CAPITULO 4 NORMALIDAD Y ANORMALIDAD INTRODUCCION Normalidad viene de norma. El sentido original de Ia palabra latina norma es escuadra. En latin Angulo recto se dice angulus normalis. Este senti- do geométrico de la palabra norma se conserva ‘en otros términos vinculados a ella, como regla, por ejemplo, El significado comtin a todas estas palabras es el de medida adecuada y a su vez determinante, Si nos remontamos a su equiva- lente en griego, gnomon, nos'encontramos con que los helenos también empleaban esta pala- bra para decir medida, escala o regla graduada, pero que su sentido original era reloj de sol 0 més precisamente, “puntero de reloj de sol”, Para Tellenbach (1979) este significado primordial de la palabra norma encierra la cualidad més subs- tantiva de la norma y la normalidad, pues repre~ senta el encuentro del hombre y la naturaleza en torno a una medida, El hombre fabrica un digo y un. puntero con el objeto de medir la fotacién césmica, vale decir, la norma de la na- tuiraleza en su movimiento perfecto, pero ella debesgtiéidap porel hombre, pero no por cual- joe EN PSIQUIATRIA OTTO DORR Z. quiéra, sino por un “conocedor”, alguien que sabe leer el tiempo y es capaz de medir y apre- ciar su perfecta regularidad. Con otras palabras, el hombre adquiere su conocimiento sobre lo que es normal y normativo a través de su trato con el mundo de la naturaleza, pero ocurre que 1 también es naturalezay tiene que ser capaz de encontrar en sf mismo las medidas o normas a priori. Ha sido la tarea de la filosoffa a lo largo de los siglos el develar estas estructuras a priori de nuestra naturaleza, de nuestra existencia. Como ejemplos de estas concepciones del hom- bre que han servido de criterios normativos con. respecto a los cuales se han podido determinar las distintas formas y grados de desviacién que Mamamos “enfermedades”, podemos mencionar Ja ética aristotélica, la idea de organismo surgi- da en la medicina a partir del siglo XVII, la an- tropologia kantiana, la visién cientifico-natural del cuerpo que se forja alo largo del siglo XIX y més recientemente esta nueva, profunda y revo- Tucionaria descripcién del ser del hombre en la’ obra de Heidegger (1968). Los primeros traba- jos de Ludwig Binswanger (1957) sobre la 81 Escaneado con CamScanner82 esquizofrenia representan un ejemplo de cémo definir una enfermedad mental con respecto a lanorma propuesta por Heidegger. Hay conceptos que se emplean con frecuen- cia como sinénimos de anormalidad o de enfer medad y que, sin embargo, encierran diferen- cias fundamentales. Es cl caso, por ejemplo, de Jaanomalfa, cuyo sentido etimolégico es muy dis- tinto, pues significa desigifaldad, aspereza. Onmatos designa en griego aquello que es unido, igual, liso y por lo tanto, ar-omatoses lo désigual, rugoso, irregular. Tenemos entonces que en es- tricto rigor “anomalfa” es un término descripti- vo que designa un hecho, mientras “anormali- dad” implica, como vefamos, la referencia a un valor. Para Canguilhem (1983) “la anomalia es un hecho biolégico que tiene que ser tratado como tal, es decir, que la ciencia natural tiene que explicarlo y no apreciatlo” (p.97).Enel cam po de la anatomfa lo anémalo significa lo ins6li- to, lo desacostumbrado, aquello que se aleja, por su organizaci6n, de la gran mayorfa de los scres con los cuales debe ser comparado. Las anoma- lias se dividen en vaticdades, vicios de confor maci6n, heterotaxias y monstruosidades. En el campo de la psiquiatria este término tiene muy poco uso, aun cuando podria aplicarse a formas extremas de trastornos de personalidad. ANORMALIDAD Y CONCEPTO DE ENFERMEDAD A LO LARGO DE LA HISTORIA Se examinard primero el problema de la anor malidad y la enfermedad en el campo de la me- dicina somitica, asunto que se confunde, por cient, con la historia misma def concepto de en- fermedad. Como no podemos tratar el tema in extenso, nos limitaremos a sefialar algunos hitos en la evolucién del pensamiento humano al res- pect6. Uni de lis forimas mis antiguas de conce- bir la enfermedad era “el considerar a todo en- fermo como un hombre al cual se le ha agregado © quitado un ser” (Canguilhem op. cit, p. 17). La enfermedad entra y sale del hombre, como los Parisitos 0 los maleficios. El descubrimiento, mu- chos siglos mas tarde, de los microbios vino a PSIQUIATRIA CUNICA confirmar en cierto modo esta concepci6n Ia- mada “ontol6gica” dela enfermedad, siendo uno de sus derivados més tfpicos el “Localizacio- nismo”. El reconocimiento, por su parte, de la importancia del terreno individual en Ia pato- génesis, vino a cuestionar seriamente esta idea de Ia enfermedad. La concepeién contraria la tuvieron los griegos: una concepcién no ontolégica, sino dinémica, no localizacionista, sino globalizante, Para ellos la naturaleza, la physis, era armonfay equilibrio y el enfermar era la pérdida de esa armonfa. La enfermedad no estaba radicada en ninguna parte especifica, sino que era la totalidad del ser la que habia perdido su orden interno, su norma. Pero la enferme- dad no era s6lo pérdida del equilibrio; también podia resultar del esfuerzo de un organismo por mejorarse en el sentido mas profundo, en el de Jograr un nuevo nivel de salud para alcanzar la sophrosyne (Dort-Zegers, 1996), ese estado de sen- satez y sabidurfa al que aspiraba todo griego. El médico debfa aprovechar en su accién terapéu- tica las tendencias autocurativas del organismo humano, para lo cual tenfa que prescribir la diaita (dieta) adecuada, Esta no s6lo se referfaa Ia salud del cuerpo, sino también a la del alma, dada su estrecha relacién con la educacién o paideia: “Siguiendo una dieta adecuada las almas adquirirén inteligencia y agudeza superiores a Jas que tenfan por naturaleza”, nos dice Platén en Las Leyes (Libro V, p. 1861). Pero sila dieta de los sanos estaba orientada hacia la conserva- cién de la salud, Gnico estado que permitfa al- canzar la virtud y la sabidurfa, Ia dieta para los enfermos pretendfa restablecer “sin violencia y con tino el orden de la divina naturaleza que el azar de la enfermedad habfa alterado” (Lain Entralgo, 1986). A lo largo de la historia las re presentaciones que los médicos han tenido so- bre la enfermedad han oscilado entre estas dos visiones contrapuesias: la enfermedad como algo que falta o que se agrega a un organismo (con- cepcién ontolégica) y la enfermedad como pér- dida de la armonfa del todo (concepcién dind- mica o funcional). Las enfermedades carenciales asf como las infecciosas y parasitarias dan razén, a Ja primera forma de concebir la enfermedad, mientras las endocrinasy todas aquellas con pre- Escaneado con CamScannerNORMAUIDAD Y ANORMALIDAD EN PSIQUIATRIA fijo dis se pueden comprender mejor desde la segunda. Pero ambas tienen en comtin el consi- derar ala enfermedad como una hicha, ya sca entre el organismo y un agente externo o entre fuerzas internas contrapuestas, NORMALIDAD Y ANORMALIDAD: LO. COMUN Y LO DIFERENTE Ahora, écudl es la relacién enue a anormalidad. ylanormalidad, entre la enfermedad ya salud? Segiin el principio de Broussais (1822) ~que va a servir luego de base a las incursiones del filé- sofo Auguste Comte en el campo de la fisiologia (1908, 1912)- existe una suerte de identidad entre los fendmenos patol6gicos y los fisiol6gi- cos, de modo que las enfermedades consistirfan “en el exceso 0 defecto de la excitacién de los Giversos tejidos por encima o por debajo del gra- do que constituye el estado normal” (p. 263). Comte explica este principio con las siguientes palabras: “Hasta entonces el estado patolégico era relacionado con leyes completamente dife- rentes de las que gobiernan el estado normal [...]. Broussais establecié que los fendémenos de la enfermedad coinciden esencialmente con los dela salud, de los que siempre difieren sélo por la intensidad.” (1912, I, p. 651). El gran fisiélogo Claude Bernard (1877)- adhiere a la concepcién de Broussais, pero la apoya en experimentos y en el desarrollo de métodos de cuantificacién, Para él “Toda en- fermedad tiene una funcién normal respecto dela cual s6lo es una expresin perturbada, exa- gerada, aminorada o anulada, Si actualmente no podemos explicar todos los fenémenos es porque la fisiologfa no se encuentra todavfa su- ficientemente adelantada y porque atin existe una multitud de funciones normales que nos son desconocidas” (p. 56). ¥ més adelante dice: “Fisiologia y patologfa se confunden y en el fon- do son una sola y misma cosa” (p. 56). Pero a diferencia de Broussais, C. Bernard distingue alteraciones cuantitativas y cualitativas de la fi- siologia: “(Unas veces el estado patolégico es) el desorden de un mecanismo normal que con- siste en una variacidn cuantitativa, en una exa- 83 Beracién o atenuacién de los fendmenos nor- males", Otras, en cambio, el estado patoldgico esti constituido por “la exageracién, la despro- Porci6n y la dlisarmonfa de los fenémenos nor- males” (1876, p.391). ‘Una concepcién muy diferente de las rela- ciones entre normalidad y anormalidad esla que Plantea Leriche (1936). £1 toma en cuenta ante todo la subjetividad de la persona enferma y entonces la salud es “Ia vida en el silencio de los Srganos” (p. 16); mientras que Ia enfermedad “es aquello que molestaa los hombres en el nor mal ejercicio de su vida y en sus ocupaciones, y sobre todo, aquello que los hace suftir” (p. 22). Esto significa que la enfermedad es algo negati- Yo, pero no por Ia falta 0 exceso de algo, sino porla molestia que implica, La existencia de en- fermedades silenciosas, de comienzo lentoy que no producen sintomas, como es el caso del adenoma de Ia hip6fisis, pareciera darle la ra 26n a los que identifican la enfermedad con el hallazgo andtomo-patolégico; pero el mismo Leriche se hace cargo de este argumento al sos- tener que: “..a enfermedad del hombre enfer- mo no es la enfermedad anatémica del médico. ‘Una piedra en una vesfcula biliar atréfica puede no dar sintomas durante aiios [...]. Quizas la le: si6n no basta para convertir la enfermedad cl nica en la enfermedad del enfermo. Esta es dis- tintaala del andtomo-pat6logo” (p. 676). La idea de Leriche ha sido compartida por el teérico de la medicina Georges Canguilhem (1983), quien afirma al respecto: “Existe una medicina porque hay hombres que se sienten enfermos y no por que hay médicos que se enteran-de sus enferme- dades” (p. 65). LA DIMENSION SOCIAL DE LA ANORMAUDAD Karl Jaspers (1959) también se preocupa del problema, pero incorporando un elemento no- vedoso al concepto dé anormalidad en thedici- na: el papel que le correspondea “lo que se pien- sa” en un rhomento histévico determinado. Asi, en su Psicopatologia Generalafirma: “El médico es quien menos se rompe la cabeza pensando en Escaneado con CamScannera4 Jo que significa ‘sano” 0 ‘enfermo’. El tiene que Reaparse yen forma cientffica~de los procesos Grates y de Ins enfermedades; pero lo que sea (realmente) el ‘estar enfermo’ depende menos del juicio de los médicos que del de los pacien- fez o de las ideas predominantes en un Ambit cultural particular” (p. 052). Ymés adelante agre- ga: "En las enfermedades somticas la cosa es re- Iativamente simple. Lo que se desea es vida, lar ga vida, capacidad reproductiva, capacidad de rendimiento fisico, fuerza, resistencia a la fati- ga, ausencia de dolor, un estado en el cual se note lo menos posible el cuerpo...” (p. 652). Al médico le interesa diagnosticar y curar, aunque habitualmente tome prestada la norma de Ia fi- siologia; pero la norma no es nunca un prome- dio, sino siempre un ideal. Un ejemplo que de- muestra la imposibilidad de identificar la normalidad con el promedio es el caso de las caries dentales, Estas les ocurren a todos los hom- bres y, sin embargo, no pueden ser considera- das como algo sano, porque lo saludable, la nor- ma ideal, es no tenerlas. Las ideas de Jaspers son interesantes por varias razones. En primer lugar, porque nos recuerdan que la medicina es ante todo una (éthne, una practica orientada hacia el alivio del enfermo. En segundo lugar, porque hacen converger esas dos ideas de enfermedad expuestas ya, la de Broussais y Bernard, para quic- nes ésta se define desde el hallazgo anétomo- patolégico y la de Leriche, que pretende, por cl contrario, que Ja enfermedad hay que definirla desde la subjetividad del enfermo. Para Jaspers ambos elementos son vilidos, pero siempre que no se olvide el factor social. La relacién entre la anorexia nerviosa y el ideal de delgadez imperante en la sociedad post moderna o la exis- tente entre la alta frecuencia de obesidad en los Estados Unidos y la filosofia de vida del consu- mismo desenfrenado y del fast food, representan ejemplos impresionantes del importante papel que juega en ja génesis de una enfermedad el modo cémo el ser humano se autocomprende en cada momento histérico, De cualquier ma- nera, en la medicina somética el conflicto entre el hallazgo andtomo-patologico y la conciencia de estar enfermo se’presenta sélo en los extre- mos: un caso de hallazgo sin conciencia seria el PSIQUIATRIA CLINICA deun cincer incipiente que se descubre por azar, mientras que lo contrario, es decir, el caso dela conciencia de enfermedad sin hallazgo sométi- co, sedarfa en esa multiplicidad de pacientes con cuadros psicogénicos 0 “psicosométicos” que consultan diariamente_en los policiinicos de medicina general, Muy distinto es, como vere- mos, el caso en la psiquiatria, donde la mayor parte de las enfermedades carece de fundamen- to somitico. EL PROBLEMA DEL DIAGNOSTICO DE UNA ANORMALIDAD Con el objeto de entender mejor la profunda rencia que existe entre ambos tipos de anor malidades, las que tienen fundamento orgéni- coylas que no, haremos una digresién sobre lo que significa el diagnéstico en la medicina en general y en Ia psiquiatria en particular, por- que es en esta parte del acto médico donde mas claramente se muestra la necesidad de aunar la actitud te6rica y la actitud practica en medici- na, aquella que se pregunta por lo que signifi- cael “estar enfermo” y la que se limita a curar alenfermo. Diagnosticar significa afirmar la existencia deuna enfermedad deterininada y est por ende intimamente ligado a un conocimiento previo de aquello que se diagnostica. Puedo diagnosti- car una hepatitis porque he aprendido antes en qué consiste: un proceso inflamatorio hepitico provocado por la accién de un virus; y puedo emitir un pronéstico sobre la evolucién por ex- periencia ya sea propia o transmitida. Pero lo ” que el médico constata empiricamente no es la enfermedad misma, que en cierto modo no se “ve", sino los sintomas, sus manifestaciones. Yo no “veo” la hepatitis, sino el color amarillo de la piel, el malestar que el enfermo me comunica y luego los exdmenes de laboratoio, Se podria afirmar que éstos han contribuido decisivamen- teal conocimiento de las enfermedades, porque han permitido sacar a luz nuevos eslabones de este proceso fisiopatolégico que es la enferme- dad. En suma ysi consideramosal sintoma en sv acepcién més general como “manifestacién”, Escaneado con CamScannerNORMAIDAD Y ANORMALIDAD EN PSIQUIATRIA, como algo que aparece, en contraposicién a la ‘enfermedad, que nunca se muestra en su totali- dad, podrfamos decir que el diagnéstico cor te en el acto de inferir un proceso morboso co- nocido previamente desde una serie de sintomas constatados en forma empirica (Hefner, 1959). La psiquiatria clasica y la actual psiquiatria moderna de corte norteamericano, influida por lamedicina somitica, también han querido apli- carel mismo proceso diagnéstico a las perturba- ciones psiquidtricas. El psiquiatra constata sin- tomas como delirios, alucinaciones o rasgos de personalidad ¢ infiere la existencia de un proce- so morboso hipotético (en el caso de las psicosis endégenas) o de una determinada disposicién (en el caso de los trastornos de personalidad). Pero ocurre que para que sea vilida esta preten- si6n de poder concluir la existencia de un pro- cesomorboso desde la constatacién empfrica de sintomas, es necesario que el sintoma esté toma- do en su “sentido causal” (Hofer, 1954), vale decir, que entre el sintoma y el proceso psico- 0 neuro-fisiopatolégico subyacente exista una co- nexi6n causal claramente determinada, como la que hay entre la ictericia y el dafio celular heps- tico provocado por el virus. Este tipo de com- prensién causal del sfntoma psiquidtrico se en- cuentra en la rafz de la descripcién de los sintomas fundamentales de Bleuler (1911) y de los sintomas de primer orden de Schneider (1962), pero también en los criterios diagnésti- cos del DSM-IV (1994). El otro supuesto de este tipo de psiquiatria es el cardcter en tiltimo tér- mino orgénico de todos los trastornos psfquicos, postulado comprensible dentro de una antropo- logia cartesiana, con su separacién absoluta en- tre la 1s cogitansy la res exensa, Llevando al espi- itu ~concebido como conciencia reflexiva- a una verdadera “extramundaneidad” (BE, Straus, 1963) no podfa concebir Descartes la posibili- dad de su alienacién y pensé que un hombre s6lo podia enfermar psiquicamente si su cere- bro estaba alterado de alguna manera (Medita- ciones, Cap. 1, § 6). Elpsicoanilisis y en general todas las llama- das psicologias profundas prescinden del postu- lado de la enfermedad orgénica basal, desvian- do la causalidad hacia lo psiquico. En lugar de 85 enfermedades se habla aqui de conexiones di- ndmicas, de regiones 0 instancias de lo psfquico someticas a principios energéticos reguladores. En este juego dindmico en permanente evolu- cién se esconde la posibilidad del fracaso, de la perturbacién del “equilibrio psiquico” en el en frentamiento con el mundo y con los otros. Un. nutevo equilibrio logrado sobre la base de “com- promisos” y “concesiones” entre las diferentes instancias sera el origen de los sintomas neuréticos. Estas conexiones estn también so- metidas al principio dela causalidad, tomado en su sentido més amplio. ¥ por eso en el contexto del psicoandlisis el sintoma sigue siendo el tint- co elemento “visible” de una conexién funcio- nal oculta que permite sacar conclusiones sobre elacontecer patolégico, puesto que las legalida- des de este proceso son previamente conocidas en el marco de la teorfa psicoanalitica. ‘Como vemos, en los dos tipos de psiquiatria, tanto en Ja que sigue el paradigma médico como en la dindmica, el sintoma o rasgo es el elemento externo, visible, de un proceso invisible y el diag- néstico consiste en establecer la conexién entre ambos. Pero ocurre que este procedimiento diag- néstico se basa en dos presupuestos que no se cumplen en la mayorfa de las perturbaciones pst- quicas, con excepcién de los cuadros orginico- cerebrales: que tanto la legalidad de la conexién funcional como la enfermedad en su contenido material tienen que ser previamente conocidos, al menos en parte. Con el objeto de salvar este inconveniente creé Kurt Schneider (1951) eso que Hofer (1954) lamara “el concepto légico-ra- cional de sfntoma’, en el cual se afirma una rela- cién puramente empfrica y estadistica entre, por ejemplo, los sintomas de primer orden y la su- puesta enfermedad orginica subyacente. Segin Miller Suur (1958), este concepto de sintoma de lapsiquiatrfa schneiderianay que han seguido los DSMa partir del ntimero III, tiene el serio incon- veniente de caer en permanentes tautologias, pues, al dlesconocer la enfermedad basal y los es- Jabones que la vinculan al sintoma, el psiquiatra tiene que diagnosticar, v. gr, una esquizofrenia Por el “cardcter esquizofrénico” de sussintomasy no por la mera presencia de uno 0 de varios de ellos, como ocurre con la hepatitis. Esta se diag. Escaneado con CamScannerfp ff 8 sjea una ver por 10s prédromos, otra por el nost“je ia piel, otra por los exémenes de labora- color fa mayor parte de las veces por varios de tone J ementos, todos objetivos y eaptables em- cieamente yen ningén momento el médico se Pr obligado a diagnosticarla por el carécter ‘hepatiico” de algunas de sus manifestaciones. LA ANORMALIDAD EN LAS PSICOSIS ENDOGENAS _' Esta digresién ha procurado mostrar las comple- jidades del proceso diagnéstico en psiquiatria y Jocuestionables que aparecen los llamados diag- nésticos operacionales, como ha sido sefialado certeramente por Schwartz y Wiggins (1987). Pero, a pesar de las dificultades inherentes al proceso de establecer el limite entre lo normal y Jo anormal en el campo de los cuadros end6- genos, los psiquiatras debemos enfrentar a dia- rio el problema de determinar si alguien estd 0 no “psic6tico”, vale decir, si es psiquicamente anormal ono. La pregunta es: ¢cudl es la norma gue se altera 0 desvia en las psicosis 0, més con- cretamente, en las esquizofrenias? Porque en el caso de las enfermedades del Animo pareciera ser més ffcil localizar la anormalidad en una desviaci6n cuantitativa del nivel del 4nimo, pero en Ia esquizofrenia, equé es lo que se ha desvia- do?: gla percepcién?, dla cognicién?, gel rendi miento?, gla conducta? Es cierto que hay pacien- tes que presentan alucinaciones auditivas y delitios, algo poco habitual entre la gente co- rriente. Pero también es cierto que se diagnos- tica la esquizofrenia “simple”, la “pseudo- neurética”, la “larvada”, la esquizofrenia “residual” o el “defecto esquizofrénico” yen nin- guna de estas formas de presentacién hay sin- tomas “objetivos”. ¢Significa entonces que fren- te a las psicosis endégenas no podemos librarnos de Ia tautologfa, como ‘decfa Miiller- Suur (1958)? En todo caso, ello no nos exime de reflexionar sobre lo que pueda ser “lo esquizofrénico”, En nuestra opinién, quien hizo los aportes mas fundamentales @ esta cuestién no fue un Psiquiatra, sino un filésofo y no precisamenie PSIQUIATRIA CLINICA contempor4neo: Immanuel Kant. Este deseri- bié a fines del Siglo XVIII tres tipos de locura con los nombres de dementia, insania y vesania, todas las cuales corresponden a distintas formas de Jo que hoy conocemos como esquizofrenia, y en stt intento de determinar sus rasgos csen- ciales y comunes, dice textualmente: “La tinica caracterfstica gencral de la Jocura es la pérdida del sentido comin y la consiguiente arbitrarie- dad de su légica”. ¥ luego agrega: “Por cuanto es una prueba subjetiva necesaria de la rectitud de nuestros juicios y por ende también de Ja salud de nuestro entendimiento el que lo man- tengamos siempre en referencia al otro, sin ais- Jarnos con él ni empezar a emitir juicios piibli- cos desde nuestras representaciones propias”. Si uno sigue rigurosamente la sistemética de Kant se encuentra también con una clara dife- renciacién entre lo que hoy Ilamamos psicosis exégenas y endégenas, obedeciendo cada una de ellas a la ruptura de normas diferentes. Las primeras consistirfan en desviaciones con res- pecto a estructuras a prioriy serfan la condicion de posibilidad del percibir, de la conciencia y secundariamente de las cogniciones y de la memoria: vale decir, en ellas estaria alterada la relacién cuerpo-alma o psique. En cambio, en Jas psicosis endégenas la norma perdida serfa aquella vinculada a Ja relaci6n psique-mundo, expresada en la pérdida del sentido comin, Famoso es el ejemplo de Bumke (1948) de aquel padre que para Navidad le regalé a su hija enferma de céncer un atatid, Este caso, vis- to por Binswanger (1956) como un extremo de la extravagancia, corresponderfa a una altera- cién cualitativa del sentido comin, por cuanto Kant también hizo otra distinci6n de alto inte- rés para nosotros: entre perturbaciones cuali- tativas y cuantitativas del sentido comin. Las primeras, como vimos, corresponderian a las psicosis que hoy conocemos como esquizo- frenias. Las segundas, en cambio, serfan la base de lo que hoy entenderfamos como trastorno de personalidad. En la Iinea de lo planteado por Kant, habria que considerar los interesan- tes aportes de Blankenburg (1971) acerca dela “pérdida de la evidencia natural” en la esquizo- frenia. Escaneado con CamScanner