Fatores ambientais que influenciam a organizagao e os processos plasticos do sistema nervoso Nelson Francisco Annunciato Prof. Dr. pelo Instituto de Ciéncias Biomédicas da USP Claudia Eunice Neves de Oliveira Mestra em Distirbios do Desenvolvimento Pela Universidade Presbiteriana Mackenzie nelson.annunciato@web.de Resumo O sistema nervoso (SN) se destina co controle geral de todos os érgdos e sistemas. Esté continuamente em atividade com funcées exiremamente importantes como o de adapiar 0 organismo as modificagées internas € externas, mantendo o seu meio interno admiravelmente constante. Tudo 0 que somos, nossos pensamentos, olegrias, tristezas, frustracées, ansiedades, a andlise do passado, a percepcéo do presente, a projecéo do futuro (plans), depende crucialmente das células nervosas e de suas conexdes. Em nenhuma outra parte do corpo humano as conexdes entre as células sdo tdo criticas para 0. adequado funcionamento do érgao, como no SN. A neuroplasticidade se refere & copacidade que © SN possui em adaptar algumas das suas propriedades morfolégicas e funcionais em resposia as modificagses do ambiente Neuroplasticidade nao se traduz em cura, mas sim, em um processo continvo, podendo ser, didaticamente, classificado em: (1) plasticidade durante os processos de desenvolvimento, (2) oprendizagem & meméria e, (3) apés processos lesionais. Deste modo, a analise dos aspectos plésticos do SNC, permite relacioné-lo a varios fatores ambientais, como o estado emocional, idade e sexo do paciente e o nivel cognitivo, dentre outros indiretamente na plasticidade do SNC e, conseqientemenie, na reabilitago do paciente: Assim, fundamentacdo_ teérica, Estes interferem direta ou Procura-se, através de uma levar ao leitor algumas boses para a pratico clinica, buscando uma nova viséo sobre as perspectivas de reobilitagdo do paciente nevrolégico Polavras-chave: nevroplasticidade, lestio SNC, fatores ambiente, reabilitacéo neurolégica O sistema nervoso (SN) é destinado ao controle geral de todos os érgdos e sistemas. Esté continuamente em atividade com funcées exiremamente importantes como o de adaptar o organismo as modificagées externas, mantendo © seu meio interno admiravelmente constante através de sistemas como o vegetative e o hormonal Tudo 0 que somos, nossos pensamentos, alegrias, tristezas, frustragées, ansiedades, a andlise do passedo, a percepcao do presente, a projecdo do futuro (planes), tudo isto depende crucialmente das células nervosas e de suas Revista do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 - a n°8- 2008 aceto- conexées elétricas, quimicas e, até mesmo, gasosas. Em nenhum outro lugar as conexdes entre as células sao tdo criticas para o adequado funcionamento do érgdo, como no SN. O cérebro, por exemplo, é 0 Unico érgdo que conhecemos, © qual procura compreender como ele evoluiv filogeneticamente (evolugdo das espécies), como ele se desenvolve ontogeneticamente (desenvolvimento individual), como aprende, esquece, trabalha, descansa, o que acontece quando ha uma lesdio, 0 que acontece apés esta lesGo etc. Enfim, € 0 dnico érgéo que procura compreender a si mesmo. £ 0 érgGo responsdvel pela criagéo de civilizagées e, por vezes, pela destruigo das mesmas. Curiosamente, ha néo muitos anos atras, estudantes recebiam a informacéo de que os células nervosas humanas eram to especializadas que se tornava invidvel repord-las. Entretanto, hoje jd se sabe que o SN como um todo pode e reabilita @ si mesmo e de maneira regular. Um importante alvo das neurociéncias 6 aprender a estimular adequadamente as célulos nervosos para que elas possam ter um poder plastico mais exuberante, (re}fazendo conexées titeis e funcionais. Sempre que se fala sobre o SN, devemos fer em mente que ele é um todo, Unico, indivisivel, altamente integrado, cindide apenas com finalidades didéticas. Assim, ainda que se faca uma diviséio anatémica e funcional do mesmo, ele se desenvolve, organiza-se, processe, oprende, age e reage como um todo. Para que este SN possa se organizar e, mais tarde, controlar adequedamente as inumeras fungées o ele atribuidas, necessita-se de um programa genético e de fatores epigenéticos adequados, ou seja, todos os fatores que néo pertencem ao programa genético: fatores ambientais © programa genético oferece possibilidades importantes para um desenvolvimento normal, ou néo, do SN, haja vista que determinadas mutacées neurogénicas culminam em diferentes graus de mé-formacéio neuro-anétomo-funcional De outro lado, os fatores epigenéticos nao alteram © programa genético, mas influenciam a express6o deste programa. Como exemplo cléssico, pode-se citar a Sindrome da Privacéo, onde criancas hospitalizedas por um longo periodo ou que rescem em orfanatos tém, gerolmente, um atraso na aquisigéio de uma série de fungées sensitivo-motoras, como, p. ex., alraso ne aquisico da lingagem articulada, dissociacéo entre 0 cingulo do membro superior e inferior (outrora denominados cinturas escapular e pélvica, respectivamente}, marcha ele Desta forma, através dos dois itens acima (programa genético e fatores epigenéticos}, temos a biografia de cada individvo, a qual é a base pra as diferencos individuais A influéncia do ambiente sobre a corganizagao do SN Torna-se, aqui, pertinente citar um outro exemplo. gritante para se compreender como 0 meio- ambiente pode influenciar o desenvolvimento do SN. Citaremos, assim, um experimento realizado. por Frederich Il, na Europa. Sob a orientacéo dele, duas criangas foram criodes em um pordo. Todos 08 cuidadores destas criancas receberam ordens explicitas para nunca produzir nenhuma palavea quando da viainhanca com as criancas. Frederich II estava interessado em determinar se o linguagem articulada (fale oral) seria produto herdado (genético) ou ambiental. Evidentemente, nenhuma linguagem oral se desenvolveu nestas criangas, es quais, passados alguns meses, vieram a falecer (muito possivelmente pela caréncia afetiva ~ Sindrome da Priva). a Revista do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 - n® 8 - 2003Algumas décadas de pesquisas cientificas demonstraram que a plasticidade nervosa nao ocorre apenas em processos patolégicos, mos também, fungées exlremamente importantes no funcionamento normal do assume, corganismo. Aqui, por exemplo, podemos citar as importantes organizacées das conexdes nervosos que t@m lugar durante o desenvolvimento pré pds-natal do individuo. Muitas dessas conexdes, como sabemos, ndo podem ser determinadas somente por um programa genético e, mais tarde, no adulto, suas fungées neuronais de adaptagéo dependeréo de condiges do ambiente. Assim, uma das primeiras formas de plasticidade nervosa é, com freqiéncia, denominada de “amadurecimento estimulo-dependente” {latores epigenéticos) da parte Central do SN (SNC). Uma segunda forma da plasticidade, em um organismo normal, pode ser entendida como “proceso de aprendizagem”, no qual s6o considerados tanto © aprendizado neuromuscular quanto o aprendizado cognitive (meméria). Os dois processos se baseiam em mecanismos fisiolégicos semelhantes © constituem a base para uma organizagéio normal do sistema nervoso, bem como para uma reorganizacéo apés processos lesionais e/ou feropéuticos. O que torna esses processos especialmente interessantes é 0 fato de que eles so direcionades por atividade neural e, por conseguinte, so influenciados otravés de estimulacéo periférica, uma vez que todas as percepgdes do nosso corpo e do meio que nos rodeio séo captadas e conduzidas ao SNC através dos sistemas dos sentidos. Assim, para expressar um comporlamento, necessitamos de um controle sensitivo-motor adequado, © qual carece de informacées provenientes de sensores (receptores). Deste modo, os érgéos dos sentidos so responséveis pela captacdo dos estimulos fisicos, para que os mesmos possam ser transformados em informagées neurais. A partir dat, 0 SN pode processar as informacées para que as posteriormente e de acordo com a necessidade, em otividade neuromuscular ffig. 1) mesmas se transformem, “Estimulos > pee ecees — \mpolsas ~ \ Neurais ~ Sistema ~. \ Sensitive” Koonce, AGREES. «ee Processamento) Sistema (Ce Neural “Motor 2) ¢ Resposta ~ ~ _Motera Fig. 1. Esquema dos fenémenos que compreendem desde ‘a codificagio de estimulos fsicos através de receptores, até a resposto motora Em outras palavros, a seqiiéncia de eventos que acontece neste processo, pode ser assim resumide: primeiramente, hé a captacéo dos estimulos fisicos (codificacio) pelos receptores (fotorreceptores, téteis, 1érmicos, auditivos etc) Os estimulos sdo transportados até o SNC, através dos impulsos nervosos (cédigos). Quando os impulsos chegam ao SNC eles sao decodiificados e & neste momento que o SN percebe 0 que acontece; depois da decodificacao as informagées so ovoliades sobre @ importincia / urgéncia das respostas a serem dadas, integrados, a fim de que o sistema possa desenvolver uma meméria possa comparar informacées, movimentols) (planejamento & seqiiéncia) & posteriormente, executi-los. para assim, preparar o(s} Estdgios da plasticidade da parte central do sistema nervoso Neuroplasticidade pode ser definida como a capacidade que © SN possui em alterar algumas de suas propriedades morfolégicas e funcionais em respostas ds modificagdes do ambiente. De tal modo que a neuroplasticidade nao se traduz em cura, mas sim em um processo que ocorre Revisia do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 - n° 8 - 2003 a3 eh.ceto- continuamente, podendo ser, didaticamente, clossificado em: plasticidade durante os processos de desenvolvimento, aprendizagem @ meméria, 2 apds-processos lesionais Corroborando, a plasticidade neural pode ser compreendida como a capacidade inirinseca dos células nervosos em # formar novas conexdes; « tentor refazer conexdes perdidas; # lutar contra alteracées quimicas e ou estruturais; slutar contra lesées ou doengos; emodificor suas atividades, se 0 meio ambiente {tanto © microambiente, no qual elas se encontram, como o meio ambiente externo ao corpo) modificar-se e/ou nos processos de armazenamento de informagdes (meméria] 1. Desenvolvimento O desenvolvimento do SN é 0 resultado de uma seqdéncia de processes complexes e altamente especializados. Durante o desenvolvimento embriofetal, tem-se (a) a indugéo do tecido nervoso e (b} a proliferagéo celular, a qual se caracteriza pela multiplicacéo das células. Posteriormente, tem-se (c) a diferenciagéo celular quando células indiferenciadas, por expresséo genética, passam a ser neurénios e células glicis Depois, estas células precisam se posicionar nos seus locais adequados e, para tanto, os neurénios (4) migram em direcéo ao seu destino final. Apés {@ migracdo, os neurénios tendem a aderir aos seus similares morfolégicos e funcionais. Esta organizacéo é uma das etapas para a formacéo dos partes funcionais do SN, como, por exemplo, (e) a agregagéo entre os neurénios nas laminas corticais cerebrais. Pouco se sabe sobre 0 fascinante fendmeno de como as células definem sua unido. Hé a hipétese de que sinais sao enviados para orientar os neurénios e, de algum modo, os aspectos direcioncis € temporais determinam o seu fim. A\ agregacao seletiva é também explicada pelas: afinidades quimicas entre as célulos mediadoras ov, muito possivelmente, por moléculas de adesdo. Assim, os neurénios projetam seus ramos axonais, formam sinapses, proceso conhecido por sinaptogénese e, ainda, 50% a 60% das células nervosas produzides sofrem (f) a morte celular programada (MCP). Este fendmeno ocorre: fanio no SNC quanto na parte periférica do mesmo: (SNP). Acredita-se que o declinio no numero de célulos sejo (1) um reflexo da competicio entre diferentes ax6nios, aqueles que inervam a mesma célula alvo e, também, (2) por regulagéo na quantidade limitada de fatores tréficos Concomitantemente ae processo de migracéo, ocorre a mielogénese, a formacto do envoltério, de mielina, a qual avxiliaré no aumento da velocidade de conducdo do impulso nervoso, pois, como se sabe, axénios mielinicos transportam informag6es com velocidades extremamente altas {até 120 m/s). A maturagéo do SN tem inicio no periodo embrionério, porém termina somente na vida extra-uterina. Destarte, esta maturacdo, como’ vimos acima, sofre influéncias dos fatores: genéticos, do micro-ambiente embriofetal e, também, do ambiente externo. Este Ultimo tem grande importéncia no desenvolvimento, tornando-se, pois, necessério expor a crianga aos: adequados fatores ambientais para a interacéo das regides cerebrais ¢ para promover as alteracées estruturais celulares, 0 que permite o desejado desenvolvimento de suas habilidades percepiuais, motoras, cognitivas e sociais A Terapia Ocupacional, através de seu trabalho preventivo e terapéutico, prima por ofertar fatores epigenéticos co SN, os quais, captados através dos aa Revisia do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 - n° 8 - 2003Orgdios dos Sentidos (ver Fig. 1), auxiliam o SN a se organizar e/ou reorganizar. 2. Aprendizagem e meméria © aprendizado 6 0 proceso através do qual os seres humanos e outros animais adquirem conhecimento sobre 0 mundo (oquisicéo), enquanto que a meméria ¢ @ copacidade de guardar esta aquisicio (conservacéo) e, intrinsecomente, a capacidade de resgoté-la (evocagéo) quando necessdrio. Aprender e memorizar consfituem fenémenos que ocorrem a qualquer momento na vida de um individuo, seja crianga, adulto ou idoso. A qualquer momento, pode-se aprender algo novo, formar conceitos e alterar 0 comportamento de acordo com © que foi aprendido. Nas terapias, dentre outros coisas, tem-se por objetivo fornecer um aprendizado {habilitagtio) e/ ou reaprendizado (reabilitagéo) motor, os quais se caracterizam por utilizar a meméria implicita. Durante 0 processo de aprendizagem hé importantes modificagées nas estruturas funcionamento das células neurais e de suas conexées, ou seja, © aprendizado promove modificagées plasticas, fais como: crescimento de novas terminacées e botdes sindpticos (ou seja, crescimento de axénios, crescimento de espiculos dendriticas {local onde ocorrem os sinopses}, aumento das dreas sindpticas funcionais, estreifamento da fenda sindptica (quanto menor a fenda sindptica, mais préximas estdo as células nervosas € mais facilmente sao transportadas informagées), mudangas de conformacdo de macroproteinas receptoras presentes na membrana pés-sindptica (o que facilta a recepcéo das informacées conduzidas pela célula anterior), incremento de neurotransmissores (potencializando a transmissdo de informacées} Através do aprendizado e da memorizacéo tomames conhecimento do mundo, formames o nosso proprio mundo © mostramos ao mundo quem somos. Aqui, novamente, 0 trabalho da Terapio Ocupacional faz por permitir um melhor aprendizado sensitivo-motor, bem como uma melhor retencéio [meméria neuro-muscular) destas informacées. 3. Apés leséo neural Para se compreender este terceiro estigio, foz- se mister um conhecimento bésico dos mecanismos de lesdo cerebral. Durante um dano cerebral, muitos ocorrem simultaneamente no local da lesdo e distantes eventos dele. Em um primeiro momento, as células traumatizadas liberam seus aminodcidos e seus nevrotransmissores, os quais, em alta concentragéo, tornam os neurdnios mais excitados e mais vulnerdveis 4 lesGo. Neurénios muito excitados podem liberar o neurotransmissor glutamato (este € 0 neurotransmissor excitatério mais abundante no SNC), modificando o equilibria do fon calcio e induzindo seu influxo para 0 interior das células nervosos, o que ativa vérias enzimas téxicas e leva os neurénios & morte. Esse proceso é chamado de excitotoxicidade Ocorre, também, a ruptura de vasos sangiineos e/ou isquemia cerebral, diminuindo os niveis de oxigénio € glicose, os qucis sdo essenciais para a sobrevivéncia de todas as célvlas. A falta de glicose gera insuficiéncia do célula nervosa em manter gradiente transmembranico, permitindo a entrada de mais célcio para dentro da célula, ocorrendo um efeito cascata. Por exemplo, sobe-se hoje que os niveis de insulina de glicose influenciam fortemente o ténus muscular: quando menor o nivel de insulina, com conseqiiente aumento do nivel de glicose, menor ‘0 ténus muscular. seu Revista do Centro de Estudos de Teropia Ocupacional - ano 8 - n® 8 - 2003 a5 MB asceto- De acordo com 0 grau do dano cerebral, 0 estimulo nocivo pode levar o rupturo da membrana celular & necrose das células nervosas, culminando em uma liberagéo do material citoplasmético, o que, por sua vez, lesa o tecido vizinho; ou pode ativar um processo denominado apoptose, onde a célula nervosa mantém sua membrana plasmatica, portanto, néo liberando seu material intracelular, nfio havendo liberacéo de subsiéncias com atividade pré-inflamotéria e, assim, nao agredindo outras células, sofrendo, contudo, uma “imploséo”. A apoptose & desencadeada na presenca de certos estimulos nocivos, principalmente quando da toxicidade pelo glutamato, estresse oxidativo ¢ alteragao na homeostase do ion calcio. Em geral, a lesdo, olém de interferir diretamente em um neurénio, afeta os demais neurdnios, pois estes trabalham em cadeia e trocam substincias enire si, levando, entéo, a um desarranjo em toda a trama de conexées neurais, com ampliagéio da lesao em rede. Isto explica porque uma determinada érea cerebral lesada leva a alteragées para outras regides interconectadas Esse proceso ¢ denominado de degeneraco fransneural e pode, por vezes, ser observado em neurénios longinquos da leséo, ou seja, a degeneracdo ultrapassa as regides com as quais © neurénio lesado mantinha conexées diretas. Com todos esses acontecimentos, 0 SNC tenta se defender ¢ ativar outras células, como os macréfagos, presentes na corrente sangiinea, os astrécitos e as micréglias, os quais iniciam a fungdo de fagocitose, para retirar os materiais téxicos € indesejéveis ao SNC. As células da glia promoverdo uma cicatriz glial no local do trauma ne tentative de deter a perda do fluxo citoplasmético de neurénios lesados. Essa cicatriz, por vezes, torna-se uma barreira, que impede neurénios saudéveis de formar novas conexées. A lesdo promove, entéo, trés situacées distintos: {a} uma em que 0 corpo celular do neurénio foi atingido e ocorre a morte do neurSnio, sendo, neste caso, 0 processo irreversivel para este neur6nio; (b) 0 corpo celular esté integro e seu ax6nio esté lesado ou (c) © neurénio se enconira em um estagio de excitagao diminuido, onde os processos de reparagdo comecam a surgir. Fatores que influenciam a plasticidade da parte central do sistema nervoso Para uma adequada intervencéo terapéutica necessirio que © profissional seja conhecedor d alguns itens interferem, direta 0 indiretamente, nos processos plasticos, d aprendizagem e meméria e, conseqiientemente, 1a ferapia e habilitacéo / recuperagGo do pacients neurolégico. que 1. Idade do pociente Apesar das afirmagées de que a capacidad. neuroplastica decresce com © envelhecimento possui seu dpice apenas no inicio da ontogénese id se verificou, inumeras vezes, que os processos neuroplasticos ocorrem tanto em criangas com em adultos jovens ou idosos. Em geral, a maioria dos trabalhos sugere qu 10s danos precoces no SNC debilitam menos d que quando ocorrem no sistema mais maduro. Hans-Lucas Teuber (1971], um eminent nevropsicologista, baseado nos trabalho: publicados na década de 40 por Margar Kennard, expressou esta nocéo mais diretament quando escreveu: “Se eu tiver que sofrer um leséo cerebrol, ser-me-ia preferivel té-la mai cedo do que mais tarde em minha vida." Outros, todavia, néo se deixaram convencef completamente pelas afirmagées de Kennard 46 Revisia do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 - a? 8 - 200;Teuber. Dentre eles pode-se citar o brilhante Donald Hebb, que sugere claramente em seus trabalhos que os conceitos inicicis langados por Kennard esiavam errados. Hebb € tantos outros cientistas informam, por exemplo, que quando 08 danos cerebrois ocorrem em adultos, afetam menos © comportamento do que quando o mesmo tipo de dano ocorre em criancas Stein et al. (1995) reforcam firmemente as idéias de Hebb e salientam que nao hé regras rigidas e que o SNC age diferentemente a leséo em diferentes estagios do seu desenvolvimento. © que parece realmente importante é saber que o SNC se reorganiza apés uma lesdo e que este pode ser o fator determinante para que haja © recuperacéo, ainda que parcial. © truque seria, entéo, poder determinar porque, de uma maneira mais global (mas néo exclusiva), algumas as criangas tm uma melhor habilitagéo ‘ou reabilitacdo e outras néo. © problema real ¢ que nao parece haver nenhum tipo de regra direcionando plosticidade em fases mois tenras da vida. Por vezes, parece que uma lesdo encefélica tem impacto nos individuos em desenvolvimento infantil do que em individuos com 0 mesmo tipo e grau de lesGo, porém com idades mais avangadas. Outras vezes, porém, 0 reverso parece ser verdadeiro menos 2. Diagnéstico © correto diagnéstico, baseado em uma étima anamnese, exame fisico, testes neurolégicos, exames de imagens e exames loboratoriais, favorece um adequado programa terapéutico. importante frisar que, quanto mais precoce for diagnosticado o distirbio, mais precoce inicia-se a intervencdo terapéutica maiores sero as chances de habilitagéo ou reabilitacdo. 3. Programa terapéutico O programa terapéutico do paciente neurolégico envolve, geralmente, além das especialidades médicas, as dreas de lerapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, tratamentos medicamentosos, cirrgicos, érteses, préteses e quaisquer outros planos de tratamento que visem & recuperagio funcional do paciente A reabilitagéo motora, nestes pacientes, tem como funcdo promover o melhor nivel de funcionamento do aparelho neurolocomotor e a oprendizagem ou reaprendizagem automatizagdo de habilidades motoras a serem realizadas pelo paciente em seu dia-a-dia, ov ainda, promover a adaptagio do paciente o uma nova realidade. Sempre que se planeja uma intervencéo, é preciso saber por que fazé-la ¢ quais objetivos devem ser atingidos. Além disso, as intervengdes devem ser significativas paro © paciente, e este deve saber por que esta realizando aquela tarefa, no bastando apenas executé-la. Assim, o torefa requer uma_ estratégia comportamental funcional e Os exames laboratoriais devem sempre servir como coadjuvantes do diagnéstico, hoja vista que diagnésticos diferenciais. Entrementes, jamais se deve esquecer que a clinica & soberana e que toda e qualquer avaliacdo deve ser funcional. Em realidade, deve- se sempre tratar de pacientes endo de exames de laboratério eles facultam estabelecer Atenie-se, ainda, para o fato de que, conscientemente, utilizamos acima a expressGo “programa terapéutico” e néo “método terapéutico”. Como apontamos, 0 programa terapéutico € algo maior e envolve toda uma equipe interdisciplinar, além de conhecimentos complexos e precisos. Porém, aquele que domina apenas um método terapéutico procura sempre Rovista do Centro de Estudos de Teropia Ocupacional - ano 8 - n° 8 - 2003 a7ceton adapter 0 paciente ao método. Somos, outrossim, da opiniéo de que, em realidade, 0 Programa Terapéutico é que deve ser adaptado ao paciente e ds suas necessidades. Nao se pode, assim, crer que com apenas um método se possa lograr sempre 0 éxito esperado com todos os tipos de pacientes. 4, Inicio e duragdo da terapia Os processos de reorganizacéo do SNC (ver acima item 3) comecam a acontecer logo apés a lesdio. Nao se sabe qual processo comeca primeiro ov qual acontece em maior freqiéncia e duracéo, mas isto é 0 suficiente para saber que a reabilitacao deve comecar precocemente, evitando maiores falhas, procurando resgatar padrées de comporlamentos mais préximos da normalidade e, para este fim, recomenda-se também a intensificaco da terapia na fase inicial onde a plasticidade ¢ efetivamente mais intensa, embora se saiba que ela pode perdurar onos Determinar a duragéo da terapia nfo é racional, uma vez que cada paciente responde de forma diferente 4 terapia e, certamente, ndo ha um célculo matemético onde se possa chegar @ um ndmero determinado de sessdes terapéuticas. 5. Freqéncia e intensidade da terapia E importante que o trabalho de reabilitacéo seja intensivo e continuo para que possa surtir melhor efeito, isto 6, o mesmo deve ocorrer diariamente, durante algumas horas, quando necessério € possivel. Esta pritica distribuide por vérios dios produz faxas mais alfas de aprendizagem do que quando concentrada em um Gnico dia. Sabendo- se que 0 aprendizado-motor utiliza a meméria de procedimento, torna-se necessério repetir inGmeras vezes a mesma agGo para ela se fixar, Determinar quantas vezes se deve repetir cada ato motor para que ocorra a fixagao néo parece ser possivel, pois ha muitas variagées, principalmente de acordo com 0 grav de complexidade da tarefa, causa e local da leséo cic. Uma freqiiéncia e intensidade significantes permitem uma melhor qualidade dos feedbacks sensoriais, favorecendo a fixagéo do ato motor. Esta freqiéncia e intensidade da tarefa. motora sto importantes, pois a restituicdo oprendida pode perder-se novamente, caso néo seja utilizada em longo prazo, Torna-se, destarte, adequado manter uma ativacéo continua ou periédica do sistema neural envolvido Nos programas terapéuticos onde nao é possivel um atendimento intensivo e continuo, as orientagées familiares sd0 de enorme importéncia, Ensinar & familia do paciente e orientar 0 proprio paciente determinadas condutas que auxiliam @ ferapia, traré grandes beneficios. Nao significa transformer a familia em ferapeutas, mas, antes, em contar com uma valios{ssima contribuigio, @ qual, sobremaneira, pode fortalecer também o§ locos, inclusive motivadores, do binémio paciente fomilia 6. Estado emocional © estado emocional interfere diretamente ni tratamento terapéutico. Dos varios estado: emocionais que 0 paciente pode apresentar, dois sG0 muito relevantes: motivacdo € depressdo. Motivagéo Motivactio € 0 processo mobilizador do individuo para uma acdo. O paciente precisa estar, ou ser motivado, para a terapia. A motivacdo relaciona,, basicamente, trés fatores: (a) necessidade, a qual compreende um desejo, uma vontade, um interesse: isposicéo para agir; (b) ambiente, 0 qual estimula o individuo e que oferece o tercei fator (c}, que 6 0 objeto. Quando 0 objeto ndo encontrado, tem-se a frustragdo. ou uma pr As torefas devem ter um grav adequado e complexidade. Néo podem ser muito dificeis qui 48 Revisia do Centra de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 - n® 8 - 2003© paciente nao consiga realizar, gerando frustragdo, e nao podem ser muito féceis porque no motivam. Quando © paciente tem sucesso com a tarefa, este sucesso é um modo de reter a motivagao. Mas néo é somente o paciente quem precisa estar motivado, a familia do paciente, a sociedade e os profissionais da equipe ferapéutica também precisam estar nesta mesma condi¢dio emecional. Os profissionais da save precisam estar motivados para o atendimento co paciente @ devem se precaver ao informar © diagnéstico €, principalmente, © prognéstico a0 paciente ¢/ ov sua familia, para néo tomné-los desmotivados, ois se isto acontecer quebram-se, neste momento, os vinculos importantissimos entre “equipe terapéutica-paciente” e “equipe terapéutica- familia”. Depressao A depressdo é um estado freqientemente encontrado nos principalmente nos adultos, Esta pode ser vista como conseqiiéncia das alteracées fisicas, quimicas e ou psicossociais que sus patologias podem trazer. Independentemente de sua etiologia, a depressdo deve ser adequadamente tratada, pois a mesma dificulta a reabilitacGo, visto que é comum o paciente apresentar sentimentos de desesperanca e pessimismo, sensagéo de desénimo e dificuldade para se concentrar, pacientes neuroldgicos, 7. Ambiente © ambiente terapéutico deve fornecer condigdes adequadas para o aprendizado ou reaprendizado do paciente, além de fomecer a maior qualidade de estimulos possiveis. Esta afirmacdo se baseia no fato de que a integracéo do paciente neurolgico com 0 meio ambiente possibilito o surgimento de caminhos, tanto do ponio de vista do substrate morfolégico, quanto funcional, os quais podem contribuir conspicuamente para viobilizar a superagio de obstaculos gerados pela lesdo cerebral Dentre os ambientes terapéuticos menos enriquecedores, podemos citar o ambiente hospitalar, visto que os hospitais so projetados, evidentemente, para oferecer tecnologia médica eficaz e, geralmente, nao estéo preocupados com ©8 aspectos psicossociais do ambiente. Possuem, na sua grande maioria, um ambiente estéril e impessoal, 0 qual pode limitar a capacidade de reorganizacdo funcional dos pacientes. De outro lado, ambientes terapéuticos muito “poluidos” dificultam, também, a reabilitagao. Ofertar diferentes e demasiados estimulos sensoriais simultaneamente ndo auxilia adequadamente o processo terapéutico, pois durante o processo de oprendizado ou reaprendizado © SNC precisa receber os mesmas informacées, repetidas vezes, com certa ordem, para poder integrar estas informacées e torné-las funcionais. © ambiente terapéutico esté além dos hospitois e clinicas. Inclui também o lar do paciente e todo 9 espaco social, como, por exemplo, escolas, igrejas ¢ sociedades de bairro. Neste contexic encontra-se, mais uma vez, a importéncia da participagdo dos familiares e/ou cuidadores, bem como membros da sociedade em geral, os quais devem agir como facilitadores do processo Yerapéutico, visondo a recuperagao e integracéo social do paciente 8. Caracteristicas da lesdo Tempo no qual ocorreu a lesdo Lesdes que ocorrem lentamente deixam, geralmente, menos seqiielas do que lesées subitas. Por exemplo, quando um tumor cerebral cresce vagarosamente, demora mais para danificar o tecido vizinho, oferecendo maior oportunidade para Revista do Centro de Estudos de Teropia Ocupacional - ano 8 =n? 8 2003 a9cetoz este tecido reagir tentar se acomodar ao elemento estranho, promovendo 0 crescimento de ramos dendrticos e ov axonais, para, assim, manter suas conexées funcionais. Jé as lesdes sébitos, como um acidente vascular encefélico (AVE) ov um troumatismo crénio-encefdlico (TCE), no fornecem ds células que estéo ao redor da leséo um tempo habil para se reestruturar Extenséo da lesdo / disfungéo Quanto menor a extenséo da leséo/distuncéo, mais fécil seré 0 crescimento axonal e melhor serd 0 prognéstico terapéutico. De acorde com a morlologia do oxénio, existe também uma maior ov menor contribuicéo para o neuroplasticidade Assim, neurénios com ax6nios muito longos e que possuam um némero meior de dendritos, séo menos vulneraveis a degeneracéo do que neurénios com axénios curtos e com pouca ramificacgéo dendritica. Local da leséo Microscopicamente, danos que afetam 0 axénio em sua regido mais distal do corpo celular estéio mais propensos @ regeneracéo do que lesdes que atingem 0 oxénio em sua porcéo mais proximal do soma, Macroscopicamente, alguns donos, em determinados locais, deixam alguns individuos mais debilitados do que outros. Por exemplo, observemos © caso de um atleta que sofre uma lestio em drea do cértex motor e comparemo-lo com um individuo, sedentério, aquele quem sofre a mesma lesdo, no mesmo local e com a mesma extensdo Certamente, mostrar-se-4 0 atleta, logo apés a lesio, mais debilitado do que o individu sedentérrio, porém, teré, com o decorrer do tempo, maior facilidade em recuperar suas fungdes devido as suas experiéncias pregressas. Estas experiéncias culminam, indubitavelmente, neste nosso exemplo, na formagao de circuitos nervosos e contatos sindpticos, os quais, neste momento, contribuel {facilitom) fortemente a reorganizacéo do SN. 9. Sexo Hé tempos jd se sabe que algumas lesées s cexpressam de forma mais ingrata nos homens d que nas mulheres e vice-versa. Pode-se citar aq 0s classicos exemplos de homens, os quai padecem mais de afasias do que as mulheres De forma semelhante, encontra-se mais mulher com dificuldades em recuperar a orientacéi témporo-espacial do que os homens. Sabe-se também, que os meninos costumam apresentai ‘om mais freqdéncia, um alraso na aquisicao d linguagem oral do que as meninas da mesm idade. De forma semelhante, os menino: apresentam mois disfluéncias (gagueira) e dislexi do que os meninas da mesma faixa etéria Hoveria, realmente, diferencas sexuais encefélica que poderiam ditar tois disparidades Com o intuito de poder responder, ainda qu parcialmente, tal questéo, Donald Stein (1995) publicou, no final do século passado, interessant trabolhos versando sobre estas diferencos. Stel @ seus colegas observaram que ratas desenvolve menos edema cerebral quando de uma lestio n cérlex frontal, do que ratos. © edema cerebral uma das maiores causas de morte apés ui traumatismo cronicno e, de impressionante, os machos exibem niveis muit mais altos de edema. Mais do que isso, eles forar maneir capozes de verificar que os fémeas, quand. comparadas com ovtras fémeas, també| apresentavam diferengas. Por exemplo, quand. as fémeas exibiam um alto nivel de estrégeno baixo nivel de progesterona, elas desenvolvia mais edema cerebral, ainda que este fosse ber inferior ao edema dos machos. Entrementes, quando eles simulavam uma gravidez nas fémens, reduzindo os niveis de estrogeno e elevando niveis de progesterona, 0 mesmo tipo {local 50 Revista do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 n° 6 - 200%idade e caracteristicos da leséo) dificilmente produzia qualquer tipo de edema. Estudos ulteriores da mesma equipe cientifica revelaram que a presenca de progesterona era responsivel pela auséncia de edema, e néo a auséncia de estrégeno. Nos experimentos seguintes, estes investigadores resolveram, entéo, administrar progesterona aos machos lesados cerebrais para ver se isto poderia reduzir ou eliminar 0 edema Mais uma vez, os resultados foram positivos. O tratamento com progesterona acentuadamente 0 edema nos cérebros dos ratos machos. Isto facilitou, indiscutivelmente, a clara facilidade apresentada por estes machos no que fange & habilidade para aprender novas tarefas € reaprender algumas perdidas logo apés a lesdo. eliminow Estes dados corroboram com a grande preocupagéo que deve estar presente por conta de um diagnéstico e prognéstico terapéutico, ov seja, qual 0 “estado orgénico” do individuo por ocasiéo da leséo? Por exemplo, estrégeno pode tomar alguns neurénios supersensiveis, de tal forma que eles poderiam ser super-excitados (ver iter 3 acima) na presenca de determinadas drogos ministradas com a tentativa de repor a perda de neurotransmissores excitatérios apés determinadas lesdes. Nao levar em consideracéo © complexo hormonal de um individuo no momento da lesdo e do conduta terapéutica pode a conseqiéncias devastadoras se a droga vista, inicialmente, como benéfica, exacerbar a leséo, 00 invés de diminutto levar 10. Biografia do paciente Para aqueles que militam na érea da sade, o biografia do paciente compreende tudo 0 que acontece com um individuo desde a sua fecundacdo, onde o individuo herda um programa genético, 0 qual poderd facilitar ou dificuliar um desenvolvimento adequado, caso haja, nesta segunda possibilidade, olguma mutacéo genética. A biografia compreende, assim, o desenvolvimento pré, peri e pés-natal, a inféncia, adolescéncia, fase adulta e velhice. Colher a maior quantidade de dados sobre a biografia do paciente fovorece 0 programa terapéutico, pois assim a equipe terapéutica poderd se favorecer destes dados para, durante a terapia, utilizar materiais e linguagens que sejam opreciadas € entendidas pelo paciente. Por exemplo, se 0 paciente for um marceneiro, a terapia poderd utilizar-se de alguns materiais em madeira para estimulé-lo. Caso ele labute na Grea da informatica, poder-se-ia utilizar, como coadjuvante terapéutica, um computador, 11. Comunicagéo A comunicagGo na drea da sade é, também, fundamental para o bom entendimento entre (a) paciente - equipe terapéutica - paciente, (b) familia - equipe terapéutica - familia, (c} paciente — familia - paciente, bem como (d) dentro de toda a equipe interdisciplina. A comunicacio no se constitui apenas na palavra verbalizada, mesmo porque muitos dos pacientes neurolégicos nGo conseguem compreender e/ou evocar fonemas. Portanto, a comunicacéo néo-verbal, a qual compreende toda a informagéo obtida por meio de gestos, posturas, expressées faciais, orientacées do corpo, singularidade somatica, onganizacéo dos objetos no espaco e até pela relagéo de distancia mantida entre os individuos, seré um recurso muito apropriado para a equipe terapéutica interpretar com maior preciséo os sentimentos do paciente, suas dividas, seus medos © anseios, criando assim, maior vinculo terapéutico e, deste modo, potencializando a terapia. 12. Condigées fi cas © estado nutricional e © bom condicionamento misculo-esquelético propiciam maiores candicées Revista do Centro de Estudos de Terapia Ocupacional - ano 8 n° 8 - 2008 51 ed Bee iceto- fisicas ao paciente neurolégico, permitindo-Ihe uma melhor reabilitacéo. Aqui, novamente, 0 universo quimico do microambiente neurolégico entra em cena. Pesquisas demonstraram que, em condicdes normais, a proteina contribui com cerca de 10- 15% da energia requerida para um metabolismo corpéreo normal. Em pacientes com lesées encefélicas, tornou-se necessério o aumento de 160-240% na administragtio protéica para se obter © mesmo nivel de ctividade metabélica sistémica De maneira semelhante, @ fraqueza muscular, a qual acompanha pacientes com lesées enceféllicas graves, pode resultar do déficit de insulina e superprodugéo de glicose, 0 que, por sua vez, culmina em uma neurotoxicidade maior. Algumas substéncias, especialmente os fatores neurotréticos, podem ser afetadas pelos altos niveis de insulina, Se as necessidades metabélicas dos pacientes lesados encefdlicos néo forem consideradas seriamente no planejamento de terapios agudas € crénicas, a mé-nutricao e a diminuicdo da resposta a0 programa ferapéulico podem tomar lugar. Feliamente, [6 se observa, mormente em pafses europeus, @ presenca de nutricionistas dentro da equipe terapéutica, fato este, como visto, totalmente necessérrio e repleto de sentido 13. Cognigéo O nivel cognitivo do paciente neurolégico é importante no processo terapéutico e este nivel pode ou ndo estar afetado pela lestio, Certamente, os individuos com menor déficit cognitive respondem de maneira mais adequada 4 terapia, por manter sua esfera de funcionamento intelectual preservado. A prética mental de uma habilidade fisica também tem sido utilizada para facilitor 0 desempenho de uma rotina jé aprendida e para a aquisico de uma habilidade motora, Decely et al. (1994), utilzaram a tomogratia de emiss6o de pésitrons (PET) em um experimento com sujeitos normais para comprovar que durante a prétic mental ha a ativagéo dos caminhos neurai relacionados com as éreas de controle motor. Fol solicitado aos sujeitos que se imaginassem pegand. um objeto com a méo direita; com isto, 0 investigadores verificarom que a drea 6 d Brodmann, 0 nucleo caudado e o cerebel bilateralmente foram mois otivados. Saber quao eficaz é a pritica mental para a habilidades motoras, ainda ¢ um desafio. A prétic: mental é melhor do que nenhuma pratica, apesai de néo ser tao eficaz como a pratica real, porém, de ndo ser tdo eficaz como a prética real, porém, a combinagdo da pratica mental com a fisic pode levar a resultados, por vezes, melhores d que a prética apenas fisica. Esta mentalizacéi parece facilitar a armazenagem do moviment na meméria, bem como, posteriormente, recrutamento da meméria do movimento. Por fim, quando se pensa em um program terapéutico, torna-se mister considerar tados estes fatores citados acima e, urge, principalmente, fazer com que o paciente e sua familia participer ativamente do programa, com a finalidade di restabelecer a integragéo fomiliar ¢ psicossocial do paciente. Baseando-se nos novos conceito: de um SN pléstico e dinamico, enfatizamos qu a neuroplasticidade viabiliza a recuperago d paciente neurolégico, ainda que parcialmente. E, principalmente, que a interacéo com o mei ambiente é capaz de provocar transformacées estruturais e funcionais no SNC. Afastamo-nos, assim, de um sistema nervoso estdvel ¢ imutivel, e vislumbramos, cada vez mais, um neurouniversa dinémico e responsivo, Nao podemos, ainda, desvendar todos o: do Sistema Nervoso. Isto €, inquestionavelmente, frustrante. Porém, exatamente esta frustragdo que manté incontéveis pessoas trabalhando em seus mistérios 52 Revista do Centro de Estudos de Terapio Ocupacional - ano 6 78 - 2003)laboratérios horas a fio em uma tentativa-teima de desvendar, co menos, parte destes mistérios, para que os programas terapéuticos possam, cada vez mais, enveredar pelos caminhos da melhora na qualidade de vide dos pacientes Referéncias Bibliogréticas ANNUNCIATO, NE Desenvolvimento do sistema neroso. Temas sobre Desemolvinento,v4,n 24, 35-46, 1995, ANNUNCIATO, NF A pasicidade dost nents. I DOUGLAS, CR. eal ojlsiolonia Oral Fisiologia Normale Poaligica Aplicada & Odenlogine Fenoausinbgi, | ed. Sa0 Poul: Pancr, 1, 255.269, 1998, ANNUNCIATO, NF; SIWA, CE Rageneraggo do stem neroso « flores ‘eurorcos. In: DOUGLAS, Catal - Pfsiolagia Or Feslogio Normale ogo Apc Odrtlogiae Fonacudologia, Id Sac Paso Parc, 370-379, 1998, ANNUNCITO, NF el Kndiche Soiloton nd Salting, Lube: HansischesVtlogshontor «2, 87-112, 1999. 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