan Tambahan Penghasilan

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

TRIWULAN KE-2 TAHUN ANGGARAN 2023

Unit Kerja : ................................................

Kecamatan : ................................................
LAYAK BAYAR
PENDIDIKAN JUMLAH
NO NIP NUPTK NAMA GOL UNIT KERJA KECAMATAN
TERAKHIR JAM LAYAK TIDAK

1.

2.

Dst.

Pandeglang, .........................2023
Kepala SDN/SMPN....................

.....................................................
NIP.