¢ (G)PSKesenatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Secon Peneerenes nner Sess! Klinik Utama Budi Mulia No.SEP (014080020623v000001 ToLSEP 2023-06-02 Peserta PBI (APBN) No.kartu (0001552020592 (MR. 843010520 ) Nama Peserta NERA FATMALASARI ins Rawat Rinap TolLahir 1993-10-15 Kelamin :Perempuen Jn Kunjungan _: - Konsultasi dokter (pertama) ‘No.Telepon 085251070464 ‘Sub/Spesialis, : Poli Perujuk Dokter (dr. H. Mansyah HM, Sp.06 Kis Hak Kelas 3 Faskes Perujuk —: Klinik Utama Budi Mulia Kis Rawat Kelas 3 Diagnose Awal ~ 080.8 - Other single spontaneous delivery Penjamin Cetatan Pasier/Keluarga Pasien + Saym menyoeg BPUS Kessnatn mengginskannomasi meds pasion ja dpeukan + SEP cutan sepa mat ponumnen poor “Dengan tampiyeheren SEP anton manstan asl vas tea algae Pasian sacra etna (rates nga prt tn bene sot von) San sersary Paso dapat mengekaespelayaranheshaten kan ses etertuan bak fe Webeoren dn tasslan ee strat a Pasion mene lagpuns jones poh XRT. tend ‘Cotakan ke 1 02-06-2023 16:33:31 wib NERAFA ntKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN Berkas Kiaim Individual Pasien 03/06/2023 Kode Rumah Sakit —: 6401002 Kelas Rumah Sakit > Nama RS 2 KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jenis Tarif 1: TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0001852020592 Nomor SEP 014050020623v000001 Nomor Rekam Medis : 8430/0520 Tenggal Masuk + 02/06/2023, Umur Tahun : 29 Tanggel Keluer 93/06/2023 Umur Hari : 10822 Jenis Perawatan 1 = Rawat Inap Tanggal Lahir : 1/10/1993, Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter denis Kelamin 2+ Perempuan Los 2 hari Kelas Perawatan =: 3- Kelas 3 Berat Lahir : Diagnosa Utama: 080.8 Other single spontaneous delivery Diagnosa Sekunder : 237.0 Single live birth Prosedur 73.59. Other manually assisted delivery ADL Sub Acute Be ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG + O-6-13-I _ PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) Rp 2,126,800.00 Sub Acute : - Rp 0.00 Chronic ps Z Rp 0.00 Special CMG: - Ro 0.00 Total Tarif Rp 2,126,800.00 “Generated Tember iyiteiKLINIK UTAMA BUDI MULIA JI.R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) Tanggal Masuk: or. (66/13. RESUME MEDIS : [Nama NG~ Nem pakmalayint No. RM :430/e520 Serre Alamat: Rate Enoau Umur: 500 [Tanggalkeluar: 03 (6(ts | Keluhan utama ~ enue = Mencamy- Lencting | Riwayat medis. nic) Hperons ©) Hasil pemeriksaan “hy | > Fy. (> Cyn HAO 2046 GR Re ov O.4a.nt Diagnosa GsPe AD-¥ 40g wy | obs Terapi/ pengobatan PRR | e378 BS | Komplikasi = | | Prognosis kee Keadaan waktu keluar Klinik /RB Rekomendasi Sebab meninggal Tana Paser, Dokter (=eAo RoskeL ‘Pembukaan serve (em) ben tanda x A Oa a os a] t r EEE Sum oe Protein Usin+— Aseton Volume Peay hur eee Ar ory Sexes Mermsie APs 220 op CRW Oita Pes 501 22.06.22 26, Masase nau its? 2 Nara ban oye © Rima (2 Puskesmas Prven s 25. Panera nega (nin) Yi Spoindes Raman Saat Sika tdak lengkep, tind ‘WKiink Swasta C) Lainnya a & Cams" Sngactae’ - Catan ata 1/ 11/0 /V 28. Plasenia tidak tahir > 30 meni» Ya / CG & Asan meri Ever tndkan 3. Tompat ran: 8 Pendamping ada saat met 5 Ciasan Sieman e Sse Dun 27. Later! Sketarge CO edak a Siva, omana kere paar Yi 28, ualaceras porroum, drat {1/2314 Tindaan i Penjriton, dengan / tanpa anestsi Wroo aeriseavan Seles Neh Le 29, Noniuten Ya. tindakan a - a : ene . aor ‘Tek De, Inca - “ 30. Jumlah perdaranan mt dak 31. Masalah ain sebutkan 14. Pendemeing paca seat persainan, 32. Penatalaksanaan maselah tersebut WSuam Toman (Tak ada (OKelvarga ©) Oukun ct ela 15. Gawat Jann (G'Ya, indakan yang ctakuxan BAYIBARU LAH. 4. Berat badap 32. ram 35. Panjang. 6° om 36. Jens kelamin (L/P 37. Penilaian bayi baru lahir = baik / ada penyulit 38. Bayilahir (GrNorma,tindakan 6 rangsang taxol {'bungkus Bayi dan tempatkan di sisi ibu & i Aspiksia ringan/pucatbiru/emas/.tindakan 8 “Tmengeringkancl bebaskan jalan Srangeang aki Cimenghangatkan - ‘S bungkus bay dan tempatkan sou apa Eitan ain sebutkan 20. tamara FS ment aca benaan, sebutian a Osiiosin 10 in Mipoterm, tndakan ‘Ya, wakty +-- ~~ Mont sesudah perslinan Rievcestes Tidak, alasen 6. 22. Pemberan lang Oraiosin (2x)? i: ee jam setelan bay! air 2. ta pust ternal? one 40 5 Tidak, alasan PEMANTAUAN PERSALINAN KALAV JamKe | Waktu | Tekanan daran | Nach “Tag Fa | Kgials' | Kanda Kern | Pevernan 7 et al [owe] A [2 yelp | Brow eS 2 |e 2 )orh | eer frees 3 [ty Mo tyibped | Recor ee PE iy 60 [uc hy |“ 29 | _kese ee z (20 mts Zap | feo Re vee | RBI Ree Masotah ala 1: Penatalakseneen masa tersabut Hasinye0 PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI Nama Pasien : No.RM oo: No Nama BAP Jumiah Pemakaian Harga 1 {RL : Rp. [2 [NaC Rp. 3 | D5% I Rp. 4_| INFUS SET 7 Rp. 5_| ABOCATH 20G ae le : Re. 6_| SLYM SEVHER = Rp. 7_| CATETHER 16G/18G Rp. ("8 [ URINE BAG Rp. ("9 |PEMPERS Rp. (0. | UNDERPADS 1 Rp. “IL_|PENENG BAYT é Bo (42 UMBILICAL CORD. L Rp. iif 13 |BETHADINE (CC) 7 Rp. |14 | ALKOHOL SWAB ‘Rp. 15 | HANDSCONE STERIL UK. {0 - z mm ~ [6 [spur 106 Rp. 17_| SPUIT SCC | Rp. 18 | SPUIT3CC te Rp. 19 | SPUIT 1CC 7 Rp. 20_| HYPAPIX EE 6H Rp. 21_| TABUNG EDTHA Rp. 22 | CROMIC CUT GUT Rp. 23_| LIDOCAIN [a [vir iny 25_| FETIK SUPP Rp. 26 | INDUXIN IN] Rp. [aT] Fer Rp. 128] BueF 1 Rp. 29 Rp 30. Rp._ 31 Rp. 32 Rp. 3 { Rp. is Rp. 3 Rp. 36. Rp. TOTAL Rp. Bidan KlinikKLINIK UTAMA BUDI MULIA TANA PASER Jalan Kartini No.1 Tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968-5918, [Untuk Pembayaran biaya perawatan darl= Nama Pasien :Ny. Nera Fatmalasari "766/8PIS/BMK]Vi/23 +: Dr Mansyah HM,.Sp.0G.,MARS Padi +02 Juni 2023 £03 Juni 2023 - Paket Persalinan Normal Qurma - obat dan bahan habis pakai (rerlampir) Rp 3.375.000] Rp 3.375.000 Rp 525.000] Rp 525.000 Keterangan (Rangkap 2) Lembar1.Pasien Lembar 2. Arsip Tana Paser,03 Juni 2023 ‘Administra