PJSKesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA ‘enveemlrenn menses Klinik Utama Budi Mulia No.SEP +:014080020623V000012 (BACKDATE) ToLSEP +: 2023-06-02 Peserta No.Kartu (0002855963336 ( MR. 5939/0623 ) Nama Peserta MUHAMMAD RAFIF ALFAREZI ns Rawat Tol.Lahir 2017-04-04 Kelamin : Laki-Laki ns. Kunjungan No.Telepon 082154923759 ‘Sub/Spesialis, = Poli Perujuk Dokter ‘dr. Anmad Hadiwijaya, SpA, MKes Kis Hak Faskes Perujuk Klinik Utama Budi Mulia Kis Rawat Diagnosa Awal = AQ9 - Diarrhoes and gastroentertis of presum Penjamin Cetatan : + Saye mony BPUS Kesahatan menggunaken nlomas! modi pasion pa dparukan «SEP dutansebaga! but penaminan peer “Dengan tampa haan SEP eitronk rr mervpatan hat aides trade eigbitas Pason secre eoktronk (vais Singer ao at bomet stem valde ta) San selanuinya Pasion dapat mangakses paayanar kesahotanrypkan sesultetertan beaks ebanaren dan heasian alas nlermas cola Pasion mend anggune jawed penuh FRRTL Cotokan ke 103-08-2025 173817 wd PBI (APBD) Rinap = Konsultasi dokter (pertama) Kelas 3 Kelas 3 Pasien/Keluarga Pasien ge MUHAMMAD RAFIF ALFAREZIKEHENTERIAN KESENATAN REPUBLIK INDONESIA 2x0 Bee tina rane oapoez023 Wade nua okt: e108 Ketsmumeh Sekt wae FUNK UTAMM QUDIMATA nso aR RS KELSO SUAETA Wonerteseta + dozesoeane veer Se oxsostzossio0012 toner Ream eds Sayers Toros Mosk ano fanerowmtan 3 ele oenttaie Dimes Sender: £86 Youn ean poiswaate pone : eat rong DMcRG «K-47 AVERABOOMEN a GASTROENTERITIS LAIVAIN (RGA te 12950000 Racer ean Sean eee Teal Tt te tan.gouKLINIK UTAMA BUDI MULIA JI. R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) RESUME MEDIS Nama: pr OPORE Pleat No. RM: 3930 /o623, Alamat : Love>\couny Umur: GAS Tanggal Masuk: 62 un: 9024 Tanggal keluar: 03 uni 202% | Keluhan utama | heh tee 93g Riwayat medis f | Hasil pemeriksaan wus YL Dia — Cex aut Vale, [A099 Terapi/ pengobatan EEE | €56 naatg, are ie o perry Komplikasi ve Prognosis | wee — | Keadaan waktu kelvar Klinik / RB teleee — Rekomendasi i Sebab meninggal oo | Tana Paser, Dokter Yang Merawat. yeBLANKO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI Nama Pasien : No. RM ‘Nama BHP ‘Jumlah Pemakaian NaCL Ww L { INFUS SET T ABOGATH 200-7 eg PEE ee _SLYM SEVHER CATETHER 16G/18G URINE BAG elo] Mae. un) |es no PEMPERS. UNDERPADS =/5| PENENG BAYT MBILICAL CORD | BETHADINE (CC) ALKOHOL SWAB HANDSCONE STERIL UK. 77 SPUIT 10CC 1 ‘SPUIT SCC ‘SPUIT3CC 1 ‘SPUIT 1CC HYPAPIX 7 E Goan = TABUNG EDTHA ee CROMIC CUT GUT I LIDOCAIN VIT.KINI FETIK SUPP INDUXIN INT Tpalat i — (vex by nm Copa it paw Bide TOTAL inikKLINIK UTAMA BUD! MULIA TANA PASER Jalan Kartini No.1 Tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968-5918 "767/8°I5/BMK/V23 Dr AHadiwijaya SpA,.M.Kes = Padi (02 Juni 2023 03 Juni 2023, nO) TAdministrasr ~ Sarana dan Prasarana -Jasa Pelayanan ~Dokter Spestalis Anak ‘Obat dan bahar habis pakai rertampir) TUMLAH YANG DIBAYARKAN. Tana Paser, 03 Juni 2023, Admjpistrasi Keterangan (Rangkap 2) Lembar 1. Pasien Lembar 2. ArsipKLINIK UTAMA BUDI MULIA JL. RA Kartini 1 Tana Paser Kode Pos 76211 Telp 0852 4968 $918 IDENTITAS PASIEN (Mohon dilengkapi Dake Oe. Hawk Unt Bp)e Nama An. M0. Rogie Tangeal = 09-06 - 9023 Umar b Ey No. RM ‘Alamat Diagnose FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGI No] Jenis Pemeriksaan | py titt an Nilai Normal T_[Hemagiobin (Hb) Li14— 18 9% PID 16 er 2 [ematokrt 3 [Entrost 6.AZ Ta S55 P aS jutalmms 4 [Trombost AS3. Coo 150450 bums 5 [Leukosit 1A, 000 3-Srbuimms © [Hitung Jenis Leakosit MCV 4 WoT NCH ae 273i pe MCHC 3a 3236 widl Segmen 42 30-70% Timfosi a3 20-40% [Monosit 4 2-8& 7_[Eaju Endap Darah T=0=10,P 0-20 [Masa Pendarahan BT Duke: 1—3 menit 9 [Masa Pembukuan CT = 15 menit Gabung) 10 [GolonganDanh_| ——=~d Rhesus Pemedksa, Muhammad Syariflllah, Amd. Anakes