Pengawasan, Pengendalian Dan Penilaian Kinerja

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA
1.5
1.5.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
POKOK PIKIRAN
 Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan
melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
pada periode berikutnya
 Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi,

lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
 Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan
manajemen Puskesmas
 Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun,
dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan
kinerja dan perencanaan periode berikutnya
 Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
• Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
• Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada
indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi dan
Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
kabupaten/Kota
• Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan
Laboratorium
• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
EP 1 : Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah - R
1. SK : Jenis-Jenis Pelayanan , FC dari 1.1.1 : jenis-jenis kegiatan
2. SK : Indikator kinerja
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS ………
NOMOR : 018 TAHUN : 2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PERIORITAS
UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD. PUSKESMAS ……….
Menimbang : 1. bahwa Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu
upaya untuk melakukan penilaian hasil kerjal
prestasi Puskesmas. Pelaksanaan penilaian dimulai
dari tingkat Puskesmas, sebagai instrumen mawas
diri karena setiap Puskesmas melakukan penilaian
kinerjanya secara mandiri, kemudian dinas
kesehatan kabupatenl kota melakukan verifikasi
hasilnya;
2. bahwa untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas terhadap
penyelenggaraan pelayanan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat maupun Upaya Kesehatan
Perseorangan, maka diperlukan penetapan indicator
kinerja;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
yang dimaksud pada point a dan b di atas, maka
perlu penetapan Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas ….. tentang Penetapan Indikator
Perioritas;
Mengingat : 4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 tahun

2004 tentang Pemerintahan di Daerah;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan );
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayana Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 2 Tahun 2018
tentang Standar Pelayan Minimal;
8. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 741 /
MENKES / PER /VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal bidang kesehatan di
Kabupaten /Kota;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama , Tempat
Praktik Mandiri Dokter , dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
tentang Standar Pelayanan Minimal;
tentang Manajemen Puskesmas;
tentang Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS ……………………

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PERIORITAS DALAM
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DI PUSKESMAS ………
KESATU Penetapan Indikator Perioritas mengacu kepada Rencana
Strategis Bisnis Lima Tahunan , Rencana Bisnis Anggaran
Tahunan Puskesmas dan Standar Pelayanan Minimal;
KEDUA Penetapan Indikator (prioritas) untuk monitoring dan
menilai kinerja;
KETIGA Pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan
SOP yang disusun;
KEEMPAT Keputusan Pimpinan FKTP ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Dietapkan di : …………
Pada Tanggal : ……………. 2021
KEPALA UPTD. PUSKESMAS
…………
Nama Pimpinan FKTP

Lampiran
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas …..
Nomor : 018 TAHUN 2022
Tentang : Penetapan Indikator Periorotas Puskesmas ……..
INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI MANAJEMEN

N
Jenis pelayanan INDIKATOR NILAI TARGET
O
1. Kelengkapan
pengisian
ADMINISTRASI jabatan sesuai
1 DAN Input persyaratan ≥ 90% 80 %
MANAJEMEN kompetesi
dalam SO
Puskesmas
2. Adanya
PERATURAN
Ada Ada
INTERNAL
Puskesmas
3. Adanya daftar
Urutan
Ada Ada
Kepangkatan
Pegawai
4. Adanya
Perencanaan
Ada Ada
Pengembangan
SDM
5. TL
penyelesaian
Proses 100 % 70 %
hasil
LOKMIN
6. Ketepatan wkt
pengusulan
100 % 80 %
kenaikan
pangkat
7. Ketepatan wkt
pengusulan 100 % 80 %
gaji berkala
8. Pelaks. Renc. ≥ 90 % ≥ 80 %
Pengembangan
SDM
9. Ketepatan wkt
penyusunan 100 % 90 %
lap. Keuangan
10. Kelengkapan
Laporan
100 % 75 %
Akuntabilitas
Kinerja
11. Kary. Mendpt
pelatihan min.
≥ 60 %
20 jam
pertahun
12. Ketepatan wkt
pemberian 100 % 75 %
JASA MEDIS
1. Ketersediaan
PELAYANAN
2 Input pelayanan 24 jam
AMBULANCE
ambulance
2. Penyedia Supir
pelayanan Supir ambulance ambula
ambulane terlatih n
terlatih
3. Ketersediaan Mobil ambulan
mobil dan jenasah Ada
ambulance terpisah
4. Kecepatan
memberikan ≤ 45
Proses ≤ 30 menit
pelay. menit
Ambulance
5. Wkt tanggap ≤ 30 menit
pelay. ( DO mulai masy
Ambulance meminta s.d.
kpd masy yg ambulan
membutuhkan brangkat dari
pusk
6. Tdk terjadinya
kecelakaan
ambulance yg
Output 100 %
menyebabkan
kecacatan atau
kematian
7. Kepuasan
Outcome ≥ 80 % ≥ 75 %
pelanggan
PEMELIHARAAN 1. Adanya PJ
FASILITAS DAN Fasilitas &
3 Input 100 %
UTILISASI Utilisasi pusk.
PUSKESMAS
2. Wkt tanggap
Proses kerusakan alat ≥ 80 %
≤ 15 menit
3. Ketepatan wkt
KALIBRASI 100 %
ALAT
4. Alat
pemeriksaan
medis dan
laboratorium
Output 100 %
yg digunakan
memp. Bukti
kalibrasi yg
msh berlaku
5. Ketepatan wkt
penyediaan
linen utk ruan
100 % 80
rawat inap dan
ruang
pelayanan
6. Ketersediaan 2,5 – 3 set x 2 x set
linen jumlah tempat jlh tpt
tidur tdr
MANAJEMEN 1. Ijin
4 Input Ada msh berlaku
OPERASIONAL Operasional
2. V,M, dan Tuj
Ada , terpampang
pusk
3. Motto dan
Ada , terpampang
Janji layanan
4. SO Terpampang
5. URTUG ≥ 80 % petugas
petugas pusk mempunyai
6. Jam kerja Ada , terpampang
7. Jenis layanan Terpampang 9 –
12 jenis
pelayanan
8. Persyaratan
Terpampang
layanan
9. Biaya / Tarif Ada di dinding,
sesuai perda atau
aturan
10. Alur Ada, terpampang
pelayanan jelas
11. Peta Wilker Terpampang
12. Denah
bangunan / Ada dan
ruangan / terpampang
lokasi
13. Kawasan Benar benar
bebas rokok bebas rokok
14. Papan nama
ruangan sesuai
Ada dan sesuai
jenis
layanannya
15. Hak dan
Kewajiban Terpampang
pasien
16. Hak dan Tertulis dan bisa
Kewajiban diketahui oleh
penyedia penyedia layanan
layanan dan pengunjung
17. SOP loket dan ≥ 80 %
Tata Usaha SOP ada
18. Data dsar pusk Ada sesuai
19. Surat
pendelegasian Ada dokumen
pengobatan dan benar
dasar
20. Penyimpanan Disimpan
inform consent Bersama rekam
medik pasien
21. Indikator Seluruh indicator
Kinerja kinerja program
Program ada
22. Pencatatan  80%
Proses manajemen pencatatan
ada
23. Pelaporan  80% laporan
manajemen ada
24. Evaluasi
Dilakukan stiap
kinerja
bln
program
25. RUK Ada RUK 2 thn
terakhir
26. RPK / POA Ada RPK/POA 2
thn terakhir
27. LOKMIN 10-12 x/thn, ada
BULANAN dokumen
28. Lokmin
4x/thn, ada
tribulanan ( LS
dokumen
)
29. Dokumen
undangan
lokmin, daftar Ada , lengkap
hadir, dan
notulen
30. Visualisasi
data cakupan 6 upaya wajib
kegiatan pusk
pokok thn lalu
31. Laporan Ada selama 2 thn
tahunan terakhir
32. Peningkatan
Output kiinerja
program
33. Peningkatan
kinerja Lintas
program
34. Tertib
administrasi
35. Kepuasan
Outcome
pasien
36. Jaminan
hukum bagi
petugas
Sumber Daya 1. Luas lahan

5 Bangunan dan Input 400-500 m²
Ruang
2. Luas bangunan 244-305 m²
3. Air menalir 5-6 ruang ada air
pada ruang mengalir
UGD ,
Tindakan ,
Persalinan ,
Poli umum ,
Poli gigi , Poli
KIA - KB
4. Jlh dan fungsi
kamar mandi / Ada , fungsi baik
WC
5. Kndisi
Baik
bangunan
6. Luas  80 %, ruang
rungangan memenuhi
standar
7. Kondisi ruang  80 % , ruang
tdk
memenuhi
standar /
rusak
8. Kebersihan
Bersih
ruang
9. Ventilasi  20 % luas
ruangan lantai
10. Sarana
Ada , berfungsi
pengelolaan
baik
limbat padat
11. Sarana
Ada, berfungsi
pengelolaan
baik
limbah cair
12. Pengelolaan Ada, dikelola dgn
Proses limbat pdt baik
13. Pengelolaan Ada , berfungsi
limbah cair baik
14. Peningkatan
Output kualitas
layanan
15. kepuasan pasien
Outcome
16.minimun risiko utk
pasien dan lingkungan
1. Stangar tenaga Ada , KaTU

6 Ketenagaan Imput pusk melakukan
analisa
2. Jumlah tenaga 36-46 orang
3. Standar
13-20 orang
kompetensi
memenuhi
tambahan
standar
( pelatihan )
4. SOP
4 – 5 SOP
Ketenagaan
5. Data
Proses Ada lengkap
ketenagaan
6. File
Ada lengkap
kepegawaian
7. Dokumen renc
Ada lengkap
kerja/program
8. Dokumen renc
pengembangan Ada lengkap
pegawai
9. Data STR dan
SIP TENAGA
Ada lengkap
MEDIS ,
PARAMEDIS
10. Data pelatihan
yg pernah
diikuti
pegawai
11. Pencatan  80 % ada
12. Pelaporan  80 % ada
13. Pelayanan
Output
sesuai standar
14. Peningkatan
kualitas
layanan
15. System up
grading
komptensi
tenaga berjalan
baik
16. Kepuasan
Outcome
pasien
1. Daftar
7 PERALATAN Input Ada lengkap
inventaris alat
2. data alkes pusk Ada lengkap
3. data inventaris Ada lengkap
kendaraan
dinas
4. standar alat Ada , coordinator
pusk tahu
5. PJ alkes, SK,
Ada SK , URTUG
urtug
6. Pemenuhan  80%
standar alat memenuhi
standar
7. Fungsi alkes  80 %
BERFUNGSI
BAIK
8. Kebersihan  80 %
peralatan BERSIH
9. SOP peralatan 5 – 7 SOP
10. Pemantauan
alkes dan Dilakukan, min 3
Proses
kondisi alkes bln sekali
pusk
11. Pemeliharaan Terjadwal
peralatan / minimal 1 x
kalibrasi setahun
12. Pelay sesuai
Output
standar
13. Peningkatan
kualitas pelay
14. Keselamatan
pasien dan
petugas
15. Kepuasan
Outcome
pasien
8 KEUANGAN Input 1. SOP keuangan 4 – 5 SOP

2. Pencatatan
bendahara
 80 %
penerimaan
pelaporan
dan
pengeluaran
3. Pelaporan
bendahara  80 %
penerimaan pelaporan
dan ada
pengeluaran
4. Visualisasi 3 data
data bendahara
penerimaan
dan
pengeluaran
5. Pemantauan
keuangan oleh Ada setiap bln
Kapus
6. Renc anggaran
Ada selama 2
tahunan ,
tahun
bulanan
7. Akuntabilitas
keuangan
8. Optimalisasi
pelaks
program
9. Kepuasan
pasien
INDIKATOR KINERJA UKM ESENSIAL
PROGRAM RINCIAN KEGIATAN TARGET CAKUPAN

1. PROMKE
S a. ……………………. ……..
b. ……………………. ……...
c. ……………………. ……..
d. …………………….. ………
e. ……………………… ……..
f. dst
2. KESLING a. ………………………. ……..
b. …………………….. ……..
c. …………………….. ………
d. …………………….. ………
e. dst
3. KIA-KB a. …………………….. ………
b. ……………………. ………
c. …………………….. ……….
d. …………………….. ………
e. ……………………… ………
f. dst
4. GIZI a. …………………….. ……….
b. …………………… ……….
c. ……………………. ……….
d, ………………….. ………..
e.dst
5. P 2 M IMUNISASI
a.
b.
c.
d.
e.dst
PROGRAM TB
a.
b.
c.
d.dst
PROGRAM DIARE
a.
b.
c.
d.dst
PROGRAM ISPA
a.
b.
c.
d.dst
Dll …….
6. PTM
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UKP
INDIKATOR
NO UNIT PELAYANAN TARGET
JENIS NO URAIAN
1 Loket pendahtaran input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %
dibutuhkan sesuai dgn
kompetensi
proses 1 Bekerja sesuai SOP 100 %
2 Jam buka pelayanan 100 %
sesuai dgn ketentuan
output 1 Penyediaan dokumen 100 %

rekam medis < 10 menit
2 Kepuasan pelangan >80 %
2 UGD input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi
2 Ketersediaan peralatan, 80 %
sarana prasarana dan
obat memenuhi standar
Proses 1 Bekerja sesuai SOP 100 %
2 RESPON TIME : 100 %
Waktu tanggap pelayanan
di UGD < 5 menit dilayani
setelah pelanggan datang
output 1 Kepuasan pelangan >80 %
3 Rawat Inap Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi

2 Kepauhan hand hygiene 100 %
3 Tidak ada kejadian pasien 100 %
jatuh
4 Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik dlm 24 jam
output 1 BOR 40
2 Kepuasan pelanggan >80 %
4 POLI UMUM Input 1 Terpenuhinya SDM yg 50 %

kompetensi

2 Jam buka pelayanan 100 %
sesuai ketentuan
rekam medik
4 Kepatuhan hand hygiene 100 %
output 1 Peresepan obat sesuai dgn >80 %

formalarium nasional
2 Kepuaan pelanggan >80 %
5 POLI GIGI Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi
Proses 1 Respon Time : <30 menit

Waktu tunggu pol igigi
2 Bekerja sesuai SOP 100 %
3 Ratio gigi tetap yg 100 %
ditambal terhadap gigi yg
dicabut
4 Bumil yg mendapat 60 %
perawatan Kesehatan gigi
rekam medik
output 1 Peresepan obat sesuai dgn >80 %
formalarium nasional
2 Kepuaan pelanggan >80 %
6 Pelayanan KIA-KB Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi

3 Respon Time :
-. Pelayanan di klinik KIA- <15 menit
KB tampa Tindakan
-. Pelayanan dgn Tindakan <30 menit
Pelayanan Kesehatan
bumil
Bumil yg diperiksa HIV
4 Pemberian inform consent 100 %
5 sebelum dilakukan
Tindakan pemasang 90 %
implant dan IUD
output 1 Semua pelqnggan 100 %

terlayani dgn baik
7 Pelayanan Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Laboratorium dibutuhkan sesuai dgn
kompetensi

2 Ketepatan waktu tunggu 100 %
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
<120 menit
3 Tidak adanya kejadian 100 %
tertukar specimen
4 Pengambilan darah vena 95 %
sekali tusuk
output 1 Tidak adanya kesalahan 100 %

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
2 Kepuasa pelanggan >80 %
8 Pelayanan Farmasi Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi
2 Kesesuaian item obat yang 80 %
tersedia dengan
formulatorium nasinal
Proses 1 Waktu tunggu pelayanan < 15 menit

resep obat jadi
2 Waktu tunggu obat jadi < 30 menit
racikan
output 1 Tidak adanya kejadian 100 %

salah pemberian obat
9 Pelayanan GIZI Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi
2 Ketersediaan pelayanan 80 %
konsultasi gizi
Proses 1 Jadwal pelayanan poli gizi 100 %

sesuai dengan ketentuan
2 Waktu konsultasi di poli <20 menit
gizi
Output 1 Pelayanan gizi sesuai 100 %
standar
10 Unit Sanitasi Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi
Proses 1 Pengelolaan air limbah 75 %

2 puskesmas 75 %
3 Pengoperasian dan 100 %
4 perawatan IPAL 100 %
5 Pengelolaan sampah medis 100 %
Pengelolaan sampah non
medis
Klinik sanitasi
output 1 Baku mutu air limbah 70 %
11 Pelayanan Imunisasi Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

kompetensi
Proses 1 Kepatuhan hand hygiene 100 %

2 Waktu pelayanan di poli <15 menit
imunisasi
output 1 Semua pelanggan yg di 100 %

imunisasi dilayani dgn
baik

………………
Nama pimpinan FKTF
PENGAWASAN
pengawasan yang dilakukan oleh internal maupun eksternal mencakup aspek administratif, sumber
daya, pencapaian kinerja program dan teknis pelayanan. Bila ditemukan ketidaksesuaian perlu
dilakukan pembinaan melalui kegiatan supervisi yang dilakukan secar terjadwal atau sewaktu-waktu.
PENGENDALIAN
serangkaian aktivitas yang dilakukan secara terus menerus untuk menjamin kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya dengan cara membandingkan capaian
saat ini dengan target yang telah ditetapkan sebelumnya. Bila terjadi ketidaksesuaian harus
dilakukan upaya perbaikan (corrective action).
PENILAIAN KINERJA
Suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam mengumpulkan,
menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan seberapa
efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran yang
dicapai sebagai penilaian hasil kerja/prestasi puskemas.
PEMANTAUAN & EVALUASI
SUPERVISI
LOKAKARYA MINI
AUDIT INTERNAL
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
ME N GACU PADA:
 SPM
 KABIJAKAN/
PEDOMAN
K E ME NK E S , DINK E S
PROV , DINK E S
INDIKATOR K I N E R JA
M A NA J E M E N
INDIKATOR K I N E R JA
CAKUPAN PELAYANAN
UKM
INDIKATOR K I N E RJA
CAKUPAN
PELAYANAN UKM
SK JENIS-JENIS PELAYANAN DI SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU KINERJA
Di PUSKESMAS (MANAJEMEN, UKM & UKP)
KEPUTUSAN
TENTANG
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
Menimbang : a. bahwa selain malalui forum Lokakarya mini,
pelaksanaan pengawasan dan pengendalian secara
internal dapat dilaksanakan melaui kegiatan
monitoring rutin terhadap upaya yang dilakukan;
b. bahwa hasil monitoring kemudian di evaluasi untuk
melihat kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan
rencana yang telah ditetapkan, apabila ada ketidak
sesuaian maka dilakukan upaya perbaikan
( corrective action ) ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
Puskesmas ….. tentang kegiatan monitoring dan
evaluasi hasil upaya kegiatan;

Tambahan );
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama ,
Tempat Praktik Mandiri Dokter , dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
tentang Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS

…………………… TENTANG MONITORING DAN EVALUASI
KEGIATAN DI PUSKESMAS ………
KESATU : Memantau sejauh mana pelaksanaan pelayanan
Kesehatan, apakah sesuai dengan standar atau rencana
kerja;
KEDUA Mengevaluasi apakah adanya penyimpangan pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan, sehingga dapat
ditetapkan pemecahan masalah sedini mungkin;
KETIGA Memberikan informasi kepada pengambil keputusan
tentang adanya penyimpangan dan penyebabnya, sehingga
dapat keptusan untuk melakukan koreksi pada
pelaksanaan kegiatan baik yang sedang berlangsung atau
untuk kegiatan di masa mendatang;
KEEMPAT Keputusan Pimpinan FKTP ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
…………
Nama Pimpinan FKTP
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
BAB I
KONSEP DASAR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A.
PENDAHULUAN
Mempertimbangkan rumusan pokok-pokok program dan program-

program unggulan sebagaimana disebutkan dalam Rencana Strategis
Departemen Kesehatan dan program spesifik daerah, maka area program yang
akan menjadi prioritas di suatu daerah, perlu dirumuskan secara spesifik oleh
daerah sendiri demikian pula strategi dalam pencapaian tujuannya, yang
harus disesuaikan dengan masalah, kebutuhan serta potensi setempat.
Puskesmas merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan
kesehatan, mempunyai peran cukup besar I Dalam rangka pemerataan
pelayanan kesehatan dan pembinaan kesehatan masyarakat telah dibangun
Puskesmas. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan
kabupaten/ kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja tertentu. Puskesmas berfungsi sebaqai (1)
Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan ; (2) Pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat; (3) Pusat pelayanan kesehatan strata
pertama.
Untuk menunjang pelaksanaan fungsi dan penyelenggaraan

upayanya, Puskesmas dilengkapi dengan instrumen manajemen yang terdiri
dari (1) Perencanaan tingkat Puskesmas ; (2) Lokakarya Mini Puskesmas ; (3)
Penilaian Kinerja Puskesmas dan manajemen sumberdaya termasuk alat,
obat, keuangan dan tenaga, serta didukung dengan manajemen sistem
pencatatan dan pelaporan disebut sistem informasi manajemen Puskesmas
(SIMPUS) dan upaya peningkatan mutu pelayanan (antara lain melalui
penerapan quality assurance).
Mempertimbangkan rumusan pokok-pokok program dan program-

program unggulan sebagaimana disebutkan dalam Rencana Strategis
Departemen Kesehatan dan program spesifik daerah, maka area program yang
akan menjadi prioritas di suatu daerah, perlu dirumuskan secara spesifik oleh
daerah sendiri demikian pula strategi dalam pencapaian tujuannya, yang
harus disesuaikan dengan masalah, kebutuhan serta potensi setempat.
Puskesmas merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan
Kesehatan , mempunyai peran cukup besar.
dalam upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut di atas,
maka pedoman stratifikasi Puskesmas yang telah dipergunakan selama ini
telah disempurnakan, dan selanjutnya digunakan istilah Penilaian Kinerja
Puskesmas.
B. PENGERTIAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk
melakukan penilaian hasil kerjal prestasi Puskesmas. Pelaksanaan penilaian
dimulai dari tingkat Puskesmas, sebagai instrumen mawas diri karena setiap
Puskesmas melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri, kemudian dinas
kesehatan kabupatenl kota melakukan verifikasi hasilnya. Adapun aspek
penilaian meliputi hasil pencapaian cakupan dan manajemen kegiatan
termasuk mutu pelayanan (khusus bagi Puskesmas yang telah
mengembangkan mutu pelayanan) atas perhitungan seluruh Puskesmas.
Berdasarkan hasil verifikasi, dinas kesehatan kabupaten I kota bersama
Puskesmas dapat menetapkan Puskesmas kedalam kelompok (1,11,111)sesuai
dengan pencapaian kinerjanya. Pada setiap kelompok tersebut, dinas
kesehatan kabupatenl kota dapat melakukan analisa tingkat kinerja
Puskesmas berdasarkan rincian nilainya, sehingga urutan pencapaian
kinerjanya dapat diketahui, serta dapat dilakukan pembinaan secara lebih
mendalam dan terfokus.
C. TUJUAN DAN MANFAAT PENlLAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat berkualitas secara pencapaian tujuan kabupatenl kota.

kinerja Puskesmas yang optimal dalam mendukung pembangunan kesehatan
b. Tujuan Khusus
1). Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu

kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2). Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan

urutan peringkat kategori kelompok Puskesmas.
3). Mendapatkan informasi Puskesmas dan bahan anal isis masukan kinerja
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan dinas kesehatan
kabupaten/ kota untuk tahun yang akan datang.
2. Manfaat Penilaian Kinerja Puskesmas :
a. Puskesmas mengetahui tingkat pencapaian (prestasi) kunjungan

dibandingkan dengan target yang harus dicapainya.
b. Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari

penyebab dan latar belakang serta hambatan masalah kesehatan di wilayah
kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja Puskesmas (out
put dan out come).
c. Puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten/ kota dapat menetapkan

tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun yang
akan datang berdasarkan prioritasnya.
d. Dinas kesehatan kabupaten/ kota dapat menetapkan dan mendukung

kebutuhan sumberdaya Puskesmas dan urgensi pembinaan Puskesmas.
D. RUANG LlNGKUP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Ruang lingkup penilaian kinerja Puskesmas meliputi

penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen
Puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan upaya
kesehatan wajib Puskesmas yang telah ditetapkan di tingkat kabupaten/ kota
dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan ketiga
fungsi Puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan
masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk
mewujudkan visi " Indonesia Sehat 2010 ".
Sesuai dengan UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

di Daerah, maka kabupatenl kota dapat menetapkan dan mengembangkan
jenis program kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat yang
sudah diukur dengan kemampuan sumberdaya termasuk ketersediaan dan
kompetensi tenaga pelaksananya, dengan tetap memperhatikan arahan dan
kebijakan tingkat propinsi dan pusat, yang dilandasi oleh kepentingan daerah
'dan nasional termasuk konsensus global! kesepakatan dunia (antara lain
penanggulangan penyakit polio, TBC, malaria, diare, kusta, dan lain-lain).
Puskesmas yang telah melaksanakan upaya kesehatan

pengembangan baik berupa penambahan upaya maupun suatu upaya
kesehatan inovasi, tetap dilakukan penilaian. Hasil kegiatan (output atau
outcome) yang dilakukan Puskesmas merupakan nilai tam bah dalam
penilaian kinerjanya dan tetap harus diperhitungkan sesuai dengan
kesepakatan.
Apabila upaya kesehatan pengembangan tersebut

merupakan kebutuhan daerah yang telah didukung dengan ketersediaan dan
kemampuan sumberdaya di daerah yang bersangkutan maka dimungkinkan
untuk dikembangkan secara lebih luas di seluruh Puskesmas dalam suatu
wilayah kabupaten/ kota. Olehkarenanya, kegiatan tersebut sudah harus
diperhitungkan untuk dilakukan penilaian di seluruh Puskesmas.
Dengan pendekatan demikian maka penilaian pelaksanaan

kegiatan untuk masing-masing Puskesmas kemungkinan "tidak lagi sarna di
seluruh Puskesmas", melainkan hanya berdasarkan "kegiatan-kegiatan yang
dilaksanakan oleh Puskesmas yang bersangkutan" . Sedangkan
kegiatankegiatan pengembangan yang belum menjadi kegiatan utama di
kabupaten/ kota, hanya akan dilakukan oleh Puskesmas tertentu saja di
kabupaten/ kota yang bersangkutan. Secara garis besar lingkup penilaian
kinerja Puskesmas tersebut berdasarkan pada upaya-upaya Puskesmas dalam
menyeleggarakan :
1. Pelayanan kesehatan yang meliputi :

a. Upaya Kesehatan Wajib sesuai dengan kebijakan nasional, dimana
penetapan jenis pelayanannya disusun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
b. Upaya Kesehatan Pengembangan antara lain penambahan upaya kesehatan

atau penerapan pendekatan baru (inovasi) upaya kesehatan dalam
pelaksanaan pengembangan program kesehatan yang dilaksanakan di
Puskesmas.
2. Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan,

meliputi :
a. Proses penyusunan perencanaan, pelaksanaan lokakarya mini dan

pelaksanaan penilaian kinerja,
b. Manajemen sumber daya termasuk manajemen alat, obat, keuangan dll.
3. Mutu pelayanan Puskesmas, meliputi :
a. Penilaian input pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan
b. Penilaian proses pelayanan dengan menilai tingkat kepatuhannya terhadap

standar pelayanan yang telah ditetapkan.
c. Penilaian out-put pelayanan berdasarkan upaya kesehatan yang

diselenggarakan. Dimana masingmasing program/ kegiatan mempunyai
indikator mutu tersendiri, sebagai contoh angka drop out pengobatan pad a
program penanggulangan TBC.
d. Penilaian out-come pelayanan antara lain melalui pengukuran tingkat

kepuasan pengguna jasa pelayanan Puskesmas.
Belum semua kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas dapat

dinilai tingkat mutunya, baik dalam aspek input, proses, out-put maupun out-
comenya, karena indikator dan mekanisme untuk penilaiannya belum
ditentukan. Sehingga, secara keseluruhan tidak akan diukur dalam penilaian
kinerja, akan tetapi dipilih beberapa indikator yang sudah ada standar
penilaiannya.
Jenis kegiatan Puskesmas yang terdapat dalam lampiran buku pedoman

Penilaian Kinerja Puskesmas ini merupakan jenis kegiatan yang
memungkinkan dilaksanakan di seluruh Puskesmas (sebagai "Daftar Menu").
Sesuai dengan kebutuhan dan permasalahan, masing-masing kabupatenl kota
akan menetapkan jenis kegiatan yang direncanakan untuk dilaksanakan, dan
kemudian hasilnya dinilai berdasarkan rencana yang telah disusun.
Hasil kegiatan Puskesmas yang diperhitungkan meliputi kegiatan-kegiatan

yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan jaringannya di wilayah kerja
Puskesmas, baik kegiatan yang dilaksanakan di dalam gedung maupun di luar
gedung.
Untuk beberapa jenis kegiatan tertentu, Puskesmas dapat memperoleh

bantuan teknologi ataupun tenaga dari Puskesmas sekitarnya atau tingkat
kabupaten/ kota (sebagai contoh: dalam situasi emergensil KLB, pelayanan
kesehatan di daerah tertinggal, perbatasan, transmigrasi, komunitas adat
terpencil, dll) maka peran perbantuan dapat diabaikan, sehingga hasilnya
dapat diperhitungkan sebagai kegiatan Puskesmas.
Komponen input sumberdaya dan lingkungan tidak termasuk dalam variabel

penilaian, akan tetapi kedua komponen tersebut dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam proses penyusunan rencana dan penetapan besaran
target Puskesmas. Selanjutnya dalam melakukan analisa permasalahan/
kesenjangan kegiatan Puskesmas, maka komponen input sumberdaya dan
lingkungan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan baik dalam mencari
penyebab masalah maupun penetapan alternatif pemecahan masalah .
BAB II
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Pelaksanaan penilaian kinerja puskesmas meliputi serangkaian kegiatan yang

dimulai sejak awal tahun anggaran pada saat penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data
yang yang dipantau dan dibahas melalui forum lokakarya mini baik bulanan
dengan Lintas program di dalam puskesmas maupun lokakarya Mini
tribulanan yang melibatkan lintas sector di kecamatan.
Penilaian kinerja Puskesmas meliputi Puskesmas dan jarigannya yaitu

Puskesmas, Puskesmas pembantu, Bidan didesa serta berbagai UKBM dan
upaya pemberdayaan masyarakat lainnya sebagai unit pelaksanaan teknis
Dinas Kesehatan Kab/Kota, maka pada proses pelaksanaanya tetap dibawah
bimbingan pembinaan Dinkes Kab/Kota.
1. Penetapan target Puskesmas

Target Puskesmas yaitu tolok ukur dalam bentuk angka nominal atau
persentase yang akan dicapai Puskesmas pada akhir tahun.
Penetapan besar target setiap kegiatan yang akan dicapai masing-
masing Puskesmas bersifat spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang
bersangkutan berdasarkan pembahasan Bersama antara Dinkes
kab/kot dengan Puskesmas pada saat penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas.
Target nasional perlu dijabarkan kedalam target propinsi, kab/kot dan
Puskesmas secara tepat. Penetapan target Puskesmas dengan
mempertimbangkan :
a. Besarnya masalahyang dihadapioleh masing-masing Puskesmas
b. Besarnya masalah yang dihadapi kab/kot
c. Keberhasilan tahun lalu dalam menangani masalah
d. Kendala-kendala maupun masalah dalam penangulangan nya
e. Ketersediaan sumberdaya termasuk kemampuan sumber daya
manusia tahun yang akan dating.
f. Lingkungan fisik ( factor kesulitan geografis, iklim, transfort, dan
lain-lain ) dan non fisik ( social budaya, tingkat pendapatan ekonomi
masyarakat, pendidikan masyarakat, dan lain-lain )
g. Target ( sasaran ) Puskesmas yang sebenarnya, Puskesmas tidak
dibebaniuntuk menjangkau masyarakat di daerahyang bukan target
sasarannya, kelompok masyarakat yang tidak mungkin dijangkau
karena kendala geografi transfortasi dan lain-lain.
Bila perhitungan target Puskesmas dilaksanakan secara cermat,

teliti dan tepat, maka pencapaian hasilnya secara kumulatif akan
memberikan kontribusi pada pencapaian target kab/kot dan
tingkatan administrasi di atasnya, sampai akhirnya target
nasional dapat tercapai.
2. Pengumpulan data hasil kegiatan

a. Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan pada
periode waktu tertentu. Penetapan periode waktu penilaian ini
dilakukan oleh Dinkes kab/kot Bersama puskesmas. Sebagai contoh
periode waktu penilaian adalah bulan januari sampai dengan bulan
desember. Penilaian kinerja puskesmas merupakan salah satu
simpul dari suatu rangkaian kegiatan dalam manajemen puskesmas.
Olek karena penilaian kinerja adalah kegiatan untuk menilai kinerja
puskesmas berdasarkan rencana kegiatan yang telah disusun, maka
periode waktu penilaian disesuaikan/disinkronkan pula dengan
perencanaan.
b. Yang dimaksud dengan hasil kegiatan puskesmas disini adalah
puskesmas beserta jaringannya yaitu puskesmas pembantu,
puskesmas keliling dan bidan di desa serta hasil pembinaan dan
pemberdayaan masyarakat.
c. Data untuk menghitung hasil kegiatan diperoleh dari SP2TP dan
pencatatan hasil kegiatan yang ada/dibuat puskesmas, tidak hanya
terbatas pada laporan SP2TP yang dikirim ke Dinkes kab/kot.
3. Pengolahan data
a. Cakupan hasil ( out-put ) dan hasil mutu dari kegiatan yang telah
diterapkan untuk dilaksanakan di puskesmas, dihitung dengan
membandingkan hasil yang telah dicapai terhadap target standar
yang telah ditetapkan.
b. Penilaian akhir tingkat kelompok puskesmas tidak lagi
diperhitungkan berdasarkan nilai bobot.
4. Analisis hasil dan Langkah pemecahan
a. Melakukan identifikasi masalh, kendala/hambatan dan penyebab
serta latar belakangnya dengan cara mengisi format Analisa data
dengan mencantumkan kesengajaan hasil kegiatan pokok dan hasil
kegitan lainnya yang terkait, input sumberdaya pendukungnya ,
lingkungan social da fisik yang mempengaruhi serta proses
pelaksanaanya.
b. Mencari alternatif dalam upaya penanggulangan/pemecahan
masalahnya.
c. Merumuskan Langkah-langkap pemecahan masalah dengan
memperhatikan arahan dan rencana pengembangan di dalam wilayah
kab/kota.
d. Merumuskan bentuk rencana usulan kegiatan tahun depan, sebagai
bagian dari kegiatan perencanaan puskesmas.
5. Pelaksanaan penilaian
a. Di tingkat puskesmas
1). Dilaksanakan olh puskesmas dalam rangka mawas diri mengukur
keberhasilan kinerjanya
2). Kepala puskesmas membentuk tim kecil puskesmasuntuk
melakukan kompilasi hasil pencapaian ( out-put dan out-come )
3). Masing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan
penggumpulan data pencapaian, dengan memperhitungkan cakupan
hasil ( out-put ) kegiatan dan mutu bila hal tersebut memungkinkan.
4). Hasil yang telah dicapai masing-masing penanggung jawab
kegiatan melakukan analisis masalah, identifikasi
kendala/hambatan, mencari penyebab dan latar belakangnya,
mengenai factor-faktor pendukung dan penghambat.
5). Bersama-sama tim kecil puskesmas Menyusun rencana
pemecahannya dengan mempertimbangkan kecenderungan
b. Di tingkat kabupaten/kota.
6. Langkah pelaksanaan penilaian
NO KEGIATAN
I Pra Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Pemantauan hasil kegiatan secara periodic bulanan / triwulan dan konsultasi
ke kab/kota, dalam rangka mencapai target cakupan dan mutu hasil kegiatan
puskesmas pada akhir tahun.
II Penilaian kinerja
a. Pengumpulan data dan Pengolahan data hasil kegiatan ( dari data bulanan /
triwulan )
b. Konsultasi ke/ pembinaan dan bimbingan dari Dinkes kab/kota
Memberikan laporan perhitungan kinerja puskesmas kepada Dinkes
kab/kota, dan membahasketerkaitannya dengan verifikasi data dan
perhitungannya.
c. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja puskesmas berikut penjelasan
dalam perbaikan perhitungan bilamana terjadi kesalahan.
d. Menyajikan hasil akhir hasil perhitungan cakupan dan mutu kegiatan, dalam
bentuk grafik sarang laba-laba, ataupun cara penampilan lainnya.
III Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan pemecahan masalah,
rencana perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan tahun yang akan
dating.
b. Menerima informasi dari kab/kota tentang rencana anggaran yang mungkin
akan diterima masing-masing puskesmas dengan membahas rancangan
kegiatan, besarnya target, besarnya biaya dan kebutuhan sumber daya lain
yang diperlukan, dan jadwal kegiatan Bersama Dinkes kab/kota.
c. Bersama Tim perencanaan puskesmas Menyusun rencana pelaksanaan
kegiatan ( RPK ) puskesmas untuk tahun berjalan.
d. Membahas rencana kegiatan yang melibatkan unsur Lintas Sektor terkait.
Untuk keterpaduan.
e. Mendiseminasikan informasi sekaligus membagi tugas dan tanggung jawab
untuk kegiatan tahun yang akan dilaksanakan, dalam forum pertemuan
Lokakarya tahunan puskesmas.
f. Menyelenggarakan pertemuan dengan Lintas Sektor terkait di Kecamatan,
untuk mendiseminasikan rencana kegiatan-kegiatan puskesmas yang ada
kaitannya dengan LS di tingkat Kecamatan.
g. Mempersiapkan seluruh pelayanan puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan=kegiatan
BAB III
PEDOMAN PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data merupakan kegiatan menghitung data yang diperlukan

sesuai dengan pedoman. Selanjutnya dilakukan pengisian format penilaian
kinerja sesuai dengan petunjuk definisi operasionalnya.
Kapus bertanggung jawab dalam proses pengumpulan data. Adapun

pelaksanaan pengumpulan data dilakukan oleh penanggungjawab masing-
masing kegiatan/programdibantu oleh staf puskesmas lainnya dengan tetap
memegang prinsip kebersamaan tim.
A. Cara pengumpulan data

Cara pengumpulan data disesuaikan dengan yang diperlukan sesuai
dengan pedoman penilaian kinerja puskesmas serta kesepakatan
puskesmas dan Dinkes kab/kota.
Sesuai dengan fungsi puskesmas , maka data untuk penilaian kinerja
puskesmas dapat berasal dari puskesmas dan jaringannya maupun data
yang dikumpulkan dari Lintas Sektor terkait serta masyarakat.
Pelaksanaan pengumpulan data dibahas dalm forum lokakarya mini
puskesmas maupun pertemuan lintas sector kecamatan , untuk
mendapatkan masukan dan dukungan dari unit terkait.
Adapun cara pengumpulan data antara lain melalui :
1. Data dalam pencatatan dan pelaporan puskesmas ( SP2TP; SP3 )
2. Pemeriksaan / pengecekan catatan / notulen
3. Pengumpulan data melalui survei sederhana
B. Jenis data
Data yang dikumpulkan untuk perhitungan adalah hasil kegiatan yang
dilaksanakan oleh puskesmas dalam penyenggaraan upaya Kesehatan di
puskesmas dan jaringannya, yang terdiri atas :
1. Data pencapian hasil kegiatan puskesmas
2. Data pelaksanaan manajemen puskesmas
3. Data hasil pengukuran / penilaian mutu pelayanan puskesmas
Data tentang keadaan dan kondisi di masyarakat, dimana puskesmas

tidak sepenuhnya berperan dalam pencapaian keberhasilan , tidak
diperhitungkan dalam penilaian kinerja puskesmas, misalnya :
1. Ketersediaan sarana air bersih, jamban keluarga dan jumlah pemakai

air bersih
2. Sumberdaya ( tenaga, dana, Gedung, sarana transfortasi dan
peralatan ) yang tersedia di puskesmas.
3. Kondisi lingkungan fisik dan non fisik antara lain geografis, luas
wilayah, kondisi jalan, keadaan penduduk
C. Sumber data
Sumber utama data yang dikumpulkan adalah catatan hasil kegiatan
puskesmas sesuai dengan system pencatatan dan pelaporan yang
berlaku ( SP2TP ) , catatan hasil kegiatan program inovatif maupun
hasil hasil pengumpulan data lainnya., bukan laporan yang dikirimkan
ke Dinkes kab/kota. Sebagai contoh , untuk menilai mutu puskesmas,
dilaksanakan survei kepuasan pelanggan. Data hasil survey tersebut
dapat digunakan sebagai salah satu sumber data untuk penilaian
kinerja puskesmas.
Untuk kepentingan verifikasi oleh Dinkes kab/kota digunakan laporan
hasil perhitungan puskesmas untuk kinerja puskesmas, laporan SP2TP,
laporan lain yang berkaitan dan supervise langsung ke puskesmas.
D. Variabel penilaian
Variabel penilaian kinerja puskesmas seyogyanya mewakili /

merepresentasikan fungsi, azas, dan upaya pelayanan puskesmas
beserta jaringanya. Ruang lingkup penilaian kinerja
puskesmasdikelompokan dalam 3 komponen penilaian, yaitu :
1. Komponen pelaksanaan pelayanan Kesehatan yang terdiri dari :
a. Upaya Kesehatan wajib
b. Upaya Kesehatan pengembangan
2. Komponen manajemen puskesmas
3. Komponen mutu pelayanan puskesmas
Setiap komponen terdiri dari kegiatan utama yang ditulis dengan angka
romawi ( I, II, III, IV dst ). Masing-masing jenis kegiatan utama terdiri
dari kelompok variable yang ditulis dengan huruf latin besar ( A, B, C,
….dst ) , yang meliputi beberapa sub variable yang ditulis dengan angka
( 1, 2, 3 …dst ) . Sebagai contoh :
Komponen pelaksanaan pelayanan Kesehatan

I. Promosi Kesehatan
II. Kesehatan lingkungan
III. Kesehatan Ibu dan Anak termasuk KB
A. Kesehatan Ibu
1. K 1
2. Linakes
B. Kesehatan anak
IV. Perbaikan Gizi masyarakat
V. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
VI. Pengobatan
Kelompok variable jenis kegiatan pelayanan Kesehatan yang tercantum dalam
lampiran pedoman ini merupakakan “ daftar menu “ . Penetapan kelompok
variable dan sub-variabel dilaksanakan oleh puskesmas Bersama dengan
Dinkes kab/kota setempat dengan mengacu pada kebijakan program. Artinya
puskesmas melaksanakan tidak harus semua kegiatan yang tercantum dalam
pedoman ini, akan tetapi harus sesuai dengan yang ditetapkan Bersama
Dinkes kab/kota.
Khusus untuk upaya pelayanan wajib , kegiatan utamanya sudah baku yaitu :
I. Upaya Promosi Kesehatan

II. Upaya Kesehatan lingkungan
III. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk KB
IV. Upaya Perbaikan Gizi masyarakat
V. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
VI. Upaya Pengobatan
Akan tetapi Upaya Kesehatan Pengembangan ditetapkan puskesmas Bersama
Dinkes kab/kota sesuai dengan permasalahan, kebutuhan dan kemampuan
puskesmas.
Dan setiap variable kegiatan pelayanan Kesehatan dan manajemennya dengan

bagian=bagian /masing-masing kelompok mempunyai nilai yang sama.
BAB IV
PEDOMAN PENGELOHAN DATA
Pengolahan data merupakan proses kegiatan yang merubah data menjadi

informasi yang dapat digunakan sebagai dasar dalam pengambilan keputusan
termasuk untuk dasar penyusunan perencanaan puskesmas.
Kegiatan pengolahan data merupakan kegiatan lanjutan setelah data

terkumpul. Untuk kepentingan tersebut telah disediakan kolom khusus
oengolahan data dalam formular pengumpulan data.
Kegiatan pengolahan data meliputi :

1. Kegiatan untuk meneliti kelengkapan dan kebenaran data yang
dikumpulkan ( cleaning and editing )
2. Kegiatan perhitungan khususnya untuk mendapatkan nilai keadaan dan
pencapaian nilai kegiatan puskesmas ( calculating )
3. Kegiatan memasukan data dalam suatu tabulasi yang akan menjadi
suatu informasi yang berguna dalam pengambilan keputusan
( tabulating )
Pelaksanaan pengolahan data di tingkat puskesmas dilakukan oleh Kapus
Bersama tim kecil puskesmas. Sedangkan pengolahan di tingkat kab/kota
dilakukan oleh tim kecil yang ditugaskan Kadinkes kab/kota. Data yang di
olah di tingkat kab/kota berupa perhitungan hasil kinerja puskesmas,
sehingga diperoleh informasi tentang peringkat puskesmas se kab/kota dalam
katagori kelompoknya.
A. Metoda pengolahan data
Untuk menghitung pencapaian kinerja puskesmas ada 3 komponen
penilaian beserta kegiatan utama dan variable-variabel yang perlu
diolah, yaitu :
1. Komponen hasi pelaksanaan pelayanan Kesehatan puskesmas
Untuk menghitung hasilnya dalam kelompok masing-masing, perlu
dihitung hasil reratanya secara bertingkat, sebagaimana tercantum
dalam format pengumpulan data dan perhitungannya.
2. Komponen manajemen puskesmas
Penilaian manajemen disesuaikan dengan kondisi masing-masing
variable yang sudah ditetapkan berdasarkan skala sumberdaya.
3. Komponen mutu pelayanan puskesmas
Untuk menghitung penilaian mutu pelayanan berdasarkan hasil
cakupan yang dikelompokan pada skala-skala yang ditetapkan pada
setiap variable.
Sesuai dengan penjadwalan proses manajemen di tingkat puskesmas

dan kab/kota, maka untuk kepentingan perhitungan kinerja
puskesmas ini, proses pengolahan data di tingkat puskesmas sudah
dimulai sejak awal bulan desember ( januari tahun selanjutnya )pada
sat data mulai dikumpulkan.
Untuk memperhitungkan cakupan maka angka target (T) merupakan
pembagi (denominator) terhadap pancapaian hasil kegiatan (H)
dalam proses pengolahan data. Cakupan diperoleh dengan
menghitung pencapaian hasik kegiatan dibagi dengan target (H/T)
untuk setiap variable.
Cara menghitung :
1. Nilai akhir cakupan kegiatan pelayanan Kesehatan puskesmas
Menghitung pencapaian cakupan hasil komponen kegiatan
pelayanan Kesehatan, masing-masing kegiatan dihitung reratanya
dari hasil masing-masing variable. Sedangkan tiap-tiap variable
dihitung dari ererata sub variable.
2. Nilai akhir tingkat pencapaian mutu kegiatan pelayanan
Kesehatan puskesmas.
Dihitung berdasar cakupan komponen mutu pelayanan dari rata-
rata nilai setiap skala yang sesuai dengan variabelnya.
3. Nilai akhir tingkat manajemen puskesmas
Cara penilaian sama seperti pada penilaian mutu pelayanan
dengan menggunakan penilaian berdasar skala.
B. Penilaian akhir penilaian kinerja puskesmas
Kelompok puskesmas ditetapkan setelah ada verifikasi dan pembahasan
puskesmas Bersama Dinkes kab/kota , data dan informasi yang
dikirimkan oleh puskesmas telah ditelaah/diteliti ulang oleh tim di
tingkat kab/kota.
Penilaian kinerja puskesmas mempunyai 3 komponen penilaian, yaitu :
1. Penilaian kinerja puskesmas hasil pencapaian pelaksanaan
pelayanan Kesehatan.
2. Penilaian kinerja puskesmas hasil manajemen puskesmas
3. Penilaian kinerja puskesmas mutu pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja ditetapkan menggunakan nilai ambang untuk tingkat

kelompok puskesmas, yaitu : Cakupan pelayanan
1. Kelompok I : tingkat pencapaian hasil ≥ 91 %
2. Kelompok II : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
3. Kelompok III : tingkat pencapaian hasil ≤ 80 %
Mutu pelayanan Kesehatan dan manajemen

1. Kelomok I : Nilai rata-rata ≥ 8,5
2. Kelomok II : Nilai rata-rata = 5,5 - 8,4
3. Kelomok III : Nilai rata-rata ≤ 5,5
Dinkes kab/kota untuk mengetahui tingkat kinerja puskesmas di
wilayahnya, maka kinerja puskesmas akan dikelompokan menjadi 3
kelompok puskesmas.
1. Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja BAIK
2. Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja CUKUP
3. Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja KURANG
BAB V
PENYAJIAN , ANALISA DATA DAN PEMECAHAN MASALAH
A. Penyajian hasil kegiatan

Perhitungan hasil kegiatan dengan variable-variabelnya diharapkan
dapat memberikan gambaran kepada masing-masing penanggungjawab
dan pelaksana di puskesmas tentang tingkat pencapaian hasil dan jenis-
jenis kegiatan yang menjadi tanggungjawab dan sebagai bahan
evaluasi/penilaian pencapaian prestasi kinerjanya yang diperhitungkan
sendiri.
Untuk memudahkan dapat melihat pencapaian hasil kinerja puskesmas,
maka hasil cakupan kegiatan pelayanan dan manajemen puskesmas
dapat disajikan dalam bentuk gambaran GRAFIK SARANG LABA-LABA.
Hasil pencapaian cakupan kegiatan pelayanan dan manajemen disajikan
dalam bentuk sarang laba-laba yang berbeda. Setiap jari-jari grafik
sarang laba-laba untuk satu kelompok jenis kegiatan
pelayanan/manajemen puskesmas. Sedangkan bagi masing-masng
penanggungjawabkegiatan dapat membuat hal yang sama untuk
masing-masing variable kegiatannya.
Hasil pencapaian mutu pelayanan dan manajemen dapt juga disajikan
dalam bentuk grafik sarang laba-laba.
Dengan grafik sarang laba-laba diharapkan pembaca lebih mudah
mengetahui tingkat kesenjangan pencapaian dan ketidak serasian
antara hasil kegiatan dengan manajemen, karena antara keduanya
mempunyi keterkaitan yang sejajar.
Cara penyajian grafik tersebut sebaiknya dibuat secara periodic bulanan
atau triwulan. Sehingga dapat digunakan sebagai bahan pemantauan
dan identifikasi masalah sedini mungkin.
B. Analisa data
Analisa data merupakan kegiatan untuk mengambil kesimpulan dari
data yang sudah diolah, yang selanjutnya akan menjadi bahan
pertimbangan untuk memberikan masukan bagi perencanaan,
monitoring, bimbingan dan pengendalian fungsi puskesmas.
Kesalahan yang sering dilakukan dalam upaya menetapkan /
merumuskan masalah secara benar, ada 3 buah hambatan :
1. Tidak mengdiagnosa masalah dan gejalanya.
2. Terlalu memfokuskan pada masalah yang relative kecil daripada
masalah yang utama.
3. Kurang dapat menentukan alternatif dalam penyelesaian masalah
yang sebenarnya.
Langkah-langkah merumuskan masalah dan penyebabnya :
1. Identifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan kegiatan

pelayanan, manajemen puskesmas dan pencapaian mutu kegiatan.
2. Identifikasi factor penyebab, pendukung, peluang dan ancaman
perioritas masalah kegiatan pelayanan Kesehatan yang dihadapi
puskesmas dalam tahun anggaran berjalan.
3. Perumusan analisis sebab akibat, menggunakan sesuatu Teknik
untuk mengidentifikasikan semua masalah dalam suatu situasi
tertentu sebagai rangkaian hubungan sebab akibat.
4. Penentuan perioritas masalah kegiatan pelayanan Kesehatan dengan
menggunakan metoda untuk menentukan urutan masalah dari yang
paling penting sampai dengan yang kurang penting.
Untuk melakukan Analisa data selain diperlukan hasil pencapaian
cakupan kegiatan pelayanan, manajemen termasuk mutu pelayanan
( bagi puskesmas yang telah menerapkan mutu pelayanan ) juga
diperlukan semua data kegiatan puskesmas , sumberdaya puskesmas
dan keadaan lingkungan ( fisik dan non fisik ), yang terkait dengan
kegiatan yang akan dianalisa.
1. Identifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan kegiatan

pelayanan
Untuk melakukan Analisa data tingkat puskesmas dapat dimulai
dengan mengidentifikasi kesenjangan yang tergambar dalam grafik
sarang laba-laba. Pencapaian hasil cakupan kegiatan yang terjadi
kesenjangan di grafik sarang laba-laba ditulis kelampiran : “ Analisa
data I “ Pada judul matrik RAGPIE ( dibawah matrik RAGPIE / untuk
evalusi kegiatan ). Setiap lembar matrik untuk satu kegiatan yang
terjadi kesenjangan.
Analisis penyebab kesenjangan. Dalam aspek penyediaan dan
pemamfaatan sumberdaya. Tuliskan pada kolom sumberdaya di
kolom perencanaan tentang semua sumberdaya ( tenaga, biaya, alat,
obat, sarana transportasi , fasilitaskesehatan ) yang direncanakan
untuk melakukan kegiatantersebut. Kemudian tuliskan pada kolom
sumberdaya di kolom pelaksanaan tentang pelaksanaanya
penggunaan yang tertulis pada kolom sumberdaya perencanaa.
Demikian juga tuliskan berapa persen yernyata hasil yang
dimamfaatkan penggunaan sumberdaya pada kolom sumberdaya di
kolom evaluasi dengan cara hasil sumberdaya di kolom pelaksanaan
dibagi sumberdaya perencanaan dikalikan 100 %.
Tuliskan pada kolom kegiatan di kolom perencanaan tentang semua
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dengan menggunakan
sumberdaya yang tercantum dalam kolom sumberdaya di kolom
perencanaan . Dengan cara penilaian / hitungan yang sama tulislah
pada kolom kegiatan di kolom pelaksanaan dan kolom kegiatan di
kolom evaluasi.
Tuliskan pada kolom pencapaian di kolom perencanaan tentang
semua hasil rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dengan
menggunakan sumberdaya yang tercantum dalam kolom sumberdaya
di kolom perencanaan. Dengan cara penilaian / hitungan yang sama
tulislah pada kolom pencapaian di kolom pelaksanaan dan kolom
pencapaian di kolom evalusi.
2. Identifikasi factor kelemahan, pendukung, peluang, dan ancaman
masalahkegiatan pelayanan Kesehatan.
Dalam mengumpulkan keterangan ( informasi ) yang berkaitan
dengan masalah kegiatan pelayanan Kesehatan dengan cara
menuliskan dalam lampiran : Analisa data II ( format “ SWOT “ )
tentang variable , sub variable dan sub-sub variable ( baik yang
tercantum maupun yang tidak tercantum dalam stratafikasi, namun
ada dalam catatan data kegiatan puskesmas ) dari kegiatan
pelayanan yang terjadi kesenjangan di grafik sarang laba-laba ( jenis
kegiatan yang ditulis sama dengan semua kegiatan yang dinilai
dalam matrik RAGPIE )
Tim kecil menuliskan hasil Analisa / pengamatan selama
melaksanakan kegiatan tersebut semua sumberdaya, lingkungan
( fisik : keadaan geografis, iklim dan non fisik : pendapat penduduk,
adat istiadat, Pendidikan masyarakat, dll ) yang mempengaruhi
kegiatan tersebut dengan memisahkan unsur tersebut yang
menjadikan kegiatan terhambat / kendala, mendukung keberhasilan
kegiatan, peluang di masa mendatang kegiatan tersebut dan
ancaman kegiatan tersebut bila tidak dilaksanakan ke dalam kolom-
kolom kekuatan / pendukung ( STRENGTHS ), kelemahan
( WEAKNESSES ), peluang ( OPPORTUNITIES ) dan ancaman
( THREATS ).
Demikian juga tim kecil menuliskan hasil pengamatan dan Analisa
kegiatan manajemen perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan yang menjadi hambatan / kendala ( tulislah pada kolom
kelemahan ) , dan yang menjadi kekuatan / dukungan kegiatan
tersebut ( tulislah pada kolom kekuatan / pendukung ) , hal-hal yang
menjadi peluang bila kegiatan dilaksanakan pada tahun mendatang (
tulislah pada kolom peluang ), serta hal-hal yang menjadi ancaman
bila kegiatan tersebut tidak dilaksanakan pada tahun mendatang
( pada kolom ancaman ).
Sumberdaya puskesmas dan keadaan lingkungan fisik dan non fisik
yang dicantumkan hanya yang terkait saja.
3. Perumusan Analisa sebab akibat
Dalam merumuskan analis sebab akibat dapat menggunakan Pohon
masalah, karena metodanya mudah namun hasilnya relevan, namun
puskesmas kab/kota dapat menggunakan metoda lain yang
sederhana, mudah dan hasilnya relevan.
Pohon masalah adalah suatu Teknik untuk mengidentifikasikan
semua masalah dalam dalam situasi tertentu, Menyusun dan
memperagakan informasi ini sebagai rangkaian hubungan sebab
akibat.
Mulai dengan yang menjadikan perioritas utama masalah kegiatan
pelayanan Kesehatan yang dipecahkan.
Catat semua masalah terkait lainnya yang sudah diidentifikasikan
dalam matrik RAGPIE dan format SWOT,
Tehnik curah pendapat ( brainstorming ) dapat dipergunakan, atau
disebutkan masalah yang diidentifikasikan dengan pertanyaan
berikut :
 Apa yang menjadi masalah utamanya
 Apa yang menjadi akibat masalah ini
 Apa yang menjadi masalah pokok dan masalah utama
 Apa yang menjadi masalah spesifik dan masalah pokok
Susun masalah yang telah diidentifikasi oleh tim kedalam bentuk

sebuah pohon masalah. Setiap format pohon masalah untuk satu
jenis kegiatan.
BAB VI
PEMBINAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Sesuai dengan pengertiannya, puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas

Kesehatan kab/kota. Oleh karenanya penyelenggaraan puskesmas, tidak lepas
dari tanggungjawab dinkes kab/kota. Dengan terbitnya UU Nomor 32 tahun
2004 tentang Pemerintah daerah, propinsi mempuyai fungsi koordinadi dalam
penyelenggaraan pembangunan, termasuk di dalamnya pembangunan
Kesehatan.
Demikian pula halnya, dalam penyelenggaraan puskesmas, Dinkes Propinsi

tetap mempunyai fungsi koordinasi. Sehingga berkaitan dengan pelaksanaan
penilaian kinerja puskesmas, baik Dinkes kab/kota maupun Dinkes Propinsi
juga mempunyai peran dalam pelaksanaanya.
A. Dinkes kab/kota
Mamfaat dari penilaian kinerja puskesmas bagi Dinkes kab/kota
adalah :
1. Mendapatkan gambaran tingkat perkembangan prestasipuskesmas di
wilayah kerjanya
2. Mengetahui masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan
puskesmas
3. Mendapat gambaran kemampuan manajemen puskesmas
4. Dapat dipergunakan oleh Dinkes kab/kota sebagai dasar untuk
melakukan pembinaan kepada puskesmas. Sehingga pembinaan dan
dukungan yang diberikan lebih optimal/focus, berdasarkan
permasalahan dan kondisi puskesmas.
Ikut melakukan penilaian hasil manajemen puskesmas dengan cara

melakukan peninjauan ke masing-masing puskesmas.
Memberi bimbingan dan fasilitas dalam pelaksanaan penilaian kinerja

puskesmas.
Setelah menerima hasil penilaian kinerja puskesmas, melakukan :
1. Rekapitulasi data
2. Rekapitulasi masalah dan melakukan Analisa masalah serta
menentukan cara penanggulangannya. Apabila diperlukan dapat
mengajukan fasilitas dari Dinkes Propinsi.
3. Mengirimkan hasil rekapitulasi ke Dinkes Propinsi.
4. Membuat mapping/pemetaan kinerja puskesmas
B. Dinkes Propinsi
Mamfaat penilaian kinerja puskesmas bagi Dinkes Propinsi adalah
mendapatkan gambaran prestasi puskesmas, serta hambatan dan
permasalahan yang dihadapi Dinkes kab/kota dalam pembinaan dan
pengembangan puskesmas di wilayah kerjanya. Selanjutnya Propinsi
dapat lebih optimal dan focus dalam memberikan dukungan kepada
Dinkes kab/kota dalam upaya meningkatkan kinerja puskesmas.
Melakukan supervise dan bimbingan teknis kepada Dinkes kab/kota
dan puskesmas.
Setelah menerima laporan dari Dinkes kab/kota selanjutnya dilakukan :
1. Membuat rekap dari seluruh kab/kota.
2. Membuat rekap permasalahan dan melakukan Analisa masalah
3. Menyusun rencana penanggulangan dan pemecahan masalah,
apabila diperlukan dapat mengajukan fasilitas dari pusat
4. Membuat peta kinerja kab/kota.
BAB VII
PENUTUP
Pedoman manajemen Puskesmas sangat diperlukan untuk dapat

mengoptimalkan penyelenggaraan puskesmas. Manajemen puskesmas
meliputi perencanaan, lokakarya mini dan penilaian kinerja . Dengan
disusunnya pedoman penilaian kinerja puskesmas ini dapat dijadikan bagi
daerah dalam menetapkan dan mengembangkan instrument/manajemen tools
bagi puskesmas khususnya dalam penilaian kinerja puskesmas.
Buku pedoman ini bersifat dinamis, sehingga daerah dapat melakukan

pengembangan dan penyesuaian berdasarkan kondisi dan kemampuan
masing-masing daerah.
No. Dokumen :
Revisi :
SOP
Tgl. Berlaku :
LOGO
Halaman :
Instansi/fktp
PENILAIAN KINERJA UPTD. PUSKESMAS ……..
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk

1. Pengertia
melakukan penilaian hasil kerjal prestasi Puskesmas.
n
Tercapainya tingkat berkualitas secara pencapaian tujuan

2. Tujuan kabupatenl kota. kinerja Puskesmas yang optimal dalam
mendukung pembangunan kesehatan
Surat Keputusan Nomor : 0 Tahun 202 tentang Penilaian

3. Kebijakan Kinerja di UPTD. Puskesmas …………….. Tahun 202
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016

4. Referensi tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
5. Langkah- 1. Pra Penilaian Kinerja Puskesmas

langkah Pemantauan hasil kegiatan secara periodic
( Prosedur )
bulanan / triwulan dan konsultasi ke kab/kota,
dalam rangka mencapai target cakupan dan mutu
hasil kegiatan puskesmas pada akhir tahun.
2. Penilaian kinerja
a. Pengumpulan data dan Pengolahan data hasil
kegiatan ( dari data bulanan / triwulan )
b. Konsultasi ke/ pembinaan dan bimbingan dari Dinkes
kab/kota Konsultasi ke/ pembinaan dan bimbingan dari
Dinkes kab/kota.
Memberikan laporan perhitungan kinerja
puskesmas kepada Dinkes kab/kota, dan
membahasketerkaitannya dengan verifikasi data
dan perhitungannya
c. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja

puskesmas berikut penjelasan dalam perbaikan
perhitungan bilamana terjadi kesalahan
d. Menyajikan hasil akhir hasil perhitungan
cakupan dan mutu kegiatan, dalam bentuk
grafik sarang laba-laba, ataupun cara
penampilan lainnya.
3. Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Menganalisis masalah dan kendala,
merumuskan pemecahan masalah, rencana
perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan
tahun yang akan dating
b. Menerima informasi dari kab/kota tentang
rencana anggaran yang mungkin akan diterima
masing-masing puskesmas dengan membahas
rancangan kegiatan, besarnya target, besarnya
biaya dan kebutuhan sumber daya lain yang
diperlukan, dan jadwal kegiatan Bersama Dinkes
kab/kota.
c. Bersama Tim perencanaan puskesmas
Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan
( RPK ) puskesmas untuk tahun berjalan
d. Membahas rencana kegiatan yang melibatkan
unsur Lintas Sektor terkait. Untuk keterpaduan.
e. Mendiseminasikan informasi sekaligus membagi
tugas dan tanggung jawab untuk kegiatan tahun
yang akan dilaksanakan, dalam forum
pertemuan Lokakarya tahunan puskesmas.
f. Menyelenggarakan pertemuan dengan Lintas
Sektor terkait di Kecamatan, untuk
mendiseminasikan rencana kegiatan-kegiatan
puskesmas yang ada kaitannya dengan LS di
tingkat Kecamatan,
g. Mempersiapkan seluruh pelayanan puskesmas
untuk melaksanakan kegiatan=kegiatan
6. Diagram
alir
Pra
Penilaian
Kinerja
PENILAIAN KINERJA
PASCA PENILAIAN KINERJA

1. Kepala Puskesmas
2. PJ MUTU
3. PJ ADMEN
4. PJ UKM
7. Unit
5. PJ UKP
Terkait
6. PELAKSANA PELAYANAN
7. DINKES KAB/KOTA
8. LINTAS SEKTOR
9. MASYARAKAT
KEPUTUSAN
TENTANG
CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK PELANGGAN DAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di
puskesmas melalui perbaikan kinerja, maka salah
satunya diperlukan masukan dari pelanggan dan
masyarakat sebagai umpan balik terhadap kegiatan
pelayanan di Puskesmas ;
b. bahwa ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
Puskesmas ….. tentang kegiatan monitoring dan
evaluasi hasil upaya kegiatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
Tambahan );
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan
Pengaduan Pelayanan Publik secara nasional;
MEMUTUSKAN

…………………… TENTANG CARA MENDAPATKAN UMPAN
BALIK DARI PELANGGAN DAN MASYARAKAT DI
PUSKESMAS ………
KESATU : Tata cara mendapatkan Umpan Balik, pembahasannya
dan tindak lanjutnya terhadap keluhan dari pelanggan
dan masyarakat;
KEDUA : Dalam menetapkan tata cara mendapatkan umpan balik,
pelaksanaan, pembahsan dan tindak lanjutnya disesuai
dengan pedoman tentang tata cara pengelolaan umpan
balik ( Sebagai lampiran SK ini );
KETIGA Keputusan Pimpinan FKTP ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
…………
Nama Pimpinan FKTP
PEDOMAN UMPAN BALIK

BAB I
DEFINISI
Umpan balik adalah suatu proses menerima dan mengumpulkan informasi
atau respon masyarakat terhadap suatu Tindakan atau pelayanan yang secara
langsung maupun dengan media. Cara yang dilakukan untuk mengumpulkan
informasi umpan balik masyarakat adalah melalui kotak saran, survei dengan
menggunakan kuesioner, telepon, hotline service, sms, pertemuan dengan
masyarakat ( rapat lintas sektor, SMD dan MMD ) ataupun dengan
menggunakan teknologi / internet.
BAB 2
RUANG LINGKUP
A. Survei kepuasan masyarakat

1. Persiapan
a. Tim survei berkoordinasi tentang pelaksanaan petugas promkes
b. Tim survei menggandakan form survei indek kepuasan
masyarakat, survei tenang jenis-jenis pelayanan puskesmas.
2. Pelaksanaan
a. Tim survei mengadakan pertemuan pra survei Bersama staf
puskesmas
b. Tim survei Bersama peserta pertemuan menentukan sasaran
survei
c. Tim survei membagikan form survei kepada responden
d. Tim survei merekapitulasi hasil survei
e. Tim survei mengolah dan menganalisa data hasi surveu
f. Tim survei melaporkan hasil Analisa data kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan kab./kota.
B. Pertemuan dengan masyarakat
1. Persiapan
a. Petugas memberikan usulan jadwal kegiatan pertemuan kepada
pihak terkait untuk ditindak lanjuti
b. Petugas Bersama pihak terkait berkoordinasi untuk pelaksanaan
pertemuan ( Undangan, susunan acara, dll )
2. pelaksanaan
a. Pihak terkait memberikan pembukaan
b. Petugas memberikan dinamika kelompok
c. Petugas menyampaikan materi pertemuan
d. Petugas memberikan waktu tanya jawab dan diskusi
e. Petugas mengevaluasi hasil pertemuan dengan memberikan
pertanyaan kepada peserta
f. Petugas membagikan blangko umpan balik atau secara langsung
mencatat umpan balik peserta pertemuan
g. Petugas merekap hasil umpan balik dan menyerahkannya kepada
Tim pengaduan.
C. Melalui kotak saran
1. Tim complain membuka kotak saran setiap hari
2. Tim complain merekap kotak saran kedalam buku register
pengaduan
3. Tim complain melaporkan hasil rekapitulasi kepada Kepala
Puskesmad
4. Tim complain membahas hasil rekapitulasi pengaduan dalam rapat
minlok puskesmas atau rapat staf yang lain
5. Tim complain melaporkan hasil rekapitulasi dan pembahasan umpan
balik ke Kepala Puskesmas
D. Pengaduan langsung dari masyarakat
1. Masyarakat dapat bicara langsung atau melalui telepon di jam kerja
atau WA / SMS
2. Tim complain mencatat pengaduan langsung ke buku register
pengaduan masyarakat
3. Tim complain Bersama Kepala Puskesmas dan pelayanan terkait
membahas pengaduan
4. Tim complain memberikan tanggapan kepada masyarakat
5. Tim complain merekap hasil pengaduan langsung dari masyarakat di
register pengaduan masyarakat setiap sebulan sekali
6. Tim complain melaporkan hasil rekapitulasi dan tindak lanjutnya ke
register pengaduan masyarakat setiap satu bulan sekali
7. Tim complain melaporkan hasil rekapitulasi dan tindak lanjutnya ke
Kepala Puskesmas
BAB III
TATA LAKSANA
Tata cara melakukan kegiatan :
1. Pertemuan dengan masyarakat

a. Memberikan jadwal / usulan pelaksanaan pertemuan untuk ditindak
lanjuti
b. Berkoordinasi dengan pihak terkait untuk pelaksanaan pertemuan
c. Pelaksanaan pertemuan dan menyampaikan materi pertemuan
d. Petugas membagikan blangko umpan balik atau mencatat secara
langsung umpan balik yang diberikan pesrta pertemuan di akhir
acara
e. Petugas merekap hasil umpan balik dan menyerahkannya kepada
Tim pengaduan untuk disampaikan kepada Kepala Puskesmas.
2. Kotak saran
a. Isi kotak saran direkap ke buku rekapan complain pelanggan
b. Membahas umpan balik
c. Mengkomunikasikan dengan unit terkait
3. Pengaduan langsung
a. Menerima call center baik telepon, SMS, WA, atau Google maps
b. Hasil informasi ditulis di buku rekapan complain pelanggan
c. Melaporkan hasil complain kepada Kepala Puskesmas
BAB IV
DOKUMENTASI
1. SOP-SOP
a. Survei kepuasan masyarakat
b. Survei jenis-jenis pelayanan
c. Lokmin tribulanan Lintas Sektor
d. Audit Internal
2. Undangan, daftar hadir, dan notulen lokmin tribulanan
3. Hasil Analisa survei
4. Rencana audit internal, form instrumenaudit, bukti-bukti pelaksanaan
audit dan tindak lanjutnya
No. Dokumen :
Revisi :
SOP
Tgl. Berlaku :
LOGO
Halaman :
Instansi/fktp
CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK DARI

PELANGGAN DAN MASYARAKT
Umpan balik adalah suatu proses menerima dan

mengumpulkan informasi atau respon masyarakat
1. Pengertia
n terhadap suatu Tindakan atau pelayanan yang secara
langsung maupun dengan media.
Sebagai acuan untuk mendapatkan respon pelanggan /
masyarakat terhadap kegiatan pelayanan di Puskesmas
2. Tujuan
….
Surat Keputusan Nomor : 020 Tahun 2022 tentang

3. Kebijakan Penilaian Kinerja di UPTD. Puskesmas …………….. Tahun
2022
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014 tentang
4. Referensi Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan
Pelayanan Publik secara nasional.
1. Pelanggan atau masyarakat menyalurkan

pengaduan/saran dapat secara :
a. Langsung : telepon , SMS , WA, dll
b. Tidak langsung / media : Kotak saran dan Survei
2. Tim pengelola mencatat pengaduan di buku register;
3. Tim pengelola mengidentifkasi dan menganalisa
data pengaduan;
4. Tim pengelola mengkomunikasikan dengan unit
5. Langkah- terkait;
langkah
( Prosedur ) 5. Tim pengelola melaporkan hasilnya ke Kepala
Puskesmas melalui Penanggung jawab Mutu;
6. Rencana Tindak Lanjut
a. Di respon langsung
b. Pengaduan dibawa ke pertemuan untuk dibahas
pemecahan masalahnya ( rapat lokmin
puskesmas atau rapat staf lainnya )
Pengaduan dicatat
dalam buku register
pengaduan
Tim pengelola meng-

identifikasi dan men-
analisis data pengaduan
Hasil analisis dilaporkan ke

6. Diagram Kapus melalui PJ Mutu
alir
Pengaduan di Laporan pengaduan di bahas di

respon langsun rapat lokmin puskesmas atau
rapat staf lainnya
1. Kepala Puskesmas
7. Unit 2. PJ MUTU
Terkait 3. Tim pengelola Umpan Blik
4. PELANGGAN
5. MASYARAKAT
1.5.1. EP 3
DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA TERHADAP
TARGET YANG DITETAPKAN DAN HASIL KAJI BANDING DENGAN
PUSKESMAS LAIN (D)
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
BUKTI EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT KELUHAN / UMPAN BALIK
RENCANA
NO SUMBER INFORMASI ISI INFORMASI TINDAK EVALUASI
LANJUT
LANGKAH-LANGKAH KAJI BANDING :

1. MEMBUAT KAK
2. MEMBUAT INSTRUMEN
3. MEMBUAT SURAT PERMOHONAN
4. MEMBUAT LAPORAN HASIL KAJI BANDING
5. MEMBUAT RTL PERBAIKAN
6. MELAKSANAKAN TINDAK LANJUT HASIL KAJI BANDING
1.5.1 EP 4
DILAKUKAN ANALISIS TERHADAP HASIL PENGAWASAN, PENGENDALIAN
DAN PENILAIAN KINERJA UNTUK DIGUNAKAN DALAM PERENCANAAN
KEGIATAN MASING-MASING UPAYA PUSKESMAS, DAN UNTUK
PERENCANAAN PUSKESMAS (D)
ANALISIS SECARA PERIODIK,
DAPAT PER:
 BULANAN DASAR PERBAIKAN DAN
 TRIBULAN PERENCANAAN KEGIATAN
 TAHUNAN BULANAN
TAHUNAN
@ Data gambaran sarang laba-laba

@ Data diagram cakupan dan target
1.5.1 EP 5
HASIL PENGAWASAN, PENGENDALIAN DALAM BENTUK PERBAIKAN
KINERJA DISEDIAKAN DAN DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR UNTUK
MEMPERBAIKI KINERJA PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS DAN
REVISI PERENCANAAN KEGIATAN BULANAN (D, W)
RENCANA PERBAIKAN KINERJA
NO Permasalaha Tujuan Sasaran PJ Pelaksan Waktu Indikator
a keberhasila
n
REVISI RENCANA DAPAT TERJADI PADA PADA:

 PERUBAHAN KEGIATAN
 PERUBAHAN TARGET
 PERUBAHAN WAKTU
 PERUBAHAN LOKUS
 PERUBAHAN METODE
 PERUBAHAN ANGGARAN
 PERUBAHAN PELAKSANA DAN PIHAK TERKAIT
1.5.1 EP 6
HASIL PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA DALAM
BENTUK LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP), SERTA UPAYA
PERBAIKAN KINERJA DILAPORKAN KEPADA DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/ KOTA (D)
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA
VARIABEL
Target
Jenis Pencapaian SUB
NO satuan sasaran VARIABLE
Kegiatan ( pc ) VARIABLE
(T) (V)
( SV )
PENILAIAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA HASIL
NO Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 NILAI
1 2 3 4 5 6
LAPORAN KINERJA
PKP = LAPORAN KINERJA PUSKESMAS adalah suatu upaya untuk melakukan
hasil kerja / prestasi puskesmas. Pelaksanaan dimulai dari tingkat puskesmas
sebagai instrument mawas diri karena setiap puskesmas melakukan penilaian
secara mandiri, kemudian Dinas Kesehatan kab./kota melakukan verifikasi
hasilnya. Adapun aspek-aspek yang meliputi hasil-hasil yang mencakup
cakupan dan manajemen kegiatan termasuk pelayanan ( Puskesmas yang
telah melakukan pengembangan ) atas seluruh Pusksmas.
Berdasarkan hasil pengungkit, Dinas Kesehatan kab./kota Bersama

puskesmas dapat menetapkan puskesmas ke dalam kelompok ( I , II , III )
sesuai dengan kinerjanya. Pada setiap kelompok tersebut, Dinas Kesehatan
kab./kota dapat menganalisis tingkat kinerja tingkat kinerja puskesmas
berdasarkan rincian nilai.
Secara garis besar penilaian kinerja puskesmas tersebut pada upaya-upaya

puskesmas dalam menyelenggarakan :
1. Pelayanan Kesehatan yang meliputi :

a. Upaya Kesehatan Wajib, sesuai dgn kebijakan nasional, dimana
penetapan jenis pelayanannya disusun oleh Dinas Kesehatan
kab./kota
b. Upaya Kesehatan Pengembangan, antara lain penambahan upaya
Kesehatan atau INOVASI
2. Pelaksanaan manajemen puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan,
meliputi :
a. Proses perencanaan, pelaksanaan lokakarya mini dan pelaksanaan
acara.
b. Manajemen sumber daya termasuk manajemen alat, obat, keuangan
dan ketenaga kerjaan.
3. Puskesmas Mutu pelayanan, meliputi :
a. Penilaian masukan pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan
b. Penilaian proses pelayanan dengan menilai tingkat kepatuhannya
terhadap standar pelayanan yang telah ditetapkan
c. Penilaian keluaran berdasarkan upaya Kesehatan yang
diselenggarakan.
d. Penilaian hasil pelayanan antara lain melalui pengukuran tingkat
kepuasan pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Teknis pelaksanaan penilaian kinerja UPTD. Puskesmas ….tahun 2019, sebagai
berikut :
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang ditetapkan dengan memasukan data hasil
kegiatan puskesmas tahun 2018 ( januari sd desember 2018 ) dengan
variable dan sub variable yang terdapat dalam penilaian kinerja
puskesmas tahun 2019.
2. Pengolahan data
Setelah proses pengumpulan data selesai, dilanjutkan dengan
penghitungan seperti berikut ini :
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Cakupan Sub Variabel ( SV ) dihitung dgn membagi Hasil ( H ) dengan
Target dikalikan 100
Cakupan Variabel ( V ) dihitung dengan menjumlah seluruh sub variable
nilai ( Σ SV ) kemudian dibagi dengan jumlah variable ( n )
Jadi nilai cakupan pelayanan Kesehatan adala rerata per jenis kegiatan.
Kinerja Cakupan Pelayanan Kesehatan menjadi tiga. Yaitu :
1. Kelompok I ( kinerja baik ) : Tingkat penyelenggara hasil 91 %
2. Kelompok II ( kinerja cukup ) : Tingkat penyelenggara hasil 81 - 90 %
3. Kelompok III ( kinerja kurang ) : Tingkat penyelenggara hasil 80 %
B. PENILAIAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Penilaian kegiayan poskesmas menjadi empat kelompok :
1. Manajemen Operasional Puskesmas
2. Manajemen Alat dan Obat
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Ketnagakerjaan
Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dengan menggunakan skala sebagai
berikut :
Skala 1 nilai 4
Skala 2 nilai 7
Skala 3 nilai 10
Nilai masing-masing kelompok manajemen adalah rata-rata nilai kegiatan masing-

masing kelompok manajemen.
Cara penilaian :
1. Nilai manajemen sesuai dengan hasil pengolahan puskesmas dan

dimasukan kedalam kolom yang sesuai
2. Hasil nilai skala variable ke dalam kolom nilai akhir setiap variable
3. Hasil rata-rata dari nilai penjumlahan variable dalam manajemen
merupakan akhir manajemen
4. Hasil rata-rata menjadi :
BAIK : nilai rata-rata 8,5
CUKUP : nilai 5,5 – 8,4
KURANG : nilai < 5
C. Penilaian Mutu Pelayanan

Cara penilaian:
1. Nilai Mutu dihitung sesuai dengan hasil pencapaian puskesmas dan
dimasukan ke dalam kolom yg sesuai
2. Hasil nilai skala dimasukan ke dalam kolom nilai akhir tiap variable
3. Hasil rata-rata nilai variable dalam satu komponen merupakan nilai
akhir mutu
4. Nilai mutu di kelompokan menjadi :
BAIK : nilai rata-rata > 8,5
CUKUP : nilai 5,5 – 8,4
KURANG : nilai < 5
Hasil kinerja puskesmas ….. tahun 2019 berdasarkan data tahun 2018 dapat kami
sajikan sebagaimana berikut ini :
A. Hasil kinerja pelayanan Kesehatan

1. Upaya Kesehatan Wajib
KOMPONEN
HASIL
KEGIATAN UPAYA TINGKAT
NO CAKUPAN KETERANGAN
KESEHATAN KINERJA
(%)
WAJIB
1 UPAYA PROMKES 70,47 Kurang
2 UPAYA KESLING 100 Baik
3 UPAYA KIA & KB 89,25 Cukup
UPAYA
4 PERBAIKAN GIZI 93,19 Baik
MASYARAKAT
UPAYA LAYANAN
5 96,83 Baik
P2M
UPAYA LAYANAN
6 100 Baik
PENGOBATAN
RATA-RATA KINERJA 91,62 Baik
2. Upaya Kesehatan Pengembangan

NO KOMPONEN HASIL TINGKAT KETERANGAN
KEGIATAN UPAYA CAKUPAN KINERJA
KESEHATAN (%)
WAJIB
UPAYA
1 KESEHATAN USIA 92,19 Baik
LANJUT
UPAYA
KESEHATAN
2 100 Baik
MATA/pencegahan
kebutaan
UPAYA
KESEHATAN
TELINGA /
3 100 Baik
pencegahan
gangguan
pendengaran
UPAYA
4 100 Baik
KESEHATAN JIWA
UPAYA
5 KESEHATAN OLAH 66,67 Kurang
RAGA
PENCEGAHAN
DAN
6 100 Baik
PENANGULANGAN
PENYAKIT GIGI
UPAYA
PERAWATAN
7 100 Baik
KESEHATAN
MASYARAKAT
UPAYA BINA
8 KELUARGA 100 Baik
TRADISIONAL
UPAYA BINA
9 KESEHATAN 56,67 Kurang
KERJA
RATA-RATA KINERJA 90,69 Cukup
Nilai cakupan kinerja pelayanan Kesehatan adalah rata-rata nilai

upaya kesehatan wajib dan upaya Kesehatan pengembangan, atau
dengan kata lain nilai pencapaian upaya Kesehatan wajib + upaya
Kesehatan pengembangan dibagi 2.
Jadi nilai kinerja cakupan pelayanan Kesehatan UPTD. Puskesmas
…..adalah : 91,15 % ( BAIK )
B. Hasil kinerja kegiatan Manajemen UPTD. Puskesmas ….
KOMPONEN HASIL
TINGKAT
NO KEGIATAN UPAYA CAKUPAN KETERANGAN
KINERJA
KESEHATAN WAJIB (%)
Manajemen
1 Operasional 10,00 Baik
Puskesmas
Manajemen Alat dan
2 9,50 Baik
Obat
Manajemen
3 8,50 Baik
Keuangan
Manajemen
4 10,00 Baik
Ketenagaan kerjaan
RATA-RATA 9,50 Baik
Hasil kinerja kegiatan manajemen puskesmas …… tahun 2018 adalah :
9,50 ( BAIK )
C. Hasil kinerja Mutu pelayanan Kesehatan UPTD. Puskesmas ….
NO JENIS KEGIATAN CAKUPA NILAI TINGKAT
N (%) KINERJA
1 DO pelayanan ANC ( K 1 – K 4 ) 4,94 10 Baik
2 Persalinan oleh Nakes 100 10 Baik
Penanganan komplikasi Obstetri
3 19 10 Baik
/ Resti
4 Error rate pemeriksaan BTA 0 10 Baik
Kepatuhan terhadap standar
5 95,16 10 Baik
ANC
Kepatuhan terhadap standar
6 100 10 Baik
pemeriksaan TB Paru
Tingkat Kepuasan pasien
7 81,22 10 Baik
terhadap pelayanan puskesmas
Rata-rata Nilai 10 Baik
Dengan melihat table diatas hasil kinerja mutu pelayanan Kesehatan
puskesmas …….tahun 2018 adalah : 10,00 ( BAIK )
D. Hasil total kinerja kegiatan di UPTD. Puskesmas …..

TINGKAT
NO KOMPONEN KEGIATAN PENCAPAIAN
KINERJA
1 PELAYANAN KESEHATAN 91,15 BAIK
2 MANAJEMEN 9,50 BAIK
3 MUTU 10,00 BAIK
PERBANDINGAN HASIL KINERJA TAHUN 2017 DAN TAHUN 2018

UPAYA KESEHATAN WAJIB
KOMPONEN CAPAIAN
UPAYA
NO TREND
KESEHATAN 2017 2018
WAJIB
1 UPAYA 79,27 70,47 Turun
PROMKES
UPAYA
2 100 100 Tetap
KESLING
UPAYA KIA &
3 91,33 89,25 Turun
KB
UPAYA
PERBAIKAN
4 88,78 93,19 Naik
GIZI
MASYARAKAT
UPAYA
5 LAYANAN 91,79 96,83 Naik
P2M
UPAYA
6 LAYANAN 100 100 Tetap
PENGOBATAN
RATA-RATA KINERJA 91,15 90,95 TURUN
Komentar / catatan : …………..
PERBANDINGAN HASIL KINERJA TAHUN 2017 DAN TAHUN 2018

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
KOMPONEN CAPAIAN
UPAYA
NO TREND
KESEHATAN 2017 2018
WAJIB
UPAYA
1 KESEHATAN 80,50 92,19 Naik
LANJUT USIA
2 UPAYA 100 100 Tetap
KESEHATAN
MATA
UPAYA
3 KESEHATAN 100 100 Tetap
TELINGA
UPAYA
4 KESEHATAN 100 100 Tetap
JIWA
UPAYA
5 KESEHATAN 66,66 66,67 Tetap
OLAH RAGA
UPAYA
PENCEGAHAN
DAN
6 100 100 Tetap
PENANGULAN
G PENYAKIT
GIGI
PERAWATAN
7 KESEHATAN 89,01 100 Naik
MASYARAKAT
BINA
8 KELUARGA 59,05 100 Naik
TRADISIONAL
BINA
9 KESEHATAN 100 66,67 Turun
KERJA
RATA-RATA KINERJA 77,25 91,72 Naik
Komentar / Catatan : ……………………………….

Hasil kinerja kegiatan manajemen
KOMPONEN CAPAIAN
UPAYA
NO TREND
KESEHATAN 2017 2018
WAJIB
MANAJEMEN
1 OPERASIONAL 10,00 10,00 Naik
PUSKESMAS
MANAJEMEN
2 ALAT DAN 10,00 9,50 Turun
OBAT
MANAJEMEN
3 10,00 8,50 Turun
KEUANGAN
MANAJEMEN
4 9,57 10,00 Naik
KETENAGAAN
RATA-RATA KINERJA 9,89 9,50 TURUN
Komentar / catatan : ………………………
K.1.5.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu
dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada
kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya
Puskesmas.
• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya

mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan
lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun

secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yangakan
dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang,
khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana
kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang
diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan;
menggalang kerjasama dan keterpaduan serta
meningkatkan motivasi petugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan

secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan
dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui
sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-
instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang
kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat
kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan
dalam melaksanakan pembangunan masyarakat
kecamatan
1.5.2. EP 1
Dilakukan lokakarya mini bulanan
dan tribulanan secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,

mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)
@ UMPAN : LOKMIN LS / TRIBULANAN
@ NOTULEN : LKMIN LS / TRIBULANAN
@ Perhatikan : Agendanya
 LOKMIN LS TRIBULANAN : PERTAMA DAN RUTIN

 LOKMIN BULANAN : PERTAMA DAN RUTIN
 Lihat lampiran PMK 44/2016
1.5.2. EP 2
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
NOTULEN LOKMIN BULANAN DAN TRIBULANAN

1.5.2.EP3
DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP REKOMENDASI LOKAKARYA MINI
BULANAN DAN TRIWULAN DALAM BENTUK PERBAIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN.
(D,W)
CONTOH
1.5.3. AUDIT INTERNAL DAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target

yang ditetapkan, yang dapat
dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan

pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang
dibentuk oleh Kepala Puskesmas
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan

pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan.
• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu
1.5.3.EP 1
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas.
(R)
KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL UPTD. PUESMASMAS …..
Menimbang : a. bahwa kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal dan rapat tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan
prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana
pengembangan pelayanan; bahwa
dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
Puskesmas ….. tentang Penetapan Tim Audit
Internal UPTD. Puskesmas ………..;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

Tambahan );
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan
Pengaduan Pelayanan Publik secara nasional;
MEMUTUSKAN

…………………… TENTANG PENETAPAN TIM AUDIT
INTERNAL UPTD. PUSKESMAS ………
KESATU : Kepala Puskesmas Membentuk Tim AUDIT INTERNAL
dengan Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
yang jelas;
KEDUA : Disusun Rencana Program AUDIT INTERNAL tahunan
yang dilengkapi KERANGKA ACUAN AUDIT dan dilakukan
kegiatan AUDIT sesuai dengan rencana yang telah
disusun;
KETIGA Keputusan Pimpinan FKTP ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
…………
Nama Pimpinan FKTP
Lampiran
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas ………………
Tentang : Penetapan Tim Penatapan Tim Audit Internal UPTD.
Puskesmas ………
……………..
Nama pimpinan FKTF
Susunan Tim Perencanaan Tim Audit Internal UPTD. Puskesmas :
JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN KETERANGAN
TIM
PENANGGUNG JAWAB MUTU Penanggung
1.
Jawab
2. ……… Ketua Tim AI
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
Dst
1.5.3.EP 2 DISUSUN RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL TAHUNAN YANG
DILENGKAPI KERANGKA ACUAN AUDIT DAN DILAKUKAN KEGIATAN AUDIT SESUAI
DENGAN RENCANA YANG TELAH DISUSUN. (R)
“MENGACU” MENGACU PADA PEDOMAN
AITM DAN PTM FKTP
PEDOMAN AI & PTM FKTP
PEDOMAN AI & PTM FKTP
1. SK : PANDUAN AUDIT INTERNAL + LAMPIRAN PANDUAN AUDIT

INTERNAL
2. KAK : AUDIT INTERNAL
3. PELAKSANAAN AI SESUAI JADWAL AI , TERMASUK PENYIAPAN
INSTRUMEN AUDIT
KEPUTUSAN
TENTANG
PANDUAN AUDIT INTERNAL UPTD. PUESMASMAS …..
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu
dan kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap system manajemen,
system manajemen mutu, system penyelenggaraan
pelayanan dan program, serta penerapansistem
manajemen risiko, maka perlu dilakukan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas yang dilakukan terus-
menerus ;
bahwa untuk menjamin terselenggaranya system
manajemen mutu Puskesmas secara efektif dan
efisien, maka dipandang perlu menyusun Panduan
Audit Internal Puskesmas melalui Keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas ……..
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
Puskesmas ….. tentang Pedoman Tim Audit Internal
UPTD. Puskesmas ………..;
Mengingat : Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42 )
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112 )
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan );
Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
secara nasional;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2016 tentang Fasilitas Pelayana Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama , Tempat Praktik
Mandiri Dokter , dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Manajemen Puskesmas;
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN

…………………… TENTANG PEDOMAN AUDIT INTERNAL
UPTD. PUSKESMAS ………
KESATU : Pedoman Audit Internal Puskesmassebagaimana
tercantum dalam lampiran ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Keputusan Pimpinan FKTP ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
…………
Nama Pimpinan FKTP
Lampiran
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas ………………

Tentang : Penetapan Pedoman Audit Internal UPTD.
Puskesmas ………
……………..
Nama pimpinan FKTF
PEDOMAN AUDIT INTERNAL DAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

FKTP
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pelajaran Kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep
manajemen. Dalam perkembangan manajemen pelayanan Kesehatan,
berkembang penerapan konsep konsep manajemen mutuy ang
bertujuan untuk memastikan institusi pelayanan Kesehatan dapat
memberikan pelayanan Kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan
Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan Kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan
pada setiap pasien sesua8 dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannyasesuai
dengan standar dan kode etik profesiyang telah ditetapkan. Beberapa
fakta menunjukan adanya masalah yang perlu ditindak lanjuti dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatandi Indonesia. Untuk itu
perlu adanya upaya pengendalian mutu yang diterapkan, diwujudkan
dalam kegiatan monitoring dan penilaian kinerja.
Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervise,
laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini
triwulan, penilaian kinerja semesteran, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerjapuskesmas yang dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang
ditetapkan.
Hasil audit internal harus segera ditindak lanjuti oleh unit pelayanan
yang di audit, hasilnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan
Penggung jawab mutu, dan juga akan dibahas dalam pertemuan
tinjauan majemen. Pertemuan Tinjauan Manajemen merupakan
pertemuan yang dipimpin oleh Penanggung jawab mutu dan harus
dihadiri oleh Kepala Puskesmas untuk membahas capaian kinerja
pelayanan, adanya keluhan pelangan, umpan balik pelangan, hasil
survei kepuasan, hasil audit internal sebagai daar untuk melakukan
perbaikan/penyempurnaa pelayanan, perubahan kebijakan, prosedur,
system pelayanan, dan system manajemen mutu jika
diperlukan.Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk memberi arah
bagi FKTP, khususnya Tim audit internal untuk melaksanakan audit
internal, dan bagi Penanggung jawab mutu untuk mempersiapkan
Pertemuan Tinjauan Manajemen.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Pedoman ini dapat digunakan sebagai acuan bagi Fasilitas Kesehatan
Tingkat pertama ( FKTP ), yaitu Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik
Mandiri Dokter dan Dkter Gigi dalam melaksanakan audit internal
dan tinjauan manajemen dan juga diketahuinya mamfaat dari audit
internal dan Pertemuan Tinjauan Mnajemen guna peningkatan mutu
pelayanankesehatan yang berdampak pada kepuasan pelangan.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penulisan pedoman ini adalah agar manajen dan
pegawai FKTP :
a. Memahami tujuan pelaksanaan audit internal dan pertemuan
tinjauan manajemen
b. Memahami proses dan tahapan pelaksanaan audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
c. Diketahuinya Teknik pelaksanaan audit internal dan pertemuan
tinjauan manajemen
d. Terpenuhinya persyaratan pelaksanaan audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
e. Diperolehnya gambaran yang jelas dan lengkap tentang mutu
pelayanan
f. Tersedianya masukan untuk melakukan peningkatan mutu
layanan di FKTP
BAB II
AUDIT INTERNAL
A. Konsep audit internal : Esensi audit , Aktifitas audit , Auditor internal ,
Tahapan audit internal.
1. Pengertian Audit Internal, Auditor Internal dan Tahapan Audit
Internal
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi factual dan
signifikan melaui interaksi secara sistematis, objektif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau
mamfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati Bersama dengan apa yang dilaksanakan /diterapkan di
lapangan. Interaksi dalam pelaksanaan audit dilakukan secara
sistematis, melalui kegiatan pemeriksaan, pengukuran dan penilaian,
yang berujung pada penarikan kesimpulan. Audit merupakan proses
yang mandiri, terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan
menilai secara objektif dalam menentukan sejauh mana kriteria audit
telah dipenuhi.
Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk membantu
manajemen dalam upaya meningkatkan mutu atau kinerja organisasi
dalam upaya mencapai visi, misi, dan tujuan organisasi. Audit
internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian internal untuk manajemen Puskesmas/FKTP. Audit
dilakukan dengan cara mendapatkan data dan informasi factual dan
signifikan berupa data, hasil Analisa, penilaian, yang hasilnya berupa
rekomendasi auditor. Hasil audit tersebut dimamfaatkan untuk
pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan
perubahan, untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi
organisasi.
Dikenal ada dua audit, yaitu : audit eksternal dan audit internal.
Audit eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh diluar
organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi Puskesmas
/Klinik merupakan salah satu bentuk audit eksternal yang dilakukan
berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi FKTP. Audit
Internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam
suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan
yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk kepentingan internal
organisasi tersebut.
Audit internal harus dapat memastikan system manajemen mutu
cukup mendukung kemampuan puskesmas menampilkan bukti yang
valid dan membuka peluang untuk continuousimprovement. Audit
internal dilakukan berdasarkan kritiria audit. Kriteria audit adalah
kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa
standar, prosedur, indicator dan target kinerja yang digunakan dalam
penilaian audit. Fakta yang ada di lapangan merupakan bukti audit,
yaitu rekaman, pernyataan fakta atau informasi yang relevan dengan
kriteria audit dan dapat diverifikasi.
Dengan membandingkan bukti audit dengan kriteria audit, diperoleh
temuan audit, yaitu hasil evaluasi bukti audit yang dikumpulkan
terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukan kesesuaian
atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang
perbaikan.
2. Prinsip-prinsip
Audit Internal didasarkan pada beberapa prinsip, agar dapat menjadi
alat yang efektif dan dapat diandalkan dalam memdukung kebijakan
dan pengendalian manajemen dan memberikan informasi untuk
dapat meningkatkan kinerja individu maupun kinerja organisasi.
Prinsip-prinsip tersebut terkait Auditor :
a. Kode Etik Dasar Profesionalisme.
Dapat dpercaya, punya integritas, dapat menjaga kerasiahan dan
berpendirian adalah sangat penting pelaksanaan audit.
b. Penyajian yang objektif
Kewajiban melaporkan secara benar dan akurat. Temuan audit,
kesimpulan audit dan laporan audit mencerminkan pelaksanaan
kegiatan audit secara benar dan signifikan.
c. Professional : Kesungguhan dan ketepatan penilaian dalam audit.
Senantiasa memelihara profisionalisme sesuai dengan
kepentingannya tugas yang dilaksanakan dan kepercayaan yang
diberikan.
d. Independent : Dasar untuk tidak berpihakan dan komplik
kepentingan.
e. Pendekatan berdasarkan bukti.
Menggunakan metode yang rasional untuk mencapai kesimpulan
audit yang dapat dipercaya dan terjagakonsistensinya malalui
proses audit yang sistematis.
3. Esensia Audit Internal.
Untuk mencapai tujuan dan memperoleh mamfaat tersebut, maka
audit internal perlu dilaksanakan dengan pendekatan sebagai berikut
:
a. Proses interaktif : Audit merupakan proses interaktif antara
auditor dan auditee, terjadi komunikasi timbal balik antara
auditor dan auditee.
b. Kegiatan sistimatis : Direncnakan, dikoordinasikan, dilaksanakan
dan dikendalikan secara efisien. Kegiatan audit harus
direncanakan dengan baik dan dikoordinasikan dengan pihak
yang akan diaudit. Audit internal bukanlahinspeksi yang bersifat
mendadak, tetapi terencanana dan harus diketahui awal oleh
pihak yang diaudit. Pelaksanaan audit dipandu dengan rencana
audit yang lengkap dengan tujuan , metoda, dan perangkat audit
yang telah disiapkan dengan baik olehauditor. Auditor harus
mengedalikan keseluruhan kegiatan audit agar sesuai dengan
rencana audit dan didokumentasikan dengan baik.
c. Dilakukan dengan azas mamfaat. Audit internal dilaksanakan
harus bermamfaat untuk melakukan perbaikan yang
berkesinambungan dalam penyediaan pelayanan di FKTP.
d. Dilakukan secara objektif. Dalam melaksanakan audit , auditor
melihat fakta berdasarkan bukti-bukti nyata, tidak boleh
berdasarkan asumsi atau intuisi.
e. Berpihak pada fakta dan kebenaran. Fakta dan kebenaran
diperoleh dari bukti-bukti yang nyata yang ada di tempat kerja.
f. Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian. Bukti-
bukti audit dicocokan dengan kriteria audit yang digunakan untuk
menilai kesesuaian terhadap kriteria yang digunakan.
g. Bermuara pada pengambilan keputusan . Berdasarkan bukti-
bukti yang ada, audit mengambil keputusan apakah fakta yang
ada sesuai atau tidak sesuai dengan kriteria yang digunakan
untuk melakkan audit.
h. Dilaksanakan berdasarkan standar/kriteria tertentu. Sebelum
melakukan audit harus ditetapkan standar/kriteria yang akan
digunakan. Fakta atau bukti-bukti yang diperoleh di tempat kerja
dibentukan dengan standar/kriteria tersebut.
i. Merupakan kegiatan berulang. Audit internal bukan merupakan
kegiatan sekali dilakukan, tetapi secara periodic dilakukan untuk
menilaia kemajuan dari suatu unit kerja.
j. Menghasilkan laporan. Seluruh kegiatan audit harus
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala FKTP.
4. Tujuan Audit Internal
Audit dilaksanakan dengan tujuan untuk mendapatkan data dan
informasi factual dan signifikan berupa data, hasil analisis, hasil
penilaian, dan rekomendasi auditor sebagai dasar untuk mengambil
keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan atau perubahan
baik pada system pelayanan maupun system manajemenmutu. Audit
internal bertujuan untuk membantu menyelesaikan permasalahan
organisasi dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja.
a. Tujuan umum
Audit internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya
pelayanan Kesehatan yang bermutu dengan memantaun kesuaian
antara kondisi actual dengan regulasi maupun standaryang telah
ditetapkan, agar manajemen dapat melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan Kesehatan di FKTP.
b. Tujuan khusus
1) Terlaksananya monitoring implementasi system manajemen
mutu yang diterapkan di FKTP;
2) Standar dengan persyaratan dan kriteria audit;
3) Tersedianya data yang valid;
4) Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan
perbaikan terus-menerus ( continuous improvement );
5) Terukurnya kinerja individu, maupu kinerja unit dan institusi
Dasar dalam menetapkan tujuan audit internal adalah :
a. Prioritas permasalahan yang dihadapi oleh organisasi dalam

memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Auditor dalam menyusun rencana audit, dapat menerapkan
tujuanaudit berdasarkan masalah perioritasdalam organisasi,
misalnya cakupan K4 yang rendah dalam pelayanan KIA, maka
tujuan audit ditetapkan berdasarkan adanya masalah dalam
pelayanan KIA, yaitu melakukan audit pencapaian kinerja
pelayanan KIA.
b. Rencana pengembangan pelayanan.
Puskesmas akan mengembangkan pelayanan gizi rawat inap,
maka dasar penetapan tujuan audit adalah mencari eluang
pengembangan dalam pelayanan gizi rawat inap di Puskesmas.
c. Persyaratan suatu system manajemen yang digunakan sebagai
acuan.
Suatu sitem manajemen mutu mengisyarakatan dilaksanakannya
audit internal, maka tujuan audit internal dilakukan untuk
menilai sejauh mana persyaratan system manajemen mutu
diterapkandalam organisasi.
d. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak.
Pihak ketiga yang bekerja sama dengan suatu organisasi
pelayanan kadang-kadang meminta dilaksanakannya audit
sebagai persyaratan yang dicantumkan dalam dokumen kontrak,
maka tujuan audit adalah untuk memenuhi persyaratan yang ada
pada kontrak atau perjanjian kerja sama.
e. Evaluasi terhadap rekanan.
Audit dapat juga dilakukan dengan tujuan untuk melakukan
evaluasi kinerja pihak ketiga atau rekanan.
f. Adanya potensi risiko dalam kegiatan organisasi.
Risiko dalam pelayanan Kesehatan dapat menjadi tujuan
dilasanakannya audit internal.
Beberapa Contoh penetapan tujuan audit internal :
Dasar penetapan tujuan audit Contoh tujuan audit internal
Permasalahan perioritas yang Menganalisis banyak terjadinya
dihadapi organisasi complain pasien pada
pelayanan farmasi
Rencana pengembangan Mengidentifikasi peluang
pelayanan inovasi pelayanan laboratorium
Persyaratan suatu system Mengetahui kesesuaian proses
manajemen yang diacu pelayanan laboratorium dengan
standar pelayanan laboratorium
Persyaratan regulasi atau Mengetahui kesesuaian sumber
persyaratan kontrak daya farmasi dengan Peraturan
Meenteri Kesehatan No. 43
Tahun 2019 tentang
Puskesmas.
Evaluasi terhadap rekanan Mengevaluasi kinerja
laboratoriummitra yang bekerja
sama dengan puskesmas
Potensi risik kegiatan Mengidentifikasi potensi risiko
pelayanan peelayanan imunisasi
5. Aktifitas Audit Internal

Proses pelaksanaan audit internal terdiri dari kegiatan untuk
memastikan, menilai, dan merekomendasikan. Memastikan
dilakukan dengan cara konfirmasi dan verifikasi, sedangkan kegiatan
menilai dilakukan dengan kegiatan evaluasi dan pengukuran untuk
menyimpulkan temuan audit. Selanjutnya auditor harus
merenkomendasikan , yaitu memberi saran / masukan berdasarkan
temuan audit.
Ketiga kegiatan ini umumnya di;akukan oleh auditor dengan cara :
a. Telaah dokumen.
Telaah dokumen dilakukan baikuntuk menelaah regulasi
( kebijakan, SOP, edoman/panduan ) yang disusun oleh
organisasi/unit kerja, dan dokumen-dokumen yang berupa rekam
kegiatan.
b. Observasi.
Auditor dapat melakukan observasi langsung kegiatan yang
dilakukan di tempat kerja.
c. Meminta penjelasan dari audee ( yang di audit ). Auditor dapat
melakukan wawancara, meminta penjelasan atau klirifikasi pada
auditee tentang kegiatan yang dilakukan.
d. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee.
Jika diperlukan auditor dapat meminta auditee untuk
memperagakan kegiatan yang seharusnya dapat dilakukan oleh
auditee.
e. Membandingkan kenyataan dengan standar / kinerja.
Auditor harus membandingkan kenyataan dengan standar /
kriteria audit yang sudah ditetapkan.
f. Meminta bukti atas suatu kegiatan / transaksi.
Auditor dapat meminta bukti-bukti kegiatan transaksi yang
dilakukan oleh auditee.
g. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas.
Jika dalam lingkup Audit termasuk pemeriksaanfasilitas, maka
auditor dapat melakukan pemeriksaan fisik terhadap fasilitas
maupun peralatan yang ada.
h. Pemeriksaan silang( cross-check ).
Untuk meyakinkan kebenaran dari bukti yang ada, auditor dapat
melakukan verifikasi dngan pemeriksaan silang.
i. Mengakses catatan yang disimpan auditee.
Auditor harus diberi kewenangan untuk akses terhadap catatan-
catatan yang disimpan auditor terkait dengan kegiatan pelayanan
yang dilakukan.
j. Mewawancarai auditee.
Proses interaksi auditor dan auditee dilakukan melalui
wawancara.
k. Menyampaikan angket survei.
Jika diperlukan auditor dapat meyampaikan angket survei kepada
pelanggan.
l. Menganalisa data
Semua bukti-bukti yang diperoleh dianalisa oleh auditor dengan
mencocokan dengan standar/kriteria untuk menarik kesimpulan.
6. Auditor Internal.
Auditor internal adalah karyawan puskesmas yang dipilih oleh
puskesmasuntuk melakukan audit internal. Kryawan tersebut harus
memiliki kompetensiuntuk melakukan audit internal.Auditor
internalberperan sebagaia katalisator untuk mempercepat perubahan
dalm upaya memastikan kebijakan mutu yang ditetakan
dilaksanakan dalam pelayanan, memberdayakansistem manajemen
mutu, memperbaiki system pelayanan, dan meningkatkan kinerja
pelayanan.
a. atrIbut auditor internal.
Auditor sebaiknya memiliki kepribadian untuk menjamin
kemampuan bertindak sesuai dengan prisif audit :
1) etis, yaitu adil, menyatakan yang sebenarnya , tulus, jujur dan
bijaksana.
2) terbuka, yaitu mau mempertimbangkan pandangan atau ide-
ide alternatif.
3) diplomasi, yaitu bijaksana dalam menghadapi orang lain.
4) suka mempehatikan
5) cepat mengerti, yaitu secara naluriah menyadari dan mampu
memahami situasi.
6) luwes, yaitu selalu siap menyesuaikan diri untuk situasi yang
berbeda.
7) Tangguh, yaitu teguh, focus pada pencapaian tujuan.
8) Tegas, yaitu menghasilkan kesimpulan dengan tepat waktu
berdasarkan alas an dan analisis logis.
9) Percaya diri, yaitu bertindak dan berfungsi secara independent
ketika berinteraksi dengan orang lain secara efektif.
b. fungsi auditor internal.
Auditor internal mempuyai fungsi melakukan audit internal,
dalam melaksanakan fungsi tersebut, auditor internal mempunyai
tugas :
1) memahami standar/kriteriabdan instrument yang akan
digunakan untuk melakukan audit internal.
2) Melakukan audit internal, mulai dari menyusun rencana audit,
menyusun instrument audit, mengimformasikan rencana audit
kepada unit kerja yang akan diaudit, melakukan audit sesuai
dengan jadwal, mengukur tingkat kesesuaian fakta terhadap
standar/kriteria audit secara objektif, menyepakati tindak
lanjut dengan pihak yang diaudit, dan menyampaikan hasil
audit internal kepada Kepala Puskesmas.
c. Kompetensi yang perlu dimiliki oleh seorang auditor adalah :
1) Memahami prosedur, metoda, dan perangkat audit.
Auditor internal harus meahami prosedur ( SOP ) audit
internal, memahami metoda-metoda yang digunakan dalam
pelaksanaan audit, dan mampu menyusun dan memahami
perangkat audit yang akan digunakan.
2) Mengaplikasikan prosedur, metoda dan perangkat audit.
Auditor harus mampu melakukan audit sesuai dengan
prosedur, rencana, metoda dan perangkat audit yang akan
digunakan.
3) Melaksanakan audit tepat waktu.
Auditor harus dapat mengelola untuk melaksanakan audit
tepat waktu sesuai dengan jadwal audit baik padasaat memulai
maupun mengakhiri.
4) Melaksanakan dan memfokuskan audit pada perioritas
permasalahan.
5) Mengumpulkan informasi melalui : wawancara,
memdengarkan, dan menelusur dokumen.
6) Malakukan verifikasi atas informasi yang dikumpulkan.
Auditor harus mampu melakukan verifikasi dengan
mencocokanfakta dengan standar/kriteriayang digunakan, jika
diperlukandapatmelakukan uji silang.
7) Menyimpulkan tingkat kesesuaiaan bukti-bukti objektif dengan
kriteria yang digunakan.
8) Melakukan penilaian terhadap potensi kerugian.
Auditor harus dapat memperkirakan potensi kerugian akibat
ketidak sesuaian maupun adanya risiko dalam pelayanan.
9) Memahami Teknik sampling dan menentukan jumlah sampel.
Dalam pelaksanaan audit dapat dilakukan uji petik
( sampling ). Auditor harus paham tentang Teknik penentuan
dan pemilihan sampling.
10) Mencatat aktifitas audit dalam dokumen kerja.
Auditor harus mencatat semua kegiatan, bukti-bukti atau fakta
yang ditemukan dalam keseluruhan proses audit.
11) Menyiapkan laporan.
Auditor harus mampu menyusun laporan sesuai dengan format
yang digunakan.
12) Komunikasi.
Auditor harus mampu berkomunikasi, terutama komunikasi
verbal untuk melakukan wawancara dan mendengarkan
apayang disampaikan auditee.
13) Menjaga kerahasiahan informasi.
Seluruh hasil audit bersifat rahasiah, auditor harus mampu
menjaga kerahasiahan atas seluruh hasil audit. Dalam
melaksanakan tugas audit, auditor internal tidak memiliki
tanggung jawab hukum terhadap public atas apa yang
dilakukan dan dilaporkan sebagai temuan.
7. Tahapan Audit Internal
Tahap I : Penyusunan Rencana Audit.
Menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit,
jadwal audit dan menyiapkan instrument audit. Program audit
internal harus direncanakan untuk seluruh kegiatan audit
selama satu tahun. Dalam program audit tahunan tersebut
ditentukan unit-unit kerja yang akan diaudit dan ditetapkan
juga periode untuk melakukan audit ulang pada unit-unit
kerja
tersebut. Periode audit ulang dapat dilakukan tiap triwulan
atau
tiap semestertergantung ketentuan yang ditetapkan oleh
organisasi. Berdasarkan program audit tersebut, tim audit
internal menyusun rencana audit untuk tiap-tiap unit kerja
yang akan di audit.
Tahap II : Pengumpulan data.
Dengan menggunakan instrument audit yang disusun
berdasarkan standar tertentu, misalnya standar akreditasi.
Standar/pedoman program, standar pelayanan minimal,
standar indicator kinerja untuk mengukur tingkat kesesuaian
terhadap standar tersebut. Untuk dapat mengumpulkan data
dengan baik, harus disusun instrument audit berdasarkan
standar/kriteria yang telah ditetapkan.
Tahap III : Analisis data audit, perumusan masalah, perioritas

masalah dan rencana tindak lanjut audit. Hasil pengumpulan data
dianalisis dengan cara membandingkan dengan standar /kriteria
yang digunakan, dengan demikian akan diperoleh temuan-temuan
berupa ketidak sesuaian. Temuan-temuan tersebut dibahas Bersama
dengan auditee untuk menentukan perioritas masalah yang harus
ditindak lanjuti oleh auditeedengan kegiatan dan batas waktu
penyelesaian yang disepakati Bersama.
Tahap IV : Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit.
Keseluruhan hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan disampaikan kepada unit yang diaudit.
B. Menyusun Rencana Audit Internal
Sesuai dengan standar akreditasi, audit internal harus direncanakan
dan dilaksanakan secara periodic. Auditor perlu menyusun program
audit internal selama satu tahun mulai bulan januari sampai dengan
desember. Tiap-tiap bulan perlu direncanakan unit kerja mana yang
akan diaudit, misalnya bulan januari akan mengaudit UKM, masalah
KIA, UKP : masalah pelayanan UGD, Administrasi manajeman : maslah
pemeliharaan peralatan medis, dan sterusnya. Audit harus
dilaksanakan secara periodic, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan siklus suatu unit kerja akan diaudit ulang , misalnya
selang tiga bulan unit kerja tersebut akan diaudit ulang.
Rencana program audit sebagaimana dapat dilihat pada lampiran 1,
berisi antara lain :
1. Tujuan audit : Tim audit harus menentukan tujuan audit, yaitu
untuk melakukan penilaian kinerja dibandingkan dengan standar
tertentu.
2. Lingkup audit : Dalam rencana audit harus dijelaskan lingkup
audit, yaitu unit kerja yang akan diaudit, misalnya unit pelayanan
UGD.
3. Objek audit : Rencan audit juga harus menjelaskan apa saja yang
akan diaudit sebagai objek audit, misalnya proses pelaksanaan
triase dalam pelayanan gawat darurat.
4. Alokasi waktu : Alokasi waktu yang akan digunakan dalam
kegiatan audit juga harus ditetapkan, dengan kejelasan
penjadwalan kegiatan.
5. Metoda audit : Metoda yang akan digunakan dalam kegiatan audit
harus dijelaskan dalam rencana audit.
6. Persiapan audit : Persiatan audit meliputi : persiapan auditor,
penetapan kriteria audit, dan penyusunan instrument audit.
7. Jadwal program audit satu tahun : Sesuai dengan persyaratan
yang diminta dalam standar akreditasi, puskesmas perlu
menyusun rencana kegiatan audit selama satu tahun, dan secara
periodic dilakukan , misalnya pada bulan januari dilakukan audit
untuk upaya Kesehatan ibu dan anak, maka pada bulan April
dilakukan audit ulang untuk mengetahui kemajuan yang sudah
dilakukan.
Selanjutnya disusun rencana audit untuk tiap-tiap unit kerja yang diaudit,
yang berisi rincian audit, seperti Contoh pada lampiran 2.
C. Teknik Audit dan Pengumpulan data.

Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai
metoda, antara lain adalah :
1. Mewawancara auditee
Awal kegiatan audit dimulai dengan pertemuan awal antara auditor
dan auditee. Auditor perlu menjelaskan peran auditor, tujuan auditor
, lingkup audit, meminta pendapat pihak yang diaudit tentang
permasalahan utama yang meeka hadapi, waktu pelaksanaan audit,
siapa saja yang akan ditemui selama proses audit dan bagaimana
menyampaikan hasil temuan dan mendiskusikan temuan dan tindak
lanjut , serta pelaporan audit.
Pada akhir kegiatan audit, auditor juga harus menjelaskan hasil-
hasiltemuan, rekomendasi untuk ditindak lanjuti, dan membahas
Bersama dengan auditee tindak lanjut yang akan dilakukan untuk
perbaikan.
Audit merupakan proses yang memerlukan interaksi antara auditor
dan auditee. Komunikasi antara auditor dan auditee perlu dibina
sehingga proses audit dapat berjalan dengan lancer. Wawancara
merupakan salah satu metoda penting dalam pelaksanaan kegiatan
aidit dalam upaya memperoleh informasi dan melakukan konfirmasi.
Pada proses pelaksanaan audit, akan terjadi interaksi antara auditor
dengan auditee. Auditor perlu mempersiapkan kegiatan wawancara
dengan auditee. Dalam melakukan wawancara perlu diperhatikan :
apa tujuan dilakukan wawancara, informasi apa yang ingin diperoleh
dari wawancara, lakukan wawancara ditempat kerja, jika diperlukan
dapat disampaikan awal tentang tofik yang akan dibahas dalam
wawancara dan siapkan instrument wawancara.
Dalam melakukan wawancara , auditor dapat menenyakan langsung
pada pokok permasalahan, tetapi dapat juga mengembangkan
pertanyaan -pertanyaan yang tidak langsung pada permasalahan
untuk memperluas diskusi agar dapat melakukan eksploitasi. Pada
saat melakukan wawancara, auditor perlu memperhatikan auditee
yang diwawancara, informasi yang ingin didapatkan, ketersediaan
waktu, dan maksud serta tujuan audit.
Wawancara perlu direncanakan dengan matang. Beberapa hal yang
perlu diperhatikan dalam merencanakan wawancara adalah:
a. Kejelasan tujuan dari kegiatan wawancara
b. Informasi apa saja yang ingin diperoleh
c. Saat yang tepat untuk melakukan wawancara, antara lain
Ketika kegiatan pelayanan tidak terlalu sibuk
d. Tujuan wawancara/audit harus disampaikan pada auditee
e. Pemberitahuan jadwal kegiatan wawancara dalam proses audit
f. Siapkan instrumen untuk melakukan wawancara
g. Siapkan alat untuk mencatat/merekamkegiatan wawancara
Lakukan bina suasana sebelum melakukan wawancara, ciptakan suasana
yang informal dan relaks, diskusikan juga lama waktu yang disepakati
bersama untuk melakukan wawancara.
Auditor memulai dengan menanyakan hal-hal yang umum tidak langsung

pada pokok permasalahan yang ingin digali. Auditor perlu menunjukkan
sikap yang ramah, tidak terkesan sebagai investigator, dan perlu
memperhatikan kondisi emosi dati auditee. Upayakan agar kegiatan
wawancara tidak kaku, cukup santai, tidak formal, dan alamiah. Perhatikan
juga kesibukan dari auditee sehingga awal membina hubungan tidak terlalu
lama, dan dapat mulai untuk melakukan wawancara pada pokok
permasalahan.
Dalam proses wawancara, auditor tidak boleh memandang rendah auditee,

misalnya auditee adalah staf baru, auditor harus menunjukkan perhatian
pada auditee, mengupayakan kontak mata , mampu mendengarkan dengan
efektik, tidak menyela pembicaraan auditee, kecuali jika auditee berbicara
diluar topik. Pada proses wawancara, tujuan auditor mencari pakta, maka
jangan beradu argumentasi, menyatakan tidak setuju, atau tidak
mempecayai apa yang dikatakan oleh auditee. Jika auditee tidak yakin
denga napa yang dikatkan, pertimbangkan untuk melakukan uji silang
denga karyawan lain , atau lakukan penelusuran pada dokumen atau
rekaman. Auditor juga harus mampu mengarahkan wawancara pada arah
yang benar.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh auditor Ketika melakukan

wawancara :
a. Tidak memandang rendah auditee.

b. Menunjukan sikap ramah, kepeduliaan.
c. Mengupayakan kontak mata.
d. Berikan senyuman, dan kalua perlu anggukan kepala sebagai
tanda bahwa auditor memahami apa yang dikatakan oleh auditee.
e. Menghindari kata-kata yang akan menyakiti hati auditee.
f. Tidak terpancing untuk beragumentasi dengan auditee.
g. Jika auditee tampak tidak paham dengan pertanyaan yang
diajukan, jelaskan ulang apa yang ditanyakan.
h. Bersikap sabar.
i. Auditor harus bisa membedakan antara fakta dan pendapat dari
auditee.
j. Auditor perlu menghindari sikap atau komentar yang menunjukan
ketidak setujuan, atau ketidak percayaan terhadap apa yang
dikatakan oleh auditee.
k. Mengarahkan pembicaraan untuk tidak lepas dari tujuan
wawancara, jangan sampai auditor tergiring oleh suasana atau
jawaban auditee yang keluar dari kontek permasalahan, dengan
cara mengarahkan Kembali kepada pokok permasalahan tanpa
menyinggung perasaan dariauditee.
l. Pada saat pelaksanaan wawancara hindari sikap mengintrogasi,
berikan kesempatan pada auditee untuk berbicara, upayakan
auditor tidak lebih banyak bicara, tetapi lebih banyak
mendengarkan.
Auditor harus mampu mendengarkan dengan efektif. Kemampuan
mendengarkan secara efektif terbatas. Manusia mampu berkonsentrasi
untuk mendengarkan sekitar 30 menit, maka perlu ada jeda waktu. Perlu
diperhatikan hal-hal yang mungkin mengalihkan perhatian selama proses
wawancara. Kondisi ruangan yang nyaman, temperature yang sejuk akan
membantu proses wawancara. Agar dapat mendengarkan dengan efektif,
auditor perlu memelihara kontak mata dengan auditee, upayakan duduk
dengan tegap, berupaya untuk berkonsentrasi mendengarkan apa yang
disampaikan auditee, dan berupaya untuk tidak menyela pembicaraan.
Pada akhir wawancara , auditor perlu menyampaian ucapan terima kasih
atas waktu ang disediaakan oleh auditee menanyakan apakah masih ada
hal-hal penting yang perlu dibahas, memastikan kegiatan tindak lanjut
yang disepakati bersama , dan menyampaikan juga jika masih ada
informasi yang diperlukan akan meminta untuk dapat melakukan
wawancara lagi. Auditor harus mencatat seluruh yang diperoleh pada
kegiatan wawancara.
Ketika informasi yang ingin diperoleh telah didapakan, auditor perlu

melakukan inisiatif untuk mengakhiri wawancara. Jika auditee masih ingin
meneruskan pembicaraan, auditor perlu bersabar sebelum mengakhiri
wawancara, karena ada kemungkinan masih ada informasi tambahan yang
diperluka.
Pada saat mengakhiri proses wawancara perlu diperhatikan :
a. Ucapan terima kasih pada auditee

b. Menyampaikan pada auditee tentang kesiapan auditee untuk
diwawancarai lagi jika masih ada yang belu jelas dan perlu
ditanyakan dikemudian hari.
c. Buat kesimpulan tentang hasil wawancara yang disetujui
bersama.
2. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan.

Pada saat melakukan audit disuatu unit kerja auditor melakukan
pengamatan terhadap proses pelaksanaan kegiatan pelayanan
dengan menggunakan instrument yang telah disusun. Untuk
mengamati proses kegiaatan dapat diawali dengan menenyakan pada
auditee bagaimana proses kegiatan pelayanan diunit kerja tersebut,
dan dilanjutkan dengan pengamatan terhadap proses pelaksanaan
kegiatan. Jika suatu prosedur akan diamati, auditor dapat
menyiapkan instrument audit berupa daftar tilik untuk mengaati
suatu proses kegiatan. Sebagi Contoh, Ketika auditor internal
mengaudit proses triase, dapat diawali dengan menanyakan
bagaimana prosedur triase dilaksanakan dan dilanjutkan dengan
melakukan pengamatan pelaksanaan proses triase dalam pelayanan
gawat darurat.
3. Meminta penjelasan kepada auditee.
Jika dalam wawancara ada hal-hal yang perlu penjelasan lebih
lanjut, auditor dapat meminta kepala auditee untuk menjelaskan
secaara lebih rinci dari apa yang ingin diketahui lebih lanjut oleh
auditor. Upayakan untuk mendengarkan dengan sabar untuk
memperoleh informasi-informasi yang dibutuhkan.
4. Meminta peragaan oleh auditee.
Auditor dapat meminta auditee untuk memperagakan sesuatu
kegiatan yang semestinya bisa dilakukan oleh auditee, misalnya
untuk memperagakan cuci tangan dengan benar, memperagakan
cara pengambilan sampah medis, memperagakan cara memberikan
bantuan hidup dasar, memperagakan penggunaan alat pemadam
kebakaran api ringan. Auditor juga dapat menggunakan suatu
scenario kasus untuk meminta diperagakan oleh auditee, seandainya
terjadi suatu kasus ditempat kerja.
5. Memeriksa dan menelaah dokumen.
Ada dua jenis dokumen yang perlu diperiksa oleh auditor, yaitu
dokumenregulasi berupa kebijakan, pedoman, panduan, dan SOP,
dan dokumen yang berupa rekam pelaksanaan kegiatan.
Berdasarkan dokumen regulasi dapat ditelusur pelaksanaan kegiatan
dengan melihat langsung pelaksanaan kegiatan , atau dengan
melihat dokumen yang merupakan rekam kegiatan. Auditor meminta
kepada auditee untuk dapat mengakses dokumen-dokumentersebut.
6. Memeriksa dengan menggunakan instrument daftar tilik.
Untuk mengukur tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan, auditor dapat menyiapkan daftar tilik mengacu pada SOP
yang digunakan untuk kemudian menghitung tingkat kepatuhan
terhadap SOP tersebut.
7. Mencari bukti-bukti.
Bukti-bukti diperoleh oleh auditor baik dari hasilwawancara,
pengamatan, peragaan , telusur kegiatan, maupun telusur
dokumen/rekam kegiatan. Bukti-bukti tersebut harus diyakini
kebenarannya.
8. Melakukan pemeriksaan silang.
Untuk melakukan verifikasi atas fakta-faktayang dikumpulkan ,
auditor dapat melakukan pemeriksaan silang, dapat berupa
wawancara dengan pihak atau unit terkait, melakukan telusur
dokumendengan pihak atau unit terkait.
9. Mencari informasi dari sumber luar.
Jika diperlukan untuk melakukan verifikasi maupun validasi, dapat
dilakukan upaya untuk memperoleh informasidari sumber luar,
misalnya dari lintas sektor, dari kader, bahkan dari pasien atau
sasaran program UKM.
10. Menganalisis data dan informasi.
Semua data dan informasiyang dikumpulkan dianalisa dengan
membandingkan dengan standar/kriteria yang digunakan.
11. Menarik kesimpulan.
Proses audit diakhiri dengan menarik kesimpulan, yaitu menyatakan
kesesuaian atau ketidak sesuaian dengan standar/kriteria yang
digunakanuntuk audit.
Agar proses pengumpulan data dapat dilakukan dengan sistimatis,
maka auditor perlu menyusun perangkataudit, antara lain : daftar
pertanyaan untuk wawancara, daftar tilik atau pedoman untuk
pengamatan/observasi, pedoman untuk telusur dokumen atau
rekaman.
D. Analisa data
Analisa data dilakukan dengan cara membandingkan faktayang
diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dengan kriteria audit
yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan
kriteria audit, maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih
lanjut untuk untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan, dan
menyusun rencana tindak lanjut.
Kesenjangan yang ditemukan terhadap standar/kriteria yang digunakan
dalam audit dibahad bersama dengan auditee. Auditor bersama dengan
auditee melakukan analisis penyebab masalah dengan menggunakan
pohon masalah atau diagram tulang ikan untuk mengenali akar-akar
penyebab masalah. Berdasarkan akar-akar masalah penyebab masalah
tersebut dikembangkan alternatif perbaikan, untuk disepakati alternatif
terbaik untuk menyelesaikan kesenjangan yang dituangkan dalam
rencana tindak lanjut.
Pada kegiatan audit ulang, tim audit perlu membandingkan hasil audit
yang sekarang dengan hasil audit yang sebelumnya, apakah upaya-
upaya perbaikan yang disepakati bersama sudah dilaksanakan dan
menghasilkan perbaikan.
E. Menyusun Laporan Audit
Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/klinik
dan kepala unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat
rapat tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut
yang telah dilakukan. Kendala dalam perbaikan sehingga dapat
memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja
maupun perbaikan system manajemen/pelayanan.
Hasil audit erlu dilaporkan kepada puncuk pimpinan dan kepala unit
yang diaudit. Dalam laporan harus memuat :
1. Latar elakang dilakukan audit : Dalam latar belakang perlu ada
penjelasan alas an mengapa dilakukan audit.
2. Tujuan audit : Laporan audit juga perlu dijelaskan tujuan
dilaksanakan audit.
3. Lingkup audit : Dalam laporan audit perlu dijelaskan unit yang
diaudit.
4. Objek audit : Sebagaimana pada rencana audit , dalam laporan audit
juga dijelaskan apa saja yang diaudit.
5. Standar/kriteria yang digunakan untuk meakukan audit : Laporan
audit harus jelas menjelaskan standar/kriteria yang digunakan
sebagai pembanding dalam pelaksanaan kegiatan audit.
6. Auditor : Personil yang melakukan audit harus dijelaskan dalam
laporan audit.
7. Proses audit : Dalam laporan audit metoda, proses pelaksanaan audit
dan jadwal pelaksanaan audit harus dijelaskan.
8. Hasil dan analisis hasil audit. Audit harus dianalisis , dalam laporan
audit dijelaskan temuan audit yang merupakan ketidak sesuaian
fakta dengan standar/kriteria audit. Analisis mengapa terjadi
kesenjangan juga harus dijelaskan dalam laporan audit.
9. Rekomendasi dan batas waktu penjelasan yang disepakati oleh
auditee. Berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk
memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepakatan
dari pihak auditee untuk menyelesaikannya.
F. Tindak Lanjut Audit Internal.
Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal
berdasarkan hasil audit internal, unit kerja yang diaudit wajib
melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan.
Setelah memperoleh laporan hasil audit , auditee harus mempelajari
laporan audit tersebut, untuk kemudian menyususn rencana perbaikan.
Rencana perbaikan disusun dengan waktu yang jelas, sehingga
pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan atau disepakati bersama dengan auditor.
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan
monitoring kegiatan-kegiatan tindak lanjutyang dilakukan auditee dan
memberikan arahan atau bimbingan jika diperlukan. Hasil perbaikan
wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan disampaikan
tembusan kepada auditor internal.
BAB III
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
A. Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh
manajemen secara periodic untuk meninjau kinerja system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan/penyelenggaraan kegiatan puskesmas/
FKTP untuk memastikan kelanjutan, kesesuaiaan , kecukupan, dan
efektifitas dari system manajemen mutu dan system pelayanan
/penyelenggaraan kegiatan UKM maupun UKP.
Pertemuan Tinjauan Mnajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu.
Pertemuan Tinjauan Manajemen mempunyai karakteristik sebagai
berikut :
1. Dilakukan secara berkala.
Pertemuan tinjauan manajemen sebaiknya dilakukan paling sedikit
dua kali setahun. Pertemuan ini menggunakan forum lokakarya mini
yang dilaksanakan tiap semester yang merupakan forum untuk
evaluasi kinerja semester.
2. Direncanakan dengan baik. Sebelum menyelenggarakan pertemuan
tinjauan manajemen, penanggung jawab mutu membahas dengan
Kepala Puskesmas rencana untuk menyelenggarakan pertemuan
tinjauan manajemen. Dalam pembahasan denganKepala Puskesmas
didiskusikan tentang tujuan, waktu, jadwal penyelenggaraan ,
agenda, input tinjauan, proses tinjauan, dan luaran yang
diharaphkan.
3. Didokumentasikan dengan baik. Kegiatan pertemuan tinjauan
manajemen harus didokumentasikan dengan baikmulai dari
undangan pertemuan, daftar hadir agenda pertemuan, proses
tinjauan, notulen pelaksanaan pertemuan, dan rekomendasi hasil
pertemuan.
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan system manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu/kinerja.
5. Mengevaluasi efektifitas system pelayanan UKP dan penyelenggaraan
kegiatan UKM.
6. Membahas perubahan yang perlu dilakukan. Pembahasan dalam
pertemuan tinjauan manajemen menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi untuk melakukan perubahan yang mengarah
perbaikan. Perubahan dapat berupa perbaikan system pelayanan ,
system manajemen mutu, dapat berupa perbaikan system pelayanan,
system manajemen mutu, system manajemen, kebijakan dan
prosedur.
7. Hasil pertemuan harus ditindak lanjuti. Berdasarkan rekomendasi
yang dihasilkan dalam pertemuan tinjauan manajemen,
direncanakan kegiatan tindak lanjut.
8. Pelaksanaan tindak lanjut harus dipantau. Penanggung jawab mutu
bersama tim mutu mempunyai kewajiban untuk memantau tindak
lanjut terhadap rekomendasi tinjauan tinjauan manajemen.
9. Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam
pertemuan.
10. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuantinjauan manajemen sebelumnya.
11. Dilaksanakan dengan agenda yang jelas. Agenda pertemuan
tinjauan manajemen harus disusun oleh penanggung jawab mutu.
12. Menghasilkan luaran : rencana perbaikan, rencana peningkatan
kepuasan pelanggan, rencana pemenuhan sumber daya, rencana
perubahan-perubahan untuk mengakomodasikan persyaratan yang
diminta oleh pelanggan/engguna.
B. Tujuan Pertemuan Tinjauan Manajemen.
Tujuan umum :
Pertemuan Tinjauan Manajemen bertujuan untuk memastikan
terselenggaranya pelayanan Kesehatan yang bermutu melalui
permasalahan-permasalahan yang terkait dengan operasional FKTP
secara bersamamelibatkan seluruh pegawai, dan dilaksanakan secara
berkesinambungan.
Tujuan khusus
1. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen mutu di FKTP sesuai
dengan persyaratan yang berlaku.
2. Terbitnya kesepakatan tindak lanjut dari proses-proses terkait
implementasi system manajemen mutu.
3. Tersedianya kriteria untuk peningkatan mutu pelayanan Kesehatan.
4. Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan perbaikan
terus-menerus ( continuous improvement )
C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen.
Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu
dengan agenda sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh penanggung jawab mutu.
Pada pembukaan pertemuan tinjauan manajemen, penanggung
jawab mutu menyampaikan tujuan dan agenda perteman tinjauan
manajemen.
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas diberi kesempatan untuk memberikan arahan
pada pertemuan tinjauan manajemen untuk menyampaikan
perioritas permaslahan yang perlu dibahas dan perioritas perbaikan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
3. Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu.
Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu, rekomendasi ,
tindak lanjut dan hasil-hasil yang sudah dicapai , serta hambatan
dalam pelaksanaan tindak lanjut harus dibahas. Tindak lanjut yang
belum dapat diselesaikan perlu dibahas untuk mengatasi hambatan
yang ada.
4. Pembahasan hasil audit internal.
Hasil audit internal terutama yang belum dapat diselesaikan perlu
dibahas pada pertemuan tinjauan manajemen untuk dapat ditindak
lanjuti.
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
Umpan balik pelanggan , upaya menangapi umpan balik juga harus
dibahas dalam pertemua tinjauan manajemen.
6. Pembahasan hasil survei kepuasan pelanggan.
Hasil survei pelanggan perlu disampaikan, untuk ditindak lanjuti
dalam upaya memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan.
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
Pertemuan tijauan manajemen membahas capaian kinerja selama
satu semester, untuk ditindak lanjuti dalam perencanaan kegiatan
satu semester mendatang. Perubahan strategi dalam mencapai target
kinerja dapat dibahas dalam pertemuan.
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan system
manajemenmutu, dan pelayanan UKP dan UKM.
9. Rekomendasi untuk perbaikan. Keseluruhan pembahasan yang
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen menghasilkan
rekomendasi untuk ditindak lanjuti.
10. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan.
Berdasarkan rekomendasi disusun rencana perbaikan berupa
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan.
11. Penutup.
Penanggung jawab mutu menutup pertemuan dengan membacakan
kesimpulan dan rekomendasi.
D. Masukan / Input Pertemuan Tinjauan Mnajemen
Masukan yang akan dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen
antara lain adalah :
1. Hasil audit internal
Auditor internal menyampaikan laporan audit internal, dan
menyampaikan hasil-hasil audit internal terutama temuan-temuan
yang belum dapat diselesaikan.
2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan.
Umpan balik pelanggan yang diperoleh antara lain kotak saran,
keluhan yang disampaikan pelanggan, hasil temu kader, dan
mekanisme yang lain, dibahas untuk dilakukan tindak lanjut
perbaikan.
3. Kinerja pelayanan , baik kinerja hasil maupun kinerja proses.
Capaian kinerja dibahas pada pertemuan untuk menindak lanjuti
kinerja yang belum mencapai target yang diharapkan.
4. Status Tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan.
Tindakan perbaikan maupun pencegahan yang telah dilakukan juga
perlu baik hasil-hasil yang telah dicapaimaupun yang belum tercapai
untuk dapat dilakukan penyelesaian.
5. Tindak lanjut terhadap hasil manajemen yang lalu.
Hasil tinjauan manajemen yang lalu dibahas untuk mengetahui
pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu. Hambatan dibahas untuk dilakukan upaya
mengatasi hambatan dalam menindak lanjuti rekomendasi yang lalu.
6. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan UKP dan kebijakan
penyelenggaraan kegiatan UKM.
Berdasarkan pembahasan pada pertemuan tinjauan manajemen ,
kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan dapat diubah dalam upaya
perbaikan kinerja.
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu. System pelayanan UKP dan penyelenggaraan kegiatan
UKM.
Berdasarkan pembahasan dalam pertemuan , perubahan dapat juga
dilakukan baik pada system manajemen mutu, system pelayanan
UKP, system manajemen, dan system penyelenggaraan UKM.
E. Hasil / luaran Pertemuan Tinjauan Manajemen.
Dengan dilaksanaka pertemuan tinjauan manajemen, maka dapat
diambil keputusan dan Tindakan manajerial yang terkait dengan :
1. Peningkatan efektifitas system manajemen mutu dan system
pelayanan UKP dan system penyelenggaraan kegiatan UKM.
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh
pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahanyang perlu dilakukan baik pada
system manajemen mutu, system pelayanan UKP dan
penyelenggaraan kegiatan UKM.
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan
tindak lanjut perbaikan.
F. Langkah-langkah persiapan dan pelaksanaan Pinjauan Tinjauan

Manajemen.
Langkah-langkah persiapan dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
perlu dituangkan dalam standar operasional prosedur, yang memuat antara
lain tahapan sebagai berikut :
1. Penanggung jawab mutu bersama dengan Kepala Pueskesmas

menyiapkan pertemuan tinjauan manajemen : rencana waktu,
tempat, agenda, dan siapa yang diundangdalam pertemuan.
2. Penanggung jawab mutu mengundang peserta pertemuan. Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab/koordinator , dan pelaksana
adalah peserta yang harus diundang dalam pertemuan tinjauan
manajemen.
3. Penanggung jawab mutu memimpin pertemuan sesuai dengan
agenda yang disusun.
Pertemuan diawali dengan pembukaan oleh penanggung jawab mutu,
dilanjutkan arahan oleh Kepala Puskesmas , untuk seterunya
dilaksanakan sesuai dengan agenda yang disusun.
4. Penanggung jawab mutu memberikan simpulan hasil pertemuan.
Pada akhir pertemuan penanggung jawab mutu menyampaikan
simpulan, rekomendasi dan garis besar rencana tindak lanjutyang
akan dilakukantermasuk Batasan waktu untuk melaksanakan tindak
lanjut.
5. Penanggung jawab mutu melakukan pemantauan perbaikan setelah
pertemuan tinjauan manajemen.
Tidak lanjut terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemendipantau oleh penanggung jawab mutu.
Dengan memperhatikan Langkah-langkah pelaksanaan pertemuan tinjauan

manajemen , penanggung jawab manajemen mutu mempunyai peran penting dalam
persiapan, pelaksanaan dan tidak lanjut pertemuan tinjauan manajemen.
Setiap pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen harus memiliki bukti

pelaksanaan yang terdiri dari : UNDANGAN, Daftar hadir, dan Notulen rapat, agenda
pertemuan, materi tinjauan, dan rencana tindak lanjut.
BAB IV
PENUTUP
Pedoman ini merupakan panduan bagi Tim Audit internal dan penanggung
jawab mutu untuk melaksanakan kegiatan audit internal yang sistimatis dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen yang efektif. Baik hasil audit
maupun hasil pertemuan tinjauan manajemen harus ditindak lanjuti oleh
Kepala Puskesmas. Penanggung jawab Mutu , para penanggung jawab atau
koordinator kegiatan pelayanan di puskesmas baik UKP maupm UKM dengan
tujuan peningkatan mutu / kinerja pelayanan.
Lampira 1 : Rencana Program Audit Internal

Contoh
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
TAHUN ……..
I. Latar belakang
Monitoring dan pelayanan kinerja puskesmas dilakukan sebagai
wujud akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat .
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan
baik melaui supervise , laporan capaian kinerja , audit , lokakarya
mini bulanan , lokakarya mini triwulan , penilaian kinerja
semester dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerja puskesmasyang dilakukan oleh Tin Audit internal yang
dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar / kriteria /
target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien , maka disusun rencana program audit.
II. Tujuan Audit
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya , proses
pelayanan , dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup Audit
-. Pelayanan UKM ( sebutkan apa saja )
-. Pelayanan UKP ( sebutkan apa saja )
-. Administrasi manajemen ( sebutkan apa saja )
IV. Objek Audit
-. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
-. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
-. Capaian kinerja pelayanan
-. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadwal dan Alokasi waktu ( lihat lampiran )
VI. Metoda Audit : OBSERVASI , WAWANCARA, MELIHAT DOKUMEN
DAN REKAMAN YANG ADA
VII. Kriteria Audit :
-. Standar sumber daya ( SDM , SARANA , DAN PRASARANA )
-. SOP yang perioritas
-. Standar kinerja ( SPM , STANDAR KINERJA KLINIS , KEJADIAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN , SASAAN KESELAMATAN
PASIEN )
-. STANDAR AKREDITASI : ( misalnya pelayanan laboratorium ,
pelayanan farmasi , perberdayaan sasaran pada pelayanan UKM ,
perencanaan kegiatan UKM dsb )
VIII. Instrumen Audit
1. Kuesioner untuk wawancara ( terlampir )
2. Panduan observasi ( terlampir )
3. Check list ( terlampir )
4. Instrument akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran 2 : Jadwal Audit Internal
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ………………….
Unit JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
kerja
yg
diaudit
UKM KIA GIZI KESLING Dst
UKP Pendaftaran Poli UGD dst

umum
Tim Tim 1 dst

Audit Sebutkan
nama
Tim 2
Sebutkan
nama
Lampiran 3 : Rincian kegiatan audit ( audit plan )
U Tujuan Sasaran Audit Standar/ Metoda Instru Tgl Tgl & K

ni audit or kriteria men & wkt et
t ( kegiatan yg audit wk auddi
/proses menjadi t ti
yg acuan aud
diaudit ) iti
KI Menilai Perencan ( seb Instrume Wawanc Check 5 5–7
A proses aan utka nt ara, list , juli Dese
perenc program n akreditasi periksa pandu sd mber
anaan KIA nama perencan dokume an , 7 20 …
KIA ) aan n wawan juli
program ( perenca cara 20
Bab naan, …
IV.1.2.3 periksa
…) rekam
kegiata
n
lokmin
perenca
naan
Menilai Cakupan ( seb Indikator Periksa Check 10 10 –
capaian program utka dan laporan list juli 12
kinerja KIA n target bulanan indika sd Des
KIA nama program KIA tor 12 20 ..
) KIA : K dan juli
1,K4… target 20
dst kinerj …
a
ds
t
Mengetahui , ……………….. , …………………..20 ..

Ketu Tim Audit
Anggota Tim Audit
Lampiran 4 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program Unit : UKM KIA

KIA
Kriteria audit Standar akreditasi perencanaan ( Bab IV. 1 dan Bab
IV. 3 ) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian 1 : Rincian ketidak sesuaian
Uraian ketidak sesuaian Bukti-bukti objektif Metode audit
Perencanaan belum ( jelaskan bukti / fakta- Wawancara
dilakukan berdasarkan fakta yg mendukung ) Periksa dokumen /
masukan dan sasaran rekaman
dari Lintas Sektor
Capaian kinerja K 1 dan
K 4 belum sesuai dgn
standar yg ditetapkan
Bagia 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan , Tindakan
koreksi dan perbaikan dgn waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan ( bagaimana / mengapa hal ini bisa terjadi ? )
( dilakukan analisis sehingga ditemukan akar masaahnya …… )
Tindakan perbaikan dari waktu penyelesaian :
( sebutkan Tindakan perbaikan yg akan dilakukan sesuai dengan akar masalah
dan jelaskan kapan akan diselesaikan )
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
( jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi )
Auditor Audit
Tanggal
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5 : Contoh-contoh instrument audit internal
a. Contoh instrument audit menggunakan kriteria audit : standar
akreditasi
Nama unit yg diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ..
Auditor : 1. Ridwan 2. Andre 3. Ria
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 20 …
N Kriteria Daftar observa Telusur Fakta Temu Rekomenda

o audit pertanyaan si dokume lapanga a si audit
n n audit
1 Standar Apakah
akreditas jenis-jenis
i pelayanan
puskesm yg tersedia
as di lab sesuai
8.1.1 dgn yg
8.1.2 ditetapkan
Apakah
tenaga yg
memberika
n pelayanan
sesuai dgn
standar
kompetensi
Apakah
pelaksanaan
interperasi
dilakukan
oleh
petugas yg
terlatih
Apakah
petugas
tertib
menggunak
an APD
2 8.1.3 Apakah
8.1.4 penyerahan
hasil LAB
sesuai dgn
ketentuan
yg berlaku
Apakah
pelaporan
hasil lab yg
kritis
dilakukan
sesuai
prosedur yg
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah
penyimpana
n reagensia
memenuhi
ketentuan
yg
ditetapkan
Apakah
semua
reagensia
diberi label
b. Contoh instrument audit adalah check list untuk menghitung

compliance rate suatu prosedur
No Kegiatan ( diisi sesuai yA Tidak Tidak berlaku

kegiatan dalam SOP )
Total
Tingkat kepatuhan Jumlah yg
( compliance rate ) dibagi dengan
jumlah
( ya+tdk ) x
100 %
c. Contoh lain instrument audit UKM KIA :
N Kriteria Daftar observ Dokumen/ Fakta Temu Rekomen

o audit pertanyaan asi rekam lapang an dasi audit
kegiatan an audit
1 Capaian Bagaiaman Lihat rekam
indikator a cakupan hasil ealuasi
UKM KIA K1, K4, kinerja
Linakes
Kunjungan
Neonatal
Indicator
kinerja yg
tdk
tercapai yg
mana
Mengapa
indicator
tsb tdk
tercapai
Adakah
upaya yg
dilakukan
utk
mengupaya
kan
pencapaian
indokator
kinerja tsb.
2 Prosedur Berapa Amati
pelaksan compliance 12
aan ANC rate ANC pasien
bumil bumil yg
( gunakan diperik
check list ) sa ANC
Tahapan
prosedur
yg mana yg
sering
tidak
dikerjakan
?
Mengapa
tahapan
tsb tidak
dikerjakan
?
d. Contoh lain instrument audit GAWAT DARURAT :
No Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

pertanyaan lapangan audit audit
1 Pelaksanaan Adakah ada
triase gawat prosedur
darurat triase ?
Bagaimana
pelaksanaan
triase gawat
darurat
( lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan
pasie gawat
darurat )
Jika tdk
dilakukan
sesuai
prosedur
mengapa ?
Adakah upaya
yg dilakukan
utk
mengupayakan
pelaksanaan
triase sesuai
dgn prosedur ?
2 Response time Bagaimana
gawat darurat capaian
response time
gawat darurat
Jika tdk
tercapai
mengapa ?
Adakah upaya
yg sdh
dilakukan utk
mengupayakan
response time
</= 5 menit ?
e. Contoh lain instrument untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

pertanyaan lapangan audit audit
1 Capaian sasaran Bagaimana
keselmatan kepatuhan
pasien cuci tangan
Kepatuhan Cuci diruang rawat
tangan
Mengapa
indicator itu
tidak tercapai
Apakah upaya
yg dilakukan
utk
mengupayakan
pencapaian
indicator
tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana
keselamatan capaian
pasien kepatuhan
identifikasi identifikasi
pasien pasien pd
pelayanan
obat rawat jln
Jika tidak
tercapai
mengapa
Upaya apay g
sudah
dilakukan
Lampiran 6 : form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

Status tindak lanjut pertanggal ………………..
N Uraian Analisi Renca Target Penanggu Waktu Status
O ketida s na waktu ng Jawab pelaksana penyelesai
k ketida Tindak penyelesai an Tindak an
sesuai k Lanjut an Lanjut
an / sesuai
Masala an /
h Masala
h
Auditor Auditee
………………………………. ……………………………….
KOP SURAT PUSKESMAS
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL
A. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi actual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis ( pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan ),
objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas pengalian nilai
atau mamfaat dengan cara membandingkan antara standar yang telah
disepakati Bersama denga napa yang dilaksanakan ditetapkan di
lapangan. Audit merupakan proses yang sistematis mandiri dan
rekomendasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif
untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.
B. Latar belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di UPTD. Puskesmas ……. Perlu
dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat di
identifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistempelayanan
maupun system manajemen. Audit Internal adalah suatu proses
penilaian yang dilakukan didalam suatu organisasi oleh auditor internal
yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut. Audit
internal dilakukan oleh Tim Audit internal yang dibentuk oleh Kepala
UPTD. Puskesmas ….. dengan berdasarkan pada standar kinerja primer.
Dengan demikian sebelum pelaksanaan akreditasi puskesmas maka
perlu diadakan audit internal puskesmas.
C. Tujuan Audit.
1. Tujuan umum
Tujuan umum Audit internal adalah sebagai pengambilan keputusan
untuk perbaikan meningkatkan efesiensi dan efektifitas fungsi
organisasi UPTD. Puskesmas ……
2. Tujuan khusus
Pada dasarnya Audit merupakan instrument bagi manajemen untuk
membantu mencapai Visi, Misi dan tujuanorganisasi dengan cara
mendapatkan data dan informasi factual dan signifikan berupa data
hasil Analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar
pengambilan keputusan pengendalian manajemen, perbaikan dan
atau perubahan.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Tahapan Audit Internal, audit internal dilaksanakan mengikuti 4
tahapan sebagai berikut :
Tahap I : Penyusunan rencana audit. Menentukan unit-unit kerja yang
akan diaudit, tujuan audit, jadwal audit dan menyiapkan instrument
audit.
Tahap II : Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrument
audit yang disusun berdasarkan standar tertentu, misalnya standar
akreditasi. Standar/pedoman program, standar pelayanan minimal,
standar indicator kinerja untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap
standar tersebut.
Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, perioritas
masalah dan merencana tindak lanjut audit.
Tahap IV : Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit
E. Cara melakukan kegiatan.
Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk memastikan
( konfirmasi dan verifikasi ). Menilai ( mengevaluasi dan mengukur ) dan
merekomendasi ( memberikan saran masukan ). Semua kegiatan ini
umumnya dilakukan auditor dengan cara :
1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dari auditee
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
6. Meminta bukti atas suatu kegiatan transaksi
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas.
F. Sasaran
Sasaran audit internal adalah seluruh unit / pelayanan di UPTD.
Puskesmas ……………….
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
JADWAL AUDIT INTERNAL

BULAN ……… TAHUN …….
Unit Diisi ;
kerja Tgl ,
yg di Bln,
audit tahun
H. Evaluasi pelaksanaan
Setelah melakukan audit internal, maka hasilnya dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab unit yang di audit. Hasil audit
juga dilaporkan pada saat pertemuan tinjauan manajemen untuk
melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala
dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen
dalam upaya perbaikan kinerja maupn perbaikan system manajemen
pelayanan.
1.5.3.EP 3 ADA LAPORAN DAN UMPAN BALIK HASIL AUDIT INTERNAL

KEPADA KEPALA PUSKESMAS, TIM MUTU, PIHAK YANG DIAUDIT DAN UNIT
TERKAIT. (D)
Contoh :
Pemegang P 2 TB
PENANGGUNG JAWAB MUTU
KEPALA PUSKESMAS
UMPAN BALIK AUDITOR

BERUPA TEMUAN,
REKOM EN DAS I & RTL
1.5.3.EP 4 TINDAK LANJUT DILAKUKAN TERHADAP TEMUAN DAN

REKOMENDASI DARI HASIL AUDIT INTERNAL BAIK OLEH KEPALA
PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB MAUPUN PELAKSANA. (D)
TEMUAN AUDIT INTERNAL HARUS DITINDAKLANJUTI BERDASARKAN
REKOMENDASI DAN RTL YANG TELAH DIBUAT OLEH UNIT TERKAIT
SECARA BERJENJANG”
PELAKSANA > PJ > KAPUS > DINKES
AUDITOR MELAKUKAN MONITORING TERHADAP PELAKSANAAN TL

1.5.3.EP 5 KEPALA PUSKESMAS BERSAMA DENGAN TIM MUTU
MERENCANAKAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN DAN
PELAKSANAAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN DILAKUKAN DENGAN
AGENDA SEBAGAIMANA POKOK PIKIRAN. (D, W)
SOP PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
 PERIODIK
 TERENCANA DENGAN BAIK

AGENDA PTM
1. PEMBUKAAN OLEH KETUA MUTU

2. PENGARAHAN KAPUS
3. PEMBAHASAN HASIL PTM SEBELUMNYA
4. PEMBAHASAN HASIL AUDIT INTERNAL
5. PEMBAHASAN UMPAN BALIK / KELUHAN PELANGAN
6. PEMBAHASAN HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGAN
7. PEMBAHASAN HASIL PENILAIAN KINERJA
8. PEMBAHASAN MASALAH OPERASIONAL TERKAIT DENGAN SISTEM
MANAJEMEN MUTU, PELAYANAN UKM DAN UKP
9. REKOMENDASI
10. RENCANA PERBAIKAN / PERUBAHAN YANG DIPERLUKAN
11. PENUTUPAN
No. Dokumen :
Revisi :
SOP
Tgl. Berlaku :
LOGO
Halaman :
Instansi/fktp
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Pengertia
n
2. Tujuan
Surat Keputusan Nomor : 020 Tahun 2022 tentang

3. Kebijakan Penilaian Kinerja di UPTD. Puskesmas …………….. Tahun
2022

Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014 tentang
4. Referensi Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan
Pelayanan Publik secara nasional.
5. Langkah-
langkah
( Prosedur )
Pengaduan dicatat
dalam buku register
pengaduan
Tim pengelola meng-

identifikasi dan men-
analisis data pengaduan
Hasil analisis dilaporkan ke

6. Diagram Kapus melalui PJ Mutu
alir
Pengaduan di Laporan pengaduan di bahas di

respon langsun rapat lokmin puskesmas atau
rapat staf lainnya
RENCANA
TINDAK LANJUT
1. Kepala Puskesmas
7. Unit 2. PJ MUTU
Terkait 3. Tim pengelola
1.5.3.EP 6 REKOMENDASI HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
DITINDAK LANJUTI DAN DIEVALUASI. (D)
TINDAK LANJUT DARI REKOMENDASI PTM

Pengawasan, Pengendalian Dan Penilaian Kinerja

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pengawasan, Pengendalian Dan Penilaian Kinerja

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN

 Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi,

Mengingat : 4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS ……………………

Nama Pimpinan FKTP

INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI MANAJEMEN

Sumber Daya 1. Luas lahan

1. Stangar tenaga Ada , KaTU

8 KEUANGAN Input 1. SOP keuangan 4 – 5 SOP

INDIKATOR KINERJA UKM ESENSIAL

PROGRAM RINCIAN KEGIATAN TARGET CAKUPAN

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UKP

output 1 Penyediaan dokumen 100 %

2 UGD input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

3 Rawat Inap Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Bekerja sesuai SOP 100 %

4 POLI UMUM Input 1 Terpenuhinya SDM yg 50 %

Proses 1 Bekerja sesuai SOP 100 %

output 1 Peresepan obat sesuai dgn >80 %

5 POLI GIGI Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Respon Time : <30 menit

6 Pelayanan KIA-KB Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Bekerja sesuai SOP 100 %

output 1 Semua pelqnggan 100 %

7 Pelayanan Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Bekerja sesuai SOP 100 %

output 1 Tidak adanya kesalahan 100 %

2 Kepuasa pelanggan >80 %

8 Pelayanan Farmasi Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Waktu tunggu pelayanan < 15 menit

output 1 Tidak adanya kejadian 100 %

9 Pelayanan GIZI Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Jadwal pelayanan poli gizi 100 %

10 Unit Sanitasi Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Pengelolaan air limbah 75 %

output 1 Baku mutu air limbah 70 %

11 Pelayanan Imunisasi Input 1 Terpenuhinya SDM yg 100 %

Proses 1 Kepatuhan hand hygiene 100 %

output 1 Semua pelanggan yg di 100 %

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

Nama pimpinan FKTF

PEMANTAUAN & EVALUASI

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

SK JENIS-JENIS PELAYANAN DI SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU KINERJA

Di PUSKESMAS (MANAJEMEN, UKM & UKP)

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS

Nama Pimpinan FKTP

PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Mempertimbangkan rumusan pokok-pokok program dan program-

Untuk menunjang pelaksanaan fungsi dan penyelenggaraan

Mempertimbangkan rumusan pokok-pokok program dan program-

B. PENGERTIAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

C. TUJUAN DAN MANFAAT PENlLAIAN KINERJA PUSKESMAS

Tercapainya tingkat berkualitas secara pencapaian tujuan kabupatenl kota.

1). Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu

2). Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan

2. Manfaat Penilaian Kinerja Puskesmas :

a. Puskesmas mengetahui tingkat pencapaian (prestasi) kunjungan

b. Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari

c. Puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten/ kota dapat menetapkan

d. Dinas kesehatan kabupaten/ kota dapat menetapkan dan mendukung

D. RUANG LlNGKUP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS