CUIDADOS INTENSIVOS OBSTÉTRICOS EN LA

DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD
MATERNA

Dr.C Albadio Pérez Assef

Profesor Titular UCM-Habana
Jefe del GNMIE
CUIDADOS INTENSIVOS OBSTÉTRICOS

PRESENTACION

1. MMEG/ “Near Miss”/MM

2. Problemas identificados

3. Cadena de la
supervivencia obstétrica

4. Enfoque intensivo en
todos los eslabones
 MM

UCI
APACHE II, SOFA, MODS
“NEAR-MISS”
MMEG (FLASOG, 2007) HACOR, ROX
VM, aminas, antibióticos

PRE-UCI
qSOFA
SATO

PRIMER NIVEL ATENCIÓN

Países industrializados: 0.05-1.7%
Factores riesgo, contexto
Países en vía de desarrollo: 0.6–8.5%
Captación-seguimiento
 SOPORTE CRITICO EN OBSTETRICIA (SCO)

§ Desafío para intensivistas:

1. Alteraciones fisiológicas
2. Preocupación por bienestar fetal
3. Trastornos propios del E-P

• Comienza fuera de la unidad (expandir las fronteras)

• Papel de anestesiólogos y otros

Dr. Sebastián Ugarte. Presidente FEPIMCTI, 2015

 SOPORTE CRITICO EN OBSTETRICIA (SCO)

§ Hasta 15% embarazos: complicaciones severas

§ Anualmente: 529 000 MM
§ MM evitables:
1. Detección precoz signos alarma
2. Reconocimiento de complicaciones
3. Centros de referencia
• Ingresos obstétricos en UCI aumentan
• ¿Por qué la MM sigue alta?

Dr. Sebastián Ugarte. Presidente FEPIMCTI, 2015

 SOPORTE CRITICO EN OBSTETRICIA (SCO)

Causas por las que la MM se mantiene alta:

§ Edades extremas de la vida reproductiva
§ Incremento de la comorbilidad
§ Aumento del número de cesáreas
!
§ Obesidad
§ Incremento hemorragia posparto
§ Embarazos múltiples por reproducción asistida

Tornero F, Rubio R. Sistemas de alerta temprana obstétrica para prevenir complicaciones mayores
SARTD-CHGU, Sesión de formación continuada, Valencia, 16 julio 2018
CUIDADOS INTENSIVOS OBSTÉTRICOS

UCI-0

ÚLTIMA
EPÍLOGO
FRONTERA
 CUIDADOS INTENSIVOS OBSTÉTRICOS

OBJETIVOS DEL DESARROLLO DEL MILENIO

8-9-2000
189 países
Res. 55/2 AG ONU

Disminuir tasa MM en 75% para el 2015 en relación 1990

Cuba para el 2015: MM debió ser 10.5x100 000 nv !!!!

 MM EN CUBA 2011-2015 (X 100 000 NV)

ANUARIO ESTADISTICO CUBA 2011-2015 D I MM

 MM EN CUBA 2016-2019 (X 100 000 NV)

ANUARIO ESTADISTICO CUBA 2016-2019 D I MM

 MM EN CUBA 2020-2021 (X 100 000 NV)

ANUARIO ESTADISTICO CUBA 2020-2021 D I MM

 MM EN CUBA CUATRO DÉCADAS (X 100 000 NV)

ANUARIO ESTADISTICO CUBA 1993-2020 D I MM

 EN CUBA LA MM SE MANTIENE ALTA
¿DÓNDE ESTÁ EL PROBLEMA?

παράδειγμα

§ Si seguimos haciendo las cosas igual, los resultados

no serán mejores
§ No a la parálisis paradigmática
§ Romper los viejos paradigmas
 LA MM NO DISMINUYE SI SEGUIMOS:

§ Trabajando “en campaña”

§ Persiguiendo una meta o cifra

§ Olvidando el complejo contexto social

§ Desconociendo la idoneidad de los recursos

humanos y las limitaciones tecnológicas

§ No analizando la morbilidad

§ No capacitando e investigando
CADENA DE LA SUPERVIVENCIA OBSTÉTRICA (CSO)

ANTES DE INGRESAR UCI

Prevención/
Recuperación
identificación CONCEPTO CLAVE:
SEGURIDAD
OBSTÉTRICA
Reanimación Cuidados
precoz posUCI-O
Transporte UCI-O
seguro referencia

• Reanimar antes de trasladar

• Remisión correcta
• Regionalización
• Personal idóneo
 PROBLEMAS

§ GRUPOS PROVINCIALES

§ COMISIÓN ATENCIÓN MATERNA GRAVE PROVINCIAL

§ COMISIÓN ATENCIÓN MATERNA GRAVE INSTITUCIONAL

§ PROTOCOLOS

§ PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

§ EXPERTOS NACIONALES LIDERAZGO ACTUAL

§ SOCIEDADES CIENTÍFICAS
 COMISIÓN ATENCIÓN MATERNA GRAVE

§ Equipo multidisciplinario.
§ Funcionamiento
Atención integrada
Máxima calificación y experiencia
Primera línea
• Nombrada por resolución (legalidad)
• Superación y retroalimentación
 PROBLEMAS ANTES DE LLEGAR UCI

§ Activación CAMG. Trabajo EN EQUIPO

§ No considerar enfermedades crónicas asociadas
§ No considerar la comorbilidad
§ No identificación precoz de la hemorragia y la
sepsis Hora de oro
Reanimación con líquidos insuficiente
No administración oportuna antibióticos

§ Uso insuficiente de microbiología

§ Protocolos
 COMORBILIDAD 2023. RETOS

§ COVID -19 vs COVID-22 (23)

§ Influenza A (H1N1, otras)
§ Infección/sepsis urinaria
§ Arbovirosis = Dengue

Tenga presente que:

1. Las cuatro enfermedades pueden ser letales
2. Pueden coexistir con otras afecciones obstétricas o no
obstétricas
3. “Grandes simuladoras” en el contexto obstétrico
 PROBLEMAS ANTES DE LLEGAR UCI

§ Profilaxis insuficiente ETE COVID-19

§ Reanimación no guiada por objetivos

§ ¿Anestesia?. “Escenario de batalla”

§ Tiempo síntomas iniciales-ingreso UCI. COVID-19

§ Capacitación-competencia-desempeño
 PROBLEMAS ANTES DE LLEGAR UCI

§ Olvidar causas ocultas de sepsis intraabdominal.

§ Cirugía tardía-reintervenciones

§ Remisiones incompletas – insuficientes

§ Traslado no seguro: tiempo-coordinación

 AL REMITIR A UNA UCI

§ Estabilizar y reanimar antes de remitir

§ No remitir en trabajo de parto

§ Intervenir quirúrgicamente la urgencia

§ Remitir en detalle por el especialista de mayor nivel

§ Evaluación por la CMG

§ No usurpar funciones (ni cederlas)

§ Traslado seguro

§ Tratamiento inicial de la sepsis (sepsis-3)

 DOS CUESTIONES POR RESOLVER

§ SATO: Sistemas de alerta temprana obstétrica o

EWS (Early Warning Scores)

Objetivo: detectar precozmente el deterioro clínico

antes de que ocurra un evento crítico

§ Entrenamiento en equipo y simulación

Tornero F, Rubio R. Sistemas de alerta temprana obstétrica para prevenir complicaciones mayores
SARTD-CHGU, Sesión de formación continuada, Valencia, 16 julio 2018
 SISTEMAS DE ALERTA TEMPRANA OBSTÉTRICA

§ La mayor parte de las pacientes ingresadas en UCI:

signos vitales alterados 24-48 horas previas

§ No identificados de forma correcta

§ Reconocimiento temprano = menor mortalidad

§ UK, 2013

Tornero F, Rubio R. Sistemas de alerta temprana obstétrica para prevenir complicaciones mayores
SARTD-CHGU, Sesión de formación continuada, Valencia, 16 julio 2018
 SISTEMAS DE ALERTA TEMPRANA OBSTÉTRICA

§ Consenso internacional sobre su empleo

§ Fáciles de aplicar (sólo elementos clínicos)
§ Existen varios scores:
- MEOWS, MEWC, MEWT, Carle EWS

• No son aplicados sistemáticamente

Tornero F, Rubio R. Sistemas de alerta temprana obstétrica para prevenir complicaciones mayores
SARTD-CHGU, Sesión de formación continuada, Valencia, 16 julio 2018
 ENTRENAMIENTO EN EQUIPO Y SIMULACIÓN

§ Garantizar experiencia en el manejo de escenarios

estresantes, poco frecuentes

§ Trabajo en equipo, comunicación y confianza

§ Mejora la resolución de complicaciones

§ Perfecciona la dirección y control de protocolos,

procesos y procedimientos
EN TODOS LOS
ESLABONES DE LA CSO

Tornero F, Rubio R. Sistemas de alerta temprana obstétrica para prevenir complicaciones mayores
SARTD-CHGU, Sesión de formación continuada, Valencia, 16 julio 2018
 RECREAR ENSEÑAR -
SITUACIONES PRACTICAR ROLES APRENDER
REALES

SIMULACIÓN
(EN TODOS LOS ESLABONES DE
LA CADENA DE SUPERVIVENCIA
OBSTÉTRICA)

EVALUAR EVALUAR TRABAJO EN

HABILIDADES DIRECTIVOS EQUIPO
 PROBLEMAS EN UCI
§ Movilización tardía

§ Seguimiento del equipo primario

§ Nutrición enteral /oral tardía. Evaluación nutricional

§ Capacitación/competencia/desempeño. Facts subjetivos

§ Efectos de la tecnología y procederes invasivos

§ Cirugía tardía-reintervenciones

§ Uso inadecuado de aminas y antibióticos

§ Insuficiente empleo de la ecografía a pie de cama

PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA/SDRA EN
MATERNAS CON COVID-19

EXPERIENCIAS ETAPA POSCOVID

§ No seguir metas de oxigenación/ventilación

§ VNI intermitente en SDRA

§ VNI prolongada en pacientes que no mejoran

§ No empleo adecuado de ventilación “protectora”

§ Pronación insuficiente/¿alternativas gestante?

§ Cálculos inadecuados del Vt

§ ¿Ecografía a pie de cama? ¿POCUS?

¿Cómo estimar el peso para el cálculo del Vt en
mujeres ventiladas?

A partir del peso ideal o del predicho

Sin SDRA:

Peso ideal=Talla(M2 )x21,5

Con SDRA:

Peso predicho=45,5+0,91(Talla cm)-(152,4)

Paciente de 1,60 m altura, peso actual: 69 Kg. VAMI

Con SDRA:
Sin SDRA:
Peso predicho=45,5+0,91(Talla (cm)-
Peso ideal=Talla(M2 )x21,5
152,4)

Peso ideal = (1,60x1,60)x21,5 Peso predicho=45,5+0,91(160-

152,4)

Peso ideal=55,04 kg Peso predicho=52,42 kg

§ Perseguir metas SpO2 y/o PaO2 a expensas de FiO2

§ Empleo prolongado de FiO2=1 (100%)

§ No utilización de índices (ROX, HACOR)

§ Inicio precoz del destete en casos con SDRA grave

§ Tratar IRA posextubación con VNI prolongada

§ Anticoagulación inadecuada

Regla de oro: lo que decide la terminación del

embarazo en pacientes con VAM es la gravedad
de la madre
Ecografía a pie de cama. Fundamentos de la ecografía clínica, 2.ª ed. Nilam J. Soni,
Robert Arntfield, Pierre Kory. 2020
 10 PRINCIPIOS EN UCI

1. Visión adelantada del riesgo. No demorar ingreso:

“mejor temprano que tarde”. Concepto MONCI
(Morbilidad Obstétrica con Necesidad de Cuidados
Intensivos)

2. “UCI a puertas abiertas” (cama disponible)

3. “UCI sin paredes” (CI fuera unidad)

4. Acreditación UCIs

Pérez-Assef A, Valdés-Suárez O. Importancia de los cuidados intensivos en la disminución de la

mortalidad materna. Rev Cub Med Int Emerg 2018; 17(2):10-7
 10 PRINCIPIOS EN UCI

5. Adherencia a protocolos

6. Atención multidisciplinar CAMGI

7. Considerar particularidades de estas pacientes

8. Seguimiento por el obstetra en UCI

9. Evaluación nutricional

10. Asegurar traslado seguro dentro y fuera de la UCI

Pérez-Assef A, Valdés-Suárez O. Importancia de los cuidados intensivos en la disminución de la

mortalidad materna. Rev Cub Med Int Emerg 2018; 17(2):10-7
 LUEGO DE EGRESAR DE UCI

§ Seguimiento por equipo multidisciplinar

§ Cumplimiento de indicaciones pendientes

§ Capacitación-competencia-desempeño

§ Factores subjetivos

§ Papel rector del obstetra

§ Referencia y resumen al Primer Nivel de Atención

 CONCEPTOS FUNDAMENTALES

¿CUIDADOS ¿ENFOQUE DE CUIDADOS

“PROGRESIVOS” INTENSIVOS DESDE EL
OBSTÉTRICOS? INICIO?
“ENFOQUE AGRESIVO”

NUEVO PARADIGMA

SEGURIDAD OBSTÉTRICA
 LO QUE NO DEBE HACERSE EN UCI

1. Olvidar la importancia de los cambios fisiológicos E-P

2. No aplicar los protocolos establecidos

3. Demorar la movilización

4. No profilaxis de la ETE

5. Demorar sondas y dispositivos intravasculares

Pérez-Assef A, Valdés-Suárez O. Importancia de los cuidados intensivos en la disminución de la

mortalidad materna. Rev Cub Med Int Emerg 2018; 17(2):10-7
 LO QUE NO DEBE HACERSE EN UCI

6. Demorar la nutrición enteral

7. No brindar apoyo psicológico

8. Olvidar a la familia

9. No considerar la comorbilidad

10. Uso inadecuado de la microbiología

Pérez-Assef A, Valdés-Suárez O. Importancia de los cuidados intensivos en la disminución de la

mortalidad materna. Rev Cub Med Int Emerg 2018; 17(2):10-7
 RECUERDE

§ Las embarazadas y puérperas siguen muriendo por

hemorragia, trastornos hipertensivos, sepsis

• Causas no obstétricas en aumento (ETE, neumonía,

arbovirosis)

• Complicaciones en UCI: reto

• No confundir violación de procesos y de protocolos

• “Compas de espera” solo a pacientes que mejoran

 TENGA PRESENTE

§ La mejoría o empeoramiento de la paciente

obstétrica grave más que local, es sistémica

§ Pretender reducir la MM ingresando todas las

pacientes en UCI es descabellado y costoso

§ Programas ≠ Protocolos ≠ Procesos

§ Investigar por encargo gerencial

§ En CIO quedarse en el mismo sitio es retroceder

 Pregnant woman
Sekti Artanegara

MUCHAS GRACIAS