You are on page 1of 1

No NIK NO KARTU KELUARGA Nama Lengkap NAMA IBU KANDUNG No.

DUNG No. Handphone Pemohon Status Perkawinan Tempat Lahir Pemohon Tanggal Lahir Pemohon Nama Keluarga NIK Keluarga Tempat Lahir Keluarga Tanggal Lahir Keluarga No. Handphone Keluarga Tanggal Pengajuan Nama Kelompok Tani No. Izin ALAMAT KTP ALAMAT DOMISILI ALAMAT KELOMPOK TANI Hubungan Keluarga NO Kode Lahan Komoditas Lahan Status Lahan Panjang Lahan Lebar Lahan Koordinat Lahan Jenis Lahan
1 Menikah/Belum Menikah Dikosongkan Dikosongkan Suami/Isteri 1 Dikosongkan Dikosongkan Monokultur
2 Ayah/Ibu 2 Monokultur
3 Adik/Kakak 3 Monokultur
4 4 Monokultur
5 5 Monokultur
6 6 Monokultur
7 7 Monokultur
8 8 Monokultur
9 9 Monokultur
10 10 Monokultur
11 11 Monokultur
12 12 Monokultur
13 13 Monokultur
14 14 Monokultur
15 15 Monokultur
16 16 Monokultur
17 17 Monokultur
18 18 Monokultur
19 19 Monokultur
20 20 Monokultur
21 21 Monokultur
22 22 Monokultur
23 23 Monokultur
24 24 Monokultur
25 25 Monokultur
26 26 Monokultur
27 27 Monokultur
28 28 Monokultur
29 29 Monokultur
30 30 Monokultur
31 31 Monokultur
32 32 Monokultur
33 33 Monokultur
34 34 Monokultur
35 35 Monokultur
36 36 Monokultur
37 37 Monokultur
38 38 Monokultur
39 39 Monokultur
40 40 Monokultur
41 41 Monokultur
42 42 Monokultur

You might also like