El examen fisico y su confiabilidad Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez INTRODUCCION El examen fisico es el acto que realiza el médico va- liéndose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo de reflejos, termémetro, estig- momanémetro) con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones fisicas (signos) producidas por la enfer- Durante mucho tiempo se considers el examen fisico, ‘como una parte fundamental del examen clinico y la capacidad del médico era juzgada por el arte yla cien- ia en su tealizaci6n. Sin embargo, el advenimiento de méto- dos complementarios para el diagnéstico, cada vez més pr cisosy sofisticados, lo hizo caer en el descrédito y selleg6 ash ‘2 su abandono cast total. Pero el encarecimiento progresivo de la medicina y el reconocimienta de que los estudias com- plementarios tienen sus errores y limitaciones (falsos positi- ‘vos y negativos) han llevado al resurgimiento del examen fi- sico como una parte vital del examen clinico. Su realizacion ‘completa ordenada permite no solo orientary racionalizar la solicitud de examenes, sino también genera confianzayy forta- lece la relacién médico-paciente. La secuencia del examen fisico sigue el clsico prover- bio: primero ver, luego tocar y finalmente escuchar, es decir, realizar primero la inspeccién, luego la palpacién y la pereusién y por tltimo la auscultacién. De la misma manera que en la realizacién de la anamnesis, el médico, experimentado deja de lado el método exhaustivo y uti- liza el hipotético-deductivo para realizar un examen f{- sico dirigido hacia la busqueda especifica de elementos que lo ayuden a descartar 0 reforzar las hiptesis diagnés- ticas generadas. INSPECCION Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el ‘médico, continia durante toda la anamnesis y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Existe una inspeccién general que permite apreciar, entre otras cosas, la constitucién, el estado de nutricién, el colory estado de la piel, la distribucién pilosa, la actitud y la marcha; la ins- peccidn segmentaria de la cabeza, las fauces, el cucllo, tronco y las extremidades permite detectar asimetrias, de- formidades, latidos y lesiones especificas. PALPACION Es la apreciacién manual de la sensibilidad, la tempera tura, la forma, el tamaio, la consistencia, la situacién y los movimientos de la regién explorada. Se realiza sobre los, tegumentos 0 a través de ellos (palpacién) 0 introdu- ciendo uno o mas dedos por los orificios naturales (tacto), como por ejemplo, el tacto rectal o vaginal La palpacién puede ser monomtanual o bimanual, con Jas manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en di- ferentes Angulos. Puede ser superficial, con la mano de plano, como la mano de escultor sobre el abdomen, 0 profunda, con los dedos en flexién més insinuados para Jograr una mayor profundidad. La palpacién permite de- tectar: Sensibilidad: es lo primero que se explora, en especial si se ha referido la presencia de dolor. Puede detectar hi- perestesia cutsnea (hiperalgesia superficial), como en los, procesos inflamatorios de la piel o las neuralgias, 0 hipe- ralgesia profunda o dolor con la presién en un punto 0 una zona. Es importante la exploracién de los puntos do- orosos y las zonas gatillo, ya que podrian orientar sobre Ja existencia de una determinada patologia. Elexamen de la sensibilidad se completa con la exploracién neurolégica de las sensibilidades superficial (tactil y dolorosa) y pro- funda (barestesia, dolor profundo, etc.) ‘Temperatura: la de la superficie corporal puede eva- luarse sobre la frente o el tronco y debera corroborarse con el uso del termémetro, La palpaci6n también permiteKEG Parte V- Semiologia general detectar variaciones locales de la temperatura, como por ejemplo su aumento en los procesos inflamatorios 0 infecciosos (trombotlebitis, erisipela, artrtis) o su dismi- nucién en los casos de vasoconstriccién (Raynaud u obs- truccién arterial). Forma, tamaio, consistencia y situacién: su deter- minacién es la finalidad mas importante de la palpacién y tiene especial valor en el abdomen, donde permite de- tectar las caracteristicas semiolégicas de érganos como ellhigado, el bazo, los rifiones y las visceras huecas, Se uti- lizan dos tipos de movimientos: de deslicamsiento, paralelo ala superficie de contacto, con mayor © menor presidn segiin la profundidad con que se quiera palpar, y en gene- ral utilizando toda la palma de la mano; de tanteo, per- pendicular a la superficie, apoyando solo la yema de los dedos y con movimientos de flexién a nivel de las ar laciones metacarpofalangicas (en ocasiones se utiliza una ‘mano oponente como plano de resistencia). Movimientos: la palpacidn permite detectar distintas variedades de movimientos. Entre ellos, los mas impor- tantes son: + Vibraciones: pequefios estremecimientos percibi- dos: a) sobre el torax o el cuello durante la emisién de Ja'voz, denominadas vibraciones vocales: b) sobre el trayecto de cualquier arteria o el coraz6n, debido al paso de la sangre con un flujo turbulento, Hamadas. frémito, 0 6) sobre el térax o la region precordial, por el roce de las pleuras o el pericardio inflamados, de- nominadas frote pleural 0 pericardico, respectiv mente. + Latidos: movimientos de expansién y retraccién sobre el tdrax, relacionados con el corazén y los grandes vvasos (choque de la punta yotros latidos precordiales), o sobre las arterias (pulso arterial y latidos aneurismé- ticos) ‘© Movimientos respiratorios: relacionados con el acto de la respiracién, se perciben sobre el torax (expansion respiratoria) y en el abdomen por el descenso del dia: fragma (desplazamiento inspiratorio) PERCUSION Esta técnica, descrita inicialmente por Josep Leopold Auenbrugger (Epénimos “@), pone en vibracién cuer- pos elsticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a través del aire, llegan al oido y producen en élla sensacién de sonido, Permite asi apreciar las carac- teristicas de los sonidos generados al golpear determina- das zonas de la superficie corporal, en particular el torax y el abdomen. El tono percutorio refleja fundamental- ‘mente la libertad de la pared corporal para vibrar y esta depende de los érganos en contacto con ella, de los mus culos y huesos subyacentes y de otras presiones exter- nas (véase cap. 35 Examen fisico del aparato respirato- rio). Se utiliza la técnica digito-digital, en la cual un dedo percutor (el indice 0 medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo pleximetro (el dedo medio 0 el indice de Ja mano izquierda) apoyado sobre la superficie para ex- plorar. Se reconocen tres sonidos fundamentales: + Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duracién prolongada, Se lo obtiene percutiendo sobre el pulmén aireado, * Matider: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracién breve. Aparece cuando se percute sobre un. pulmén privado totalmente de aire (neumonia, atelec- tasia) y/o cuando entre este y la superficie del torax se interpone liquid (derrame pleural). Es idéntico al que se obtiene al percutir sobre érganos macizos como el higado o el bazo, o sobre las masas musculares. + Timpanismo: es un sonido musical con intensidad su- perior a los otros dos sonidos, duracién maxima y to- nalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normal- mente se lo percibe percutiendo sobre érganos de contenido solo aéreo (estomago € intestinos) yen el t6rax sobre el espacio de Traube, Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describitse otros dos, que son: © Submatidez: es una variacién del sonido mate con ‘mayor sonoridad y tono mas grave. Se encuentra en zonas del pulmén con menor aireacién que la neces: ria para producir sonoridad o cuando disminuye la ‘mina de pulmén por eneima de un drgano solid; el, cjemplo caracteristico es la submatide hepatica + Hipersonoridad: constituye una variedad de la sono- ridad caracterizada por ser mas fuerte, mas grave (de tono mas bajo) y de mayor duracién, pero sine carsc- ter musical del timpanismo. Se encuentra en pulmo- nes hiperaireados (enfisema y durante una crisis de asma) y en el neumotérax AUSCULTACION Es la apreciacién con el sentido del oido de los fend- ‘menos actisticos originados en el organismo, sea por la actividad del corazon y la circulacion de la sangre (aus- cultacion cardiovascular), por la entrada y salida de aire en el aparato respiratorio (auscultacion pulmonar) 0 por el transito en el tubo digestivo (auscultacién abdo- minal), Se utiliza para ello el estetoscopio o fonendoscopio, creado en 1816 por el médico francés René Teofilo Laen- nec (Epénimos “>) que ha sufrido numerosas modifi- caciones con el progreso cientifico y del cual hoy existen muchos modelos o tipos, pero que difieren poco entre si ‘Todos cuentan con un receptor, que es la pieza que se apoya sobre el paciente, que puede ser abierta (campana) o estar cerrada por un diafragma (membrana). Algunos modelos tienen campana y diafragma, o incluso més de una de ellas. La campana es més apta para la auscultacién de ruidos de baja frecuencia (ruidos cardiacos y algunos soplos), mientras que el diatragma es mejor para los de frecuencia mas clevada (la mayor parte de los soplos y los generados en los pulmones). Cuando se utiliza la cam- pana, si se ejerce mss presién sobre la piel, esta se estira y se pone tensa, y se uscultan mejor los ruidos de mayor frecuencia (como si fuera una membrana). Los tubos transinisores deben ser semirrigidos, con un dismetro in- terior de aproximadamente 3 mm y una longitud no mayor de 25 cm. Las ofivas auriculares (una para cada ido, y por eso se denomina estetoscopio biauricular) deben adaptarse en forma hermeética a los orificios del conducto auditivo externo, sin provocar molestias. La auscultacién recoge los sonidos originados en un sistema elastico movilizado por una fuerza (vibracién) enpresencia de un medio transmisor, Cuando la vibracién esti compuesta por un fenémeno ondulante igual y regu- lar, se denomina tono fundamental. Si al movimiento que genera el tono fundamental de una frecuencia determi. nada se le agregan otros con una frecuencia miltiplo de la primera, se originan sobretonos arménicos yal conjunto se lo denomina sonido. Si, por el eontrario, el fendmeno vibratl es irregular y desigual, conformado por un com- plejo heterogeneo de distintas frecuencias, se produce un ruido. La intensidad de los ruidosy sonidos depende de la ‘menor 0 mayor amplitud del ciclo. El ofdo humano per: cibe frecuencias de entre 16 y 20.000 ciclos por segundo (Hertz), con una franja éptima entre 500 y 4.000 Hertz La mayoria de los fendmenos acisticos cardiovasculares se encuentran por debajo de 400-500 Hertz, Io que ex: plica a dificultad para su percepcién yla necesidad de un largo entrenamiento. Ta actividad respiratoria y cardiovascular origina rui- dos, y solo por excepcién se producen sonidos. Son de naturaleza muy variada y se los denomina, por analogia con los fenémenos actsticos naturales, soplos,sibilancias, chasquidos, estertores,frotes, etc, por su onomatopeya, por ejemplo, clic. Elexamen auscultatorio se realiza en la actualidad con 1 estetoscopio biauricular y debe efectuarse en un am- Diente adecuado, silencioso, que permita al examinador concentrar su atencién y no sufrir interferencias acisticas, 6 de otra indole. La auscultacion inmediata, con el odo aplicado directamente sobre la piel con la interposicién de la panoleta, ha caido en desuso, CONFIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS FISICOS La exactitud del examen fisico es fundamental, pues a partir de él se generan hipdtesis diagnésticas, se solicitan estudios complementarios, se realizan juicios sobre el pronéstico y se instauran tratamientos, Hace ya varias décadas, diversos estudios pusieron de manifiesto la falta de coincidencia en los hallazgos entre los médicos (discrepancia interobservador) 0 aun. entre dos observaciones de un mismo médico en mo- mentos diferentes (discrepancia intraobservador). Esta idea generé la percepcién injustificada de que el exa men fisico era poco cientifico y carecia del rigor de otros estuclios tecnologicos, como los de laboratorio © las imagenes. ae pronéstico ya terapéutica en la mayariadelos pacientes yen, asi todos las casos, El examen clinico (anamnesis y examen fisico) es Para comprender esta idea es necesario primero defi- nir los conceptos de exactitud, concordancia y discrepan- cia aplicados al examen fisico. Exactitud: es la fidelidad de una observacién clinica respecto del estado clinico real del paciente. Concordancia 0 coincideneia: es cuin a menudo, cuando varios médicos revisan a un mismo paciente, coinciden en la presencia © ausencia de ese signo. Discrepancia: es la falta de coincidencia en las obser- vvaciones entre los médicos 0 entre dos observaciones de tun mismo médico. Elexamen fisico y su confiabilidad ZEN La confiabilidad de un hallazgo fisico se refiere a cuan a menudo, cuando varios médicos revisan a un mismo pa- ciente, coinciden en que ese signo fisico esta presente 0 ausente. La confiabilidad puede definirse como coinci- dencia simple, es decir, la proporcién del total de las ob- servaciones en la cual los médicos estan de acuerdo sobre el hallazgo. Por ejemplo, si dos médicos que auscultan a cien pacientes con manifestaciones cinieas de insuficien- cia cardiaca (disnea y edema) coinciden en la existencia de un tercer ruido en 5 pacientes y en su ausencia en 75, la coincidencia simple es del 80% (5+75/100). En los 20 pacientes restantes, solo uno de los dos médicos auscults eltercer ruido. La ventaja de la coincidencia simple es que es fécil de entender y calculat, pero tiene la desventaja de no teneren cuenta que la coincidencia puede deberse tini- camente al azar (por ejemplo, si el segundo médico op- tara simplemente por arrojar una moneda para decidir si el tercer ruido esta presente 0 no). Para solucionar este problema, la mayoria de los estudios clinicos expresan la coincidencia interobservador utilizando el coeficiente kappa. Este cocticiente representa la pro- porcidn de coincidencia potencial sin participacion del azar. Sus valores habituales se encuentran entre 0 y 1; un valor x de 0 indica que la coincidencia observada es a misma que podria esperarse por el mero azar, mien- tras que un valor « de 1 indica una coincidencia per- fecta, es decir, una coineidencia lo més alejada posible de la que se lograria solo por intervenci6n del azar. Por convencién, los valores de x entre 0 y 0,2 indican coin- cidencia débil; entre 0,2 y 0.4, coincidencia regular; entre 0,4 y 0,6, moderada; entre 066 y 0,8, sustancial y centre 0,8 y 1, casi perfecta. Sibien todoslos estudios sobre las observaciones cl nicas han detectado discrepancias interobservador @ Intraobservador y un desempefo de los médicos muy variable y suboptimo, la mayotia de las determinacio- ines inconsistentes son, de manera notoria, mas consistentes ‘que lo esperado sobre |a base dela casualidad. Con contadas, ‘excepciones, la coincidencia es mejor que la esperada por azar (k mayor que 0) y un 60% de los hallazgos fisicos tienen ln indice x de 0,4 0 mayor (Indieando una coineidencia mo: derada o mejor). El cuadro 16-1 presenta un listado de signos fisicos y sus indices x de acuerdo con diferentes estudios. Etiologia de la discrepancia clinica Las causas de la diserepancia clinica son variadas y responden a multiples factores. Resulta préctico anali- zarlas segiin dependan del examinador, el examinado o el Elexaminador Variacién biolégica de los sentidos: mas importantes {que las alteraciones patologicas de los sentidos (disminu- cidn dela agudeza visual, presbiacusia) son las alteracio- nes relacionadas con fenémenos biolagicos como el can- sancio o el sueio, especialmente evidentes después de muchas horas de guardia, y que causan muchos errores cen las observaciones clinicas.KEI Parte v-Semictogia general CUCL SCeMe eae algunos signos fisicos seguin distintos estudios Marcha anormal 011-0552 ‘Alteracion del estado nutricional 027-036 ae (presente oausente) (ar rt TS] ‘Matider percutoria, 016.052 aaa oo ‘Choque de a punta presente 068-0382 neediness ae Defensa abdominal Sem aS ‘Signo de Babinski 017-061 Tendencia a registrar inferencias en lugar de eviden- cias: los médicos ineorporan en su conciencia los hallaz- gos del examen fisico como evidencia sensorial, que en el proceso diagnéstico se transforma y sintetiza mental- ‘mente en una o mas inferencias. De esta manera, un dolor ‘opresivo retroesternal irradiado al brazo izquierdo se de- fine como un angor tipico, yuna orina de colar rojo, como hematuria. Estas inferencias se utilizan en algoritmos diagnésticos, para elaborar hipotesis diagndsticas, para presentar alos pacientes frente a otros colegas, y se regis- tran ademés en las historias elinicas. Si son errdneas, y muchas veces lo son, se extraen de ellas conclusiones equivocadas y esto aumenta el error diagnéstico. ‘Sujecion a esquemas de clasificacién diagndstica: los esquemas de clasificacién de las enfermedades estable- cen puntos de corte arbitrarios que a menudo son dema- siado estrictos, 0 vagos 0 inconsistentes. En ocasiones lle van a discusiones estériles acerca de si un paciente tiene © no determinada enfermedad. ‘Atrapamiento por la expectativa previa: los médicos tionden a encontrar aquello que desean o esperan. Deesta ‘manera, si por distintos motivos (tarea adicional, necesi- dad de medicar, ete.) deseamos que nuestro paciente no tenga hipertensidn arterial, tenderemos a subestimar sus registros de tensidn arterial; si nuestra presuncién diag- nostica es insuiciencia cardiaca, tenderemos.a auscultar un tercer ruido inexistente. Simple incompetencia: la diserepancia clinica es inevi- table cuando el médico no sabe bien cémo interrogar, ver, palpar, percutir o auscultar, o cémo interpretar sus ha- llazgos con estas maniobras. Losresultadosde est incormpetencia pueden series? eee eae pee nee Tanz, ol aprerdzaey, en expen dein conser coiavea is SUS ices Gx eres mieverfebe poteeea mucho éfasisen el domino dela realzacon de a stonla eer ae eat ee tieeey Se cacion continua del médico, Elexaminado Variacién biolgica del sisternta examinado: muchos signos fisicos como el peso, la tensién arterial, el pulso 0 la auscultacién de un frote pericérdico pueden variar de dia en dia o de horaen hora, dependiendo de diversos fac tores. Si bien los médicos reconocen esto, no siempre se acepta que muchas ediciones consideradas “exactas’ como el ECG ola fraccidn de eyeccidn, suften fas mismas Jos pacientes, Efectos de la enfermedad y la medicacién: en ocasio- nes, las alteraciones que provoca la misma enfermedad 0 su tratamiento pueden ocasionar discrepancias en las ma- nifestaciones clinicas referidas por el paciente o detecta- dasen él en diferentes momentos. Es el caso del relato va- riable y poco seguro de un paciente con deterioro cognitivo o las variaciones en la palpacién del abdomen en un paciente con un abdomen agudo que recibié an- tiespasmodicos. ‘Memoria y reflexién: los pacientes, en especial los que padecen enfermedades erdnicas 0 han pasado muchos diasinternados, tienden a reflexionar y buscar explicacio- nes sobre la causa de sus problemas. Con frecuencia han consultado a varios médicos y han buscado informacién cientifica por su cuenta. De esta manera reorganizan re- uerdos dispersos y desordenados en el tiempo en patro- nes ordenados errdneos. Esta tendencia se refuerza ‘cuando se les realizan historias clinicas repetidas y es una causa comin de diserepancia, Elexamen Circunstancias inadecuadas para el examen: aspectos como un ambiente ruidoso, mal iluminado 0 frio, las ‘manos frias del examinador ola falta de privacidad mien- trassse realiza la anamnesis pueden impedir una correcta recoleccién de datos valiosos para el diagnéstico, Definicién vaga o ambiqua del signo: si lo que se su- pone que debe encontrar el examinador est definido de manera ambigua o existen nuchas posibles maniobras para ponerlo de manifesto, la discordancia interobserva- dor es la regla, Un ejemplo claro es la diferencia en los co-eficientes kappa cuando lo que debe definirse es si un pulso esta o no presente en comparacién con lo que su cede cuando se evaliia si esta normal o disminuido (pues, cada médico tiene su propia percepcién de lo que es nor- mal o disminuido) (véase cuadro 16-1). Comunicacién inadecuada entre el paciente y el mé- dico: tanto la aprensién por parte del paciente con res pecto a su verdadero estado de salud, como la considera cién excesiva del médico hacia él (“viejos conocidos”), pueden impedir el descubrimiento de datos sustanciales para el diagndstico, Funcionamiento o utilizacién incorrecta de los instru- ‘mentos diagnésticos: son ejemplos caracteristicos la de- terminacién errénea de la tensidn arterial por el uso de cesfigmomanémetros inadecuados 0 mal calibrados, 0 la interpretacién erronea de un trazado electrocardiogr’- fico con las derivaciones mal colocadas, mala calibracién, velocidad inadecuada del papel. ‘Como evitar la discrepancia clinica El médico debe invert tiempo y esfuerz0.en mejorar la exactitud y consistencia de sus observaciones clini- «as. Tomarseel tiempo necesario para interrogara un paaciente en forma profunda y concienzuds, conocer la téc- nica adecuada de las maniobras del examen fisco, junto con su rédito ylimitaciones, y perfeccionar el método hipatetico- deductivo para el diagnéstico clinico son las estrategias fun- ‘damentalesLa semiologia esa ciencia que inicia al estudiante fen suaprendizaje y que sentarlas bases para su correcta apli- Se describen a continuacién las principales estrategias para prevenir 0 minimizar la diserepancia clinica. Adecuar el lugar del examen a la tarea diagnéstica: seleccionar un lugar con luz, temperatura, silencio y pri- vacidad apropiados Corroborar los hallazgos clave: repetir elinterrogato- rio 0 el examen fisico a menudo permite descubrir ele~ mentos importantes que pasaron inadvertidos la primera vez, Consultar registros previos 0 interrogar a familiares, testigos puede poner de manifiesto informacién que por diferentes motivos el paciente es incapaz de describir: La solicitud de pruebas diagnésticas adecuadas permitira re- forzar o confirmar los hallazgos y diagnésticos presun- tivos. Pedir a un colega que examine a nuestro paciente “a ciegas’ (sin comunicarle nuestras conclusiones) y rea lice una parte clave del examen fisico ayudara a contir ‘mar nuestra presuncién, ‘Registrar tanto la evidencia como la inferencia: cl registro tanto de nuestros hallazgos sensoriales (hepato. Elexamen fisico y su confiabilidad MEIN ‘megalia duro-pétrea, dalorosa y ascitis) como de nuestra inferencia (metastasis hepaticas y carcinomatosis perito- neal) permite una mejor comunicacién entre los médi- cos, el seguimiento de la evolucién y progresion de la en- fermedad y la reevaluacién de los datos clinicos iniciales, cuando las pruebas adicionales © hechos siguientes de- muestran que la inferencia diagndstica original estaba equivocada. Utilizar auxiliares técnicos apropiados:las medicio- nes de distancia y tamafio a menudo se realizan sobre la, base del ancho de los dedos (hepatomegalia de tres trave- ses de dedo), lineas imaginarias (cicatriz sobre la linea ‘medioclavicular) o la comparacién con elementos como, frutos 0 vegetales (adenomegalia del tamanio de una nnuez), cuando en realidad es mucho mas preciso utilizar cintas métricas o reglas. Intentar una interpretacién independiente de las pruebas diagnésticas solicitadas: las pruebas que re quieren una evaluacién basada en la observacién, como los ECG, los ecocardiogramas, las radiografias y otras, pueden interpretarse en forma sesgada por la expectativa previa, pues el médico es proclive a encontrar exacta- ‘mente lo que espera, sea que exista 0 no. Siempre que re- sulte posible, es deseable que un observador indepen- diente emita también su opinion. Aplicar las ciencias sociales en la practica médica: el fortalecimiento de la relacién médico-paciente im- plica mejorar no solo el arte de la medicina sino tam- Dién el de la buena medicina cientifica. Tener en cuenta elimpacto de los factores interpersonales y del compor- escucharlos, comprenderlos, observar sus conductas no verbales, facilitar la comunicacién y mantener siempre una relacién empética. Tildar a un paciente de hipocon- Ariaco, pusilinime o “dificil puede Hlevar al médico a disminuir la calidad de su atencidn y cometer importan- tes errores, CONCLUSION Una de las principales obligaciones del estudiante, y también del profesional en actividad, es mejorar su competencia clinica en pos del mejor cuidado de sus, pacientes. Si bien ambos deben aprender a reconocer con humildad que pueden equivocarse, deben esme- rarse para que esto ocurra la menor cantidad de veces, posible ‘Como dice Alvan Feinstein, "Para avanzar en el arte y en la ciencia del examen clinico, el principal desafio que debe enfrentar un médico es mejorar él mismo’ Véase Bibliograffa cap. 16 El examen fisico y su confiabilidad “=> ‘Véase Autoevaluacién cap. 16 El examen fisico y su confiabilidad <> ‘Véase Video 1 Procedimientos de la técnica exploratoria “>INTRODUCCION En este capitulo se consideran una serie de items que permiten realizar una primera inspeccién general del pa- Giente, que podria llamarse ‘evaluacién clinica répida’. Su utilidad aumenta con la experiencia y con el desarrollo del “ojo clinico” dado que muchas veces, solo con esta impre- sidn general, se puede hacer una aproximacién diagnds- tica 0 por lo menos definir un sindrome. Antecede al exa- ‘men fisico meticuloso por aparatos y sistemas. ‘Los items que a componen son en cierto modo arbitra- ros ya que pueden agregarse otros, como la temperatura ‘corporal, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca yla tensién arterial, y puede incluir hallszgos que, por su relevancia condicionan los pasos para seguir, como por ‘ejemplo la presencia de signos de shock. ‘Se consideran a continuacién el estado de conciencia, laactitud o postura, el decibito, el habito, la facies, el es- tado de nutricién y el estado de hidratacion. ESTADO DE CONCIENCIA Muchos de les términos involucrados para definir el estado de conciencia se prestan a ambigiedades ya que se han ganado un lugar en el lenguaje cotidiano; es por eso ‘que se intentaré dar una definicin prictica dentro del en- foque médico. | En realidad, el estado dea conciencia Se evalda de ‘manera instintira antes de inicia La anamnesis por- F que de él depende Is relevancia que se dard 3 las respuestas del paciente: incluso puede surgit la necesidad {de realzarla anamnesis 3un familiar. Conciencia es el estado de percepcién del paciente, de simismo y del ambiente y la capacidad de reaccién a un cestimulo tanto externo como interno. En su evaluacién se pueden distinguir dos aspectos:el nivel de la conciencia, CAPITULO 17 ue hace referencia a las variaciones del estado de alerta normal (depende del sistema activador reticular ascen- dente o SARA), y el contenido de la conciencia, en cuanto 2 la calidad del pensamiento y de la conducta (re- side en la corteza cerebral en forma difusa). El nivel de la conciencia se evahia mediante la inspec cidn; asi el nivel mas alto se denomina vigilia y el paciente se halla despierto: el sexundo nivel es el paciente somno- liento; con mayor deterioro, el paciente se halla dormido pero se despierta brevemente con el estimulo nociceptivo yyse llama estupor; por iltimo, cuando el paciente no se espierta se denomina coma. La a través de ‘cada uno de estos niveles indica un deterioro rostrocau- dal en el SARA del tronco encefilico. Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber tuna conexién de didlogo con el paciente que permits eva- Inara concervacidn de la arientacion autopsiquica y alo- psiquica del individuo. La orientacién autopsiquica hace referencia al correcto conocimiento de quién es él ¢ in- ). Los enfermos con grandes hepatome- galias se inelinan hacia la derecha para evitar que el hi- gado comprima el estomago. Enel sindrome meningeo, se produce una contractura intensa de los misculos cervicodorsales y lambares que provoca tna hiperextension dorsal. Esto, sumado ala fle- xidn de las piernas y los muslos sobre el abdomen, pro- duce la postura en “gatillo de fusil”u “opistétonos”. Es un elemento diagnéstico precoz y tambien puede apare- cer enel tétanos. En sintesis, la inspeccidn del deetiito permite obser- vaciones de significativa proyeccién diagndstica, ficiles de apreciar, por lo cual debe figurar siempre en la histo- ria elinica (ig. 17-1) HABITO EL hibito 0 tipo constitucional es el aspecto global que proporciona la inspeccién directa del ser humane, basido sobre la medida 0 proporcidn relativa de sus segmentos corporales. Ha sido objeto de innumerables y detallados estudios en a literatura médica, hasta el extremo de mo- tivar el disefio de un instrumental ad hoc de diferentes formas y tamanos. Los artistas plisticos también se preocuparon por las ‘medidas del cuerpo humano en especial durante el Rena cimiento, Recuérdense los célebres dibujos de Leonardo da Vinci. La trascendencia del tema debe buscarse en la asociacién atribuida a cada tipo constitucional con una patologia prevalente y un temperamento 0 personalidad psicopatica propios. que permitirian actuar preventi mente. Desde Hipdcrates de Cos (Epénimos “>), que dis- tinguia tres tipos de habito (el tisico, el atlético y el apo. pletico) hasta nuestros dias, la nomenclatura recogida de gran cantidad de trabajos esextraordinariamente va- riada, pero en dltimo término coincide con los que se reconocen en la actualidad: brevilineo, mediolineo y ilineo, El hdbito brevilineo, macroesplicnico o picnico tiende «la baja estatura, Se caracteriza por la cabeza corta (bra- quiceialia) et cuetlo corto y grueso, el trax redondeado, las costillas horizontalizadas, el angulo epigistrico ob- cl corazén horizontalizado (radiograticamente, je simular cardiomegalia), ol abdomen voluminoso, la distancia xifoumbilical aumentada y tos miembros cor- tos. Suelen ser musculosos, con tendencia a la obesidad.Impresién general Fig. 174. Algoritmo Sisgndstico Sel deci Oneprca | [Genupeaora] [astwo | Pasivo (insuficiencia (pericarditis i (coma, caquexia, cardiaca con derrame) pardlisis) Pad \ ¢ \ - Teron Reece Obligado rs (dor dnes, enropats, adored para, = M dolores) Dorsal Vena Tatra (asi, (cao (cacoragaa, a letra lowes, ae co eae dasnrsacn, redo ‘opittoes) atension | | era gasvoauoden asses! parol, eon) ee pancreas, pcre) El hdbito longilineo, microesplacnico 0 asténico es el contrapuesto al brevilineo. Tiende a la alta estatura, la ca- beza alargada (dolicocefalia), el cuello largo y delgado, el torax alargado y aplanado en sentido anteroposterior, las costillas verticalizadas, el Angulo epigéstrico agudo, el dis- fragma descendido con el corazén alargado (en gota), el abdomen plano y las extremidades largas. La columna alargada tiende a la eifosis y la escoliosis. Estas personas, suielen ser poco musculosas y delgadas. El hdbito mediolineo 0 normoespldcnico es el término medio entre los anteriores. Tienden a una estatura me- diana, Son proporcionados y arménicos. Estarian repre: sentados por el Apolo del Belvedere en el hombre y la Venus de Milo en la mujer. El trax se parece a un cono, truncado invertido, el angulo epigastrico es de 90°. El as- ecto general es fuerte y atlético. A pesar de la amplia bibliografia sobre el tema, se considera que el habito en si carece de correlacién con enfermedades y personalidades psicopiticas determi- nadas, FACIES na expresi6n facial atenta, con un tinte acorde a las, variantes étnicas y de transparencia de la piel, y simétrica, es considerada normal o compuesta, De a alteracidn de la anatomia y la morfologia, de la coloracién, y de la ex- presidn, surgen una serie de indicios que pueden orientar sobre patologias subyacentes. Son ejemplos: + Facies anémica: palidez cutaneomucosa mis notable en labios, nariz y mejillas (fig. 17-2). + Facies en “alas de mariposa”; eritema malar que respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente acompafiada de alopecia, caracteristica del lupus eri- tematoso sistémico (LES) (fig. 17-3). ‘© Facies en heliotropo: coloracién azul-violdcea de los Bétptdos (se observa en la dermatomiositis) ‘acies cianética: coloracidn azulada de mejillas, la- bios, lobulos de la orejas y punta de la nariz por au Fig. 17-2. Facies anémica, Nétese la palidez de los labios.Parte V+ Semiologia general Fig. 17-3. Facies en'alas de mariposa’ lpica. Nétese el eritema malar que respeta el surco nasogeniano. mento de la concentracién de hemoglobina reducida en sangre capilar. mayor de 5 g/dl. (insuficiencia car diaca, cardiopatias congénitas, hipoxemia en general). Mencién especial merece la facies mitral: palidez ge- neral, cianosis peribucal y eritrosis malar (estenosis| mitral). Facies ietérica: coloracién amarillenta que ttte las es- cleréticas y el paladar duro en su etapa inicial y que luego impregna todos los tegumentos, con tintes mis 6 menos intensos segiin la concentracién de bilirru. bina (fig. 17-4). Facies hipotiroidea: cara abotagada, de tinte palido: amarillento, parpados edematizados (por infiltracién Fig. 17-5. Facies hipotiroidea. del celular) (fig. 17-5). Comparte similitud con la fa- cies megaloblastica y la facies renal (marcado edema matinal bilateral de parpados). Facies hipertiroidea: mirada brillante y vivaz; ve traccién de los parpados (aumento de la hendidura palpebral) que permite ver un segmento de escleré: tica alrededor del iris; protrusién del globo ocular {proptosis) e inyeccién conjuntival (ig. 17-68 y 8). Facies cushingoidea: cara redonda “en luna llena’, co hirsutismo (distribucién anémala de pelo facial) y acompafiada de giba dorsal (fig. 17-7A y 8). Fig. 17-4. Facies ictérics. Fig. 17-6A yB. Facies hipertiroidea,Fig. 17-8. Facies acromeglica por tumor de hipéfisis en el po- soperatorio de una cirugiatransesfencidal Impresién general Fig. 17-9. Facies miasténica, Facies acromegalica: protrusién de arcos superciliares y de maxilar inferior por crecimiento éseo (tumores de hipofisis) (fig. 17-8) Facies parkinsoniana: inexpresiva, con pérdida de mi- facies de jugador de péquer’), piel seborreiea y lustrosa Facies miasténica: “expresién somnolienta’, con par pados superiores descendidos (ptosis palpebral) que se acentiéa con el correr del dia; cabeza inclinada hacia atras para poder ver mejor (miastenia grave) (ig. 17-9). Facies caquécti minentes por fusion de masas musculares y pérdida de depositos de grasa; fosas temporales excavadas, arcadas zigomiticas prominentes, globos oculares hundidos, Se observa en las enfermedades terminales (fig. 17-10). : adelgazada, estructuras dseas pro: Fig. 17-10. Facies caquécticaHEI Parte -Semiologia general Fig. 17-11. Facies depresiva + Facies depresiva: acentuacidn de pliegues gestuales frontales, simulando la letra griega ‘omega’ expresion poco vivaz, apatia (fig. 17-11) Fig. 17-12. Facies edematosa. Fig. 17-138 yB. Facies mogglica, Facies edematosa: el edema de la cara se hace muy prominente en los parpados debido a la laxitud de su tejido celular subeuténeo. Es muy caracteristica de la glomerulonefritis difusa aguda y del sindrome nefr6- tico (fig. 17-12) # Facies mogélica: la cara se redondea, con epicanto enel Angulo interno de los ojos, orejas pequeiias, na. rizen silla de montar, macroglosia relativa (fig. 17-13A yB). Lejos de agotar la multiplicidad de patrones semiol6- gicos, esta reseiia intenta describir los mAs significa- tivos. ESTADO DE NUTRICION Lavaloracién completa del estado nutricional supera a la simple evaluacion de distribucion del tejido adiposo; implica pesis alimentaria, la deter cadores de laboratorio y las mediciones antro pométricas (véase cap. 15 Pérdida y ganancia de peso). AL respecto, Ia utilizacién det indice de masa corporal (IMC) es una primera, ripida y sencilla aproximacion al estado nutricional del paciente y debe estar presente en toda historia clinica (cuadro 17-2). Su cileulo se realiza ‘mediante la formula: IMC = peso/(tallay Se define como sobrepeso la presencia de un IMC 25, Para aumentar su sensibilidad, se agreg medi- cidn del perimetro de la cintura, cayos valores > 102 enel hombre y > 88 en la mujer, indican un aumento de la grasa intrabdominal y son un factor de riesgo cardio: vascular, et ny pore) 18.5 2 25, Peso normal <185 Bojo pero 22s Sobrepeso >30 Obesidadie ae Cen pa erry Endocrinas: Hipertioidisma, diabetes escompensad Oncol6gicss: _—_Tumores s6lidos, enfermedades linfohematoprolerativas ‘eucemias,infornas) Indevendientemente del neso v del IMC-la insneccidn del abdomen en el hombre y las caderas y mamas en la ‘mujer avalan el diagnéstico de obesidad. La pérdida de peso que no es la consecuencia inme- diata de un plan alimentario hipocalérico o de la instaw: lizada para descartar morbilidad y deberdn invest patologias asociadas. conocidas o que debutan con pér. dida ponderal (cuadro 17-3). Los enfermos portadores de una patologia oncol6. gica terminal suelen presentar el llamado sindrome de impreguacién constituido por astenia, anorexia y pér- dida de peso. En la impresidn general se observa dismi- tnucidn del tejido celular subcutineo y de las masas musculares, con resaltos dseos muy marcados (arcos costales, espinas iliacas anterosuperiores, espinas del oméplato), fosas temporales excavadas y mejillas hun- didas (fig. 17-14). Sedebe tener en cuenta que todo aumento o disminu- cidn répida de peso puede deberse a modificaciones del ‘volumen del liquido extracelular (edema-deshidratacton). ESTADO DEHIDRATACION Debe tenerée en cuenta que deberia expresarse con. ‘mas propiedad como estado del volumen delliquido extracelular ya que el agua es siempre acompanante del sodio y, en cenjunto, determinan este volumen, Son ex: cepcionales las pérdidas de aqua libre, que es la verdadere ‘Véase Autoevaluacién cap. 17 Impresién general “© ‘Véase Video 2 Jmpresion general del paciente >