Formulir 6

Register Frambus
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Tahun : 2023

Jens Kelamin
Hubungan

Umur
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat dengan Kasus
Indeks

1 2 3 4 5 6
1 Ahmad Yahya Tangwun Kertasari 03/07 I 11 L
2 Asa Nuril Marifah Ribkhi M Suradadi 01/10 I 15 P
3 Fina Nurul Maula Karno Jatimulya 05/02 I 13 P
4 Geby Kaeyla Putri Sakhiri Suradadi 02/13 I 7 P
5 Irza Faqih As Syafiq Bojongsana 11 L
6 Alfi Viviani Bojongsana 9 P

7 Anggun Sabrina Bojongsana 9 P

8 Fatih Hanan Ayyasy Suradadi 8 L

9 Rahmadani Dewi A Suradadi 9 P

10 Alwi Syakur Suradadi 9 L

11 Alif Faezha Muzaki Suradadi 9 L

12 Muhammad Iqbal L.M Suradadi 9 L

13 Fatkhus Sabil Rizki Suradadi 11 L

14 Azalia Nada Hibatullah Suradadi 9 p

15 Muhamad Hafiz Saifudin Suradadi 10 L

16 M. Safrudin Suradadi 12 L

17 Ranis Aulia Suradadi 11 P

18 Rafa Rivanida Suradadi 10 L

19 Sholahuddin Al-Ayyubi Suradadi 11 L

20 Ellena Dienda Dwie N.A Suradadi 11 P

Khaerul Fadhil Hidayat Suradadi 10 L
Alvino Bagas Saputra Suradadi 8 L
Serli Sartika Suradadi 9 P
Windy Khulia Zewi Suradadi 10 P
M. Azim Suradadi 14 L
M. Priyanto Suradadi 12 L
Alzam Jafni Purwahamba 8 L
Nafi Nadi Rotu Khoiriyah Purwahamba 9 P
Ahmad Saputra Purwahamba 9 L
Moh Hafis Maulana R Purwahamba 11 L
Yogi Maessa Putra Purwahamba 11 L
M. Nabil Purwahamba 11 L
Anindita Fahri Al-Abqary Purwahamba 8 L
Syahrul Asfa Purwahamba 7 L
Nadiya Saputri Purwahamba 7 P
Yasmin Hasna Purwahamba 8 P
Ainun Az Zahra Purwahamba 10 P
Aisyah Nur Hasna Purwahamba 10 P
Atika Puji Anggreani Purwahamba 10 P
Rizki Septiani Purwahamba 10 P
Sofiyah Purwahamba 10 P
Muhamad Daffa Arziki Purwahamba 10 L
Lukman Mahmudin Purwahamba 10 L
Anindita Keisha Zahra Purwahamba 7 P
Mei Sulistina Purwahamba 11 P
Satria Kemal Nufan M Kertasari 9 L
Abdi Nugroho Kertasari 9 L
Ahmad Arzaki Pratama Kertasari 10 L
Dhika Prasetya Kertasari 10 L
Iffa Astila Rahma Kertasari 10 P
M. Fatir Al Ghifari Kertasari 9 L
Zahra Assyani Putri Ajis Kertasari 10 P
Ahmad Ramadhani Kertasari 11 L
Hakan Sokhif Aska Kertasari 11 L
Nadia Azzaliya Kertasari 11 P
Nala Indana Zulfa Purwahamba 10 P
Fatimah Azka Ashfiya Purwahamba 10 P
Rahma Azmi Salsabila Purwahamba 10 P
Faris Naufal Purwahamba 10 L
Muhammad Khasbi A Purwahamba 10 L
M. Syamsul Falah Purwahamba 10 L
Nadia Amira Fathin Purwahamba 10 P
Lusiana Shinta Dewi Purwahamba 11 P
Nadin Fathia Rahma Purwahamba 11 P
Rizky Dwi Ardiansyah Purwahamba 11 L
Muhamad Syah Alamsyah Purwahamba 10 L
Ar Sakha Ransi Winarso Purwahamba 8 L
Rajendra Serkhan Syafi Purwahamba 7 L
Nadzifa Rahma Purwahamba 7 P
Lintang Anugerah Suci Purwahamba 7 P
Nazwa Aulia Purwahamba 8 P
Muhamad Muamar Rizki Purwahamba 7 L
Fandi Rizqi Mulana Purwahamba 9 L
Indah Utami Purwahamba 8 P
Mutiara Senja Purwahamba 9 P
Najwa Syifa Aulia Purwahamba 9 P
Akhmad Muzakhim A Purwahamba 10 L
Asma Dzatunithaqaini Purwahamba 8 P
Mohamad Fachry A Purwahamba 8 L
Danish Rifatuk Izzan Purwahamba 10 L
Gilang Fadli Fatuloh Purwahamba 10 L
Gilang Rizqi Ramadhan Purwahamba 10 L
Khoerunniam Maulana Purwahamba 10 L
Maisya Diya Ulhaq Purwahamba 11 P
Panji Ulul Azmi Purwahamba 10 L
Yasmin Aisyah Putri Purwahamba 11 P
Ahmad Arsyil Amin Kertasari 8 L
Dwi Oktaviani Kertasari 9 P
Galih Yudistira Kertasari 9 L
Nabil Latif Kertasari 9 L
Aulia Azahra Kertasari 9 P
Kholifah Kertasari 9 P
Muhamad Iksan An Nahl Kertasari 8 L
Tri Rismaharani Kertasari 8 P
Fahri Huzaeni Kertasari 10 L
Akhmas Khafidz S Kertasari 10 L
Mohamad Iqbal Radytia Kertasari 10 L
Aditya Pratama D Kertasari 11 L
Diena Yasmin Febrina Kertasari 11 P
Danu Juanda Putra Kertasari 12 L
Rezky Ari Raditya Kertasari 11 L
Twi Habibah Sukaesih Kertasari 10 P
Ahmad Hafish Nur Fakhri Kertasari 10 L
Halifah Mrio Anggani Kertasari 1 L
Muhamad Izam Kertasari 11 L
Putri Wulandari Kertasari 11 P
Ratna Putri Indriyani Kertasari 11 P
Lisa Asqia Maharani Kertasari 9 P
Revy Putri Aulya Kertasari 9 P
 Zahrani Putri Kertasari 10 P
Ayya Mutmainah Kertasari 10 P
Maebia Ariellin Kertasari 9 P
Nadzifah Thifal M Kertasari 8 P
Muhammad Sahrul N Kertasari 10 L
Syakira Nayla Razqya Kertasari 19 P
Ardio Akbar Farizqi Kertasari 10 L
Aza Aurelia Kertasari 9 P
Muhammad Raihan Kertasari 10 L
Alif Hafizh Kertasari 10 L
Ay Najwa Fitriyani Kertasari 11 P
Hafizd Izuzulhaq Kertasari 10 L
Inayah Wulandari Kertasari 10 P
Khakimul Falah Kertasari 10 L
Syifa Ulfah Kertasari 10 P
Gladis Al Mutayiri Kertasari 8 P
Rahmat Nur Akbar Kertasari 11 L
Thalita Duriyatul Janah Kertasari 9 P
Qaisyara Ulum Mulisah Kertasari 11 P
Damar Setia Indra Kertasari 10 L
Afandi Cello Marzuki Kertasari 10 L
Ahmad Badruddin Kertasari 10 L
Gigih Bayu Samudra Kertasari 10 L
M Fauzan Adnan Kertasari 10 L
M Ishaq Amir Kertasari 9 L
Neli Qurrota a’ayun Kertasari 9 P
Laela Ayu Asykuroh Kertasari 11 P
Moh Faqih Kertasari 10 L
Rofika Mutiara Kertasari 10 P
M Isan Khan Amir Kertasari 11 L

Catatan:
Hubungan dengan kasus : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T)
indeks
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa
dengan penderita frambusia konfi

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu

Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Register Frambusia
Puskesmas

Kode : 1032138

Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi

Diagnosis
Tanggal Mulai
Jenis
Hasil

Hasil

Pengobatan Dosis 7
Obat
(dd/mm/yy)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2/13/2023 Y P,K K,T Y - T X X X X X X
2/21/2023 Y P K,T Y - T X X X X X X
2/27/2023 Y P,K T Y - T X X X X X X
2/27/2023 Y P T,K Y - T X X X X X X
06/02/23 Y P K Y - T X X
06/02/23 Y P,M K,B Y - T X X

2/6/2023 Y P K Y - T X X
2/7/2023 Y P K Y - T X

7-Feb Y P,K K Y - T X

2/7/2023 Y P K,T Y - T X

2/7/2023 Y P K,T Y - T X

2/8/2023 Y P,K K,T Y - T X

2/9/2023 Y P K Y - T X

2/10/2023 Y p k y - t x

2/10/2023 Y P K,T Y - T X

2/11/2023 Y P K Y - T X

2/13/2023 P K Y - T X
P K,T Y - T X
P K Y - T X
P K Y - T X
P K Y - T X

2/14/2023 Y P K Y - T X
P K Y - T X
 P K Y - T X
P K Y - T X
P K Y - T X

2/15/2023 Y P K Y - T X
P K Y - T X
P K Y - T X
P K Y - T X
P,K K,T Y - T X
P K Y - T X

2/16/2023 Y P,K K,T Y - T X

P K Y - T X
P,M K,T Y - T X
P K Y - T X
P K,T Y - T X
P K,T Y - T X
P,M K Y - T X
P K Y - T X
P K,T Y - T X
P,K K Y - T X
P,K K Y - T X
P K,T Y - T X
P K Y - T X

2/17/2023 Y P K,T Y - T X
P K Y - T X
P K,T Y - T X
P,K K Y - T X
P,M K Y - T X
P,K K,T Y - T X
P K,T Y - T X
P,K K Y - T X
P K,T Y - T X
P,M K,T Y - T X

2/20/2023 Y P T,B Y - T X
P,M B,T Y - T X
P K Y - T X
P,K K,T Y - T X
P,M K,B Y - T X
P,K T,K Y - T X
P,M T,B Y - T X
P T,K Y - T X
P,K K,T Y - T X
K,P T,K Y - T X
P,M T,B Y - T X
 P K Y - T X
P,M K,B Y - T X
P,M T,B Y - T X
P,M T,K Y - T X
P T Y - T X
P,K K,T Y - T X
P K,B Y - T X
P,M B,T Y - T X
P K Y - T X
P,M B,T Y - T X
P,K K Y - T X
P,M B,K Y - T X
P,K K,T Y - T X
P,M B,T Y - T X
P,K K,B Y - T X
M,P B,K Y - T X
P,M K,T Y - T X
P K,T Y - T X
P,M B,T Y - T X
P T,K Y - T X

2/21/2023 Y P,K K Y - T X
P K,T Y - T X
P K Y - T X
P K,T Y - T X
P,M K,T Y - T X
P T Y - T X
P K,T Y - T X
P,M T,B Y - T X
P K,B Y - T X
P,K K,T Y - T X
P,M B,K Y - T X
P,K K,B Y - T X
P,M T,B Y - T X
K,M B,K Y - T X
P K Y - T X
P,M T,B Y - T X
P,K K Y - T X
P K,T Y - T X
P T,B Y - T X
P,M T,B Y - T X
P,M K,B Y - T X

2/23/2023 P,M T,B Y - T X

P T,K Y - T X
 P,K K,B Y - T X
P,M B Y - T X
M,P T,K Y - T X
P T,K Y - T X
P,K T,K Y - T X
P B,K Y - T X
P,M B,K Y - T X
P K,T Y - T X
P K,B Y - T X
P,M T,B Y - T X
P,M B,K Y - T X
P K,T Y - T X
P T,B Y - T X
P,K K,T Y - T X
P T Y - T X

2/24/2023 Y P,M B,T Y - T X

P K,T Y - T X
P T,B Y - T X
P,M T,K Y - T X
P K Y - T X

2/25/2023 Y P K,T Y - T X
P,M K Y - T X
P,K K Y - T X
P,M K,B Y - T X
P B,T Y - T X
P B,T Y - T X
P T Y - T X
P,K T,K Y - T X
P K Y - T X
P K Y - T X

kan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)

kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat
dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai,

seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
in (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up Hari Ke- No. Kasus

(kasus
15 30 konfirmasi dan
probable)

20 21 25
X X X
X X X
X X X
X X X
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas 1032138

Nama Kabupaten/Kota Tegal
Bulan dan Tahun Laporan Februari 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek

1 5 6 7 8 9 10
Total 133

1 20326009 SDN Bojongsana 371 0 2

2 20325493 SDN Suradadi 1 165 0 4
3 20325493 SDN Suradadi 2 133 0 1
4 20325491 SDN Suradadi 3 202 0 1
5 MI NU Suradadi 1 181 0 2
6 MI NU Suradadi 2 179 0 1
7 20325490 SDN Suradadi 4 417 0 5
8 20325489 SDN Suradadi 5 182 0 5
9 20325067 SDN Purwahamba 2 288 0 6
10 20325068 SDN Purwahamba 1 230 0 14
11 20325132 SDN Kertasari 1 134 0 10
12 MI Purwahamba 369 0 29
13 20325131 SDN Kertasari 2 295 0 21
14 MI NU Kertasari 1 166 0 17
15 MI NU Kertasari 2 175 0 5
16 MI Muh. Kertasari 211 0 10

Jumlah
Jumlah
Anak<15 Jumlah Jumlah
Kode Desa Nama Desa Penduduk
tahun yang Kasus Suspek
Desa
berobat
1 5 6 7 8 9 10
Total
 NIHIL
1
2
3
4
5
6
busia Puskesmas

137
137
0 B+C ?

Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

RDT (-) diperiksa tahun ini

11 12 13
133 %

2
4
1
1
2
1
5
5
6
14
10
29
21
17
5
10

Jumlah Desa
Jumlah Kasus
dilaksanakan PK&KR
RDT (-)
tahun ini

11 12 13
%
L
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Kertasari
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 M Al Faqih Kertasari Laki-laki 1 Batuk, Pilek

2 Fia Ismatul Hawa Kertasari Perempuan 1 Batuk, Pilek
3 Diandra Kertasari Perempuan 5 Batuk, Pilek
4 Afifah Aizah FarnahKertasari Perempuan 4 Batuk, Pilek

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2 Jumlah Penduduk Desa 11,548
3 Jumlah anak<15 th berobat 4
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

J06.9 GG, CTM Vit C

J06.9 GG, CTM Vit C
J06.9 GG, CTM Vit C
J06.9 GG, CTM Vit C
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Jatimulya
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 Janeeta Apriliana Jatimulya Perempuan 2 Batuk, Pilek

2 Hilda Windiani Jatimulya Perempuan 2 Diare
3 Nadhira Putri Jatimulya Perempuan 1 Batuk, Pilek
4 Raihan Dwi Jatimulya Laki-laki 2 Batuk, Pilek
5 Ahmad Syabii Jatimulya Laki-laki 7 Batuk, Pilek
6 fauzan atharrayhanJatimulya Laki-laki 1 Gatal
7 Rahma Syafira Jatimulya Perempuan 4 Batuk, Pilek

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2 Jumlah Penduduk Desa 10,584
3 Jumlah anak<15 th berobat 7
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
tan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

J06.9 GG, CTM, Dexamethasone

A09 Kaolin Pectin Syr
J06.9 GG, CTM, Vit Bcomplex
J06.9 CTM, GG, Amoxicillin Syr
J06.9 GG, CTM, Vit Bcomplex
L30 Betamethasone Zalf
J06.9 Paracetamol, CTM, GG
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Purwahamba
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1 Rayhan Al Saki Purwahamba Laki-laki 1 Pilek

2 Zidan Yusuf Purwahamba Laki-laki 5 Batuk, Pilek
3 Vika tri Cahya Purwahamba Perempuan 3 Gatal
4 Sintia Ayu Azzahra Purwahamba Perempuan 8 Diare
5 Mila Hanur Purwahamba Perempuan 2 Batuk, Pilek
6 Khalisa salsabila S Purwahamba Perempuan 0 Batuk, Pilek
7 Diamon Safira Purwahamba Perempuan 4 Batuk, Pilek
8 Belvia Aisyah Sara Purwahamba Perempuan 0 Batuk, Pilek
9 Inayatul Aqilla Purwahamba Perempuan 4 Batuk, Pilek
10 Solkha Ransi Purwahamba Perempuan 8 Diare
11 Fauzian Tri K Purwahamba Laki-laki 2 Gatal
12 Kayla Salsabila Purwahamba Perempuan 2 Diare

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2 Jumlah Penduduk Desa 8,758
3 Jumlah anak<15 th berobat 12
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
tan Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

J00 CTM, GG, Dexamethasone

J06.9 CTM, GG, Vit C
L30 Betamethasone Zalf
A09 Kaolin Pectin Syr
J06.9 GG, CTM, Vit C
J06.9 CTM, GG, Vit C
J06.9 GG, CTM, Vit C
J06.9 CTM, GG, Vit C
J06.9 GG, CTM, Vit C
A09 Kaolin Pectin Syr
L30 Betamethasone Zalf
A09 Kaolin Pectin Syr
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Suradadi
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin

1
2

NIHIL
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2 Jumlah Penduduk Desa 0
3 Jumlah anak<15 th berobat 0
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

HIL
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Bojongsana
Nama Puskesmas Suradadi
Nama Kabupaten/Kota Tegal
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin
1 Ahmad Alvin Bojongsana Laki-laki 3 Batuk, Pilek

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2 Jumlah Penduduk Desa 4,143
3 Jumlah anak<15 th berobat 1
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
Puskesmas Keliling

Diagnosis Obat Keterangan

J06.9 CTM, GG, Vit C

Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Bojongsana
Tahun/Bulan/Tahun : 06/02/2023

Klinis Frambusia RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Periksa (Y/T)
Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama Diagnosis Jenis Obat

Hasil

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Irza Faqih As Syafiq 11 L Y Y Y 14 P K Y - T X S X
2 Alfi Viviani 9 P Y Y Y 14 P,M K,B Y - T X S X
3 Anggun Sabrina 9 P Y Y Y 14 P K Y - T X S X

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 371
3. Jumlah Murid Diperiksa 171
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 3
 6. Jumlah Kasus RDT (-) 3

Catatan :

Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Suradadi 1
Tahun/Bulan/Tahun : 07/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Fatih Hanan Ayyasy 8 L Y Y Y 14 P K Y
2 Rahmadani Dewi As Syahwa 9 P Y Y Y 15 P,K K Y
3 Alwi Syakur 9 L Y Y Y 14 P K,T Y
4 Alif Faezha Muzaki 9 L Y Y Y 14 P K,T Y

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 165
3. Jumlah Murid Diperiksa 84
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 4
6. Jumlah Kasus RDT (-) 4

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
olah

RDT RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

Hasil

12 13 14 15 16
- T X S X
- T X S X
- T X S X
- T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Suradadi 2
Tahun/Bulan/Tahun : 08/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Muhammad Iqbal L M 9 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 133
3. Jumlah Murid Diperiksa 56
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 1
6. Jumlah Kasus RDT (-) 1

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Suradadi 3
Tahun/Bulan/Tahun : 09/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Fatkhus Sabil Rizki 11 L Y Y Y 14 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 133
3. Jumlah Murid Diperiksa 111
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 1
6. Jumlah Kasus RDT (-) 1

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : MI NU Suradadi 1
Tahun/Bulan/Tahun : 10/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Azalia Nada Hibatullah 9 p y y y 14 p k y -
2 Muhamad Hafiz Saifudin 10 L Y Y Y 14 P K,T Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 181
3. Jumlah Murid Diperiksa 84
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 2
6. Jumlah Kasus RDT (-) 2

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
t x s x
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : MI NU Suradadi 2
Tahun/Bulan/Tahun : 11/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 M. Safrudin 12 L Y Y Y 14 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 179
3. Jumlah Murid Diperiksa 88
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 1
6. Jumlah Kasus RDT (-) 1

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Suradadi 4
Tahun/Bulan/Tahun : 13/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ranis Aulia 11 P Y Y Y 14 P K Y -
2 Rafa Rivanida 10 L Y Y Y 15 P K,T Y -
3 Sholahuddin Al-Ayyubi 11 L Y Y Y 14 P K Y -
4 Ellena Dienda Dwie N.A 11 P Y Y Y 14 P K Y -
5 Khaerul Fadhil Hidayat 10 L Y Y Y 16 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 417
3. Jumlah Murid Diperiksa 189
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 5
6. Jumlah Kasus RDT (-) 5

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S S
T X S S
T X S S
T X S S
T X S S
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Suradadi 5
Tahun/Bulan/Tahun : 14/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Alvino Bagas Saputra 8 L Y Y Y 17 P K Y -
2 Serli Sartika 9 P Y Y Y 14 P K Y -
3 Windy Khulia Zewi 10 P Y Y Y 14 P K Y -
4 M. Azim 14 L Y Y Y 15 P K Y -
5 M. Priyanto 12 L Y Y Y 16 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 182
3. Jumlah Murid Diperiksa 82
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 5
6. Jumlah Kasus RDT (-) 5

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Purwahamba 2
Tahun/Bulan/Tahun : 15/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Alzam Jafni 8 L Y Y Y 14 P K Y -
2 Nafi Nadi Rotu K 9 P Y Y Y 16 P K Y -
3 Ahmad Saputra 9 L Y Y Y 16 P K Y -
4 Moh Hafis Maulana R 11 L Y Y Y 15 P K Y -
5 Yogi Maessa Putra 11 L Y Y Y 17 P,K K,T Y -
6 M. Nabil 11 L Y Y Y 14 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 288
3. Jumlah Murid Diperiksa 135
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 6
6. Jumlah Kasus RDT (-) 6

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Purwahamba 1
Tahun/Bulan/Tahun : 16/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
No Nama Umur

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Anindita Fahri Al-Abqary
1 8 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -
Munandar
2 Syahrul Asfa 7 L Y Y Y 15 P K Y -
3 Nadiya Saputri 7 P Y Y Y 14 P,M K,T Y -
4 Yasmin Hasna 8 P Y Y Y 14 P K Y -
5 Ainun Az Zahra 10 P Y Y Y 14 P K,T Y -
6 Aisyah Nur Hasna 10 P Y Y Y 15 P K,T Y -
7 Atika Puji Anggreani 10 P Y Y Y 15 P,M K Y -
8 Rizki Septiani 10 P Y Y Y 14 P K Y -
9 Sofiyah 10 P Y Y Y 15 P K,T Y -
10 Muhamad Daffa Arziki 10 L Y Y Y 16 P,K K Y -
11 Lukman Mahmudin 10 L Y Y Y 16 P,K K Y -
12 Anindita Keisha Zahra 7 P Y Y Y 17 P K,T Y -
13 Mei Sulistina 11 P Y Y Y 14 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 230
3. Jumlah Murid Diperiksa 119
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 13
6. Jumlah Kasus RDT (-) 13

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
ekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16

T X S X

T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Kertasari 1
Tahun/Bulan/Tahun : 17/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Satria Kemal Nufan
1 9 L Y Y Y 14 P K,T Y -
Maulana
2 Abdi Nugroho 9 L Y Y Y 15 P K Y -
3 Ahmad Arzaki Pratama 10 L Y Y Y 17 P K,T Y -
4 Dhika Prasetya 10 L Y Y Y 15 P,K K Y -
5 Iffa Astila Rahma 10 P Y Y Y 14 P,M K Y -
6 M. Fatir Al Ghifari 9 L Y Y Y 15 P,K K,T Y -
7 Zahra Assyani Putri Ajis 10 P Y Y Y 15 P K,T Y -
8 Ahmad Ramadhani 11 L Y Y Y 14 P,K K Y -
9 Hakan Sokhif Aska 11 L Y Y Y 15 P K,T Y -
10 Nadia Azzaliya 11 P Y Y Y 15 P,M K,T Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 134
3. Jumlah Murid Diperiksa 58
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 10
6. Jumlah Kasus RDT (-) 10

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16

T X S X

T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : MI Purwahamba
Tahun/Bulan/Tahun : 20/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Nala Indana Zulfa 10 P Y Y Y 14 P T,B Y -
2 Fatimah Azka Ashfiya 10 P Y Y Y 15 P,M B,T Y -
3 Rahma Azmi Salsabila 10 P Y Y Y 15 P K Y -
4 Faris Naufal 10 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -
5 Muhammad Khasbi A 10 L Y Y Y 14 P,M K,B Y -
6 M. Syamsul Falah 10 L Y Y Y 14 P,K T,K Y -
7 Nadia Amira Fathin 10 P Y Y Y 16 P,M T,B Y -
8 Lusiana Shinta Dewi 11 P Y Y Y 14 P T,K Y -
9 Nadin Fathia Rahma 11 P Y Y Y 14 P,K K,T Y -
10 Rizky Dwi Ardiansyah 11 L Y Y Y 16 K,P T,K Y -
11 Muhamad Syah A 10 L Y Y Y 14 P,M T,B Y -
12 Ar Sakha Ransi Winarso 8 L Y Y Y 15 P K Y -
13 Rajendra Serkhan Syafi 7 L Y Y Y 14 P,M K,B Y -
14 Nadzifa Rahma 7 P Y Y Y 14 P,M T,B Y -
15 Lintang Anugerah Suci 7 P Y Y Y 14 P,M T,K Y -
16 Nazwa Aulia 8 P Y Y Y 16 P T Y -
17 Muhamad Muamar Rizki 7 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -
18 Fandi Rizqi Mulana 9 L Y Y Y 14 P K,B Y -
19 Indah Utami 8 P Y Y Y 15 P,M B,T Y -
20 Mutiara Senja 9 P Y Y Y 16 P K Y -
21 Najwa Syifa Aulia 9 P Y Y Y 14 P,M B,T Y -
22 Akhmad Muzakhim A 10 L Y Y Y 14 P,K K Y -
23 Asma Dzatunithaqaini 8 P Y Y Y 15 P,M B,K Y -
 24 Mohamad Fachry A 8 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -
25 Danish Rifatuk Izzan 10 L Y Y Y 15 P,M B,T Y -
26 Gilang Fadli Fatuloh 10 L Y Y Y 14 P,K K,B Y -
27 Gilang Rizqi Ramadhan 10 L Y Y Y 15 M,P B,K Y -
28 Khoerunniam Maulana 10 L Y Y Y 16 P,M K,T Y -
29 Maisya Diya Ulhaq 11 P Y Y Y 14 P K,T Y -
30 Panji Ulul Azmi 10 L Y Y Y 15 P,M B,T Y -
31 Yasmin Aisyah Putri 11 P Y Y Y 14 P T,K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 369
3. Jumlah Murid Diperiksa 187
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 31
6. Jumlah Kasus RDT (-) 31

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : SDN Kertassari 2
Tahun/Bulan/Tahun : 21/02/2023
No Nama
1 2
1 Ahmad Arsyil Amin
2 Dwi Oktaviani
3 Galih Yudistira
4 Nabil Latif
5 Aulia Azahra
6 Kholifah
7 Muhamad Iksan An Nahl
8 Tri Rismaharani
9 Fahri Huzaeni
Akhmas Khafidz
10
Syarofusyabwan
11 Mohamad Iqbal Radytia
Aditya Pratama
12
Deswantoro
13 Diena Yasmin Febrina
14 Danu Juanda Putra
15 Rezky Ari Raditya
16 Twi Habibah Sukaesih
17 Ahmad Hafish Nur Fakhri
18 Halifah Mrio Anggani
19 Muhamad Izam
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Klinis Frambusia RDT
Jenis Kelamin (P/L)
Pemeriksaan (Y/T)
Koreng (Y/T)
Lama Sakit (hari)
Perika (Y/T)
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
Hasil
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8 L Y Y Y 15 P,K K Y -
9 P Y Y Y 15 P K,T Y -
9 L Y Y Y 14 P K Y -
9 L Y Y Y 14 P K,T Y -
9 P Y Y Y 16 P,M K,T Y -
9 P Y Y Y 14 P T Y -
8 L Y Y Y 14 P K,T Y -
8 P Y Y Y 14 P,M T,B Y -
10 L Y Y Y 16 P K,B Y -
10 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -
10 L Y Y Y 14 P,M B,K Y -
11 L Y Y Y 15 P,K K,B Y -
11 P Y Y Y 14 P,M T,B Y -
12 L Y Y Y 14 K,M B,K Y -
11 L Y Y Y 16 P K Y -
10 P Y Y Y 14 P,M T,B Y -
10 L Y Y Y 14 P,K K Y -
1 L Y Y Y 14 P K,T Y -
11 L Y Y Y 15 P T,B Y -
 20 Putri Wulandari 11 P Y Y Y 16 P,M T,B Y -
21 Ratna Putri Indriyani 11 P Y Y Y 14 P,M K,B Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 295
3. Jumlah Murid Diperiksa 148
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 21
6. Jumlah Kasus RDT (-) 21

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X

T X S X

T X S X
T X S X

T X S X

T X S X

T X S X

T X S X
T X S X
T X S X
T X S X

T X S X

T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : MI NU Kertasari 1
Tahun/Bulan/Tahun : 23/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lisa Asqia Maharani 9 P Y Y Y 14 P,M T,B Y -
2 Revy Putri Aulya 9 P Y Y Y 15 P T,K Y -
3 Zahrani Putri 10 P Y Y Y 15 P,K K,B Y -
4 Ayya Mutmainah 10 P Y Y Y 15 P,M B Y -
5 Maebia Ariellin 9 P Y Y Y 14 M,P T,K Y -

6 Nadzifah Thifal Mahdiyah 8 P Y Y Y 14 P T,K Y -

Muhammad Sahrul Nur

7 10 L Y Y Y 15 P,K T,K Y -
Irfan
8 Syakira Nayla Razqya 19 P Y Y Y 14 P B,K Y -
9 Ardio Akbar Farizqi 10 L Y Y Y 16 P,M B,K Y -
10 Aza Aurelia 9 P Y Y Y 14 P K,T Y -
11 Muhammad Raihan 10 L Y Y Y 16 P K,B Y -
12 Alif Hafizh 10 L Y Y Y 14 P,M T,B Y -
13 Ay Najwa Fitriyani 11 P Y Y Y 14 P,M B,K Y -
14 Hafizd Izuzulhaq 10 L Y Y Y 14 P K,T Y -
15 Inayah Wulandari 10 P Y Y Y 16 P T,B Y -
16 Khakimul Falah 10 L Y Y Y 14 P,K K,T Y -
17 Syifa Ulfah 10 P Y Y Y 14 P T Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 166
3. Jumlah Murid Diperiksa 96
 4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 17
6. Jumlah Kasus RDT (-) 17

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X

T X S X

T X S X

T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : MI NU Kertasari 2
Tahun/Bulan/Tahun : 24/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Gladis Al Mutayiri 8 P Y Y Y 14 P,M B,T Y -
2 Rahmat Nur Akbar 11 L Y Y Y 16 P K,T Y -
3 Thalita Duriyatul Janah 9 P Y Y Y 14 P T,B Y -
4 Qaisyara Ulum Mulisah 11 P Y Y Y 14 P,M T,K Y -
5 Damar Setia Indra 10 L Y Y Y 16 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 175
3. Jumlah Murid Diperiksa 100
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 5
6. Jumlah Kasus RDT (-) 5

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tegal
Puskesmas : Suradadi
Nama Sekolah, Kelas : MI Muhammadiyah Kertasari
Tahun/Bulan/Tahun : 25/02/2023

Klinis Frambusia RDT

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Koreng (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Perika (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Lesi (Y/T)
Umur
No Nama

Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Afandi Cello Marzuki 10 L Y Y Y 14 P K,T Y -
2 Ahmad Badruddin 10 L Y Y Y 14 P,M K Y -
3 Gigih Bayu Samudra 10 L Y Y Y 15 P,K K Y -
4 M Fauzan Adnan 10 L Y Y Y 14 P,M K,B Y -
5 M Ishaq Amir 9 L Y Y Y 16 P B,T Y -
6 Neli Qurrota a’ayun 9 P Y Y Y 15 P B,T Y -
7 Laela Ayu Asykuroh 11 P Y Y Y 14 P T Y -
8 Moh Faqih 10 L Y Y Y 15 P,K T,K Y -
9 Rofika Mutiara 10 P Y Y Y 16 P K Y -
10 M Isan Khan Amir 11 L Y Y Y 16 P K Y -

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 2
2. Jumlah Murid 211
3. Jumlah Murid Diperiksa 92
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 10
6. Jumlah Kasus RDT (-) 10

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Sekolah

RPR
Periksa (Y/T)

Diagnosis Jenis Obat

Hasil

13 14 15 16
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X
T X S X