ASUHAN KEPERA WATAN GERONTIK

TERHADAP NY.K DENGAN HIPERTENSI

Disusun oleh :

ANDI SAPUTRA
NIM. 2022207209542

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2023/20224
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : Ny.K

2. Umur : 53 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku : Jawa

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SD

7. Status Perkawinan : Menikah

8. Ruangan : BP

9. Tanggal masuk : 12 Januari 2023

10. Alasan masuk : Ny.I mengatakan sakit kepala

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan utama : Ny.K mengatakan sakit kepala yang dialami nyeri seperti ditusuk dan
ditekan,nyeri bagian kepala dan tengkuk. Skala nyeri 5,dan hilang timbul.
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Ny.K mengatakan sebelumnya memiliki
riwayat penyakit hipertensi
c. Obat-obatan yang digunakan : amlodipine 10 mg ( hanya diminum saat ada
keluhan)

d. Alergi : tidak ada alergi obat

Aspek Psiko-sosial-spiritual

Psikologis

- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : ya

- Masalah-masalah utama yang dialami : Ny.K mengatakan sakit kepala yang
dialami nyeri seperti ditusuk dan ditekan,nyeri bagian kepala dan tengkuk. Skala
nyeri 5,dan hilang timbul.
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : Menerima semua perubahan yang
terjadi pada dirinya karena memang semua manusia akan mengalami penuaan
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : Menonton televisi dan menyibukkan diri
dengan bertamu ke tetangga
 - Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : Selalu sehat agar bisa terus
berkumpul dengan keluarga

Sosial

- Dari mana sumber keuangan klien : Bekerja

- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : bersantai dirumah
- Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : tidak ada
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah : sering
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : keluarga

Spiritual

- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ? ya

- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ? ya
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ? apakah dengan berdo’a? ya
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ? ya

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

Pola nutrisi

- Frekuensi : 3x/hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis Makanan : nasi, sayur, lauk pauk,air putih, buah-buahan
- Kebiasaan sebelum makan : berdoa
- Kesulitan mengunyah : tidak
- Nyeri saat menelan : tidak

Pola eliminasi

Buang air kecil

- Frekuensi : 5x/hari
- Nyeri saat Bak : tidak
- Retensi urine : -
- Inkontinensia : -

Buang air besar

- Frekuensi : 2x/hari
- Waktu : tidak tentu
- Keluhan : -
- Penggunaan laxatif/pencahar : -

Pola personal hygene

 Mandi

- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan sabun : ya.
Oral hygene :

- Frekuensi : 2x/hari
- Waktu : pagi sore
- Penggunaan pasta gigi : ya

Cuci rambut

- Frekuensi : 3x/minggu
- Penggunaan shampo : ya

Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : <4jam/hari saat nyeri kepala

- Kebiasaan tidur siang : 1 jam/hari
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : Menonton televisi
- Keluhan/masalah : sering mengigau dan mimpi buruk pada malam hari.

Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : Bekerja

- Kegiatan waktu luang : Menonton televisi dan bersosialisasi dengan tetangga
- Olah raga : <3o menit/hari
- Keluhan dalam beraktifitas : nyeri kepala yang kadang muncul

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,0’c

Sistem penglihatan

a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis

c. Gerakan kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal

d. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal

e. Konjunktiva : (√ ) Anemis ( ) Ananemis

 f. Kornea : ( ) Normal (√ ) Keruh/berkabut

( ) Terdapat Perdarahan

g. Visus : v 40

h. Sklera : ( ) Ikterik (√ ) Anikterik

i. Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor

j. Fungsi penglihatan : kurang baik

k. Penggunaan alat bantu : kadang-kadang

l. Tanda-tanda radang :-

Sistem pendengaran

a. Daun telinga : (√ ) Normal

( ) Sakit saat digerakkan

(√ ) Tidak sakit saat digerakkan

b. Bentuk : (√ ) Normal ( ) Makrotia

( ) Mikrotia

c. Posisi : (√ ) Simetris ( ) Asimetris

d. Karakteristik serumen : tidak

e. Perasaan penuh pada telinga : tidak

f. Tinitus : tidak

g. Kebersihan : tidak

h. Fungsi pendengaran : baik

i. Penggunaan alat bantu : tidak

Sistem wicara

Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Aphasia ( ) Dysphasia

( ) Aphonia ( )Anartria ( ) Dysartria

Sistem pernapasan
 a. Jalan napas : Bersih

b. Pernapasan : ( ) Sesak (√ ) Tidak Sesak

Bila sesak : ( ) Dengan aktivitas

( ) Tanpa aktivitas

( ) Setelah aktivitas

c. Penggunaan otot-otot pernapasan : baik

e. Irama : baik

f. Kedalaman : normal

g. Batuk : ( ) Produktif (√ ) Tidak produktif

h. Sputum : tidak terdapat sputum

i. Konsistensi :-

j. Suara napas : tidak dikaji

Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

- Nadi : 80x/menit

- Irama : normal

- Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat

- Distensi vena jugolaris :-

- Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin

- Warna kulit : Pucat, sianosis, kemerahan

- CRT : 2 detik

- Edema : tidak ada edema

Sirkulasi jantung

- Irama : normal

- Kelainan bunyi jantung : tidak

- Nyeri dada :-

- Keluhan lain :-
Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesesadaran : composmetis

b. Reaksi pupil terhadap cahaya :-

c. GCS : 15

d. Peningkatan TIK :-

Sistem pencernaan

Keadaan mulut : lidah bersih, tidak berbau tidak ada stomatitis

Gigi : Kebersihan, jumlah, gigi palsu

Bibir : bibir pecah pecah

Gusi : Kemerahan,

Keadaan saliva :-

Nyeri daerah perut : tidak ada

Karakter nyeri : tidak ada nyeri

Lokasi nyeri : tidak ada nyeri tekan

Bising usus :-

Hepar :-

Skibala :-

Sistem imunologi

Hb : 16 g/dl

Ht : 40

Leukosit :-

Eritrosit :-

Trobosit :-

Keluhan sakit : tidak ada

Perdarahan : tidak ada perdarahan

Sistem endokrin

Napas berbau keton :-

 Hypokalemi :-

Hyperkalemi :-

Polidipsi,poliphagi,poliuri :-

Gangren :-

Exopthalmus :-

Pembesaran kelenjar tyroid : -

Tremor :-

Sistem urogenitalia

Perubahan pola kemih : retensi

Frekuensi : 3x/hari, terkontrol

Volume dalam 24 jam : 1000 cc

Warna urien : kuning kecoklatan

Distensi kandung kemih : tidak ada

Pembesaran kelenjar prostat : tidak ada

Keadaan genitalia : bersih

Sistem integumen

Keadaan rambut : Bersih tidak ada ketombe

Kuku : Kebersihan

Turgor kulit : tidak ada

Warna kulit : Sawo matang

Keadaan kulit : Tidak ada luka atau lesi, kulit bersih

Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada keluhan

 Sakit pada tulang/sendi : tidak ada keluhan

Fraktur : tidak ada

Kontraktur : tidak ada

Tonus otot :-

Kelainan bentuk tulang :-

Kelainan sendi :-

INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

 1. KATZ INDEKS

Termasuk dalam kategori manakah klien anda : A

A :Mandiri dalam makan, kontinen,toileting, berpakaian, berpindah danmandi

B :Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain

E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain

F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpindah dan satu fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

Dengan
No Kriteria Bantuan Mandiri Nilai

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15 10

3 Personal toilet 0 5 5

4 Keluar masuk toilet 5 10 10

5 Mandi 5 15 15

6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol Bowels 5 10 10

10 Kontrol Bladder 5 10 10

Intepretasi : Klien mandiri

3. Pengkajian individual dan lingkungan

* Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keduanya

* Kapanterjadinya ? ( ) Siang/malam/semua ( √ ) Jauh/dekat/keduanya

* Bagaimana ? (√ ) Remang-remang/terlihat dobel/buta

* Pakai alat bantu kacamata ? (√ ) Ya ( ) Tidak

* Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? (√ ) Jelas/tidak jelas

* Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ?

( ) Ya (√ ) Tidak ( ) Ka/ki/keduanya ( ) Sensori/konduksi/campuran

* Membran Telinga ? ( √) Utuh ( ) Cacat

* Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? ( ) Ya ( √ ) Tidak

* Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( ) Ya ( √) TidaK

* Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya (√) Tidak

* Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Yang manakah ? ( ) Defekasi/miksi/keduanya

* Apakah klien pernah jatuh ? ( ) Ya (√ ) Tidak

* Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ? ya

* Fungsinya ? (√ ) Baik ( ) Tidak

* Apakah ada lampu emergensi ? (√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Berfungsi baik

( √ ) Mudah dijangkau (√ ) Mencukupi

* Apakah ada pegangan ? (√ ) Ya ( ) Tidak

* Apakah warna lantai dengan dinding sama ? ( ) Ya ( √ ) Tidak

* Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ? ( √ ) Ya (
) Tidak

* Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? ( ) Licin ( ) Tidak rata (√ ) Kasar (√ ) Bersih
( ) Kotor

* Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ? ( ) Licin (√ )Tidak rata ( ) kasar
( √ ) Bersih ( )Kotor

* Adakah tangga/undak-undakan ? ( ) Ya ( √ ) Tidak

  Bagaimana perabotan rumah tangga ?
- Tempat tidur : stabil
- Almari : stabil
- Meja : stabil
- Kursi : stabil ada sandaran dan pegangan

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

√ 2. Hari apa sekarang ini ?

√ 3. Apa nama tempat ini ?

√ 4. Berapa nomor telepon anda ?

√ 4A Dimana alamat anda ?

√ 5. Berapa umur anda?

√ 6. Kapan anda lahir ?

√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?

√ 8. Siapa presiden sebelumnya ?

√ 9. Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun

Score total :8

Interpretasi hasil : baik

Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Nilai Nilai
Kriteria
o maximal klien

1 Orientasi

5 4 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara
 Propinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 Registrasi

3 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,kemudian

tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :

 tensimeter
 buku
 kursi

3 Perhatian dan
kalkulasi

5 2 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian kurangi 7

sampai 5 kali/tingkat :

4 Mengingat

3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada pertanyaan

no 2 :

 tensimeter
 buku
 kursi

5 Bahasa

9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien

nama benda tersebut :

 pena
 kertas
 Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada jika,
dan, atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point

 Pernyataan benar

Minta Klien untuk mengikuti perintah berikut

 Ambil kertas ditangan

 … Lipat dua
 taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)

 sesuai

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar :

 berhasil
 berhasil

Skor : 27

Interpretasi hasil :
Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga

No Pernyataan Selalu Jarang Tidak Pernah

1 Saya puas bisa kembali pada √

keluarga (teman) saya untuk
membantu saya saat saya sedang
susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara keluarga √

(teman) saya mengungkapkan
masalah atau membicarakan
sesuatu dengan saya (hubungan)

3 Saya puas bahwa keluarga √

(teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara keluarga √

(teman) saya saat saya
mengekspresikan emosi seperti
marah, sedih, gembira (afek)

5 Saya puas dengan cara keluarga √

(teman) saya menyediakan waktu
bersama-sama (pemecahan)

SKOR : 4

Interpretasi Hasil :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

G. ANALISA DATA

N
O DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Nyeri akut Tekanan darah naik

- Ny.K mengatakan nyeri ↓
dibagian kepala dan
tengkuknya Nyeri akut

- P : adanya tekanan
darah tinggi,nyeri
bertambah ketika
bergerak

- Q : nyeri seperti ditusuk

dan ditekan

- R : nyeri di kepala dan

tengkuk

- S : skala nyeri 5

- T : nyeri hilang timbul

DO :

- TD : 160/100 mmHg

- Ny.I tampak meringis

- Ny.I tampak gelisah

- Ny. I sulit tidur

2 DS : Gangguan pola tidur Hipertensi

- Ny.K mengatakan sulit ↓
tidur
Nyeri akut
- Ny.K mengeluh tidak
puas tidur dan sering ↓
terbangun
Ganguuan pola tidur
- Ny.K mengatakan jika
nyeri tidur nya <4 jam/hr
 DO :

- TD : 160/90 mmHg

- Ny.K tampak kurang

tidur

- klien minum kopi 1x

sehari

DS : Ansietas Tekanan darah tinggi

- Ny.K mengatakan ↓
merasa bingung tentang
penyakitnya ansietas

- Ny. K mengatkan
merasa khawatir tentang
penyakitnya

DO :

- Ny.I tampak gelisah

- Ny. I tampak tegang

- TD : 160/90mmHg

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Diagnosis kperawatan 1
Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis

2. Diagnosis keperawatan 2
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur

3. Diagnosis keperawatan 3
Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional
I. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO LUARAN (NOC)
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Agen pencedera jam diharapkan tingkat nyeri
fisiologis
menurun dengan kriteria
hasil :
- keluhan nyeri menurun
- tekanan darah membaik
120/80 mmhg
- meringis menurun
- gelisah menurun
- pola tidur membaik
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Kurang kontrol tidur jam diharapkan pola tidur
klien membaik dengan
kriteria hasil :
- pasien dapat tidur dengan
nyenyak
- tidak menunjukkan
perilaku gelisah
- pasien tidak ada
gangguan tidur
INTERVENSI (NIC)
Manajemen Nyeri
Observasi
- identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan skala nyeri
- identifikasi faktor yang
memperingan dan memperberat
nyeri
Terapeutik
- berikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (aroma terapi,
kompres hangat / dingin)
Edukasi
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Dukungan Tidur
Observasi
- identifikasi pola aktivitas dan
tidur
- identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu
tidur (misal kopi)
Terapeutik
- modifikasi lingkungan ( mis
pencahayaan, kebisingan)
- lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(misal pijat, pengaturan posisi)
-sesuaikan jadwal pemberian

3. Ansietas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan Krisis jam diharapkan tingkat
Situasional ansietas klien menurun
dengan kriteria hasil :
- verbalisasi kebingungan
menurun
- verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
- perilaku gelisah menurun
-perilaku tegang menurun
- tekanan darah menurun
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
- anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Reduksi Ansietas
Observasi
- monitor tanda tanda ansietas
(verbal dan non verbal)
Terapeutik
- ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
- dengarkan dengan penuh
perhatian
Edukasi
- informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
J. CATATAN PERKEMBANGAN

NO NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

TGL/
DX
WAKTU
KEP
1 12/01/2023 .1 - mengidentifikasi lokasi, S : -Ny.K mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, dibagian kepala dan
09.00 WIB kualitas, intensitas dan skala tengkuknya
nyeri
- adanya tekanan darah
- mengidentifikasi faktor yang tinggi,nyeri bertambah
memperingan dan ketika bergerak
memperberat nyeri
- nyeri seperti ditusuk dan
- memberikan teknik non ditekan
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (aroma - nyeri di kepala dan
terapi, kompres hangat / tengkuk
dingin) - skala nyeri 5
- menjelaskan strategi - nyeri hilang timbul
meredakan nyeri
O : - TD : 160/90 mmHg
- mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk - Ny.K tampak meringis
mengurangi rasa nyeri
- Ny.K tampak gelisah
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu - Ny. K sulit tidur

A : Nyeri akut

P : - Mengidentifikasi skala
nyeri

- memberikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(aroma terapi, kompres
hangat / dingin)

- mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 11.30 WIB 2 mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
-mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur (misal kopi)
- memodifikasi lingkungan
( mis pencahayaan,
kebisingan)
- melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(misal pijat, pengaturan posisi)
-menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
- menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
3 13.00 3 Memonitor tanda tanda
ansietas (verbal dan non
verbal)
- menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
-mendengarkan dengan penuh
perhatian
- menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- melatih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
- melatih teknik relaksasi
S : - Ny.K mengatakan sulit
tidur
- Ny.K mengeluh tidak puas
tidur dan sering terbangun
- Ny.K mengatakan jika
nyeri tidur nya <4 jam/hr
O : - TD : 160/90 mmHg
- Ny.K tampak kurang tidur
- klien minum kopi 2x sehari
A: Gangguan Pola Tidur
P : -memodifikasi
lingkungan ( mis
pencahayaan, kebisingan)
S : - Ny.K mengatakan
merasa bingung tentang
penyakitnya
- Ny.K mengatakan merasa
khawatir tentang
penyakitnya
O : - Ny.K tampak gelisah
- Ny.K tampak tegang
- TD : 160/90 mmHg
A : Ansietas
P : - menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
-mendengarkan dengan
penuh perhatian
- menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- melatih kegiatan
pengalihan untuk
 mengurangi ketegangan

- melatih teknik relaksasi

NO NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

TGL/
DX
WAKTU
KEP
1 05/10/2022 .1 -

09.00 WIB - Mengidentifikasi skala nyeri

S : - Ny.K mengatakan
- memberikan teknik non masih sedikit nyeri dibagian
farmakologis untuk tengkuknya
mengurangi rasa nyeri (aroma - Skala nyeri 4
terapi, kompres hangat / O : - TD : 140 /90 MmHg
dingin) - Ny. K masih tampak
meringis
- mengajarkan teknik
A : Nyeri Akut
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri P :- Mengidentifikasi skala
nyeri
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu - memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(aroma terapi, kompres
hangat / dingin)

- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 11.30 WIB 2 -memodifikasi lingkungan ( mis S : - Ny. K mengatakan

pencahayaan, kebisingan)
- melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(misal pijat, pengaturan posisi)
- menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
terkadang masih sering
terbangun
O : - TD : 140 /90 MmHg
- Ny. K mengatakan masih
minumkopi 2x/hr
A : - Gangguan pola tidur
P : - melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (misal pijat,
pengaturan posisi)

- menganjurkan

3 13.00 3 menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
-mendengarkan dengan penuh
perhatian
- menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- melatih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
- melatih teknik relaksasi
NO NO IMPLEMENTASI
TGL/
DX
WAKTU
KEP
1 014/01/2023 .1 Mengidentifikasi skala nyeri
09.00 WIB - memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (aroma
terapi, kompres hangat /
dingin)
- kolaborasi pemberian rutin minum obat
analgetik, jika perlu
2 11.30 WIB 2 - melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(misal pijat, pengaturan posisi)
- menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
S : - Ny.K mengatakan rasa
cemas sudah berkurang
O : - Ny.K terlihat sudah
mulai rileks dan tenang
A : - Ansietas
P : - menginformasikan
secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan
prognosis
- melatih teknik relaksasi
EVALUASI (SOAP)
S : - Ny. K mengatakan
nyeri dikepala dan tengkuk
nya sudah berkurang
- Skala nyeri 1
- Ny.K mengatakan sudah
O : -TD : 130/80 MmHg
- Ny.K sudah tampak rileks
A : nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : - Ny.K mengatakan tidur
nya sudah mulai nyenyak
O : -TD : 130/80 MmHg
A : Gangguan pola tidur
teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 13.00 3 menginformasikan secara S : Ny.K mengatakan sudah
faktual mengenai diagnosis, rileks dan tidak cemas
pengobatan dan prognosis tentang penyakitnya

- melatih teknik relaksasi O : - Ny.K terlihat sudah

rileks dan tenang

A : Ansietas teratasi

P : Intervensi dihentikan