Eu,______________________________________________________, nacionalidade ______________, profissã o

______________, estado civil ______________, portador (a) do RG nº ______________ ó rgã o emissor

______________, inscrito (a) no CPF/MF nº ______________, residente e domiciliado na
_______________________________________________________, DECLARO para fins de comprovaçã o de
residência, que _______________________________________________________, nacionalidade
______________, profissã o ______________, estado civil ______________, portador (a) do RG nº
______________ ó rgã o emissor ______________, inscrito (a) no CPF/MF nº ______________, é
domiciliada em minha residência, localizada na Rua/Rodovia/Travessa/Av.
____________________, no bairro ______________, nº _____, complemento ______________, na cidade de
______________/_____ - CEP ______________, desde de ______________.
Declaro ainda, sob as penas da lei, serem verdadeiras todas as informaçõ es acima prestadas
sob pena de incorrer em ilícito civil e penal, nos termos do art. 2º da Lei nº 7.115/83, bem
como estar ciente que devo informar as autoridades competentes e a quem possa
interessar em caso de mudança da situaçã o acima descrita.
E para clareza firmo o presente na cidade de ______________, no dia ______________.
__________________________________
Assinatura do declarante