Prof. Carlos Argento y colaboradores en Cele Introducci6n para el especialista |http://www.el1 2cirujano.blogspot.com/ Aparato visual BB 11 Objetivos.. : : B 1.2 Generalidades det Aparato Visual. Sus sistemas. Funciones bisicas, Anatomfa, Histologta Y Fisiologia de los distintos componentes... 24 1.2.1 Los sistemas del aparato visual. 24 . Conjuntiva. Aparato lagrimal. Irrigacién e inervacién orbi n 13.1, La drbita, Generalidades, 27 1.4 Los miisculos extraoculares,. 31 14.1 Miisculos recto 32 1.4.2 Misculos ablicuos 32 1.4.3 Accién de los miseuios extraoculares Posiciones diagndstieas dle la mirada, 33 15 Anexos oculares: Pérpadas. Conjuntiva. Aparato lagrimal, Irrigacién e inervacién orbitaria. vo 37 1S. Parpados.— sy 1.5.2 Conjuntiva, 40 1.5.3. Aparato fagrimal, nd 1.5.4 lrrigacién e inersacién orbitaria, Avterias de la érbita, oe 4S 1.3.5 Venas de la orbita, 46 1.3.6 Nervios de la drbita sn A? 1.5.6 Nervios sensoriales de la Srbita, 48 1.5.7 Inervacién simpatica y parasimpdtica,. 50 1.6 El globo ocular. 82 1.6.1. La capa externa del ojo. Excleray cirnea, 1.6.2. La capa media (vascular y pigmentada).. 5S 1.6.3, Capa interna, 61 1.7 Naturaleza y propiedades de fa luz. R LDL 2Qué es le huz?, 72 1.7.2. Elespectro elecromagnétice,.... 72 1.7.3. Nociones de éptica geometrica, 72 1.74 Lemtes... 75 1.7.5. Otras propiedades de fa i. Interferencia, Indice polavizacin,difraccién, difusén, 7 1.7.6, E] ojo como sistema éptico, 79 Bibliogratin : “86 Embriologia ocular 87 21 Objetivos : a7 2.2. Casos problema - 88 . Generalidades 88 24, Periodo de formacion de las tres capas embrionarias y el surco dptico, 88 2.5. Periodo de formactn de la vesicula Spica primaria ; so 2.6, Periodo de formacion de la copa dpticn, 92 2.7. Desarrollo embrionarto de cada una de las estructaras ocutares,... 92 2.27.1 Cristaing 92 2.7.2 Desarvotlo del vneo, 95 2.73 Desarolo de la retina 95 2.74 Desarrollo de cérneus iris y sono camera {angulo de la cimara anterior) 9 2.2.5 Desarrollo de los tejidas pevioculares¥ Peirpados 96 2.8 Resumen del desarrollo embrioligico.. 96 2.9 Resolucién de problems clinicos ‘embriotigicos, . v9 Bibliogeatia,. a7 Farmacologia oftalmolégica,.._. 99 31 Objetvo, oD 3.2Casos problema. ‘oo 33 Farmacologia ocular. Generalidades. 100 33.1 Colirios 100 http://www.el1 2cirujano.blogspot.com/3.3.2 Pomadas, 102 3.3.3 Jnyecciones perioculares, 103 3.3.4 Inyeeciones intraoculares, 103 3.3.5 Terapia sistémica 103 3.4 Las drogas de uso més frecuente,,.. 103 3.4.1 Fluoresceina “103 3.4.2 Anestésicos 103, 3.4.3 Midricicos,.. 104 44 Amibidticos, JOS Antimicéticos 107 3.6 Antivirales, 108 3.7 Corticoides, 109) 3.8 Ciclosporina, ant 3.9 Antiinflamatorios no esteroides (AINES)....111 3.10 Deseongestivos...... “OMe 3.11 Drogas antialérgicas ate 411.1 Antthistaminieos, 112 3.11.2 Estabilizadores de mastocitos Ji2 3.12, Bfectos oculares de las drogas de uso sistémico, 2 3.13. Resolucién de easos,.. td 3.14 Resumen, 14 Bibliogeafia, ms Examen, 7 41 Objetivo, Wt 4.2 Casos problema, 18 4.3 Et interrogatorio, 8 43.1 Datos de filiacion. 18 4.3.2 Enfermedad actual, 19 4.3.3 Antecedentes patolégicos personales,...120 4.3.4 Antecedentes heredofamiliares, 120 44 Bl examen oftalmolégico reali médico general 120 4.4.1 La agudeca visual, 121 4.4.2 Campo visual, 4.4.3 Evaluacién de las pupites. 126 4.4.4 Molilidad oewlar: Evaluacién de la posicién de los globos oculares. Test de Hirschberg o..l27 44.5 Evaluacién de los movimientos oculares, 128 4.4.6 Maniobras de visualizacién de la conjuntiva y fondos de saco, 129 44.7 Examen de la profundidad de la edmara anterior 130 4.4.8 Examen del refeja corned... J31 4.4.9 Examen de la cénea con instilacién previa de fluoresceina.... soon SE 4.5 El examen oftalmoldgico realizado por el médico oftalmélogo, 136 45.1 El examen primario en el consultorio del médico oculista 136 4.5.2 La lémpara de hendidura,.. 136 4.5.3 Exémenes complementarios oftalmoligicos,138 4.6, Resolucion de easos problema, 138 Bibliogeatia 139 Refraccion . 14 1 Obj “lal 5.2 Importancia del estudio de los vieios de refraccion 142 53 Fl examen de la refraccidn, “aan 5.3.1 Métodos subjetivos 142 5.3.2 Métodbos objetivos M2 5.4. Los vieios de refraccin: miopia, hipermetropia y astigmatismo, 148 5.4. Hipermeropia.. 150 5.4.2 Miopia, 182 $4.3 Astigmation. 155 55. Tratamiento de los vicios refractivos,... 158 5.5.1. Tratamiento médco 158 5.5.2 Tratamiento quirirgico 160 5.6 Resumen, 164 Bibliogratia 165 Patologia palpebral 167 6.1 Objetivo 167 62.Casos problema 168 663 Alteraciones de las pestaf 168 6.3.) Madarosis, 168 63.2 Polioss, 168 6.3.3 Phiviasis palpebral. 168 6.34 Triguiasis y Distiguiasis, 168 64 Alteraciones congénitas 169 6.4.1 Elepicanto, “169 6.4.2 El Sindrome de blefarofimesis, 169 6.4.3 Telecamo, 169 6.444 Rpiblefaron 169 6.4.5 Coloboma, "169 6.4.6 Anquiloblefaron 170 6.5, Alteraciones inflamatorias, 170 63.1 Alergias, 170 6.3.2 Blefartis crnica 170 ilo / Chalazion 171 654 Infeeciones a7 65.4.1 Herpes Simple cm 65.4.2 Herpes Zoster, 71 65.4.3 Molusco contagion 71 6.46, Malposiciones palpebral... m 6.6.1 Prosis, 17 6.6.2 Envopin 173 6.6.3 Betropin, 174 6.7 Tamores palpebrales, 15 6.2.1 Tumores benignos "176 6.7.2 Tumores malignos. 178 6.8. Trawmatismo de los parpados 180 {68.1 Troumatismos cerrados (Contusion) 18068.2 Traumatismos penetranes 180 6.9 Resoluciin de Casos,. 182 6.10 Resumen... 182 182 Vias lagrimales, 183 71 Objetivo, 183 72.Casos problema 184 73 Evaluacién semioldgica 184 7.3.1 Interrogator, 184 7.3.2 Inspecetin 185 7.3.3 Palpacién 86 7.34. Esploracién de las vias lagrimales. 786 7.3.3 Exémenes radoldgicos a8? 74 Obstrucciones lagrimales congénitas. 190 7A.) Obstracciones alts, 190 74.2 Obsirucciones bajas 190 7.8 Obstrueciones lagrimales adquiridas.. 192 116 Traumatismos de vias lagrimales, 193 18 Resolucién de Casos, 193 79 Resumen 194 Bibliogrania “194 Cornea 195 8.1 Objetivos_ “195 8.2 Casos probiema 196 8.3 Interrogatorio, : “196 8.4 Sintomas que con frecucncia se corvelacionan con patologia corneal 197 8.5 Evaluacién de la cirnea con limpara de hendidura : 7 8.5.1 Tincién fluovesceiica,. 197 8.3.2 Bsesiomerria 197 8.5.3 Limpara de hendidura 198 8.6 Queratits, : 200 8.6. Aspecios esenclales: Fisioparologia de la Oueratiti ‘200 8.6.2 Sintomas. 01 8.6.2 Querattis por bfcrorganismos “02 8.6.3 Queratiis por Herpes Simple, 204 8.6.4 Queratoparias herpéticas 204 8.6.5 Quenaitis por Herpes Zoster 206 8.6.5 Queraitis incerstciales, “207 8.7 Degeneraciones,. 207 8.7.1 Degeneraciones no vesioas 207 8.7.2 Degeneraciones Eetisicas 208 88 Distrofias,. “an 8.9 Ojo Seco y Superiicie ocular au 88.1 Clinica de Ojo Seco, 22 8.9.2 Sindrome de Siogren, 2 8.9.3 nmumomediacisn y Ojo seco 213 Indice (continuacién) 8.9.4 Tratamiento del Ojo seco, 24 8.10 Injerto de Cornea, 214 8.10.1 Queratolastia penerrante. 214 8.10.2 Queratoplastia Laminar 216 8.11 Resolucién de casos, 27 8.12 Resumen, 218 Bibliografia, “219 Glaucoma 221 5.1 Objetivos.... Da 9.2 Casas problema, 222 9.3 Generalidades, 23 9.3.1 Epidemiologia del glaucoma, 223 9.4 La presién intraocular (PIO), 223, 9.5 Patogenia del daio en cl glaucoma, 225 9.6 Examen del paciente con glaucoma. 226 9.6.1 Estimacién de la profundided de la edmara anterior. 227 9.6.2 Tonometri, 227 9.6.3 Paguimerria, 229 9.6.4 Goniascopia 229 9.7 Hallazgos goniosedpicos en distintos tipos de 232 glaucomas, so 9.7.1 Glaucomas primavios, 9.7.2 Glaucomas seeundarios 9.7.3 Glaucomas congénitos 9.8. Evaluacién del daiio anatémico y funcional en el glaucoma, 237 9.8.1 Evaluacién del nervio épiico y de la capa de fibras de la retina, 237 9.8.2 Evaluacion dei campo viswal, campimetria 0 perimetia,, 239 9.9. Clasifieacién de los glaucomas, 242 9.9.1 Formas clinieas de los gloucomas... 243 9.10 Tratamiento médico del glaucoma, 244 9.10.1 Esquema sencillo dle tratamiento médico en glaucoma, 7 su 2d 9.10.2 Tratamientos con laser en glaucoma, 247 9.11 Tratamiento quirargico de los glaucomas, 249 9.11.1 Trabeculectomia, vo 249 9.12 Emergencias en glaucomas er 9.12.1 Glaucomas cangénitos, 231 9.12.2 Glaucomas agudos..... o352 9.12.3 Glaucoma maligno, 254 9.13 Resolucién de casos 254 9.14 Resumen. 288 Bibliografia 256 Conjuntiva y esclera 251 Tost Objetivo, 257 10.2 Casos problema 258 10.3 Anatomia 2581214.1 Mapa ep ame 3 in emt tac 3? peren Beran ni a $97 Hse pauemo pia leone, 6 Ths? Comey Eig ah 1212 Feet nod EES mn yc pane A Tema a arom cee ntti ain ie 1 pie" 11.355 Bimcrncpo el fil 7 to 2 wo Trobe 12ers fe "Santo i at res3 Bara . 15 te ncn gi aia esd ate dap stom tii ie We i is as 8 (1 er ‘i ets ei (Giese te Sige oot Nesting os ep te ‘Sentara slit ‘a fomesar é dhe songs Papier a iene geri Leer Ts ai pps ie a 4a ” (3 an oieSete A apr 41528 Mange o del paras de eee 15.1213 Lesion fest, - 15 1220 eta ls SNS Aaah dele a Ft don oobi, 1181 Non fi 16182 Sm 1183 Dogme ca iste maim se re tare cs {eS ea LEE Sapte en Seirus = = ne z ‘seems = 171 Tema Compan 505 i occ a gas heat S ITS tnpecosn, we PO Sto ‘eae 2 1727 amore de ei a Sexe 2 ee Q rts 218.4 Procesos inflamatorios no infecciosos y enfermedades del tejide conectivo, 184.1 La Artritis Rewmatoidea, 18.4.2 EI Lupus Erisemaioso Diseminado vel Ojo 18.4.3 La Polialgia Reumaticss TRA Bl Seudowuan Angioides, 185 Las Facomatosis y el Ojo, 185.1 La Newrofibromatosts 185.2 Esclerosis Cerebral Tuherosa, 18.5.3 Yon Hippel Lindau, 18.6 Alieraciones Endocrinas y Metabalicas, 18.6.1 Lu Orbitepatia de Graves, 18.6.2 El Qja en fa Diabetes, 18.7 Enfermedades por errores metabslicos (tesaurismosis) 18.8 Tumores Metastaticos de la Orbita y del Globo ocular, 18.8.1 Las Metdsiasis Uveales, 18.4.2 Los Tumoves Primarios 18.9 Efectos toxicos sobre la Retina y Macula de los medicamentos, 18.9.1 Medicamentos wtilizados en Clinica, 18,10 Alteraciones oftalmoldgicas de las, Hemopatfas, . 1810.1 La Anemia Meguloblistica, 18,10.2 La Enfermedad de Rend Oster 18.103 La Drepanocitasis 0 Anemia de Células Faleiformes, 1810.4 La Leucemia, 18.10.5 La Trombocitemia Esencial, 18,10.6 La Pirpura Trombocitopénica Trombotice, 18.10.7 La Macrogiohuilinenia de Waldestrom, 18.11 El Examen de Fondo de Ojo en la Hipertension Arterial 18.11,1 Alteraciones oftaimoligicas en lay Hipertensiones Renales 18,11.2 Las Alteraciones Oculares durante et Embaraco, Bibliografia. © ‘Traumatismos oculares, 19.1 Objetivos. 19.2 Casos problema, 19.3 Introduccién 19.4 Evaluacién inicial del trauma, 19.5 Trauma del pirpado y vias lagrimales, 19.6 Trauma de globo ocular, 196.1 Cuerpo extraio conjuntival, 19.6.2 Abrasién corneal, 19.6.3 Cuerpo extraio comneat, 19.6.4 Laceraciones conjuntivales, foma Elastic fas Estrias Weber 53 543 544 S44 544 545, 546 546 346 546 547 19.6.5 Contusiones ocwlares, 19.6.6 Herida penetrante 19.6.7 Cuerpo extrait intrascular, 19.6 8, Lesiones quimicas, 19.7 Resolucién de easos problema, 19.8 Resumen, Bibliogeafia, ® Baja vision y valoracion de la incapacidad 557 20.1 Objetivos 20.2 Definici6n, 20.3 Incidencia de B. 20.3.1 Amecedentes, . 20.4 Cémo se compone un equipo de Baja Vision, 559 ja Vision, 20-4.) Qué es una consulta de Baja Visién,,...589 20.4.2 Medicom de fa agudeca visual en Baja vision, 539 20.4.3 Test de Agudeza Visual ETDRS, 559 20.4.4 Medicién de agudeza visual de cerca, S61 20,5 Prucha de sistemas 6pticos de baja visién,... S64 20.5.1 Telemicroscopia. 563 20.5.2 Lupas, 563 20.6 Ayudas no dpticas, . 563, 20.6.1 Filtros: su importancias 563 20.6.2 Magnificadores.. 369 20.7 Rehabilitacién Visual 564 20.8 Valoracién de la incapaeidad generada por el sistema visual . 565 20.9 Evaluacién y euantifieacidn de la incapacidad generada por el sistema visual... 568, 20.10 Monocularidad a los fines previsionales,. 568 20.10.1 Cuadro comparativo del valor jade a la incopacidlad generada por a monacularidad $72 20.11 Afaguia y pseudofag sm 20.12 Orientacién en rehabilitacién y recapacitacién, sn 20.13 Campo visual. Valoracién de incapacidad, sm ‘Metodologia: 573 20.14 Motilidad ocular. Valoracién do incapacidad 815 20.15 Lesiones oftalmoldgi incapacidad. Bibliogeafia (baja visibn), a (valoracién de la incapacidad)., s. Valoraciin de Integrador. 577 DLT Objetivos, 37 21.2 Trastorno visual. S78 21.2.1 Alteracién aguda de la vision, 578Actividades de los Trabajos Practicos 589 Eversién del pirpade superior, Campo visual con confrontacién, Evaluaci6n de la proyeccién luminosa, Evaluacién de reflejos pupitares, 589 589 590, 590 indice (continuacién) Estimacién de la profundidad de cémara anterior, 590 Realizacion de oftalmoscopia directa, 590 Evaluacién det rojo pupilar, 590 Test de Hirschberg, 590 Posiciones diagnésticas dela mirada.S91Aparato visual Bases anatomo-fisiologicas Prof. Carlos Argento Figuras originales Dr. Jorge Luduefia 1.1 Opsetivos Después de completar la lectura del capitulo, el lector conocer la anatomia macro y microscépica de! aparato visual y podra entender el mecanismo fisiopatolégico de las enfermedades del sistema visual mas importantes. Se darn ejemplos en los que los conocimientos de ciencias basicas se aplicaran a casos clinicos.24 . Carlos Argento - Oftalmol 1.2 GeneRALIDADES DEL Aparato Visuat. Sus sistemas. Funciones BAsicas. Anatomia. Histotocia v FistoLocia DE LOS DISTINTOS COMPONENTES El aparato visual probablemente sea una de las partes del organismo con mayor diferenciacion y complejidad. Estos atributos son necesarios para trasmitir Ia luz a través del dioptro ocular (conjunto de elementos dpticos que conforman el ojo), poder transformar el estimulo luminoso en un estimulo nervioso en la retina, e interpretar la forma y el color, a través de intrincadas y complejas conexiones con el sistema nervioso central Es habitual que se compare el ojo con una cémara fotografica (Figura L/2), durante la des- cripcién anatémica, seitalaremos las similitudes pero también las diferencias funcionales que son menos conocidas aunque conceptualmente importantes. 1.2.1 Los SISTEMAS DEL APARATO VISUAL 1.2.1.1 Sistema de recepeién (Figuras 1/1, 1/2 y 1/3) Figura 1: Sistemas oculares (modiicado del esquema de Benincof}. En celeste sistema de recepcién: retina ynenio épico. En amatilo, sistema de proteccién: es- lara, conjuntiva, parpados y huesos de la orbita. En azul oscuro, diopto ocular c6mea ycristalino, En oj, sistema vascular y de regulacion de la entrada de luz a coroidese iris. En rosado, sistema de dteccionemiento cular: misculos extracculares fa General - Introduccién para el especialista Basicamente, el elemento que capta la luz y la transforma en un estimulo nervioso es la retina el tejido con mas exquisita diferenciacidn y con el que colaboran los demas componentes del globo ocular para su correcto funcionamiento. Se conecta con la corteza calcarina por intermedio de las vias dpticas. Su contrapartida en la camara fotogrifica es obviamente Ja pelicula, pero su diferencia fundamental es que la pelicula fotogréfica tiene Ja misma sensibilidad en toda su superficie; en cambio, la retina posee una parte mas sensible que se usa fundamentalmente para la visibn diurna, y se llama mécula, 1.2.1.2 Sistema vascular y de regulacién de entrada de la luz La capa vascular del ojo se denomina tivea por su similitud uma vez que se extrajo la capa externa con una uva (color negro azulado, con un pediculo, el nervio éptico). Refine —— Ccenides te / | : | Mol A apecoa ‘ Vartan | fear | cistaine > Cirpea Teyectora delatuz Figura 1/2: Comparacién del globo ocular con una maquina fotografica. Se muestran los sistemas |, II IV y las equivalencias entre la cémara fotogréfica y el globo ocular.Aparato visual. Bases anatomo-isiolbgicas - 25 Capitulo 1 Angulo de ta Venas Epiesclersios Cireulo Arterial Mayor~ Conjuntva + Zonvla ~ Cuerpo Citar Ora Serrata A.Cliar Anterior «2 MN Vena Vorticosa sclera am A Gila Larga Posterior a N. Cilia Largo Viteeo M Recto Medio F— coroides ~ Retina A. Glior Cora Posterior N.Ciliar Corto —" AYV Central dele Retina * Nervio Optico ure Diseo Gptica| Lamina rosa Np, Figura 1/3: Globo ocular con sus componentes anatémicos importantes (figura fundamental). Maqueta del globo ocular26 - Carlos Argento - Oftalmologia General - introduccién para el especiaista Tiene tres partes de atrds hacia adelante: coroides, cuerpo ciliar e iris La coroides es un tejido vascular que inter viene en la qutricién de la retina y del nervio éptico. El cuerpo ciliar segrega el humor acuoso, que es el liquido que ocupa la cémara anterior y posterior e interviene en la presién ocular. Eliris es lo que le dae) color al ojo, y por medio de la pupila (dilatador y esfinter) regula la entrada de tuz al mismo; es el equivalente al diafragma de la cimara fotografica. (Figura 1/2) 1.2.1.3 Sistema de proteccion cérnea, esclera y anexos Es la capa mas externa del ojo; esta formada por detrds por la esclera (Ia parte blanca del ojo} y por delante por la cérnea que, ademas de formar parte del sistema de proteccién, por su transparencia, tiene una funcién éptica fun- damental (ver mas adelante), EI sistema de proteccién esta formado, ademas, por la conjuntiva y los parpados. La conjuntiva es una membrana que tapi- za la esclera en su parte anterior (conjuntiva bulbar), se refleja (conjuntiva del fondo de saco) y tapiza la cara posterior del parpado (conjuntiva palpebral). Formando parte del sistema de proteccién se cuenta también con las glandulas palpebra- les, las glandulas conjuntivales y el sistema lagrimal Estas estructuras, mediante sus secreciones basales, forman el film precomeaf, que tiene ‘una importaneia crucial en la proteccién de la cémea, Ademis, cuando existe una irritacion quimica o fisica sobre la cémnea o la conjunti- Lo importante: va, el sistema lagrimal realiza una secrecién adicional (refleja), y los parpados, también por un mecanismo reflejo, se cierran para proteger el globo ocular. Es decir, como solia repetir el Profesor Roberto Sampaolesi en sus clases, es tun mecanismo similar al del limpiaparabrisas, del automévil; los parpados serian el homé- Jogo de los limpiaparabrisas y las Lagrimas, del liquido de lavado. Es decir, cuando una noxa hace contacto con la superficie cérneo conjuntival, desencadena el parpadeo y la secrecién lagrimal refleja (reflejo trigémino facial), 1.2.1.4 Sistema dptico y de acomodacién. El dioptro ocular Para poder proyectar la imagen sobre la retina, el globo ocular tiene un sistema de elemen- tos transparentes que actiian como verdaderos lentes. Para poder entender basicamente el me- canismo de la refraccién recordaremos, de forma breve, las variables que intervienen; fundamentales son el radio de curvatura (cuanto més curva la superficie, mayor sera el poder éptico) y la diferencia del indice de refraccién de los dos medios (cuanto mayor diferencia, mayor es la reftaccién), El poder éptico se mide en dioptrias; un lente tiene una dioptria cuando su distancia focal es de un metro, es decir, la imagen se forma a un metro, Pregunta: ,Cuantas dioptrias tiene un lente cuya distancia focal es de 10 em? Los rayos provenientes del infinito, luego de haber atravesado los medios de refraccién, hacen foco en la retina. (Figura 1/1) ‘Aparato visual-sistemas ‘Maquina de fotos ‘Sistema de recepcién Retina Pelicula ‘Sistema vascular Regulacion entrada de luz. ‘Diafragma automatico o manual ‘Sistema de protecci i ‘Cémea, esclera, anexos: (Carcasa externa Sistema de direccionamiento [Miasculos Manos del operadorEl elemento refractivo mas importante del ojo es la cémea, Zpor qué? Es el primer medio de refraccién y es el lugar donde existe mas diferencia entre los medios de refraccién, el aire y el tejido comeal (el dioptro ocular tiene 64 dioptrias y la crea tiene 42 dioptrias de poder). Un ejemplo ilustrativo de esto es que, al sumergirnos en el agua, nuestra visi6n es turbia; esto se debe a que ya no existe la diferencia entre el indice de refraccién del aire y la cérnea, que en nuestro ejemplo es agua-cémea; al no existir esa diferencia, el rayo no se refracta lo suficiente para hacer foco en la retina. , El cristalino es también un elemento re- fractivo importante, su poder es de 19 diop- trias. Posee la propiedad de acomodar su foco a la distancia cercana mediante un me- canismo llamado de acomodacién. En este mecanismo se contrae el miisculo ciliar, se relaja la zémula y el cristalino, por su propia elasticidad, se torna mAs convexo, es decir, aumenta su poder éptico y puede de esta ma- nera enfocar objetos mas cercanos. Los problemas de la refraccién quizas sean Ja consulta mas frecuente det oftalmélogo (aproximadamente el 60% de los pacientes necesitan cosreccién para ver de lejos, y el 100% padece de presbicia a partir de los 45 aiios). 1.2.1.5 Sistema de direccionamiento ocular, Los misculos extraoculares El globo ocular necesita ser direccionado a fin de localizar el objeto que se desea ver, para ello contamos con seis miisculos extraoculares, cuatro rectos y dos oblicuos. Los cuatro miisculos rectos y el oblicuo mayor 0 superior se insertan en el vértice de Ja drbita; el oblicuo superior se refleja en la polea situada en la parte supero interna de la Orbita y se dirige hacia atras para insertarse enel globo ocular. Cada uno de estos miisculos posee funcio- nes especificas que el médico general debe 101 - Aparato visual, Bases anaiomo-fsio\bgicas +27 conocer y que describiremos mas adelante en este mismo capitulo, Como ya hemos visto, ef sistema de recep- cién, la retina, funciona gracias al aporte de los otros sistemas: vascular, de regulacién de entrada de luz, sistema de proteccién esclero corneal, sistema de refraccién/acomodacién, sistema de presurizacién y sistema de diree- cionamiento (misculos extraoculares). Del fincionamiento arménico de cada uno de los componentes depende que nuestra corteza occipital rectba los estimulos, que integrados con otras funciones cerebrales superiores, de- rerminaran la percepcién visual que es funda- ‘mental para nuestra integracién al medio. 1.3 La orerra. Los muscutos EXTRAOCULARES. ANEXxos ocutares: PARPapos. Consuntiva. (APARATO LAGRIMAL. IRRIGACION E INERVACION ORBITARIA 1.3.1. La orsita. GENERALIDADES Caso elinico N° I: Un grupo de nitios esta jugando con un arco y flechas. Bruscamente uno de ellos grita y corre buscando a su madre con la flecha clavada en la regién orbitaria. Un médico general lo examina y encuentra que la flecha penetré por el parpado superior y se dirige hacia arriba atrds y hacia adentro Usando sus conocimientos anatémicos, desoriba las estructuras que la flecha pudo haber comprometido. Caso elinico N° 2: Una paciente de 25 aiios choca con su automévil de frente; la paciente no usaba el cinturén de seguridad, y su cabeza se desplazé hacia adelante rompiendo el para- brisas; tres dias mas tarde, después de recobrar el conocimiento, se queja de doble vision. E} médico de tefapia intensiva la examina, encon- trando el ojo derecho ligeramente desplazado hacia abajo y pérdida de la sensibilidad en Ja mejilla,28. Catlos Argento - Oftelmologia General - Introduccién para el especialista {Cémo explica estos hallazgos aplicando sus conocimientos anatémicos? Las érbitas son dos cavidades situadas entre os huesos del créneo y la cara, separadas entre si por las fosas nasales. La cavidad orbitaria puede representarse, de manera esquemitica, como una pirdmide de cuatro paredes que convergen hacia atras, Las paredes mediales de las Grbitas, derecha ¢ izquierda, son paralelas y estén separadas por la nariz. Las paredes laterales forman un Angulo de 45° con ta pared medial. El volumen de la érbita es de 30 mililitros y el globo ocular ocupa cerca de la quinta parte; el resto esté ocupado fundamentalmente por los misculos extraoculares y la grasa orbitaria Las érbitas se relacionan con los senos frontales por arriba, los senos maxilares por debajo y los senos etmoidales y esfenoidales medialmente, Estas relaciones son importantes, pues la patologia de fa érbita puede repercutir en los senos, por ejemplo traumatismos, o la patologia de los senos puede repercutir en las Srbitas, como es el caso de las sinusitis. (Figura 1/5, senos paranasales) La cavidad orbitaria esté formada por siete huesos: frontal, zigomético, maxilar, etmoidal, esfenoides, lagrimal y palatino. 1.3.1.1, Paredes orbitarias. Componentes éseos, Elementos vasculares y nerviosos que salen y entran de la érbita Como dijimos anteriormente, la drbita se puede comparar con una piramide cuyo vértice esta dirigido hacia atris y la base hacia adelante. Analizaremos pues, los componentes éscos de sus cuatro paredes y el margen orbitario. (Figura 1/4) El techo de Ia érbita: Esti formado en su ‘mayor parte por la lamina orbitaria del hueso frontal y, por detras, por una pequefia porcién del ala menor del esfenoides. Frontal — MlEsfenoides Ml Malar Palatino ¥V- Orbitario Pared Lateral Paved Medial A Orbitario Bogus Ml etmoides |: Huesos de la drbita y esquema de los huesos constituyentes de cada pared (dibujo original)Capitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisiologicas - 29 Lobulo Frontal A, Crista Gal Hoz dal Cerebro Comnete Medio Cornete inferior 1. Seno Maxilar 2 Seno Etmoidal 3-Seno Frontal 4 Seno Estencidal Figura 4 corte coronal En la parte anterior y externa existe una ligera depresién, la fosa lagrimal, donde se aloja la parte orbitaria de la glindula lagrimal. Del lado interno, a 4 mm por detras del margen orbitario, existe una pequeiia depresidn para la polea del miisculo oblicuo superior que es ¢} lugar donde e! misculo cambia de direccién (ver anatomia de superficie), EI techo orbitario separa la cavidad de la Srbita de la fosa craneal superior donde se encuentra el lobulo frontal del encéfalo. El piso orbitario: 1 piso de ta 6rbita es eb techo del seno maxilar; esta compuesto por tres huesos: el maxilar, el zigomitico y el palatino. El surco infraorbitario atraviesa el piso de la 6rbita y se transforma en un canal que se exterioriza debajo de! margen orbitario, en cl fmueso maxilar, Nota eliniea: El piso de la érbita es delgado y puede fracturarse por un traumatismo pro- duciéndose hipoestesia de ta cara (por lesion del nervio infraorbitario), atrapamiento del miusculo oblicuo inferior y/o recto inferior en 3: Senos paranasales, su relactén con ia cavidad orbitaria, Ala izquierda, tomografia computada la fractura y velamiento del seno por acumu- lacién de sangre y/o exudados. La pared lateral: Es la pared més gruesa. Esté formada por dos huesos, el zigomatico (superficie orbitaria) y el ala mayor del es- fenoides. Pared medial: Bs una pared muy fina, Esta formada por cuatro huesos: fa apéfisis frontal del hueso frontal, el lagrimal, Ia placa orbita- ria del etmoides, que es la parte mas delgada de la pared y esté en relacién con los senos etmoidales, y en la parte posterior, el cuerpo del esfenoides, En la parte anterior de la pared media est. el surco lagrimal donde se aloja el saco la- grimal. El surco lagrimal est formado por la apéfisis frontal del hueso frontal, por delante, y el hueso lagrimal en su parte posterior El margen orbitario: En su parte superior esti formado por el hueso frontal; entre los dos ter- cios externos y el tercio infemo se encuentra la escotadura supraorbitaria por donde trascurre el paquete vasculonervioso supraorbitario.30--Carlos Argento - Oftalmologia General -Introdtuccién para el especialista cot Figura 1/6: Vérlice de ta orbita, Se observa la hendidura esfenoida! dividida por \a expansion aponeurética de! = pes reclo lateral (RL) [Formacién del anillo de Zynn, Se observan los elementos que pasan por dentro de! anillo de Zynn, la division superior e inferior del motor ocular comin (Il), el nervio nasocilar (NC) y el nervio motor ocular extero (V1). Por fuera del aniletranscurren el nervio patétco (IV), el frontal (F)y al lagrimal L). RE: rector inferior. RS: recto superior. RM: recto medio. OS: obiicuo superior y EPS: elevador del parpado superior El margen inferior esta formado, en la parte extema, porel hueso zigomatico y en fa interna, por el maxilar superior. El margen lateral, e| mas fuerte, esti formado por la apéfisis frontal del hueso zigomitico en. la parte inferior y la ap6fisis zigomatica del frontal por arriba. El margen medial esté formado por arriba por la apéfisis maxilar del frontal y por debajo, por la cresta lagrimal del proceso frontal del hueso maxilar superior. 1.3.1.2 Agujeros de la cavidad orbitaria y estructuras que pasan a través de ellos El vértice orbitario (Figura 1/6) es el sitio de entrada y salida de todos los nervios y vasos del ojo y, ademas, el lugar de origen de todos los misculos exiraoculares, con excepcién de} oblicuo inferior o menor (que se origina en el piso orbitario). La hendidura esfenoidal (fisura orbitaria superior): (Figura 1/6) Es una hendidura por la que trascurren los nervios que dan la motilidad y sensibilidad al globo ocular (hendidura de la motilidad y sensibilidad). Esta sitnada entre el ala mayor y menor det esfenoides, entre la pared lateral y el techo de fa drbita; comunica la érbita con fa fosa craneal media El tendén comin de insercién de los miisculos rectos (anillo de Zynn) es un en- grosamiento del periostio; la parte corres- pondiente al origen del recto lateral divide a Ja hendidura esfenoidal en una parte superior por donde pasan el patético (IV par), el ner- vio frontal y el nervio lagrimal (para recor dar, desde dentro hacia afuera, PASTAFRO-Capitulo 1 - Aparato visual, Bases anatomo-l LA. PASTA (patético) FRO (frontal) LA (la- grimal). La vena oftélmica superior pasa por Ja parte mas externa de la hendidura. Dentro del anillo de Zynn pasan la division superior e inferior del motor ocular comin y el ner- vio nasociliar, El canal dptico (canal de la visién): Esti situado en el ala menor del esfenoides, co- munica la fosa craneal media con la érbita; por éI pasan el nervio dptico y la arteria of- talmica, que esta rodeada por el plexo sim- patico. La hendidura esfenomaxilar (hendidura orbitaria inferior): Bsta sitwada entre el ala mayor del esfenoides y el maxilar, Comu- nica la fosa pterigopalatina ¢ infratemporal con la cavidad orbitaria. Por ella transcurre el nervio maxilar, que cambia de nombre a infraorbitario y la vena oftalmica inferior. 1.3.1.3 Contenido de la érbita El globo ocular esta situado en la parte ante- rior de la érbita, mas cerca del techo y de la pared lateral que de la medial. Mide 24 mm de Jargo y se reconocen en su anatomia un polo anterior uno posterior y lineas meridionales y ecuatoriales, Cépsula de Tenon: La fascia del ojo (capsula de Tenon) es una membrana fina que envuelve el globo ocular. En la parte anterior, est firmemente ad- herida a la esclera, 1,5 mm por detras de la unién comeoescleral, La cdpsula de Tenon €s atravesada por los miisculos y se refleja en ellos. Los rectos mediales y laterales tienen ex- pansiones aponeuréticas que estan insertadas al hueso cigomatico y lagrimal. Estas expansiones limitan el movimiento del ojo y se denominan ligamentos restrictivos (check ligaments). Caso clinico N° 1. Resolucién: Una radio- grafia anteroposterior y lateral del crénco del nifio muestra que fa punta de la flecha ha wsiologicas - 31 atravesado el techo de la érbita, formado por el bueso frontal, que aqui es muy delgado, el seno frontal, las meninges, comprometiendo también el ldbulo frontal. Caso clinico N° 2. Resolucién: Esta paciente, que afortunadamente sobrevivid al accidente, recibié un golpe muy severo sobre su ojo y maxilar derecho. Tuvo una fractura del maxilar que fue confirmada por radiologia; el techo del seno maxilar se desplazé hacia abajo y también el globo ocular; la fractura incarceré el misculo oblicuo menor; por ese motivo la paciente tiene visién doble; Ja anestesia de la zona malar se explica por el compromiso del nervio infraorbitario que transcurre por el surco infraorbitario. Lo importante del contenido orbitario. Paredes de la érbita: + techo: frontal, ala menor del esfenoides + pared lateral: apéfisis orbitaria del malar, ala mayor del esfenoides + pared medial: apéfisis orbitaria del maxilar superior, unguis, etmoides, ala menor del esfenoides + piso: maxilar superior, palatino Elementos salen y entran de la drbita: + agujero dptico: nervio éptico, arteria of- talmica + hendidura esfenoidal + dentro del anillo de Zynn: motor ocular comin, motor ocular externo, nasociliar + fuera del anillo de Zynn: patético, frontal, lagrimal 1.4 Los mUscuLos ExTRAOCULARES Caso elinico N° 3: Una paciente de 47 altos es admitida en el hospital, quejandose de dolor severo frontal izquierdo y en el ojo izquierdo. El dotor ha comenzado hace tres semanas y ha progresado desde entonces Hace una semana comenzé con visién doble y esta maflana st esposo noté que el ojo izquierdo32 - Carlos Argento - Oftalmologia General -Introduccién para el especialista Eje Visual Eje Muscular Temporal Inferior Eje Muscular Eje Visual Eje Muscular Superior Figura 1/7: Masculos extraoculares: od: vista superior 0: vista inferior. Observar el Angulo formado por el eje del masculo con el eje anteroposterior del ojo, para entender las acciones musculares estaba desviado hacia afuera. Su esposo le sugiere consultar con el médico de cabecera, quien le realiza un examen exhaustivo y encuentra una desviacién lateral del ojo izquierdo, dilatacién de la pupila izquierda, con pérdida del reflejo pupilar directo y consensual, pardlisis de la acomodacién de su ojo izquierdo y pariilisis de todos los movimientos del ojo, excepto ha- cia el lado izquierdo. El médico indica una arteriografia carotidea izquierda, que mostrd un aneurisma de la arteria car6tida interna Explique los sintomas y signos det paciente yy telaciénelos con la presencia del aneurisma. Los misculos extraoculares son seis: cuatro rectos y dos oblicuos. El tnico mis- culo que no se origina en el vértice de la 6r- bita es el oblicuo inferior o menor, 1.4.1 Muscutos rectos (Ficura 1/6) Se originan en un engrosamiento de! periostio © tendén comin anillo de Zynn (ver hendi- dura esfenoidal)- y se dirigen hacia adelante para insertarse en la eselerética, Tienen una Jongitud aproximada de 40 mm. Las distancias del limbo a la insercién au- ‘mentan en sentido horario, comenzando con el recto interno que se inserta a 5,5 mm del limbo, el recto inferior a 6,5 mm, el recto externo a 7mm y el superior a 8 mm. (Figura 1/8) Lo fundamental, para poder entender las acciones de los misculos, es que el recto superior ¢ inferior no trascurren exactamente de atras hacia delante, sino que describen un trayecto de atris hacia delante y de adentro hacia afuera y ejercen su fuerza con un vector que forma un angulo de 23° con el eje anteroposterior. (Figura 1/7) 1.4.2 Muscutos osticuos Missculo oblicuo superior o mayor: (ver Figura 1/7) Bs el mas largo y delgado; se origina en el vértice de Ja érbita, a nivel del cuerpo delCapitulo 1 - Aparato visual. Bases anatamo-fisiolagicas » 33 Figura 1/8: Esquema de insercién de los masculos extraoculares. Ojo izquierdo visto de frente. La flecha en sentido horario muestralas distancias crecientes de la insercién de los misculos al imbo (espiral de Tiloux). Las lineas muestran la longitud de los tendones recto medio 3,7 mm, recto inferior 5,5 mm, recto lateral 8.8, mmm y recto superior 7,7 mm esfenoides (ver figura del vértice de la érbita), se dirige hacia delante transformandose en un tendén redondeado, que pasa a través de ‘una polea fibrocartilaginosa (polea del obli- cuo mayor), que se inserta en una pequefia depresién que esta situada a 4 mm por detris, del reborde orbitario (ver techo de drbita y anatomia de superficie). Desde alli, el misculo se dirige hacia atras y afuera, pasa por debajo del musculo recto superior y se inserta en forma de abanico en a esclera posterior al ecuador det ojo. Miisculo oblicuo inferior 0 menor: (ver Figura 1/7) Bs el tinico musculo extraocular que no se origina en et vértice de la drbita Se dirige desde adelante hacia atrés, se in- serta en el piso de la érbita, lateral al canal lacrimonasal y desde alli se dirige hacia atras y afuuera, pasa por debajo del recto inferiory se inserta en la parte posterior y externa del ojo, Es muy importante, para entender las ac- ciones dculomotoras de estos miisculos, saber que ambos oblicuos ejercen su accién trac- cionando con un vector que forma un éngulo de 53° con el eje anteroposterior: (Ver Figura 1/10) 1.4.3 ACcION DE Los mUscuLos EXTRAOCULARES. POSICIONES DIAGNOSTICAS DE LA MIRADA Los globos oculares se mantienen en posicién debido al tono de los muisculos extraoculares, y a las fascias que unen tos misculos a los inuesos (ver cdpsula de Tenon). La posicién de reposo se denomina posicién primaria (cuando Ia mirada se dirige derecho hacia delante). Zz Contr de Retacién 7) ala Superior dela Corea Vf —“ Figura 1/9: Ejes de rotacién del globo ocular: 2 (vertical) se realizan los movimientos de la mirada hacia adertro, aduccién, y de la mirada hacia fuera, abduccién: x (ee ‘transversal: se realizan los movimientos de elevacién y depresion, y (sagital): se realizan los movimilentos de rotacién interna y rotacién externa, EL ojo se mueve sobre tres ejes; sobre el anteroposterior (sagital) se realizan los movi- mientos de rotacién interna o externa, sobre el transverso (que pasa del lado nasal al temporal)34 - Carlos Argento - Oftalmologia General - Introduccion para el especialista Aguccién Sti ved tied a Figura 1/10: Esquema de ley de misculos antagonistas (ley de Sherington). (Ojo izquierdo} Al soicitare al paciente que mire hacia la derecha se contrae el recto interno, misculo aductor,y se relaja el recto externo, ‘misculo abductor (obsérvese los potenciales de accién en el electromiograma del recto medio (RM) y los de inhibici6n del recto externo (RL) Dextraversion aie Ale AM Izquierdo RL Deracho Figura 11: Ley de muscuos yunta, ley de Hering: Al mirar hacia a derecha (dextroversion), se coirae el ecto extern olatral del ojo derecho (RL) yel rect intemo 0 medio (RM) del oj izquierdo, ambos misculos reciben igual cantidad de estimulos (obsérvese los potenciales de acci6n en el electromiograma).A estos musculos sinérgicos se os denomina misculos yuna,Capitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisialogicas - 35 clevacién o depresin y sobre el eje vertical, nn (hacia dentro) o abduccisn (hacia Movimientos monoculares. Ducciones: Los movimientos de cada ojo por separado se de- nominan ducciones; abducci6n, movimiento hacia fuera; aduecidn, hacia adentro; elevacién- depresién, movimientos bacia arriba y abajo; intorsidn, el ojo rota hacia dentro y extorsién ‘movimiento de rotacién hacia fuera (las torsiones son movimientos involuntarios que compensan movimientos de la cabeza). Movimientos binoculares: los movimien- tos binoculares se los denomina versiones y vergencias Las versiones: Son las posiciones que adoptan Jos ojos cuando miran arriba, abajo, ala derecha oa la izquierda (posiciones secundarias) 0 a la derecha y arriba, derecha y abajo, izquierda y arriba o izquierda y abajo (posiciones terciarias). (Figura 1/12) Los misculos que actitan en cada uno de los ojos para producir el movimiento se denominan miisculos yunta, Por ejemplo, en [a mirada a fa derecha los masculos yunta son el recto extemo en el ojo derecho y recto el interno en el ojo izquierdo. Las vergencias: Son movimientos binoculares en los que los ejes oculares no se mueven para- Jelamente, los dos ejes se mueven hacia dentro (convergencia) 0 hacia fuera (divergencia). Leyes de inervacién de los muisculos extraoculares: Para entender la funcién de los misculos extraoculares es necesario conocer sus leyes inervacionales. Ley de los miisculos antagonistas (Ley de Sherington): Es una ley de contraccién mono- cular; de acuerdo a ella, cuando se contrae un miisculo se relaja el antagonista, Por ejemplo, si se contrac el recto interno, se relaja el recto externo del mismo ojo. Figura 1/12: Demostracién con las manos de la acci6n de los miscullos. A, B, C, se observa la direccion de insercidn de los misculos. D, accidn de tos rectos al mirar hacia fuera. El recto superior es el principal elevadory elinferor, el principal depresor.E, al mirar hacia dentro, el recto superior es rotador interno y el inferior rotadar extemo.F,accién de los oblicuos. A mirar hacia adentro, el oblicuo mayor es depresory el inferor, elevador. G, al mmirar hacia fuera, el oblicuo superior es rotador interno yelinferir,rotador extern,36 Carlos Argen' Ley de los miisculos yunta (Ley de Hering): Es una ley de contraecisn binocular, y dice: Cuando se dirige la mirada hacia un lado (por ejemplo hacia la derecha), los masculos que llevan los ojos hacia ese lado reciben igual cantidad de estimulos, en este caso, el recto externo del ajo derecho y el recto interno det ojo izquierdo. (Regla mnemotécnica: recordar los dos trazos, rectos de la H de Hering, ley binocular). Basdndonos en las consideraciones anaté- micas y los ejes sobre los que se mueven los, ojos, analizaremos las acciones de los mtisculos extraoculares. Es fundamental tener én cuenta que laaccién de algunos de los musculos ex- traoculares (los reetos verticales y los oblicuos) varia segtin la posicién en que se encuentren los ojos. Rectos horizontales externos e internos: La accién fundamental de los rectos medios 0 internos es la aduccién, y la de los rectos la- terales 0 externos es Ia abduccién Recto superior e inferior: La accién principal de estos miisculos es la elevacién y depresién, pero la importancia de esta accién varia segin la posicién del globo ocular. Es maxima cuando el globo ocular esta dirigido hacia afuera, en abduccién, es decir, Ia aceién de los rectos verticales de elevacion y depresion es maxima cuando el ojo esta hacia fuera, y es precisamente en esa posicién que se evaliia sui accién principal (posicién diag- néstica). Esto se explica, como recordamos de anatomia, porque el eje de los musculos forma un angulo de 23° con el eje anteropos- terior y, entonces, cuando el ojo esté mirando hacia afuera 23° tiene su mixima accién de elevacién o depresién, pues coincide el eje del Oftalmologia General - introduccién para el especialista miscullo con el eje anteroposterior del globo ocular. (ver Figuras 1/10 y 1/14 Cuando el ojo mira hacia adentro, la accién principal de los rectos es de torsién, intorsora el recto superior y extorsora el recto inferior Ademiés, los rectos verticales, como trans- curren de adentro hacia fuera, son aductores. (ver Figura 1/12) Miisculos oblicuos: Cuando el ojo mira hacia dentro, las fanciones principales de los misculos oblicuos son la depresidn y la elevacién, pues el eje ocular coincide con el vector de traccién del miisculo (recordar que los oblicuos forman un dngulo de 53° con el eje anteroposterior). (Figura 1/8) El oblicuo superior, que hace su fuerza desde la polea y se inserta en la zona supe- rior, externa y posterior del ojo, lo leva ha- cia abajo, y el oblicuo inferior, que tracciona desde el piso de la drbita (regién antero in- terna), se inserta en la zona inferior y poste- roextema del globo ocular Hevindolo hacia arriba. Cuando el ojo mira hacia afuera, el obli- cuo mayor o superior es fundamentalmente intorsor y el menor o inferior es extorsor, pues traccionan casi perpendicularmente al eje ocular. (Ver Figuras 1/8, 1/12 y 1/13) Los musculos oblicuos son también misculos abductores pues traccionan hacia delante del cuadrante postero externo del ojo llevandolo hacia dentro y a la cérnea hacia fuera. Caso clinico N°3. Resolucién: El severe do- Toren la frente y en el ojo izquierdo esta dado por la irvitacién del nervio oftdélmico por un aneurisma del seno cavernoso. Ojo mira hacia afuera Ojo mira hacia adentro Recto superior _[Blevacién Rotacidn interna. Aduecion ‘Recto inferior |Depresion Rotacién externa, Aduceion Oblicuo mayor [Rotacién interna Depresién. Abduceion Oblicuo menor | Rotacion externa Elevacion. Abduccién Recto medio ‘Aduccién’ Aduccién’ Recto lateral [bduccin ‘Abduccién.Capitulo 1 - Aparato visual. Bases anatome El estrabismo divergente del ojo izquierdo de la paciente, con diplopia, la imposibilidad de mirar a la derecha con su ojo izquierdo y Ja pardlisis pupilar se deben a la pardlisis del ITT par izquierdo por la compresién del aneurisma en el seno cavernoso, La paciente pudo ser operada de su aneurisma y se encuentra actualmente en buen estado de salud, habiéndose recuperado de su PARALI- SIS. Es muy importante recordar que habitual- inente la pardlisis del II par producida por un aneurisma tiene compromiso pupitar, lo que no ocurre en el caso de una pariilisis secundaria a diabetes (no se lo olviden jamés). Lo importante en las acciones musculares: + Los misculos superiores (recto superior y oblicuo superior 0 mayor) son imtorsores, recordar “su informe”, Su superiores, in intorsores. + Los misculos inferiores (recto interior y oblicuo inferior 0 menor) son exiorsores. + Los misculos oblicuos son abductores (revordar ob de oblicuo, ab de abduc- tores). + Los misculos rectos VERTICALES son aductores. Figura 1/13: Examen del paciente en las posiciones iagndsticas (exploracién de las versiones). Foto N° paciente mira hacia arriba y afuera; od (ojo derecho) acta el ecto superior, 0 (ojo izquierdo) acta el oblicuo ‘menor, Foto N° 2: Paciente mira hacia la derechay od: recto externo; ol: recto interno. Foto N° 3: Paciente mira hacia abajo derecha; od: recto inferior; oi: oblicua mayor. En a fotografia del centro se observa la posicién primaria, Practique en las posiciones diagnésticas de las fotografias de la derecha, wsiolégicas - 37 + Laposicién diagnéstica para los rectos es mirando hacia fuera + La posicién diagnéstica para los oblicuns es mirando hacia adentro, 1.5 Anexos ocucares: PArpanos. Conmuntiva. APARATO LAGRIMAL. IRRIGACION E INERVACION ORBITARIA 1.5.1. Parpapos Caso clinico N’ 4: Un paciente de 20 afios, estudiante de medicina, concurre a su médi- co clinico, porque tiene dolor en el parpado inferior izquierdo, El examen revela un drea indurada en el margen del pérpado. Mirando con buena luz y una lupa, el médico observa un punto amarillo en el centro del drea infla- ‘mada, que indica que el absceso esta cerca de supurar, Delicadamente evierte el parpado y no advierte edema en su parte posterior. {Cual es su diagnéstico? {Cudles son las estructuras anatémicas involucradas? Caso clinico N° 5: Un paciente de 40 aiios se queja de una tunoracién no dolorosa del pér- pado superior de su ojo izquierdo, Interrogado por stt médico, dice que la tumoracién le salid hace dos afios y aument6 gradualmente de ta- mafio y que, en algunas ocasiones, tiene vision borrosa. El examen muestra una tumoracion de 3 mm de diémetro, que hace cuerpo con el parpado. Evertiendo el parpado, el drea de conjuntiva que esté en la zona de la tumoracién es de color rojo oscuro. {Cuil es el diagndstico més probable? Qué estructura anatomica esta involuerada? Si se infecta, {para déndc tender a drenar? ;Por qué tiene visién borrosa? {En gué cara del parpado deberia realizarse la incisién para extitparlo? Los parpados son dos repliegues musculo- cuténeos que protegen al ojo de traumatismos y de fa luz excesiva, también contribuyen a la distribucién de las lagrimas sobre la superficie anterior del ojo.38 Carlos Argento - Oftalmoiogia General Cuando el ojo esta cerrado, el pérpado cubre enteramente la cémea, cuando esté abierto y mira hacia delante, el pérpado su- perior cubre el margen superior de la cémnea. En el niffo deja una pequeita poreién de la esclera visible. La hendidura palpebral mide entre 27 y 30 mm de largo y entre 8 y 11 mm de alto. La altura de la hendidura palpebral se puede modificar en distintas enfermedades: enfermedad tiroidea, Miastenia gravis, Sin- drome de Homer, Parilisis facial, Pardlisis, del IH] par (la lectura de este capitulo y el de patologia palpebral dar explicacién a estos fenémenos). - En la parte externa, los parpados estén en contacto con el globo ocular; en la parte in- terna se observa una pequefia protuberancia, Ja caruncula; por dentro de la misma existe un pliegue de la conjuntiva, el pliegue semilunar (ver anatomia de superficie). 1.5.1.1 Anatomia del parpado Sistematizaremos la anatomia del parpado en. una capa superficial denominada cuténea- muscular y otva profunda, tarso conjuntival o fibrosa. (Figura 1/14) Capa superficial cutineo-muscular: Esta for- ‘mada por la piel del parpado, que es muy fina, el gjido subcutaneo, muy laxo y, por debajo, el misculo orbicular, que es un miisculo estriado inervado por el VII par craneano. El mésculo orbicular tiene como funcién cerrar los pirpados en forma voluntaria y refleja; uno de los estimulos mas impor- tantes que desencadenan el reflejo es la se- quedad corneana y, justamente, tiene como finalidad que el parpadeo mantenga el film precomeal bien distribuido (reflejo trigémi- no facial). tra funcién importante del miisculo or- bicular es contribuir a la circulacién de las lagrimas; en efecto, cuando se contrae, su insercién medial tracciona la pared del saco lagrimal por intermedio de la fascia lagri- mal, aumentando la presién negativa en él, Introduccién para el especialista contribuyendo de esta manera a la circula- cién de las lagrimas que van desde el film, precomeal a los puntos lagrimales; luego las lagrimas siguen por los canaliculos, el saco lagrimal, el conducto lacrimonasal y. por il- timo, las fosas nasales. Capa tarso conjuntival o fibrosa: Esti for- ‘mada por una lémina fibrosa; en la periferia es el septum orbitario el que se inserta en el reborde orbitario, y en el centro, los tarsos superior e inferior. EL tarso superior es mucho més grande que linferior. Dentro de los tarsos estan las glan- dulas de Meibomio (20 6 25 en cada parpado). son glandulas sebiceas modificadas. Cuando se evierte el parpado pueden ser vistas através, de la conjuntiva tarsal, que es la parte de 1a conjuntiva que cubre la parte posterior del {arso (ver anatomia de superficie). Miisculos en relacién con la capa tarso conjuntival Elevador del pérpado superior: Enel pirpado superior se inserta, a diferencia del parpado inferior, un misculo estriado potente, el ele- vador del parpado. Su insercién proximal es en el vértice de la drbita, en el ala menor del esfenoides, por encima del canal dptico (ver figura vértice de érbita) recorriendo ta érbita hacia delante & insertandose en forma de “apaaaes al (surco horizontal en el parp yr). También divide la glandula tagrimal en una porcién pequefia, palpebral, y otra mas grande, orbitaria (ver ghindula lagrimal), Desde la parte inferior de la aponeurosis sale un miisculo liso, el mitsculo de Muller, que se inserta en la parte superior del tarso. Inervacién: El elevador del pirpado esta inervado por la rama superior del III par y el misculo de Muller, por el simpatico cervicalCapitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisiolagicas - 39 Nota clinica: Esto explica la ptosis y la apertura palpebral aumentada en ef sindrome de pardlisis y excitacién del simpatico, respectivamente. Margen palpebral: Tiene aproximadamente 2 mm de espesor y 30 mm de largo. Sobre el borde libre, aproximadamente a 6 mm del canto interno, se encuentra una prominencia, el tubérculo lagrimal, que divide al borde libre en dos porciones: a) interna medial o lagrimal (carente de pestatias) en cuyo espesor se en- cuentran las vias de drenaje, punto lagrimal y canaliculo, yb) la externa o ciliar; en esta por- cién se pueden distinguir de delante hacia atras tres estructuras alineadas (ver figura de borde palpebral; ver anatomia de superficie) Lineas de las pestahas: Nacen en dos 0 tres lincas: Jas del pirpado superior son mas largas y mumerosas (150 contra 75 en el parpado inferior). En los foliculos pilosos desembocan ¢glindulas sebdceas denominadas de Zeeis. Entre Galea Aponeurdiica Misculo lea Profunda Ant Frontal aiea Profunda Post Grose bitaria Masculo hig. oe Orbicalar Mita Mascula de Miller Aponeurosis| IM. Elevador el Pérpado 8. de Krause Fomix Superior ~Criptas de Henle de Wotting Conjuntiva 8. de Meibomio ‘Miscula de Riolano Unea Gris Figura 1/14: Esquema del parpado, espesor y borde lipre con tos elementos anatémicos més importantes los foliculos existen las glandulas sudoriparas modificadas de Moll (ver Figura 1/14) Linea gris: Hacia atris del nacimiento de las pesta: ‘as esti la linea gris, que es muy importante, pues ‘marca la divisién entre la parte anterior eutineo orbicular del parpado y la profuunda, tarso con- jjuntival, Histologicamente corresponde ala parte mis superficial del misculo orbicular (méisculo de Riolano), y no. la unién conjuntivo cuténea, como algunos autores describen erréneamente (dicho limite esti mas atris, en la desembocadura de las glindulas de Meibomio), Linea de la desembocadura de las gléndulas de Meibomio: En mimero de 20 6 30, se ven como pequeitos orificios en el borde posterior del margen palpebral. 1.5.1.2 Irrigacién de los parpados (Figura 1/15) La irrigacién de los pirpados esté dada, por el lado externo, por arterias que derivan de la circulacién facial, ramas de la cardtida externa (rama orbitaria de Ia arteria temporal superfi- cial y la arteria transversa facial), que forman las arterias palpebrales externas; y por el lado interno, ramas que derivan de la circulacion orbitaria, ramas de la cardtida interna y, a su vez, de la arteria oftilmica, que forman las arterias palpebrales internas. La conjuncién de estas dos arterias da ori- gen a las arcadas arteriales palpebrales, una ‘marginal y otra periférica. La marginal trans- curre a3 mm del borde libre, entre el orbicular yeel tarso (ver figura) la periférica mas pequefia transcurre dentro del miisculo de Muller. Drenaje linfitico: El drenaje linfatico de la mitad interna del parpado, drena en los gan- glios submaxilares. La mitad externa drena en los ganglios parotideos superficiales. 1,5.1.3 Inervacién La inervacién motora, como hemos dicho, est dada en el orbicular por el VII par, y en el ele- vador del parpado superior por el III par.40 - Carlos Argento - Oftalmologia General - intradluccién para el especialista Ataria Palpebral Lateral Ar. Temporal Sup, Figura 1/15: irigacién arterial del pérpado y la cara La inervacién del misculo de Muller esta dada por el simpético cervical. El trigémino provee la inervacién sensitiva del parpado superior, a través del nervio oftal- mico, rama lagrimal, frontal y nasal, y a del parpado inferior, por el nervio maxilar superior con su rama infraorbitaria y cigomatica. Caso clinico N° 4. Resolucién: El paciente iene un orzuelo. La causa habitual es una in- feccidn estafilocéccica focal de la glindula de Zeiss. Caso clinico N° 5. Resolucién: El paciente tiene un chalazion; es una infiltracién granu- Jomatosa de una glindula de Meibomio, que produce una tumoracién indolora, Si ademas existe una infeccién sobreagregada, la glén- dula tiende a drenar hacia la conjuntiva. En caso de necesitar drenaje, habra que hacerlo desde el lado conjuntival. La visién borrosa Aecada Poritérica Art Facial Arcade Marginal Act Supratroclear ‘An, Palpebral Media {rt Infratroclear Art Angular ‘Act Margina! In An. Infraorbitaria ¢s habitualmente producida por compresién de la cémnea que es deformada (astigmatismo irregular), 1,5.2 Consuntiva s una mucosa delgada y transparente, que reviste la superficie interna de los pirpados y también la porcidn anterior de la esclera (ver figura 1/14) Se divide en tres sectores: + Conjuntiva palpebral o tarsal, recubre cl tarso + Conjuntiva del fornix o fondo de saco + Conjuntiva bulbar, que recubre la esclera En el canto interno del parpado hay dos estructuras especializadas, la carincula y el pliegue semilunar (ver parpados). Lacariincula: Es una pequeta formacién ovoidea rosada, situada en el angulo medial del ojo.Capitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisiol6gicas +47 Su estructura es parecida a la de la piel, con la diferencia que tiene glindulas lagrimales accesorias y su epitelio es no queratinizado. (Figura anatomia de superficie) El pliegue semilunar: Es un repliegue de la conjuntiva, con un borde céncavo hacia el lado externo. La funcidn de este repliegue es permitir dirigir la mirada hacia el lado externo (en esa posicién se despliega). 1.5.2.1 Estructura histolégica Como otras mucosas, ta conjuntiva esté com- puesta de dos capas: Epitelio columnar estratificado: su espesor varia desde dos céhulas en la conjuntiva tarsal acinco en la unién cérneo escleral. Corion: formado por tejido adenoideo y conectivo. La presencia de tejido adenoideo, sobre todo en el fondo de saco inferior, explica la ‘Ait Giiar Anterior At Ciliar © Largs Posterior 7” Wenas Coroideas drt. Conjuntval Posterior Cornea vl Canal de Schlomm Figura 1/46: Irigacién de los parpados, conjuntiva y Uvea Inyeecion conjuntival Inyeccion ciliar Arterias— |Conjuntivales posteriores (fondo | Ramas profundas de ciliares aco) anteriores Plexo superficial de art. Conj. Anter.| Circulo arterial mayor del iris (conjuntiva perilimbica) Semiologia [Mas intenso lejos limbo Ms intenso en el limbo Color rojo briliante Cotor rojo vinoso Se mueve con la conjuntiva No se mueve con ta conjuntiva Disminuye instilando epinefrina__|No disminuye instilando epinefiina Inflamacién |Conjuntiva, Cornea veal de Enfermedad | Conjuntivitis, tlcera comea Uveitis (inflamacidn avea anterior) Glaucoma agudo RESUMEN DE INYECCION CONJUNTIVAL Y CILIAR42. Carlos Argento - Oftaimologia General forma de reaccionar de Ja conjuntiva (ver en- fermedades de la conjuntiva). Glindulas de la conjuntiva: El epitelio de la conjuntiva tiene numerosas células caliciformes (goblet cells) que producen la capa mucosa de la pelicula Jagrimal En el corion se encuentran las glandulas lagrimales accesorias. En los fondos de saco, Jas glindulas de Krausse y cerca del margen superior del tarso, las de Wolfring. Su estructura histolégica es similar ala de Ja ghindula lagrimal y son responsables de la secrecién acuosa basal (forman Ja capa acuosa del film precomeal). Irrigacién de la conjuntiva: (ver Figura 1/16) Los arcos arteriales palpebrales centrales irri- gan la conjuntiva tarsal. El arco periférico, a través de sus ramas, las arterias conjuntivales posteriores, los fondos de saco y la conjuntiva bulbar periférica, La conjuntiva perilimbica esta inrigada por las arterias conjuntivales anteriores, ramas de las arterias ciliares anteriores. Las arterias ciliares anteriores, tienen como rama, ademas de las arterias conjuntivales an- teriores, otra profunda, que se anastomosa con el circulo arterial mayor del iri Nota clinica: Cuando existe una inflamacién ocular anterior, tas arterias conjuntivales se vasodilatan y, segin esta vasodilatacién se produzca en las arterias superficiales 0 pro- fundas, se dara origen a un tipo semiolégico de enrojecimiento ocular (ojo rojo). a) La inyeccién conjuntival, que se produce por la vasodilatacién de las arterias con- juntivales superficiales (las conjuntivales posteriores y las conjuntivales anteriores), da lugara la inyeccién conjuntival superficial 0 conjuntival, Tiene como caracteristicas que es més notoria lejos del fimbo, los vasos se movilizan al mover la conjuntiva, tiene un color rojo brillante y se puede provo- car la vasoconstriccién rpida instilando epinetrina. introduccién para el especialiste b) La vasodilatacién de las arterias conjun- tivales profundas (ramas profundas de las arterias ciliares anteriores) da origen a la inyecciin profunda o ciliar, que tiene como caracteristicas que es més notoria en la zona pericomeana (en el limbo), no se mueve al mover la conjuntiva, tiene un color rojo vinoso y no se produce la vasoconstriccion inmediata al instilar epinefrina (porque los ‘vasos son mas profundos). La inyeccién conjuntival o superficial se produce en las enfermedades de la conjuntiva y de la cornea La inyeccién profunda o ciliar se produce en enfermedades de la tivea, uveitis. (Cuando las enfermedades son graves, ambos sistemas arteriales, los superficiales \y profundos, se vasodilatan.) Drenaje linfitico: L.os vasos linfaticos de la mitad interna de la conjuntiva drenan en los ganglios submaxilares, los de la parte externa, en los ganglios paratideos. La topografia del drenaje linfatico de la conjuntiva es igual que el drenaje de los parpados (ver pérpados). Nota clinica: En algunas ocasiones, cuan- do se produce una conjuntivitis, se inflaman Jos ganglios parotideos y/o los submaxilares (por ejemplo, en la conjuntivitis por adeno- virus) 1.5.3. APARATO LAGRIMAL El aparato lagrimal humecta el epitelio corneal para permitirle su funcién, lubricar la interfa- se (parpado-cémeo conjuntival), permitiendo el deslizamiento de los parpados y, ademas, segregar sustancias que protegen la superficie ocular de infecciones. (Figura 1/17) El aparato lagrimal consta de una parte secretoria formada por la glindula lagrimal principal y las accesorias (Wolfring, Krause), las glindulas sebaceas: de Meibomio y de Zeiss y las sudoriparas de Moll (ver anatomia de los parpados) y una excretoria formada por Jos canaliculos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal.Capitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisialégicas - 43 Glink eins! Tago Coals Lagina | mica Soins gape tic | Ay QW, | Ampala Lagi { — <¥ ‘Saco Lagrimal vu x Yee t | %, A a naa | conus ania ‘Seno Maxilar Figura 1/17: Esquema de las vias lagrimales secretorias Glanduta lagrimal principal: Esti ubicada en la parte externa y anterior de la érbita (por favor, jjjno se confundan!!!, no digan que la gléndula lagrimal est situada en el canto in- temo del parpado). Tiene dos partes: la orbitaria y la palpe- bral, divididas por la aponeurosis del misculo elevador. La orbitaria es la mas grande y se encuentra en la fosa lagrimal det hueso frontal. La palpebral, més pequeita, se relaciona con el fornix conjuntival. Es posible observar esta parte de la glandula a través de la conjuntiva, con la eversién del parpado superior. Las légrimas son secretadas por 12 con- ductos que salen de la porcién orbitaria de la glandula y atraviesan la poreién palpebral. La glindula lagrimal posee una inervacién parasimpatica que proviene del niicleo lagrimal del nervio facial, hace sinapsis en el ganglio esfenopalatino y alcanza la glandula lagrimal por el nervio lagrimal Comete inferior \Valula de Hasner Linea Gris “fy Margen Palpebral Posterior Onticios Glandulas de Meibomia i Punctum Legrimal Margon Paloebral Anterior y excretorias La inervacién parasimpatica proviene del ganglio cervical superior. Nota clinica: La escisién quirirgica de la porcién palpebral de la glindula trae apa- rejada la desaparicién de los conductos y el desarrollo de un ojo seco (secrecién lagrimal insuficiente). Puntos y canaliculos lagrimales: Los puntos Jagrimales son dos pequetios orificios situa dos en el apex de una protuberancia, la papila lagrimal, en la parte interna del borde libre del parpado. Para visualizar el punto deberin evertirse Jigeramente los parpados (ver anatomia de superficie). Los canaliculos lagrimates son dos estruc- turas tubulares, una inferior y otra superior. Poseen una parte vertical de 2 mm de largo y44 Catlos Argento - Oftalmologia General -Introduccin para el especialista una horizontal de 8 mm que desemboca en el saco lagrimal. El saco lagrimal: Esta sitwado en la fosa lagri- ‘mal formada por el hueso maxilar superior y el hhueso lagrimal; se conecta con el condueto la- gtimonasal que desemboca en el meato inferior: Nota clinica: Cuando instilamos un colitio 6 inyectamos alguna sustancia en los canali- culos lagrimales, ésta pasa a la nariz y de alli a la garganta, lo que nos permite sentir; si lo tuviera, su gusto. Composicién de las ligrimas. El film precor- neano: Las lagrimas que cubren la superficie de la crea forman lo que fisiolégicamente es su primera capa, e! film precorneal. Dicho film esta formado por tres capas que son, de adentro hacia fuera, la capa mucosa, Ja acuosa y la lagrimal. (Recordar de interno aexterno, MAL Mucosa Acuosa Lipidica.) Mide de 7 a8 micrones de espesor y sus fun- ciones primordiales son mantener las células epiteliales, ofrecer una superficie homogénea para que se produzca la refraceién ocular y facilitar el movimiento de los parpados sobre la comea. Capa mucosa: Es muy delgada 0.1 micrones; es segregada por las células caliciformes de la conjuntiva y esté en intimo contacto con las microvellosidades del epitelio Una de sus fanciones fundamentales es ofte- cer una superficie hidr6fila a la capa acuosa (la superficie de las células es hidréfuga). Esté compuesta fundamentalmente de gli- coproteinas Esta capa se altera cuando existen alteracio- nes de las células caliciformes (avitaminosis ‘A, enfermedad de Steven Johnson). Capa acosa: La mas geuesa, mide 7 micrones, de espesor; esta formada por la secrecién de las glindulas lagrimates, principal y accesorias Contiene lisozyma (enzima antibacteria- na), Blisina, Ig A, $-IgA (inmunoglobulina secretoria), que se segrega en los acinos de la glandula lagrimal. Se produce tna deficiencia de esta capa en las afecciones de la gkindula lagrimal, por ejemplo en la enfermedad de Sjogren (ver enfermedades del aparato lagrimal). Capa lipidica: Es muy fina, 0.5 micrones; es la sis externa y esti formada por Ja secrecién de las gkindulas sebceas de Meibomio y Zeiss. Tiene como funcién evitar la evaporacién de las lagrimas (ver capitulo de cérnea para ampliar estos conceptos). Nota clinica: Cuando existe una disfuncion de estas glndulas, por ejemplo en la blefaritis (inflamacién muy comin de los pérpados), se produce una alteracién del film precorneal pues aumenta la evaporacién de la parte acuosa al tener deficiente la capa lipidica. Circulacién de las lagrimas. Secrecién basal _y refleja: La cireulacién de las lagrimas se realiza a expensas del parpadeo (contraccién del misculo orbicular, parte lagrimal) que, ademas de esparcir las lagrimas, provoca un mecanismo de succién, porque al contraerse dicho misculo se dilata el saco lagrimal, por la adherencia que tiene a la fascia de la pared RESUMEN DE COMPOSICION ORIGEN Y PATOLOGIA DEL FILM PRECORNEAL Capa lagrimal | Mucosa ‘Acuosa Lipidica Origen Células caliciformes _|Glindulas Tagrimales | Glndulas sebaceas Principal, accesorias Meibomio, Zeiss) Composicién | Mucosa, glucoproteinas [Ig A, Lysozyma Lipidos Espesor Ow 70 OSu Defecto ‘Avitaminosis A Sindrome de Sjogren | Disfuncién meibomiana Steven Johnson BlefaritisCapituio 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisiolégicas -45 del saco, aumentando asi su presién negativa, haciendo circular las lagrimas hacia ¢! Ademis de la secrecién basal, existen es- timulos que producen una secrecién refleja, Secrecién refleja por irritacién: Se produce por Jos estimulos aferentes del nervio trigémino, que tienen su arco reflejo eferente en el micleo parasimpético lagrimal, Secrecién refleja emocional: Se produce por la relacién que tiene el nticleo parasimpatico lagrimal del nicleo del nervio facial eon fibras provenientes del hipotdlamo. Nota clinica: Evidentemente, esta relacién explica el llanto, que se produce por aumen- to reflejo de la seorecién lagrimal que no se puede exerctar por las vias normales y en- tonces se derrama. Otras veces, cuando au- menta la secrecién lagrimal pero no en can- tidad suticiente para derramarse, se acumula en forma de menisco y esto produce una re- fraccién defectuosa de los rayos y la vision se enturbia (esto explica ta expresién poética de “nublarse la visién con las emociones”) 1.5.4 IRRIGACION E INERVACION ORBITARIA. AnnrEnIAs DE La Orsita (Ficura 1/18) La carétida intema, al salir del seno cavernoso, da como rama la arteria oftstmica; ésta pasa a través del agujero dptico lateral al nervio. En la cavidad orbitaria, primero se sittia lateral al nervio dptico y medial al recto lateral, Inego cruza por encima del nervio 6ptico, se dirige hacia delante y termina en la parte interna del pétpado superior (ramas supratroclear y dorsal de la nariz). En su recorrido, la oftdlmica da las si- guientes ramas: arteria central de la retina, arteria lagrimal, ramas musculares, arterias ciliares cortas y largas, arteria etmoidal, arteria meningea y arterias palpebrales mediales. Deseribiremos las més importantes. Arteria central de la retina: La atteria oftilmica da como rama la arteria central de la retina, cuando esti situada lateral al nervio dptico, atraviesa la duramadre y el aracnoides, se introduce dentro del nervio dptico y entra al globo ocular luego de atravesar fa limnina eribosa. Arterias ciliares largas posteriores: Son dos: entran al globo ocular alos lados del nervio ép- tico y se redirigen hacia delante, entre la esclera y la coroides, por e! espacio supracoroideo, para anastomosarse con las arterias ciliares anteriores, ramas de las arterias musculares, pata formar el circulo arterial mayor del iris, (ver vascularizacién del iris) Arterias ciliares cortas posteriores: Son alre- dedor de siete; atraviesan la esclera en su parte posterior e irrigan la coroides hasta el ecuador. Forman un circulo arterial alrededor del nervio dptico, el cireulo de Zynn, Un 15 a 20% de las personas tienen una arteria ciliorvetinal (es una arteria que deriva de la circulacién ciliar e irriga fa retina (ver obstraccién de la arteria central de la retina). Arterias ciliares anteriores: Son amas de Jas arterias musculares; dan las atterias conjuntivales posteriores (ver irrigacién de la conjuntiva) y, como vimos antes, se anastomosan con las arterias ciliares posteriores largas y dan origen al circulo arterial mayor del iris. Figura 1/18: Irigacién orbitaria; ac: arteria cardtida interna; no: nervio éptico; ao: arteria oftélmica; am: arterias musculares; aclp: arterias ciiares largas pos- teriores; accp: arterias ciliares cortas posteriares; acr: arteria central de la retina; ae: arteria etmoidal; aso: arleria supraorbitara; al: ateria lagrimal; aca: arteria ciliar anterior46 - Carlos Argento - Oftalmologia General - introduccién para ef especialista 1.5.5 Vewas De La oreira (Ficura 1/19) Elseno cavernoso: La orbita es drenada por las venas oftilmicas superiores e inferiores. La vena central de la retina drena directamente en el seno cavernoso o en Ia vena oftélmica superior. La vena oftilmica superior: Se forma de la unién de una rama de la vena supraorbitaria y de una rama de la vena facial, recibe las Gos venas vorticosas superiores y cerca del apex orbitario tiene como afluente a la vena central de la retina (cuando ésta no desemboca directamente en el seno cavernoso) y se une con la vena oftalmica inferior. La vena oftélmica inferior: Recibe las dos venas vorticosas inferiores y pasa por la hen- didura esfenomaxitar drenando finalmente en el seno cavernoso. Figura 1/19: Venas de la érbila; se: seno cavernoso; vos: vena oftéimica superior, vo: vena ottlmica inferior, ver: vena central dela retina; wv: venas vorticosas; vi vena lagrimal; vf: vena facial, vso: vena supraorbitaria; pp: plexo pterigoideo, vm: vena maxilar ‘Arterias Carétida interna | Arteria oftil Central de la retina (dentro nervio éptico) Lagrimal Musculares Ciliares tangas (citculo arter Ciliares cortas (anillo de Zynn Haller) Ciliares anteriores (conjuntivales posteriores) Etmoidales ‘Meningeas Palpebrales mediales | mayor del iris) Venas ‘Vena supraorbitaria Vena facial >| Vena oftélmica superior ~ r 5 ‘Venas vorticosas superiores Vena central de la retina ‘Vena oftélmica inferior Venas vorticasas inferiores RESUMEN DE IRRIGACIONCapitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisioldgicas - 47 1.5.6 NeRvios DE LA ORBITA I par, IV par, VI par trigémino Caso clinico N° 6: Paciente de 43 aiios que coneurre a la consulta manifestando que ve doble. Ai examen se encuentra el ojo dere- cho hacia afuera y abajo y la pupila dilatada con reflejo fotomotor ausente y consensual conservado. Los nervios éculomotores son en gene- ral de gran tamaiio, en comparacién con los miisculos que inervan, esto se debe a que tienen una gran cantidad de fibras motoras, necesarias para lograr un control preciso de los movimientos dculares. III par motor ocular comuin: Inerva todos los musculos extraoculares, excepto el oblicuo superior y ef recto lateral; ademas, inerva el misculo ciliar y el esfinter de la pupila con sus fibras parasimpaticas. El nervio se origina en el cerebro medio entre los pedineulos cerebrales, pasa entre la arteria cerebral posterior y cerebelosa supe- rior, transcurre lateral a la arteria comunicante posterior (ver figura) perfora la duramadre y transita por la pared lateral del seno cavernoso encima del nervio troclear. (Recordar: pared lateral del seno cavernaso de arriba abajo 3, 4 y 5, el cinco con sus dos divisiones oftéilmico y maxilar superior.) Recibe una rama sensorial del nervio oftl- mico y una rama simpatica del plexo carotideo que acompafa a la arteria carétida interna. EI nervio se divide en dos ramas y entra a la érbita por la hendidura esfenoidal, por dentro del anillo de Zynn (recordar, junto con el nervio nasociliar y el nervio motor ocular externo), La rama superior inerva al reeto superior yal elevador del parpado superior. La rama inferior inerva al recto inferior intemo y al oblicuo menor. ‘La rama que se dirige al misculo oblicuo ‘menor da una rama parasimpatica al ganglio ciliar, esta rama tiene fibras parasimpaticas que hacen sinapsis en el miisculo ciliar y luego las fibras posganglionares inervan el esfinter pupilar. Figura 1/20: Inervacién orbitaria; MOC: nervio motor ocular comin (Il par); P: nesvio patético {IV par); MOE: nervio motor ocular externo (VI par); GC: ganglio ciliar; GG: ganglio de Gaser; O: nervio oftalmico; Mi maxilar superior; MI: nervio maxilar inferior, F: Nervio frontal; L: ervio lagrimal; NC: nervio nasociliar; CC: nervios cares cortos; CLP: nervis ciiares largos posteriores; OM: nervio del mésculo oblicuo menor, GE: ganglio esfenopalatino48 . Carlos Argento - Oftalmologia General - Introduccién para el especiaista Figura 1/24: Musculos y nervios orbitarios, IN: nervio motor ocular comin; IV: nervio patético; VI nervio motor, ocular externo, NZT: nervio zigomatico temporal; NZ: nervio zigomatico, NZF: nervio zigomatico facial; NSO: rnenvio supraorbitario (nervio frontal); NC: nervio naso- cilar; NIT: nervio infratroctear, NST: nervio infratroclear, NIO: nervioinfraorbitario Niicleos y conexiones centrales: El nervio ‘motor ocular comin tiene dos niicleos, motor y parasimpatico. Elmotor rodea al acueducto de Silvio. Recibe fibras de la corteza, del fasciculo longitudinal y del colicnlo superior, por lo tanto esté en conexiin con el IV, Vy VIII y recibe fibras de la corteza visual. EI parasimpatico (el famoso niicleo de Edinger Westhfal) se sitéa posterior al nd- cleo motor; sus axones hacen sinapsis con el ganglio ciliar (recordar que trascurten por la rama que inerva el misculo oblicuo menor). Recibe fibras corticales para la acomoda- cién y fibras desde el micleo pretectal para los teflejos pupilares fotomotor y consensual (del mismo lado y el contralateral) Nervio troclear o patético IV par: El nervio patético es el tinico par craneal que sale del {ronco cerebral por la parte posterior y se decusa con el del otro lado; transcurre por la pared del seno cavernoso (recordar 3, 4 y 5) de arriba abajo, entra en la rbita por la hendidura esfe- noidal por fuera del anillo de Zynn (recordar PASTAPROLA), para terminar inervando el mnisculo oblicuo mayor. Sunnticleo esta situado inferior al del mo- tor ocular comin, también rodea al acueducto de Silvio y tiene conexiones con el fasciculo longitudinal superior. Nervio motor ocular externo VI par, nervio abductor: Emerge del tronco cerebral desde la parte inferior de la protuberancia; esta situa- do dentro del espacio subaracnoideo y luego entra al seno cavernoso donde transcurre con la arteria carétida interna. Entra a la rbita por la hendidura esfenoidal dentro del anillo de Zynn. Recibe fibras del plexo simpitico de fa carétida; estas fibras trascurren luego por el nervio patético y pasan al nervio oftalmico. EI niicleo del VI par esté situado en el piso del IV ventriculo, recibe fibras de ambos he- isferios cerebrales y también est conectado con el fasciculo longitudinal superior. 1.5.6 NERVIOS SENSORIALES DE LA ORBITA Nervio oftilmico: Se origina en el ganglio del trigémino y pasa por la pared lateral de} seno cavernoso y, antes de entrar en la orbita, se divide en tres ramas: nasociliar, frontal y lagrimal Nervio nasociliar: Entra la érbita por dentro del anillo de Zyan, entre la divisién superior ¢ inferior del motor ocular comin, cruza el nervio éptico por arriba y termina como ner- etmoidal anterior al atravesar el agujero etmoidal anterior, que luego se transforma en el nervio nasal exteno, que da sensibilidad al dorso y punta de la nariz, Recibe las siguientes ramas:Capitulo 1 - Aparato visual, Bases anatamo-fisiolégicas -49 Figura 1/22: Seno cavernoso; H: hip6fisis; ll: nervio éptico; Ill: nervio motor ocular camiin; IV: nervio patético; AC: aiteria carétida; Vi nervio trigémino; O: nervio oftélmico; MS: nervio maxilar superior; Ml: nervio maxilar inferior Comunicantes del ganglio ciliar: estén for- madas por ramas que vienen de los nervios ciliares cortos, pasan sin interrupcién por el ganglio y entran al nervio nasal. Nervios ciliares largos: tienen fibras simpa- ticas que inervan el miisculo dilatador de la pupila y fibras sensoriales que provienen de la cémea. Nervio infratroclear: da inervacién sensorial a la parte medial de la piel de los parpados y la parte lateral de la nariz. Nervio frontal: Es la tama mas larga; entra en Ja 6rbita por la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo de Zynn, Su rama més importante es ‘a supraorbitaria, que sale de la érbita por la escotadura supraorbitaria y da sensibilidad a la frente, la conjuntiva y la piel del parpado. La otra rama del nervio frontal es la supratroclear que se comunica con la infratroclear (rama del nasociliar) Nervio lagrimal: Entra a la érbita por la parte més externa de la hendidura esfenoidal. Ei nervio lagrimal recibe una rama del nervio ‘maxilar via la rama zigomatica temporal; esta rama contiene fibras parasimpaticas que pro- vienen del nervio facial (ver inervacién de la glandula lagrimal) Nervio maxilar superior o division maxilar del nervio trigémino: (Figura 1/20) Tiene su origen en el ganglio del trigémino, transcurre por la pared del seno cavernoso, sale por el agujero redondo del crdneo y entra en la fosa pierigopalatina, donde se conecta con dos ra- mas al ganglio pterigopalatino, Continua con elnombre de nervio infraorbitario, pasa por el cana] infraorbitario, en el piso de la drbita, y sale a la cara por el agujero infraorbitario. Da inervacién a la piel, ta conjuntiva del parpado50 - Carlos Argento - Oftalmologia General - Introduccion para ef especialiste inferior, e] ala de la nariz, ta mej y el labio superior. Ramas. a) ramas ganglionares: se conectan con el ganglio pterigopalatino; tienen fibras pos- ganglionares parasimpaticas que llegan al ganglio desde el nervio facial y se dirigen a la glandula lagrimal por la rama zigomitica del nervio maxilar. somatic: tiene dos ramas, ta zigomitica temporal que, como dijimos antes, tiene fibras posganglionares que van del ganglio esfenopalatino a la glindula lagrimal, y la rama zigomatica facial que da inervacién sensorial a la mejilta. ¢) ramas alveolares y faciales: Estas ultimas dan inervaci6n a la piel del parpado inferior, a la mejilla y al labio superior. Niicleo del nervio trigémino, Conexiones cen- trales: F) nervio triggmino es ¢} mas voluminoso de los pares craneanos. Da inervacién sensorial a gran parte de la cabeza e inervacién motora alos misculos de la masticacién. iene 4 micleos: sensorial principal, espinal, mesencefillice y motor: La sensibilidad es trasmitida por los axones de las células cuyos cuerpos celulares estén en el ganglio principal y alli, hay fibras ascendentes, y descendentes, La sensacién de tacto y presion termina en el nicleo sensorial principal, la de dolor y temperatura en el micleo espinal. El ganglio ciliar: E\ gangiio ciliar esta situa- do en el cono muscular, I cm por delante del anillo de Zynn, Recibe tres raices: + Raiz sensorial, que provee la sensacién de Jacémnea y el cuerpo ciliar, y pasa al nervio ‘naso ciliar. + Raiz motora, lleva fibras parasimpaticas que provienen de la rama del oblicuo me- nor (son las tinicas que hacen sinapsis en el ganglio) + Rafz simpitica, que proviene del plexo de la carétida e inerva el dilatador de la pupila 1.5.7 INERVACION SIMPATICA Y PARASIMPATICA Via pupilar aferente: Comienza con la estimu- Jacién de los fotorreceptores retinales (Figura 1/23); éstos generan un impulso a las células ganglionares (células ganglionares pequelias, ccélilas W); estas fibras trascurren con el resto de las fibras visuales, pero las abandonan antes de Ilegar al cuerpo geniculado extemo para hac sinapsis con el nticleo pretectal. Los axones de a segunda neurona dejan el niicleo pretectal y hhacen sinapsis con ambos niicleos de Edinger- ‘Westphfal (aticleos accesorios del tercer par). Trigémino Niicleos: sensorial, espinal, mesencefiilico motor [Comunicante ganglio ciliar Ciliares cortos Nasociliar | |Ciliares largos {infratroclear Terminales: etmoidal anterior, nasal externo’ Nervio Frontal ‘Supraorbitario oftalmico Supratroclear Maxilar | [Comunicantes ganglionares superior | —Zigomatica facial infraorbitari RESUMEN DE LA INERVACION SENSORIAL ORBITARIACapitulo 1 - Aparato visual, Bases anatomo-fisiologicas » 51 Debido a esta hemidecusacién de las fibras aferentes del quiasma éptico y a la estimula- cién de ambos niicleos de Edinger-Westphal se produce tanto la miosis homo como con- alateral ante el estimulo luminoso (reflejo fotomotor y consensual). Ademds, como las fibras pupilomotoras dejan la via antes de llegar al cuerpo geniculado extero, un paciente que padezea de una lesién en el Iobulo occipital (gue le produzca ceguera cortical) puede tener los teflejos pupilares normales, Via parasimpatica eferente: E| sistema para- simpatico es el responsable de la constriccién de Ja pupila como respuesta al estimulo luminoso y ala visién préxima. Luego de dejar et niicleo de Edinger-Wes- thphal las fibras transcurren con el nervio oculomotor, III par, y se unen a las fibras que van a inetvar el miisculo oblicuo menor. Antes que las fibras del tercer par alcancen el ‘misculo, las abandonan y hacen sinapsis en el ganglio ciliar, raiz.motora del ganglio ciliar (ver ganglio ciliar). Después de hacer sinap- lw Niclea de Fela Westihal * enclade Lneral ‘Nécleo Pretecial Comisura Posterior Figura 1/23: Vias parasimaéticas: en verde, via aferente; en 100, via eferente sis en el ganglio, trascurren con los nervios ciliares cortos por el espacio supracoroideo ¢ inervan el masculo esfinter del iris y el misculo ciliar. Via simpatica eferente: La via simpatica pro duce dilatacién por estimulacién del masculo dilatador de la pupila. Se origina en el hipo- talamo (Figura 1/24), desciende para hacer sinapsis en la parte intermedio lateral de la sustancia gris de la médula a nivel de C8 T2 (centro cilio espinal de Budge). Los axones de Jas neuronas de segundo orden ascienden por ta cadena simpética cervical y hacen sinapsis, en el ganglio cervical superior. Nota eliniea: Estas neuronas estan cerca del apex del pulmén y pueden afectarse en lesiones de esta drea, como por ejemplo, en el tumor de pulmén del vértice (sindrome de Pancoast Tobias). Las fibras posganglionares de la tercera neurona se relacionan con la carétida interna, dentro del seno cavernoso donde transcurren con la primera divisién det nervio trigémino; por lo tanto, aneurismas de la earstida interna pueden producir sindrome de Horner (parilisis Alasimdseslos Selpanpado Sengho eentesh Siperge an subeavi Aa Ceratida fice Figura 1/24: Vias simpaticas eferentes452 - Carlos Argento - Oftalmologia General - introdlucci6n para el especialista det simpatico) ipsilateral, paralisis del tercer par, IV o VI, yanestesia facial parcial Caso clinieo N° 6, Resolucién: El paciente tiene una pardlisis de los masculos inervados por el motor ocular comin y una arreflexia pupilar por compresién de las fibras parasim- paticas. Precisamente, por estar involucradas Jas fibras parasimpaticas es altamente Sospe~ choso que la compresién sea producida por un aneurisma. 4.6 Et cLoso ocuLaR 1.6.1. LA CAPA EXTERNA DEL 010 (capa Fiprosa). ESCLERA ¥ CORNEA Lacapa externa o fibrosa posee una parte pos- terior opaca, la esclera, y una transparente, Ja cémea. 1.6.1.1 La esclerética Es el esqueleto del globo ocular, es la parte blanca del ojo, y est cubierta por fuera por ta capsula de Tenon y la conjuntiva. Su funcién fundamental es proteger el globo ocular. Por la parte posterior, salen por pequefios orificios las fibras del nervio 6ptico (lamina cribosa). Nota clinica: Esta es una zona débil de la esclera y, precisamente por este motivo, se longa hacia atras cuando existe aumento de la presién intraocular orénica (excavacién glaucomatosa de la papila). En la parte anterior se encastra con la cémea; entre ambas existe una zona de transicién !lamada limbo esclero corneal. (Figura 1/3) Su superficie externa esta cubierta por la epiesclera, constituida por tejido conjuntivo laxo: en fa parte anterior, la epiesclera posee tuna rica vascularizacién proveniente de las arierias ciliares anteriores que se ingurgitan en los procesos inflamatorios (ver vascularizacién de la conjuntiva y ojo rojo). Tiene, ademas, pequetios orificios por los que trascurren los nervios y vasos; por detras, alrededor del nervio 6ptico, las arterias y net vios ciliares posteriores, cortos y largos; en la zona retroecuatorial, fas venas vorticosas y, por delante, los vasos ciliates anteriores. Por estos orificios se pueden diseminar procesos intraoculares, por ejemplo tumores. Su espesor es de un milimetro en la parte posterior del globo ocular y su parte més delgada es inmediatamente posterior a la insercién de Jos miisculos extraoculares. Nota clinica: Es precisamente en este lugar donde se producen las rupturas esclerales luego de Jos traumatismos contusos. Esti constituida sobre todo por fibras col: genas tipo 1 y tipo 3; las bandas de fibras estén spuestas en forma desordenada y, aunque tienen una direccién fundamentalmente paralela ala superficie, transcurren interdigitandose, Nota clinica: Esta disposicién irregular es uno de los factores que explican la falta de transpa- rencia de la esclera; otro de los factores es la hidratacidn (la cérmea es transparente porque tiene las fibras dispuestas regularmente y esta subhidratada). Debido a su alto contenido en colégeno hace que se pueda ver alterada en las enfer- medades del colgeno, como por ejemplo en Ja osteogénesis imperfecta o la artritis reu- matoidea, en las que la esclera (el blanco del ojo) se observa azul por la visualizacién de la coroides subyacente. 1.6.1.2 La cornea Caso clinico N° 7: Un paciente, al que atienden clinicamente desde hace mucho tiempo, es operado de catarata:; luego de varios meses de haber sido operado no logra tener buena visién, ésta es fluctuante, mejor al levantarse y empeora al atardecer, por las noches ve halos irisados alrededor de las luces. El oftalmélogo le da como tratamiento solucién hiperténica.Capitulo 1 - Aparato visuat. Bases anatomo-fisiol6gicas - 53, Explique, segiin sus conocimicatos bisicos sobre la cérmea. cuil es el origen de los sintomas y la racionalidad del tratamiento instituido. Situada en la parte anterior del ojo, su prin- cipal atributo es la transparencia, que permite el paso de la luz. Su cara anterior esté en contacto con el aire atmosférico a través de la capa lagrimal que, como vimos, se considera forma parte de su estructura; cuando los pérpados se encuentran cerrados, esté en relacién con la parte posterior de éstos (conjuntiva palpebral). (Figura 1/14) Su cara posterior esti en contacto con el humor acuoso, en la cémara anterior del ojo Su tamafio es de 10,5 mm de didmetro ver- tical y 11,5 horizontal, Su radio de curvatura es de 7,2 mm (ver mas adelante el ojo como dioptro) y su espesor es de 0,5 mm en el centro: en la periferia, su espesor llega a 0,9 mm (esto se debe a que su cara posterior es mas curva que la anterior). ls Desens Figura 1/25: istologia de la cérnea; esquema plana, tridimensional, histologla, microscopia especular. A: endotelio de un paciente joven, 2 800 células por mm cuadrado. B: endotelio de un paciente de 82 afios, 600 células por mm cuadrado y microscopta de scanning154.-Carlos Argento -Oftalmologla General Introduccion pare ef especalista En su histologia (figura histologia de la cémea) se reconocen siete capas: 1. El film precorneal (ver composicién del film precomeal) 2. Blepitelio, derivado del ectodermo de st- perficie (ver embriologia), compuesto de 5 capas de células, las basales, unidas a la ‘membrana basal por hemidesmosomas, dos ‘o tres capas de eélulas poligonales y la capa superficial que posee microvellosidades La regeneracién de las céhulas basales se realiza a partir del limbo, por medio de las stem cells, estas células se dividen en el limbo y luego migran hacia el centro de la crea Nota clinica: Esto es muy importante, pues, cuando el limbo esté enfermo estas células no se regeneran y se producen trastornos en la reepitelizacién (necesidad de trasplante de limbo para permitir la epitelizacién de ciertas ilceras corneales). 3. La membrana basal del epitelio 4, La membrana de Bowman, que es una condensacién del estroma, mide 12 mi- crones 5. El estroma es practicamente el 90% del espesor de la cémea; esti compuesto por queratocitos, células que tienen las caracte- risticas de fibroblastos, sustancia intercelulat compuesta sobre todo por mucoproteinas, alicoproteinas y laminas de colageno, en particular coligeno tipo 1, dispuestas regu- larmente, lo que explica, junto con la subhi- dratacién, la transparencia de la cérmea. 6. Lamembrana de Descementes la membrana basal del endotelio. 7. Endotelio. Consiste en una capa simple de células de forma poligonal; sus citoplasmas poseen gran cantidad de mitocondrias y aparato de Golgi, indicando gran activi- dad metabélica para el trasporte activo de agua desde el estroma a la cémara anterior (bomba de Sodio), Las células endoteliales tienen umiones estrechas que impiden que el humor acuoso penetre en la cornea (si se alteran estas uniones, se produce edema de cémmea) La cérnea tiene una gran inervacién que proviene de los nervios ciliares fargos y cortos, cuyos filetes son amielinicos. 1.5.1.2.1 Fisiologia. Fisiopatologia de la cérnea Lacémea es el medio refractive mas importante del ojo, porque a nivel de su superficie existe Ia mayor diferencia de los indices de refraccién ~aire-cémea~ (ver ojo como dioptto). Cuando existe un daiio en el epitelio, se regenera partir de fas células basales limbares (item cells). La membrana de Bowmann y el estroma no se regeneran y son reemplazados por tejido fibroso. ‘La membrana de Descement es regenerada por Jas células endoteliales. Uno de los atributos mas importantes de la cémeaes su transparencia, lo que permite que se pueda trasmitirla luz hacia el interior del ojo. Esta transparencia se debe fundamental- mente a: 1. que es un tejido avascular, 2. que tiene un ordenamiento especial del colageno, 3. asu condicién de estar subhidratada, es decir, tiene menos contenido de agua que el humor acoso y las Kigrimas, Cuando cualquiera de las tres condiciones se altera, la cémea pierde su propiedad fun- damental, la transparencia, y se opaca La propiedad de estar subhidratada depen- de de la funcién del endotelio corneal que, mediante una funcién activa, bombea agua desde su interior. Cualquier causa que altere el normal funcionamiento de la bomba endotelial hard acumular liguido en su interior y perder Ja transparencia. El mimero de céhulas endoteliales es en el nacimiento de 4 500 por mm cuadrado; fas células van disminuyendo durante toda la vide hasta llegar a 1 200, aproximadamente a los 80 afios. (Figura 1/25)Capitulo 1 - Aparato visual, Bases anatomo-fisiologicas - 55 Cuando et niimero de células endotelia- les disminuye a menos de 500 se produce el edema comeano, es decir, la acumulacién de iquido en el parénquima, y por ello la pérdida de transparencia de la eémnea. Las causas de alteracién endotelial pueden ser varias: La pérdida de las células endoteliales por un trauma quinirgico (Jas operaciones intraoculares, en general, hacen perder células endoteliales; siesta pérdida es grande y la cémea queda con una poblacién celular menor a 500 células, por mm cuadrado, el endotelio no es capaz de mantener la cérnea subhidratada, se acurnula liquido y se pierde la transparencia, tras veces, el paciente nace con menos células endoteliales, padece de una distrofia endotelial; con la disminucién normal de la poblacién celular que sobreviene con Ia edad, se llega a un mimero eritico, por debajo de 500, y entonces al paciente se le descompensa Ja crea por tener un endotelio insuficiente (ver capitulo de cérmea), Otra de las posibilidades que se presenta con frecuencia en la clinica es que la presién ocular aumente a niveles que afecten el normal funcionamiento del endotelia y se produzea una acumulaci6n de liquido en la cérmea (edema) por este mecanismo; esto sucede precisamente en el glaucoma agudo, patologia en fa que Ja presin ocular aumenta hasta 60-70 mm de Hg yelpaciente experimenta disminucién de vision y visién de arco iris, por la descomposicién de la luz que produce el exceso de liquido acumulado en la cémnea, Caso clinico N° 7. Resolucién: Nuestro pa- ciente ha tenido una descompensacién corneal pos cirugia de catarata, que ha dejado como secuela cdema corneal. Ja descompensacién comeana se produjo como consecuencia del dato endotelial por la cirugia. Este daio se puede haber produ- cido por cinigia muy traumética o porque el paciente tenia ya pocas células endoteliales (para distinguir entre las dos situaciones serfa util mirar el endotelio del ojo contralateral). El edema corneal produce opacificacién de la cérnea por acumulacién de liquido; el edema es mayor a la mafana, luego, con la n de las lagrimas, mejora por la El oftalmétogo le ha prescripto cloruro de sodio al 5% (hiperténico), para disminuir el edema; si a situacién no se revierte, habra que realizar un trasplante de cémea. 1.6.2. La CAPA MEDIA (vascutar ¥ PicmentaDa) 1.6.2.1. La tivea La capa media del ojo se denomina capa vas- cular, y el nombre, tivea, que le dieron los antiguos anatomistas, se debe a la apariencia de uva que tiene el globo ocular, cuando se lo despoja de la esclera y se lo toma del nervio aptico. Se reconocen en la tivea tres partes bien diferenciadas: la posterior, coroides; la media, cuerpo ciliar y la anterior, iris. cuerpo aia La coroides: Es la parte posterior de la tivea, formada fun- damentalmente por divisiones de las arterias ciliares cortas posteriores; esté constituida por vasos dispuestos en tres capas y por Ja membrana de Bruch, mide 250 micrones de espesor. 1. capa de los grandes vasos56. Carlos Argento - Oftalmologia General - introduccién para el especialista, Microvelosidad Figura 1/27: Esquema de coroides, estructura histolégica de la coroides 2. capa de los vasos medianos 3. coriocapilaris: en esta capa las arteriolas se transforman répidamente on capilares de ‘gran tamafio (los mas grandes del cuerpo, 40 a 60 micrones); tienen la caracteristica de poser fenestraciones hacia el epitelio pigmentario. 4, membrana de Bruch, formada en la parte més interna por Ia membrana basal del epitelio pigmentario y, en la parte mas extema, por la ‘membrana basal de la coriocapilaris; entre ambas existen dos capas de coligeno que limitan otra de tejido elastico central (ver figura) La funcién de la coroides es nutrir la parte ‘mas externa de taretina (en la mécuta es la nica nutricién), Ademds, por la caracteristica de ser un sistema con gran flujo sanguineo, por la particu- laridad anatémica de transformarse bruscamente las arteriolas en capilares, interviene refrigerando sobre todo la zona macular, evitando que suba la temperatura en dicha zona por la accién de la luz.que interactita con la retina. El cuerpo ciliar: Es la parte media de la tivea; se extiende desde Ja coroides hasta la raiz del iris. Tiene dos partes, la pars plana (se llama as{ porque no tiene rugosidades), de 4 mm de extensién, y la pars plicata (tiene rigosidades, Jos procesos ciliares), que mide 2 mm. En la pars plana existen la capa vascular, que se continéa de la coroides, y dos capas epi: teliales, la pigmentada, continuacién det epitelio pigmentario de la retina, y 1a no pigmentada, conitinuacién de las otras capas de la retina. La pars plicata esta formada por los proce- 30s ciliares, en nimmero de 60; son estructuras complejas muy vascularizadas; en su parte mas interna se observa el miisculo ciliar, con su parte longitudinal, que se inserta por delante en lacsclera y la ciroular que, a manera de anillo que se contrae, relaja la zénula (Figura 1/28 y 1/29) ¢ interviene en la acomodacién. En la parte mas superficial de los procesos ciliares existen dos capas de epitelio, el pig~ mentado y el no pigmentado, las células estén apuestas por el extremo apical; en el epitelio no pigmentado se produce el humor acuoso (ver formacién de humor acoso) En la superficie de los procesos ciliares se inserta la z6nula de Zynn que, en el otro extremo, se inserta en el cristalino,Capitulo 1 - Aparato wsual. Bases anatomo El masculo ciliary la zénula intervienen en el mecanismo de la acomodacién (ver) Eliris: Es la parte mas anterior de la tivea; tiene for- ma de corona circular y el orificio central es Ja pupila. Desde el punto de vista histoldgico esta formado por tejido conectivo ricamente vas- cularizado y con melanocitos, éstos dan la coloracién al itis (el color de los ojos). Esta pigmentacién se completa a los 6 meses de edad En la cara posterior se encuentra el epitelio pigmentario, que es la continuacién del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar; tiene como funcién primordial disminuir drasticamente la entrada de luz al ojo a través del iris (ésta es la razén de que, por ejemplo en los albinos, al no estar pigmentada la cara posterior del iris entre luza través de él y exista gran fotofobia y deslumbramiento). iologicas - 57 Por dentro del epitelio pigmentario se en- cuentra el miisculo dilatador de la pupila, que es la continuacién del epitelio pigmentario del cuerpo ciliar; dicho misculo esti inervado por el sistema simpatico (ver vias pupilares) En fa periferia del iris, rodeando Ja pupila, se encuentra el esfinter del iris, cuya funcién es provocar la miosis; esta inervado por el parasimpatico. EJ iris se une con el cuerpo ciliar por medio de su raiz; a este nivel se encuentra el circulo arterial mayor del iris, formado por las arterias largas posteriores que se anastomosan con las ciliares anteriores (de qué son ramas las arte- rias ciliares anteriores?). El ntimero de células endoteliales en el nacimiento es de entre 3 500 y 4500. El iris tiene como fuuncién primordial re- gular la entrada de la luz.a) ojo (se contrae el esfinter cuando existe exceso de luz, miosis; ¥y se contrae el dilatador, midriasis, cuando hay poca luz) Pars plana det cuerpo cian Ora serrata P tascuiaaictador Capapgmontads Estnermiseior tis58 - Carlos Argento - Oftalmologia General -Introducci6n para el especalista La pupila también se contrae sinérgicamente con la convergencia ante el estimulo det punto proximo. 1.6.2.2 Eleristalino El cristalino es una estructura transparente, biconvexa y avascular situada por detris del iris y de la pupila y por delante del cuerpo vitreo. Se reconocen en é] una cara anterior, una cara posterior y wn borde redondeado donde se tunen las dos, el ecuador del cristalino. (Figura 1/29) Tiene una flexibilidad considerable y se mantiene en una posicién fija gracias a las fibras zonulares que lo unen al cuerpo cifiar y por su aposicién estrecha con e) humor vitreo en la parte posterior. (Figura 1/29) Enel adulto su didmetro es de 9-10 mm y st espesor de 4a 4,5 mm. El cristalino incrementa su tamafio a través de la vida porque nuevas células son adicionadas a la corteza desde el cpitelio ecuatorial. La convexidad de la superficie anterior es menor que la de la posterior. En Ia parte anterior, el cristalino esta en contacto con la porcién pupilar del iris. La superficie de contacto varia con la profundidad de la cAmara anterior y el tamaito del cristalino, Cortera Figura 1/29: Esquema del cristalino La zona de contacto es, en general, pequefia pero en algunos pacientes, con un dngulo es- trecho y cémara plana, el contacto puede ser ‘mayor, causando interferencia en el paso del humor acuoso. En la parte posterior, el cristalino se abi- ca en una depresién de la superficie anterior del vitreo; en las personas jévenes existe una adherencia de la capsula del cristalino con el vitreo (Jigamento hialoideo capsular); ésta es la razén anatomic por la que, si se extrajera el cristalino entero en una persona joven, se extraeria también el vitreo adherido a él Lateralmente, el cristalino se relaciona con lapars plicata del cuerpo ciliar y con el sistema zonular, en particular a nivel del ecuador. El frea periférica anterior del cristalino esta baitada por el humor acuoso de la cémata posterior. Histolégicamente sus componenies son: + Lacapsula + Elepitelio + Las células cristalinianas (nitcleo y corteza) + Lazémula La cdpsula: Es una membrana basal (recor- demos que fue segregada por las células que tapizan la vesicula cristaliniana; ver embrio- logia), transparente, eléstica, es més gruesa en la parte anterior cerca del ecuador, donde mide alrededor de 20 micrones; la cépsula posterior, a nivel del polo posterior, es el lugar ‘mis fino, mide 3 micrones. Esto es importante porque cuando se opera una catarata deberé ‘mantenerse indemne esta fina membrana, La poreidn interna de la capsula del eris- talino descansa directamente sobre la base de las células epiteliales. El epitelio: Se ubica bajo Ta capsula anterior y ecuatorial, pero no existe bajo la cépsula posterior, debido a que el epitelio posterior se origind en la vida embrionaria para formar las, fibras primarias del cristalino. El épice de estas ccélulas esté orientado hacia el interior del lente y su base hacia la cipsula anterior. Las células de la regidn ecuatorial se di- viden y se elongan para formar las nuevasCapitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisiolagicas - 59 fibras cristalinianas, Debido a la formacién constante de nuevas células, la generacién de células precedentes es desplazada mas y mas adentro de la corteza, Finalmente, las células mis profiundas pierden el nucleo y son incor- poradas dentro del miicleo del cristalino. Las células cristalinianas (nitcleo y corteza): En la vida embrionaria, las fibras primarias, que se originan del epitelio posterior, formaran el nticleo embrionario, luego se formarén mas fibras a partir de las células ecuatoriales (fibras secundarias) que constituiran el nticleo fetal (ver embriologia. En el nacimiento se encuentran formados estos dos mitcleos y, en la superficie del niicleo fetal, se hallan las suturas, que son lineas forma- das por la interdigitacién de las fibras. Tienen forma de y griega (la anterior una » griega directa y la posterior una y griega invertida; dichas suturas pueden ser abservadas con la Jampara de hendidura (ver examen ocular por el oftalmélogo), y se forman por los puntos Epitetio Ant, det Cristalina Sutura.en ¥ anterior que marcan el comienzo y la terminacién de las fibras (ver Figura). A medida que el individuo crece, desde el ecuador del cristalino se van formando nue- vas fibras cristalinianas, mas superficiales, y las fibras mas internas se van compactando, formando el nicleo adulto y las fibras corti- cales Las fibras del cristalino son largas (las mas superficiales miden alrededor de 10 mm),a medida que se van formando, por su interdigitacién, se forman figuras estelares intrincadas (estrellas cristalineanas), que se observan frontalmente en las distintas profindidades del cristalino. La zémula (Figuras V27 y 1/28) E1 ctistalino esta sostenido en posicién por fibras elisticas (Zénula de Zynn) Nota clinica: Las enfermedades del tejido elistico pueden alterar este sistema de sus- pensién y provocar la luxacién del cristalino (por ejemplo, enfermedad de Marfan) Fibras Cristalineanas \ Secundarias \, Nile embrionario _\ —t Sutura.en¥ posterior / ~ Nicloo Fetal Figura 1130: Esquema de la zona germinativa del cristalino60 « Carlos Argento - Oftalmologia General -introduccién para el especialista, Dichas fibras se originan del epitelio pig- mentario del cuerpo ciliar y se insertan en el ecuador del cristalino, Existen dos manojos de fibras, el anterior, mas importante, que se inserta en la cara anterior del oristalino, y el posterior, mas pequefio, que se inserta en la cara posterior del cristalino, 1.6.2.2.1 Fisiologia del cristalino Elcristalino tiene un gran contenido proteico, el doble que fa mayoria de los dems tejidos (alrededor de un 35% de su peso). EJ epitelio del cristalino tiene un rol activo bombeando sodio hacia fuera y potasio hacia adentro: la indemnidad del epitelio es funda- mental paca preservar su transparencia. ~ Si se acumula glucosa en exceso en la cAmara anterior, ésta entra al cristalino y es iransformada por la enzima aldosa reductasa en sorbitol, que no difunde del mismo, creando tun gradiente osmotico, con acumulaci6n de liquido dentro del cristalino y opacificacién del mismo (explicacién de la patogenia de la catarata diabética). En el cristalino existe un pigmento amarillo capaz de absorber la luz ultravioleta, que es nociva al neuroepitelio de a retina. El mecanismo de la acomodacién: (Figura 1/31) Es muy importante entender cémo el ojo enfoca los objetos cercanos, es decir, el mecanismo de la acomodacién. Los rayos que provienen del infinito (se con- sideran, para fines practicos, los que provienen de mas de 6 metros) se enfocan en fa retina en ‘un ojo emétrope; los que provienen de objetos .s cercanos entran al ojo divergiendo y, por lo tanto, debido a esa divergencia, al entrar al ojo formardn su imagen detras de la retina (esquema ojo enfocando al infinito y ojo enfocando de cerca); precisamente, las adaptaciones del apa- rato visual que tienen como finalidad adaptarse a la visién de objetos cercanos se denominan acomodacién. Estas adaptaciones se dan sobre todo a nivel del cristalino, pero también a nivel de la convergencia y Ia pupila. Elcristalino aumenta su poder éptico por disminucién del radio de curvatura de su cara anterior, este cambio se produce por la rela~ jacién de la zénula que tiene traccionado al cristalino. Precisamente, a relajarse la 26nula, por su propia elasticidad, el eristalino recobra su forma y se abontba, aumentando la curvatura de su cara anterior, es decir, dis \inuyendo su radio de curvatura y, de esta manera, aumenta su poder diéptrico. Pero, {como se relaja la zéoula? La z6nula se relaja por la contraccién del miisculo ciliar, en particular de su poreién circular que, al con- traerse, acta como un anillo que se cierra. Bs decir, la secuencia es coniraccién del misculo ciliar, relajaci6n de la 76nula, abombamiento del cristalino. Este cambio de la forma del cristalino se produce gracias a su elasticidad; con los aitos, el cristalino pierde dicha elasticidad y no mo- difica su forma a pesar de la relajacin de la zonula, a este proceso, normal en todas las personas, s¢ lo denomina presbicia. La capa- cidad de acomodacién es muy grande en los nifios, alrededor de 14 dioptrias; como dijimos, va disminuyendo con la edad, a los 40 afios es de 2 dioptrias, a los 50 de una dioptria y a los 60, nada. Nota clinica: Para poder leer a 30 cm se ne- cesita acomodar 3 dioptrias. Por pérdida de elasticidad del cristalino (presbicia) se pierde 1 dioptria de acomodacién a los 40 afios, 2a Jos 50 y 3.a los 60. ‘Ademis de los cambios en el cristalino, se producen: Convergencia por contraccién de los rectos internos, para que ambos ejes oculares fijen al punto cercano. Miosis: de esta manera se evita que los rayos entren por la parte periférica del cristalino y se disminuyen las aberraciones. Estas tres adaptaciones a la visién cercana se denominan reaccién al punto préximo; st estimulo es la imagen borrosa en la retinasCapitulo 1 - Aparato visual. Bases anatomo-fisiolégicas - 61 parasimpatico de Edinger-Westphal y de alli, por el III par, inervarén el miisculo ciliar, el esfinter pupilar y los rectos internos. 1.6.3. Capa InTERNA 1.6.3.1 La retina. Generalidades, anatomia macroseépica La retina es la capa nerviosa y es realmente una extensién del sistema nervioso central (se observan tres capas de células nucleares, como se ve en la corteza cerebral y cerebelosa). Ebro glcament: daa (ver embriologia), el epitelio pigmentario de la s f PS Ss Figura 1/31: Mecanismo de acomodacién del crista- lino: Inferior: ojo desacomodado, los rayos que pro- vienen del infinito se enfocan en ia retina. Medio: ojo desacomodado, los rayos que provienen de un abjeto cercano hacen foco detras de la retina, Superior: ojo ‘acomodado (missculo cilar contraido zénula relajada), los rayos provenientes de un objeto cercano hacen foco en ia retina, capa extema y las otras capas de la hoja interna entre las dos existe un espacio virtual que se hace rea cuando la retina se desprende Tiene una compleja estructura que le per- mite realizar la inerefble tarea de transformar un estinulo luminoso en uno nervioso. Para lograr esto, posee células receptoras, los co- ‘nos y bastones, pero contrariamente a lo que se puede suponer, éstas no estan dispuestas “mirando en la direccién de donde viene el estimulo luminoso”, sino que estan dirigidas hacia atras (hacia la parte externa del ojo), es decir, la luz debe atravesar toda la retina (ésta es transparente), estimular luego las células receptoras y, después, jjjel estimuto nervioso recorrerd en forma retrograda la retina!!! La retina se extiende hacia delante hasta el uerpo ciliar, or medio de un nel adulto, la ora serrata se sittia aproximadamente en el jugar que corresponde, Ecce esp , a la insercién de los musculos extraoculares, del lado nasal a 5,5 mm (insercién del recto interno) y del lado temporal a7 mm (insereién del recto externo) roides en el lado ich, y en el lado int 0 (membrana hia- loides). Su espesor es de 180 micrones en el polo posterior; es mas deigada en la perifer ¥, Sobre todo, en la macula (100 micrones de espesor). La retina se divide topograficamente en retina central y retina periférica La retina central esta situada entre las ar- cadas vasculares y la retina periférica, entre laretina central y la ora serrata. En esta parte de la retina la capa de células ganglionares es gruesa y esté compuesta por varias capas. Enel centro de la retina central esta ubicada la mécula de, aproximadamente, 1,4 mm de diémetro, de color amarillento por la riqueza de su pigmento xantéfilo. En la retina periférica la capa de céhulas ganglionares es timica.