P.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nomor Pendaftaran :

Program Studi :

Fakultas :

No.Telp/HP :

Alamat Tinggal di Medan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

 Tidak Buta Warna

 Buta Warna Parsial
 Buta Warna Keseluruhan

Catatan :
1. Apabila dikemudian hari hasil tes buta warna di Poliklinik Universitas Sumatera Utara terjadi
perbedaan dengan pernyataan saya ini, maka saya bersedia mengikuti segala ketentuan yang
belaku di Universitas Sumatera Utara.
2. Apabila saya dinyatakan buta warna maka saya bersedia dipindahkan dari program studi pilihan
yang tidak bisa menerima Mahasiswa buta warna.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui: Medan, 2023

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(................................) (..............................................)