CARTA DE ORIENTAGAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Benefictério(a), ‘A Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS), instituicao que regula as atividades das operadoras de planos privados de assisténcia a satide e tem como missao defender 0 interesse publico, ver, por meio desta, prestar informagGes para o preenchimento do FORMULARIO DE DECLARACAO DE SAUDE. © QUE EO FORMULARIO DE DECLARAGAO DE SAUDE? E 0 formulario que acompanha 0 Contrato do Plano de Satide, onde o beneficiério ou seu representante legal deverd informar as doencas ou lesdes preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratacao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficidtio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumird o custo dessa opsio. Portanto, se 0 beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece o diagndstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenca ou lesdo, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESSA DOENCA OU LESAO. AO DECLARAR DOENGA E/OU LESAO DE QUE 0 BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: A operadora NAO poderd impedi-lo de contratar o plano de satide, Caso isso ocorra, encaminhe a dentincia & ANS. + A operadora deverd oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia a satide, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apés os prazos de caréncias contratuais. + No caso de CPT, haverd restricao de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doenca ou lesio declarada, até 24 meses da assinatura contratual; apés esse periodo, a cobertura passard a ser integral, de acordo com o plano contratado. + NAO haverd restricées de cobertura para consultas médicas, internacdes nao cintrgicas, exames e procedimentos que nao sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados & doenca ou lesdo preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidos no contrato. + Nao caberd alegacio posterior de omissio de informagio no Formulério de Dectaracio de Satide por parte da operadora para essa doenca ou lesio. ua Scanned with CamScannerAO NAO DECLARAR DOENCA E/OU LESAO DE QUE 0 BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: +A operadora poderd suspeitar de omissio de informagio e, nesse caso, deverd ‘comunicar imediatamente ao beneficiério, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto 3 ANS, denunciando a omissio da informacao. +Comprovada a omissio de informacio pelo beneficisrio, a operadora poderd RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizé-lo pelos procedimentos teferentes & doenca ou lesio nio declarada. *Até 0 julgamento final do processo pela ANS, NAO paderd ocorrer suspensao do atendimento nem rescisio do contrato. Caso isso ocorra, encaminhe a dendncia & ANS. ATENGAO! Se a operadora oferecer reducao ou isenco de caréncia, isso nao significa que dard cobertura assistencial para doenca ou lesdo que o beneficidrio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporéria - CPT - NAO € caréncia! Portanto, o benefictario no deve deixar de informar se possui alguma doenga ou les 20 preencher 0 Formulério de Declaracio de Saude. *Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse 0 Rol de Pracedimentos e Eventos em Satide da ANS no endereco eletrdnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficidrio. Em caso de diivida, entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - wwwans.gov.br - Perfil Beneficiério. Intermediério*** entrea | . Beneficiério** ‘operadora e o beneficidrio Bolo Horizonte, 2001202) Brlo Horizaste, 20) Oo/2025. Local Data Local Data Nome: Amo Flavio, landase |] Nome: Joaz Meme Mentiag ‘+4Beneficlério se refere 3 pessoa que utlizarSo plano de saide, Nos casos de menar 8 idade e/ou incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsével legal = ***/ntermedisrio é o responsivel pela orientacao de preenchimento deste formulétio, podendo sero vendedor, 0 responsivel pela empresa ovo mécico. 214 Digitalizado com CamScanner Scanned with CamScannerFormuldrio de Declaracao de Saude Coletivo Empresarial / AdesGo Os campos abate Tire de quem vlad parade sade Komplete areata) piiheeuih ChROosO BGR ivi (yn de preenchimento obrigatério e nfo poderdo serrasurados. (Bisa dias “eetoneelio de contsio “elefoneCatlar de contato ay 43 ime ga epoca contaante EEN ‘Preencha a nformagiodo campo em sepa prencha todo quad, canlrmeeempta so tade. Excotha "SI cao tej ented ue perinder deal condos epee Ceve contri snl "MAO" imines) sem Meeves ira de meo:165 Hite oro del evo 05 12.E portador(a) de alguma doenga do sanguc, como ancmias adquiridas ea Reeder a EBS ae @v.01Dsm - quar 51 E portador) de algum esto do sone come apres do sone, oncom cato de anor de nde ou oo? @ 401 sun - quar “4 partadora) de alga doenga das arclagbes, como wore, tendinite ou outta tm que pate do corpo? @vi01 sua - quar__| _. '5.Eportadr() de alguma doenca dos rns como calle, insula Feral ou outta tem im Warsplntado ou neessiade ge ransplarte? @wioiOsm-quar__| 6. Lportacara de alguma doenga dos eos, como miopa ipemetop ‘sgmatioma, pesboplcatsta estaba glaucoma testo de comea, Beigie,ov tem necesicede de vanspante de emea? TE portado) de algu colagenose, como pus, exclerodermin potdematarnste arte eumatoi vscutes ou eaves? @ v0 Osan - quar £8. € portador() de dlabotes metitus?Especiar tga. vio sn — gua ‘af porta) de algoms coenga da boca ou ds glnaulas salvos, maxlares, pero ce sdencie ou agate ou outa? @vo1Osm — ur 10. £portado) de alpora coon clu nial dol tohtesnca content wos - aur {LE portal de alguma doenga das arta (crt aot, femoral)? @vio1Osm- aww 12. Eportadorl de sigums doenga do coragioeunstica vay, {sbutrca miesicea marc congena ete geen sep ro sec ei tore creme somites Sula aah Sage amenea QO sm - awn @s401D su - gua 14 portadort) de algura doenca dos ous mastoides como sudez Stiecbnta,nntealeieacoouta? @ 01mm - quar 125 £portaora de alguma doenga do sistema nevoza come deenga de Falinaon, coon Se hater eps suc deve turees, paras mening ov aura? @vioi sm — quar 16. € porate de alguna doenga da présata par os homers dos names ou endometise (ara as mulheres} Ge doenges ds rps gers de ncomtngneaurndta ou owe? @wioiOson- unr 17. portadoa) de alguma docnga dos 05805, como ostopore5, saquela de atures ou outa? @voiDsm- quar 18. £ potadoa) de alguma doenga ds ules, como doengapulmorst obatuta tric osm enises, tuberous cu cua? @vi01 Osim - evn 1. portadoa) de aigum io de ri como haga de ita uric ‘neato epigistics ou cut? @ioiOsim - quavr____ 720. portador(s) de hipertensto arterial ou no caso de gestartes, ‘de doengahipertoniaexpecica ca gavder? @ vio} smn - cur "LE ponadora de alga doenga de ple como tuvoen manchas Ou lew tapectaroioat brie @vi0} sin - unr 3/4 Scanned with CamScanneroF “ONG3D1 SUG | cFF ce quem iz plana de side mesmo ra pig str) eggeieemeematsy meni Quan -aw ern lg gg teeta 6.08 ee Ta prided abbas tebtaat Ori1Osm- eur Blpgpeacsemampnacinanrnanemn @yasiQuns@nh 126. € portal de vius HV (vis da ADS)? @wi0}Q sm - quarr_ BE mpaebl agra eons gin wala Gert cnet tn inde are sean SO m te 28 Coa gira xn income mioma @uo|smt = GON 29. € portadotl de alguma docnsp mental? @ rio Osim - qua Se des eo epg ao pa centtionnbrmaget xo tobe ne print oma apps reo ‘Preencha todo o qundrado da pio csalide quanto orentae mia prs preenchinent dese Forme de Deaayfo de Sade. @ Declar que opti por © seen por més desai pel Urine somes resi. non nl gn pee ‘er crentadol) por mcicts de minha escola ciete de que as despesas com honoris sero de minha responsabilidad rere reese mes even parm po eed ue oe, ‘e minha prt, qualquer Avid com elagio Bs pergurtas ormuladsse suas implcasies Decaragbe Dectaro que as informactes cima io a expresso da verde, pocendo a Unimed-SH considers para ans aeagSo ‘monctengao des cobertuas, Dela anda que estou cente de que 3 omissi de feagées sobre a exstnca de doengas tu lestesprceistentes da qui aba Ser portadr) ne marento do preenchmento deste Formule de Decaracio de ‘Sade, desde que tl emissio sea comprovada pnt ANS, pode acaetar a suspensio ou o ncelsment do conto "esse casa seri esponsivel pelo pagameto dos despesasenlzGas como Uatanenta da dongs ou les oma a partrda date em que tier recebido cmunicado ou otcagio da Unimed-BH alegando a presen de den oles preexstente nde delrada Cobertur Parca Yempordra (CPT: aque que ait por um proc innterpte de até24 meses 2 parte daota Aacontataan ou adesto ao plano prado de atsisteci 3 sae 2 suspensi da cobertura de Procedirentos de Alt ‘Complesidode PAC lees de alta tecolopae procedmentoscitricos cesce qu relacionados excsvaente Ss doengas cx leis precise declaadspeloberefisocuscuepesenanelgsl a ‘grave: alque acréscimo ro valor €9conraprertaco pga so lara pad de assistcia said sora queobnefsio tena dito integral 3 cobertur conrad, pra adoegaculesdo preeitete cela, aps 3 pezos ce carreias Ccontatuis de corde com as condiesnegecadas entra opradara ec benefit, "Nome de quem utilizar o plano de sale (quando for menor efou napa, preanche como dads do responsive legal (Budiey IE VL ieiNi IAL CMAN LEG tiie iri iy LRG Ly Vee eee ere eee ee Data assnatura da pessoa enticda cia (deverd egal do dacumena de ents petniads. 20.06 ).23 ‘aan arvamebbmaarar ce) Ovo Om Litt iti tite eee CAL ey Iageel: os Gator tanta 4a Scanned with CamScanner MATROINOSRANFO __ Se ASSOCIAGAO BRASILEIRA DE TECNOLOGIA DA INFORMATICA Declaramos a fins de comprovacao que ANA FLAVIA CARDOSO RIBEIRO, CPF: 018.321.546-02. Faz parte do nosso quadro de associados desde 30/06/2023. Belo Horizonte, 20 _de_Sumbo de 2093. a i Assinatura: Scanned with CamScannerABRANFO ASSOCIAGAO BRASILEIRA DE TECNOLOGIA DA INFORMATICA FICHA ASSOCIATIVA ‘DADOS Pessons Nome: A 56 cPr_OM, 39) 6G: 02 voewnoane MG 19.90.0320 __ sstapoen:_ So ttoina wacionauoave BnoSilorac PROFSSKO: occ ESNDANCA: wocmoorre: Rug’ Banco da (erigmondeh womeno_SS] commiewenro:_CS. samo 30% Torso cer ANTUN095. cowe_Bilo Horizasite —ssoo_Me reson AIS 1G 2665 cam_amasblavin YDVabes. Com. be OR ME1O DA PRESENTE, VENHO SOUCITAR A MINHA INSCRIGAO COMO ASSOCIADO DA ABRAINFO ~ ASSOCIAGAO _BRASILEIRA DE TECNOLOGIA DA INFORMATICA ‘AO ASSINAR ESTE INSTRUMENTO, DECLARO ESTAR CIENTEDO INTEIRO'TEOR DO ESTATUTO SOCIAL, BEM COMO OS DIREITOS E DEVERESIMPOSTOS AOS MEMBROS DESTA INSTTUIGAO OR FM, COMPROMETO-ME A HONRAR EM DIA COM TODAS AS PARCELAS PECUNUARIAS POR MIM DEVIDAS A ESTAINSTITUIGRO, NOTADAMENTE A(5]SEGUINTES), SOB PENA DEUSTO DESUIGAMENTO DAASSOCIAGAO. ESIDENTE Patho Herizcto, 961 o¢_ Tava —_o€ 2023 Scanned with CamScanner