ace is Manual practico de TRICOLOGIA #TriCOHRC Directores Dr. Sergio Vand Dr. Pedro Jaén P a) . se e « C ) e ® a) ® e e 6 ci e ® e s ® re ed a) i) |@ ® i) ied t )~ ~ Manual practico de TRICOLOGIA #TricOHRC -0-9-9-9-9-3-9-3-9-3-3-3-3- C-0-0-0-0-9 >. CO QQ © C-O-C-€-C-C-C-C-C-O- cer «Queridos compafieros, tenemos el placer de presentaros un proyecto sobre el que hemos depositado mucha ilusi6n: el Manual practico de Tricologia #TricoH2C. En el afio 2012, inauguramos la Unidad de Tricologia en el Hospital Ramon y Cajal con el objetivo de ofrecer una atenciOn sanitaria especializada 4 pacientes con diferentes tipos de alopecia. Asimisma, iniciamos el desarrollo de diversas lineas de investigacién en tricologia y varios proyectos docentes para derrmatdélogos, entre los cuales estan el Curso anual de tricologia de! Hospital Ramdn y Cajal o el Master Internacional de Tricologia y Trasplante Capilar de !a Universidad de Alcala. Fruto de todos estos ahos de experiencia en el manejo de pacientes tricolégicos, queremos plasmar nuestros protocolos en este manual practico. Es un manual basado no solo en la experiencia, sino también en la evidencia cientifica actual, y que pretende ofrecer una visién muy practica de! manejo de pacientes con diferentes formas de alopecia. Los algoritmos y propuestas terapéuticas del manual no deben interpretarse como dogma, sino como una orientacién practica basada en nuestra vision personal del manejo de los pacientes tricolégicos, Esperamos que este manual os pueda resultar practico y ayudaros en vuestro dia a dia en la consulta». Dr. Sergio Vahio- Or, Pedro JaénCuqueraila: eos maison 2020 » CUQUERELLA MEDICAL COMMUNICAIIONS, C/Borbadillo 4, 18 planin « Oficina 7 ® 28042 Madrid DEPOSITO IFGAL: M-1008-2019 * ISBN: 9/8-84-09-101153 Quede igurosamente prohibida, sin previa autorizacién por escito de los editores, {a reprodvecién total 0 parcial de esta obra por cualquier procedimiento, los ediores dela obra y CUGUERELLA MEDICAL COMMUNICATIONS han reclizado un gran esfverzo para proporcionar una informacién precisa sclualizada que esté de acuerdo con la préctica clinica y estinderes de calidad asistencial en el momento do su publicacién, Los editores y CUQUERELLA MEDICAL COMMUNICATIONS no pueden asegurar que la informacién contenida en el presente libro esié lolulmente libre de error, ya que los estandares clinicos esiin en >390-0-3:9 > ~ AARY C-6-CECCO DIRECTORES Dr. Sergio Vaid Galvan El Dr. Sergio Vahé Galvan es dermatélogo experto en tricologia, trasplante capilar e investigacion clinica. Dirige la Unidad de Tricologia en el Hospital Universitario Ramon y Cajal desde su creacion en 2012, Unidad que es actualmente centro de referencia tanto a nivel asistencial, como docente e investigador, Gracias a la posterior incorporacién de otros brillantes dermatdlogos a la Unidad, se cred un activo grupo de investigacién llamado #TricoHRC y que da nombre a este Manual practico. El Dr. Vaid dirige asimismo la Unidad de Tricologia y Trasplante Capilar de la clinica Grupo de Dermatologia Pedro Jaén en Madrid, Unidad formada por § médicos dedicados exclusivamente al diagnéstico y tratamiento médico y quirtirgico de las alopecias. Junto con el Dr. Pedro Jaén, desde el afio 2015 dirigen el Master Internacional de Tricologia y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcala, Master que da forma- cidn a dermatélogos de todo el mundo. El Dr. Vaid es miembro del Board de la European Hair Research Society y es el coordinador electo del Grupo Espafol de Tricologia (2019-2023) Dr. Pedro Jaén Olasolo El Dr. Pedro Jaén es dermatdlogo, Jefe del Servicio de Dermato- logia del Hospital Universitario Ramon y Cajal en Madrid y presi- dente de la Academia Espafiola de Dermatologia y Venereologia El Dr. Jaén es fundador de la clinica Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, donde mas de 30 dermatélogos ofrecen atencién altamente especializada en diferentes dreas de la dermatologia, entre las que se encuentra la tricologia y el trasplante capilar. La vision, el apoyo y motivacién del Dr. Jaén han sido fundamentales para la cre- acién del grupo #TricoHRC. En el afo 2012, impulsé con el Dr. Vaid la creacion de las Unidades de Tricologia del Hospital Rarnén y Cajal y de fa clinica Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, y gracias a su liderazgo, un brillante grupo de derma- t6logos trabajan en la actualidad con gran ilusién en los diferentes carnpos de la tricologia.COMITE EDITORIAL Dr. David Saceda Corralo Dermatélogo de la Unidad de Tricologia de! Hospital Universitario Ramén y Cajal, y del Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, Madrid Profesor y coordinador cientifico del Master Internacional de Tricologia y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcala. Su area de investigacion se centra en la tricoscopia y las alopecias cicatriciales, especialmente {a alopecia frontal fibrosante en la que centré su Tesis Doctoral Dr. Oscar Mufioz Moreno-Arrones Derrratélogo de la Unidad de Tricologia del Hospital Universitario f y del Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, Madrid. Master en Tricologia y Trasplante Capilar. Experto en Metodologia en Investigacién Clinica. Investigador del Instituto Ramon y Cajal de Investigacion Sanitaria (IRYCIS). Su linea de investigacion actual esta centrada en la microbiota intestinal y cutanea de las alopecias nén y Cajal Dr. Sergio Vaio Galvan Dermatdélogo. Director de la Unidad de Tricologia del Hospital Universitario Ramén y Cajal y de la Unidad de Tricologia del Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, Madrid Director del Master Internacional de Tricologia y Tasplante Capilar de la Universidad de Alcala-O-0-90-0-3-9-9-9-9-9-9-33. a 0-0-0 PROLOGO Profesor Dr. Francisco M. Camacho Martinez Catedratico emérito de Dermatologia. Universidad de Sevilla Doctor Honoris Causa. Universidad de Cadiz En los tiltimos afos me han invitado a escribir prélogos en libros dedicados a diferentes temas sobre los que tengo mas 0 menos experiencia, pero es la pri- mera vez que me solicitan que escriba uno para un Manual practico de Tricologia, lo que voy a intentar hacer con gran satisfaccién por tres motivos: el tema, las circunstancias y los autores. Y los voy a desarrollar en este orden. La tricologia es «la golosina» de la dermatologia. Hoy, muchos dermatélogos se dedican a ella con rigor cientifico, y algunos otros, gracias a Dios cade dia son menos, siguen pensando que por ser dermatdlogo se es a la vez tricdlogo y, aun- que en la consulta privada atienden a estos pacientes, en la pUblica los remiten al endocrindlogo, ginecdlogo e incluso al cirujano. Por otra parte, no hay que olvi dar que, por el hecho de que se ejerza desde la medicina no titulada y desde centros ajenos a la misma como salones de belleza e incluso peluquerias, la Tri- cologia es un campo proclive al intrusismo. Desde la medicina porque hay algu- nos médicos no especialistas en dermatologia que se autodenominan tricdlogos. y tratan lo que a ella concierne. Y desde los centros de cosmética y peluquerias. porque interpretan que todo lo que se relaciona con el pelo se corrige con masa- jes, lociones, champus 0 laser. Esta quimérica competencia autoproclamada, si bien no afecte mucho a la espe- cialidad, debe ser tenida en cuenta por la Administracion para evitar que, en sentido figurado, les «tomen el pelo» a quienes, inducidos por los reclamos escritos, radia- dos 0 televisados, acuden a esos centros donde, de entrada, les presupuestan y aceptan aboner sumas exageradas para controlar su alopecia con métodos inefi- caces y generalmente inadecuados. De hecho, esta situacién afecta mas directa- mente a quienes resultan engafiados que a los dermatdlogos, ya que son muy pocos los que siguen en esos centros y no acuden a la consulta del especialista, La dermatologia esta tan desprotegida como otras especialidades que también acaban siendo tratadas, sin conocimientos adecuados, por esteticistas © charla- ‘tanes. Quiero recordar que en el Ultimo ao de mi presidencia en la Academia Espariola de Dermatologia y Venereologia (AEDV), acudf junto a los Presidentesde la Sociedades de «Cirugia Plastica», «Endocrinologia y Nutricién» y «Vascular al Ministerio de Sanidad para plantear una queja formal sobre el intrusismo en nuestras especialidades que se llevaba a cabo incluso en hoteles y podia entrahar @ veces riesgo, incluso vital, para los pacientes. La ley, que no ha cambiado, da derecho a elegir médico a cualquier ciudadano espafiol y, si no se le causa un dafo directo, no tiene modo de querellarse. En aquel entonces, debido a los pro- blemas que causaban los «implantes de cabello» se logré, con el asesoramiento judicial, que cerraran algunos centros, si bien pronto surgieron otros que dicen tener en su plantilla médicos tricdlogos que evitan hacer intervenciones prohibi- das, como los implantes, y si hacen cirugias usan los mélodos de subcontratas y de financiacién. Serian tomaduras de pelo reglamentadas. Asi ha surgido ol «turismo sanitario» en Turquia Pero cuando me solicitaron este prdlogo insistieron en que hiciera un poco de historia, y no hay mejor forma de hacer historia que comentar el momento actual de la tricologia. Vamos a ello. El profesor Felipe de Dulanto y Escofet vistumbro en los aflos 70 que una de las subespecialidades de la Dermatologia con mas posibilidades de desarrollo futuro iba a ser la Tricologia, especialmente la quirtir gica. Con ét tos puricir de Gieniveich, y organizamos los «Cursos de perfeccionamiento en Tricologia» para los médicos de la Escuela de Dermatologia, en las matutinas Sesiones del Departamento, que llevé a cabo desde 1975. Asi nacié la Tricologia en Espaia, que fue de la mano en el Reino Unido, con John Ebling y Rodney Dawber a la cabeza, en Alemania, con Erick Ludwig, Gerl Plewig, Constantin Orfanos y Rudolf Happle, y en Estados Unidos con sus 7 Centros de Investigacion en Primates, urio de ellos, el de Oregon, diri- gido por el italiano, William Montagna, maestro de figuras como Vera H. Prico, Wilma Bergfeld, Hideo Uno, David Whiting y Henry H. Roenigk. Yo tuve el honor de formarme también alll, y dos afios después Io hizo Antonella Tosti. SIGHS SH ISTS 13s inp A mi regreso de Oregon, organizamos en Espaia el primer Simposio de Tricolo- gia, coincidiendo con el Congreso Nacional de la Academia Espafiola de Derma tologia celehrada en Granada, presidida entonces por el Profesor José Maria Maseard, En dicho Simposio intervinieron Williarry Montagna, Patrick Rabineau y una representacion espafola en la que destacaron los Profesores José Gomez Orbaneja, Pedro Alvarez Quifiones, Antonio Garcia Pérez, José Cabré Piera, José Marfa Mascaré, Miguel Armijo Moreno, Carlos Olivares y algunos de sus colabo- radores, hoy reconocidos expertos de la tricologia espafiola, como José Carlos Moreno y Juan Ferrando. Creo que el primer grupo europeo que se cred fue el espafiol, fundado en Sevilla en junio de 1987, durante el «Curso de Actualizacién en Tricologia», en el que3-0 participaron los Profs. Moreno, Rodriguez-Pichardo y Saénchez-Pedrefio de nuestra escuela, los Profs. Juan Ferrando, Francisco Grimalt y Carlos Romaguera de la catalana, y al que se incorporé el Profesor Antonio Ledo de Madrid. Mas tarde, en octubre de 1987, en el «Simposio Internacional sobre Alopecias» celebrado en Madrid, se consolidé el «Grupo Espafiol de Investigacion en Tricologia de la Academia Espanola de Dermatologia», y en febrero de 1988 en el «Simposio Internacional de actualizacién en alopecias», celebrado en Barcelona, se agrega- ron los dermatélogos dedicados a la cirugia del cuero cabelludo, aunque oficial- mente dicha fecha const6 como fundacional. Fotografia durante la reunién del Grupo Espaiiol de Ticologia en Sevilla en 2018. De izquierda a derecha: Dr. Juan Ferrando {coordinador de! Grupo Espariol de Tricologia 2003-2007), Dr. José Carlos Moreno, Dr. Salvio Serrano (coordinador de! Grupo Espariol de Tricologia 2007-2011), Dr. Francisco Camacho (coordinador del Grupo Espariol de Ti- cologia 1993-2003), Dr. Pedro Jaén, Dr. Miguel Aizpun, Dr. Ramén Grimait (coorainador del Grupo Espariol de Tricologia 2011-2015) y Dr. Eduardo Fonseca, Los dias 1 y 2 de abril de 1989 se fund6 en Londres la «Sociedad Europea de Inves- tigacién Tricolégica» (European Hair Research Society), donde nos reunimos Juan Ferrando y yo con los tricélogos europeos formados en Estados Unidos, concreta- mente los grupos italiano y alemén, dirigidos por Antonella Tosti y Rudolf Happle de las Universidades de Bolonia y Marburg respectivamente, a los que asimismo se unieron miembros de la escuela briténica del maestro John Ebling como Rodney Dawber, Andrew Messenger y Valerie A. Randall. En 1990 se funddé la «Sociedad Norteamericana de Investigacién Tricolégican (North American Hair Research Society) en la Universidad de Yale, New Haven. Més recientemente, ya en el siglo actual, se han constituido diversas Sociedades Sudamericanas de investigacion en Tricologia como las Argentina, Brasilefia, Mexicana y Chilena, entre otras.La fundacién de toclas estas sociedades con invitaciones reciprocas de sus miem- bros ha permitido un mejor conocimiento de las investigaciones de cada grupo, potenciando |a tricologia a nivel mundial. A destacar los «Cursos de Tricologia» que celebramos en Buenos Aires, Santiago de Chile, Sac Paulo y, muy especial- mente, México D.F. donde realizamos, junto al Dr. Vicente Torres y al Profesor Raman Ruiz Maldonado, un estudio en el Instituto Nacional de Pediatria de Ciudad de México sobre la hipertricosis lanuginosa congénite o sindrome de Ambras, los mal llamados «hombres lobo» . Todo lo anterior no nos puede conducir erréneamente a creer que «ya esta todo descubierto», Hoy sabetnus que disyonemos de tratamientos que retrasan la caida del cabello en la mayoria de los pacientes, como el minoxidil, y otros que permiten el mantenimiento folicular con prolongacién de la fase de anagen, como finasterida y dutasterida, gracias a los que conseguimos ver crecer de nuevo, con un tamafio proporcionado, los cabellos que se habian miniaturizado. Sin embargo, alin estamos lejos del empleo de la terapia génica o de la verdadera infiltracién de células madre en el tratamiento de las alopecias. Fotogratia durante el V Curso de Tricologia de! Hospital Ramon y Cajal (febrero 2017). De izquierda a derecha: Or. Mui Oliveira, Dr. Salvio Servano (vvoruinador del Grupo Espa- fol de Tricologia 2007-2011), Dra. Cristina Seirano (coordinadora del Grupo Espariol de Tricologia 2015-2019), Dr. Francisco Camacho (coordinador de! Grupo Espariol de Trico- logia 1999 2003), Dr. Sergio Varié (coordinador Grupo Espanol de iricologia 2019-2023), Dra, Claudia Bernérdez y Dr. David Saceds, En cualquier caso, lo que a nosotros nos tiene que preocupar es que los derma- télogos continuen actuando con profesionalidad frente los procesos tricoldgicos y, par ello, desde el «Grupo Espafol de Tricologla» de la AZDV realizamos reunio nes periédicas, y a veces también participamos en las del «Grupo Espafiol deDematologia Estética y Terapéutica», con el fin de que los residentes dispongan de las ensefianzas que no les podemos impartir en sus afios de permanencia hospitalaria, ya que la tricologia, en lineas generales, tiene pocas afecciones de asistencia hospitalaria. Y antes de describir como se ha estructurado este «Manual practico de Tricolo- gia», voy a referirme a los directores, y precisamente a uno de los més brillantes residentes del recientemente fallecido Profesor Luis Iglesias. Vie refiero al Pro- fesor Pedro Jaén Olasolo que fue residente de Dermatologia en el «Hospital 12 de Octubre», pero que ulteriormente se incorporé al «Hospital Ramén y Cajal» en el que el Dr. Antonio Ledo era el Jefe del Servicio de Dematologia, a quien sustituyO cuando se jubilé. Al cabo de pocos afios, el Prof. Jaén obtuvo la plaza de Profesor titular de Dermatologjia de la Universidad de Alcala de Henares, fue director del Proyecto de Cooperacién en Dermatologia con el hospital universita- rio Kilimanjaro Christian Medical Center, de la Universidad de Tumaini, en Tanzania, y miembro del Board de directores del Regional Directory Training Center de Tan- zania. En Espafia, ademas de Jefe del Servicio de Dermatologia del Hospital Ramon y Cajal, fue elegido presidente de la Academia Espanola de Dermatologia yVenereologia en el afio 2014, ahora reelegido para otros cuatro ahos, nombrado Presidente de la Comisién Nacional de Dermatologia del Ministerio de Sanidad, y asimismo también ha sido nombrado Jefe del Grupo de Investigacién Aplicada en Dermatologia del Instituto Ramén y Cajal de Investigaci6n Sanitaria. Su dedi- cacién a la clinica privada no la olvid6, asi, en esta década ha sido Fundador y Director del Grupo de Dematologia Pedro Jaén en el que trabajan 37 médicos, dermatdlogos y de especialidades afines, y dirige desde hace varios aos Cursos de Expertos y Masteres internacionales de Dermatologia, Dermatopatologia y Tri- cologia y trasplante capilar. Precisamente de la Unidad de Tricologia del Grupo de Dermatalogia Pedro Jaén, de la coordinacién de la Unidad de Tricologia y estudio de las élopecias del Hos- pital Ramon y Cajal, y de los Masteres y Cursos de expertos en Tricologia se encarga en la actualidad el Dr. Sergio Vahé Galvan, director de esta obra. EI Dr. Vaio fue premio extraordinario de Licenciatura en la Universidad Complutense, premio al mejor residente en su formacién dermatolégica del Hospital Ramén y Cajal, sobresaliente cum laude por su tesis doctoral sobre mastocitosis, y hoy, después de putlicar mas de 180 trabajos y efectuar multiples comunicaciones en congresos nacionales e internacionales, es el coordinador electo del Grupo Espajiol de Tricologia, miembro del Board de la European Hair Research Society y presidente de la Asociacién de Investigadores en eSalud. A su sombra ha cre- cido un excelente grupo de jévenes tricélogos a los que conocerén cuando lean los diferentes capitulos de este Manual,Y como tado prélogo a un libro, la ultima parte la dedicamos al mismo. Este libro, o manual si lo prefieren, supone una puesta al dia, ordenada en las secciones habituales de concepto, etiologia, clinica, diagnéstico, asociaciones si las hubiera, pruebas complementarias y tratamiento, siempre apoyandose en esquemas, siendo de gran valor los de terapéutica, en los que se decalla la posologla, efec- tividad, seguridad, adherencia terapéutica y comentarios. Estoy seguro, y deseo, que este libro, que muestra una imagen actualizada y completa, aunque resumida, de la patologfa tricoldgica, y de las formas de explo- far y tratar estos procesos, imprescindible en todas las bibliotecas, sera necesario tenerlo-a mano ervla consulta como-eyuda-ante cualquier vacilacion ya que, por mucho que se conozca un tema, en un momento determinado puede surgir la duda. En esa confianza y con mi felicitacion al Prof. Jaén, al Dr. Vane y al equipo de colaboradores, les dejo con este nuevo libro de tricologia que tiene vocacién y condiciones de futuro. E| Profesor Francisco Camacho MD, PhD es dermatdlogo, Doctor en Medicina y Catedratico de Dermatologia de la Universidad de Sevilla. Es uno de los «padres» de Ja tricologia, reconocido mundialmente. Se form6 en Oregén (USA) con el prestigioso William Montagna. Es socio fundador y miembro de honor del Grupo Espafiol de Tricologia, y editor del prestigioso tratado de tricologia «Camacho FM, Tosti A, Randall VA, Price VH, eds, MonLagna’s Lichulugy, Diseases of the pllosebacecus follicle» que ha servido de libro de referencia para muchos dermatélogos-Lricdlogus de Lodo el inundo. Bajo la ensefanza del Prof. Camacho han crecido una generacién de dermatdlogos espafioles interesados en la tricologia. A nivel personal, el Prof. Camacho tiene una personalidad infatigable, es respetuoso y un trabajador incansable. Muy amigo de sus amigos. Ser excepcionai chariar con aiguin dermatdiogo en el mundo que esté interesado en tricologia y no haya oido hablar © haya leido algtin libro o articulo def Prof. Camacho. La tricologia moderna le esta muy agradecido, dado el empuje nacional e internacional que el Prof. Camacho ha impreso a esta disciplina. COMENTARIO DE LOS DIRECTORES Desde el grupo #TricoHRC, queremos agradecer al Prof. Camacho las ensefanzas, el carino y los consejos que siempre nos ha prestado, gracias a los cuales hemos tenido fa oportunidad de crecer en el aimbito de la tricologia. BeReERERPREBEREMRMREME RHR Hee eee Ewe wee eee ae ae ae OeA xg PROLOGO Dr. Ramon Grimalt Santacana Profesor Titular de Dermatologia de la Universitat Internacional de Catalunya. Doctor en Medicina Resulta un enorme placer poder escribir en las primeras paginas de este Manual practico de Tricologia. En el mundo en el que vivimos con cambios constantes, resulta atrevido publicar un libro. Perseguir a los autores, tener un editor predis- puesto, revisar las galeradas, pasar por los correctores de estilo y mantener las referencias al dig no siempre resulta facil. Pero en este Manual se ha conseguido desarrollar y transmitir una informacién que, sin duda, va a resu tar Util y va a per manecer en el tiempo. La sensacién de utilidad y practicidad se aprecia en cada uno de sus capitulos & 10th World Congress ; for Hair Research & G Fotografia durante el Congreso Mundial de Tricologla de Kioto, Japén foctubre, 2017). De izquierda @ derecha: Dr. Juan Ferrando, Dr. Ramén Grimalt y Dr. Sergio Van.La tricologia ha sido durante afios poco considerada dentro de la dermatologia, Muchos dermaltdlogos mosltaban poco interés en este campo, se habia llegado aun cierto grado de estancamiento. Para la mayor parte de los mismos, existia solo la alopecia areata y la androgénica y parecia que los tratamientos eran muy limitados y con una escasa respuesta. Durante la Ultima década, la situacion claramente se ha invertido. Cada vez existe una mayor atencién por parte de los residentes a los temas relacionados con la salud del cabello y del cuero cabelludo, y sin duda las novedades terapéuticas que han aparecido, no solo a nivel médico sino también a nivel quiruirgico, han aliaido a muchos dermetdlogos a tormarse en tricologia. Estoy convencido de que cualquier dermatélogo interesado en tricologla va a poder disfrutar y apreciar este Manual, que esta claramente escrito con la idea de hacernos la consulta tricologica mas facil. iEnhorabuena al equipo del Dr. Sergio Vane y del Dr. Pedro Jaén! El Dr. Ramon Grimalt MD, PhD es dermatologo, Doctor en Medicina y Profesor Titular de Dermatologia en la Universitat Internacional de Catalunya. Es uno de los dermatélogos mas Prestigiosos a nivel nacional c internacional en el area de la tricologia, habiendo publicado mas de 100 articulos cientificos y sienndo ponente habitual en los congresos internacionales. A nivel personal, el Dr. Grimalt tiene cardcter afable, divertida, y es un apasionadc de la innovaci6n y la tecnologia. Prueba de ello es su constante participaci6n en redes sociales, divulgacién digital de informacion médica y desarrollo de la teledermatologia. Dermatdlogo muy polifacético y poligiota (habla a fa perfeccion 5 idiomas). Una de sus mayores cualidades es su excelente habilidad comunicativa y su capacidad para captar la atencién de la audiencia durante sus ponencias. COMENTARIO DE LOS DIRECTORES Desde el grupo #TricoHRC, queremos agradecer al Dr. Grimalt la ayuda y el carifio que siempre nos ha prestado, especialmente en el desarrollo internacional del grupo. weer es me we we ee eee kk sa - © "¥A “| AUTORES Dra. Claudia Bernardez Guerra é Dermatéloga ¢ del Hospital Ruber Juan Bravo 49, Madrid, Unidad de Cc Tricologia, Clinica Biolaser 5 La Morale a, Madrid é ( Dr. Pablo Fonda Pascual 9 — 1 Dra. Angela Hermosa Gelbard Dermatologo del Hospital Central de la Defensa Gémez-Ulla, Madrid Instituto Ramén y Cajal de Investigacién Sanitaria (IRYCIS) Grupo de Dermatologia Experimental y Biologia Cutanea del Hospital Univ. Ramén y Cajal, Madrid Dermatélega del Hospital Univ, Ramén ¥y Cajal, Hcspital Univ. |) Quirénsalud San José y Hospital Univ. HM Monteprincipe, Madrid Dra. Laura Miguel Gomez Dermatéloga NY del Hospital Univ. Ramén y Cajal, Madrid Dr. Carlos Morales Raya Dermatélogo de ta Unidad de Tricologia del Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, Madrid Dr. Oscar Mufioz Moreno-Arrones Dermatélogo de la Unidad de Tricologia del Hospital Univ, Ramon y Cajal, y del Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, Experto en metodologia ¢ investigacién clinica Investigador del IRYCIS. Madrid iSDra. Bibiana Pérez Garcia Dr. David Saceda Corralo Dermatologo de la Unidad de Tricologia del Hospital Univ, Ramén y Dermatéloga de la Cajal, y del Grupo de Unidad de Dermatologia Dermatologia Pedro Jaén. Pedidtrica. Servicio Profesor y coordinador de Vermatologia 7 | cientifico del Master del Hospital Univ. Ramon, Internacional de Tricologia y y Cajal, Madrid Trasplante Capilar de la Universidad de Alcala, Madrid Dra, Cristina Pindado Ortega Dr. Sergio Vaho Galvan Dermatologo. Director de la Unidad de ' ‘Tricologia del Hospital Univ, Ramén y Cajal y de la Unidad Dennatdloga de Tricologia del Grupo de del Hospital Univ, Ramon Dermatologia Pedro Jaén, y Cajal, Madrid ZL Madeiel Dra. Ana Rita Rodrigues Barata Dermatéloga de la Unidad de Tricologia del Hospital Univ. Ramén y Cajal. Grupo de Dermatologia Pedro Jaén, Madrid, Profesora y coordinadora cientifica del Master Internacional de Tricologia y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcals, Madrid aA BRM eMINDICE Exploracion y tricoscopia ..... Clasificacién de las alopecias........... igbipe Rape WOU Terapia farmacoldgica en tricologia Alopecia androgénica .. Efluvios .... Alopecia areata .. Alopecia frontal fibrosante Liquen plano pilar y FAPD .. Foliculitis decalvante ........... Otras alopecias: lupus discoide, celulitis disecante, acné queloideo, ACCC, alopecia traccional «129 Tricologia pediatrica .. Afecciones del cuero cabelludo ............... Alopecia en el paciente oncoldgico y reacciones capilares a farmacos ........0...0........ Trasplante capilar..........0c00ccccsee Terapias emergentes ....... Abreviaturas y acrénimos....rrewrerwrererereeweereereere reer lr rr ee ee ree eee ree eaeMs Be Wo Be Wa Ce OS: ™ EXPLORACION Y TRICOSCOPIA Dres, David Saceda, Oscar Mufioz y Sergio Vaio La valoracién clinica en tricologla es fundamental para poder llegar a un diagnés- tico Correcto, proponer un tratamiento adecuado y conseguir solucionar e! pro- blema por el que nos consulta el paciente. Esta valoracion se compone de anamnesis, exploracién clinica y pruebas com- plementarias, destacando entre ellas la tricoscopia. Otras pruebas complemen- tarias (analitica sanguinea, biopsia, etc.) se comentarén en cada capitulo por patologias. Anamnesis La anamnesis en tricologia debe enfocarse de forma similar a otras patologias dermatolégicas, si bien la percepcion de la alopecia por parte del paciente puede divergir sustancialmente de la exploracién clinica posterior. Por ejemplo, es fre- cuente que el paciente destaque la caida del cabello como el punto mas impor tante de su problema, en vez de centrarse en una pérdida mas 0 menos marcada de densidad. Los puntos mas relevantes de la anamnesis tricclégica se detallan en la Tabla 1.1 Exploracion clinica Para explorar el cuero cabelludo es recomendable mantener al paciente sentado en la silla y disponer de un espacio suficiente para poder rodear toda su cabeza durante la exploracion. El uso de un peine es fundamental paré poder manejar el cabello, especialmente cuando es largo. Durante la exploracién debemos realizar W7Tabla I. La anamnesis en tricologia. Goren eerie Antecedentes de interés 7 *ldentificar posible desencadenante de efluvio telogeno o 1. ¢Toma algiin medicamento? alopecia (p.¢j., suspension de anticonceptivos) iTiene alergias a algun - - . farmaco? Evitar interacciones medicamentosas 0 alergias al planificar un tratamiento posteriormente 2. «Padece alguna enfermedad? | *dentificar posible desencadenante de efluvio telégeno o alopecia ¢Se ha sometido a alguna Indagar tolerancia a anestésicas de cara a posibles intervenci6n quirdrgica? procedimientos o trasplante capilar 3, 4Su padre/madre/abuelos ~Evaluar antecedentes familiares de alopecia. De especial padecieron alopecia? interés en clopecia androgénica y alopecia areata ‘Buscar asociacionas que puedan orientar al diagnéstico de la alopecia (p.ej., hidrosadenitis supurativa y celulitis disecante del euiera cabelludo) 4, {Padece alguna enfermedad dermatolégica o de otro tipo? Valorar iratamientos eficaces o no eficaces que haya probado 5. {Ha realizado algiin tratamiento | antes para el cabello previamente? *Conocer las preferencias del paciente ante el tratamiento t6pico, oral 0 procedimientos Enfermedad actual ¢Cudndo comenzé a perder pelo? | *tstablecer un punto de inicio del problema 2. gNota pérdida de densidad? *Identificar las éreas de mayor proocupacién para cl paciente éDénde? ‘*Orientar los primeros pasos de la exploracién clinica posterior 3. gNola caida de cabello? *Valorar si es un motivo de preocupacién para la paciente iCuando? + Indagar sobre hésitos de tavado, cepillado, ete 4, {Se ha realizado una analitica *Conocer si existen alteraciones analiticas que puedan influir recientemente? en el problema de! paciente (p.oj, ferritina o perfil tiroideo) | Evaluacién de la densidad capilar Valorar zonas de baja densidad a la inspecci6n visual. Explorar primero las que ha sefialado el paciente como mas destacables. Segun la sospecha diagndés- tica inicial, exploraremos después las zonas comunmente afectadas (p.¢j.- linea de implantacién frontotemporal en alopecia frontal fibrosante). Final- mente, debemos explorar toda la superficie del cuero cabelludo para delectar otras zonas que hayan pasado desapercibides, especialmonto ante casos de alopecia areala o ulopecias cicatriciales. 18> >. » OOOO Oe oO [Pull test o maniobra de Sabouraud Consiste en tirar de un mechén de cabello con firmeza para valorar el anclaje de los tallos pilosos en el cuero cabelludo. Para saber si este signo es positivo o no es importante la experiencia del dermatdlogo, identificar si los pelos arrancados estén en fase de telogen o anagen, y cudndo se ha lavado el pelo el paciente por ultima vez. Un pull test en un mechdén de 30-50 cabellos de una paciente con pelo lavado en menos de 24 h se considera positivo sinos quedamos con 2 tallos pilosos en la mano (esta cifra varia segtin los estudios). [Tug test o signo de la traccién Consiste en sujetar un mechon de cabello en un lado y tirar con la otra mano desde un punto mas distal. De esta forma se valora la resistencia de los tallos pilosos a la tensidn. Se utiliza cuando se sospecha fragilidad capilar, principal- mente secundaria a procedimientos cosméticos o de peluqueria. También esta alterado en las displasias pilosas [Tricograma Con unas pinzas de Dean protegidas con una goma se arrancan mechones de unos 20-25 pelos en las zonas frontotemporales, vértex y occipital. Para poder extraer todo el tallo piloso (bulbo folicular incluido), las pinzas deben agarrar los tallos cerca de su implantacion en el cuero cabelludo, y se debe tirar firmemente y con rapidez, Estos mechones se estudian con microscopia optica para identificar cuales se encuentran en fase de anagen y telogen. Si mas del 20 % de los cabe- llos extraidos estén en telogen, es un dato a favor para diagnosticar un efluvio telégeno. Esta técnica también permite estudiar el didmetro de los tallos pilosos y alteraciones en su estructura. Sin embargo, la tricoscopia ha desplazado al tri- cograma en muchos aspectos. [Fotografias clinicas Probablemente uno de los puntos mds importantes en la tricologfa clinica, La fotografia clinica nos permite registrar el estado basal del paciente y poder comparar su situacion en visitas sucesivas. Una buena fotografia clinica debe mantener siempre la misma luz y estandarizar los encuadres (frontal, frontotem- poral, laterales, interparietal y occipital), 19Tricoscopia La tricoscopia es la dermatoscopia realizada sobre las zonas pilosas del cuero cabelludo. El uso extendido del dermatoscopio, la comodidad de la técnica para el paciente y la descripcién de hallazgos tricoscépicos que ayudan al diagnéstico de las alopecias han popularizado su uso en la ultima década. A dia de hoy es una prueba complementaria obligatoria ante todo paciente que nos consulte por un problema capilar. [Como realizar la tricoscopia? Para realizar la tricoscopia primero debemos identificar la zona que queremos estudiar. Generalmente se eligen las areas donde creemos que existe una alo- pecia definida 0 difusa. Tobia 1.2. Si hay tallos pilosos, deben apartarse hacia ambos tadespejada que permita-verte pict det cuero-cabe-—— Iludo y los orificios foliculares. Figures 1.1 y 1.2 4 4 Figura LI > Cuero cabelludo sano. a! 4 a a Se oliservan wunidarles foliculares can < 1-3 tallos pilosos. Los tallos tienen un grosor similar enlve sf, con una mniriien 4 turizacién menor del 10 %. No hay des- camacién perifolicular ni interfolicular a 1 1 Figura |,2 > Anisotricosis.. 4 a Diferencia de grosor de los tallos 1 entre si, Es una alteracin que puede observarse en alopecia androgénica, alopecia fibrosante en patrén andro: 1 génico y alopecia cicatricial central 7 centrifuga, Imagen de alopecia andro: génica femenina . a 20 1QOODDDDDDHD- D-DD OQ O0-0-0. CaCO On On CoOL OH Orr OOO Tabla I.2 Patrones clinicos de alopecia y puntos para realizar la tricoscopia. Braker cn Tenn) Patron androgénico masculino entradas y coronilla) “Alopecia androgénica en atrén masculino Alopecia fibrosante en patron androgénico (FAPD) “Alopecia cicatricial central centiffuga «Alopecia permanente por quimioterapia *Linea de implantacién frontotemporal bilateral (2.cm hacia plano posterior} Vértex Occipital Patron difuso ‘Alopecia androgénica en patron famenino Alopecia areata difusa ‘sLiquen plano pilar Alopecia fibrosante en patran A lo largo del plano sagital «Linea de implantacién frontal (2 cm hacia plano posterior) |nterparietal Placas aisladas o multifocal (>5 placas} andragénico (FAPD) °Vértex “Alopecia permanente por Occipital quimioterapia «Alopecia areata 7 * Centro de cada placa Lupus discoide Liquen plano pilar «Foliculitis decalvante Alopecia cicatricial central centrifuga “Colulitis disecante Borde de cada placa (1-2 puntos) Areas con alteraciones clinicas significativas (eritema, descamacién, etc.) Alopecia marginal + Alopecia frontal fibrosante “Alopecia traccional » Alopecia areata en patr6 ofidsico Linea de implantacién frontal (1-3 puntos) Linea de implantacién temporat bilateral Linea de implantacién occipital Alopecia congenita Moniletrix y otras displasias pilosas *Regidn occipital *Interpartetal Temporal bilateral Alteraciones adquiridas del tallo piloso Tricorrexis nodosa y otras causas de fragilidad capilar 21 «Puntos de corte de los tallos pilosos + Mismos puntos que el patron difusoPrimero la tricoscopia debe realizarse en seco, es decir, sin utilizar ningun liquido de inmersi6n. De esta forma podemos valorar correctamente la desca- macién interfolicular y la hiperqueratosis perifolicular cuando la hay. Después podemos repetir la tricoscopia con liquido de inmersién. Para ello se puede ulilizer alcohol, gel hidroalcohdlico o simplemente agua. Esta segunda tricoscopia permite estudiar con mayor definicion el patrén vascular. [ Patrones tricoscépicos “ Tallos pilosos y unidades foliculares. f guras 11-17 Figura 1.3 > Pelos en penacho o tufted hairs. dades foliculares con varios tallos. Podemos encontrarlos en alopecias cicatricialos como el liquen plano pilar (<5 tallas) y la foliculitis decalvante (6 tallos a mash Imagen de foli- culitis decalvante. Figura 1.4 > Pelos cortos en recrecimiento, Foliculos aislados con un solo tallo corto de hase ancha y punta fina en recrecimiento. Pueden encontrarse de forma aislada en cualquier cuero cabelludo, pero son mas fer cuentes en efluvio telégeno. Imagen de eflu- vio telégeno agudo, Figura LS} Pelo en signo de exclamacion. Tallo piloso corto de base estrecha y punta més gruesa. Son caracteristicos de ‘a alopecia areata y la tricotilomania, también se pueden ver on la celulitis disecante. Imagen de alopecia areata panto indo. Ie e i 4 Bete eke eR KR oo ke emJ COCO OOOH COO OO OOOO OOD DD Figura 1.6 > Pelo torsionado Figura |.7 > Pelos circulares o pig tail hairs. 0 pili torti. El tallo piloso se enrolla en si misma sobre la - superficie del cuero cabelludo. Sucede cuando Pueden encontrarse en alopecias 9} tallo es fino y no puede romper la capa cor cicatriciales y su significado @5 nea, Se observan en alopecia areata en repobla- incierto. Imagen de alopecia fron- ign y alopecia permanente por quimioterapia. tal fibrosante. Imagen de alopecia areata. ® Orificios foliculares. Figueas 18-113 Figura L8 b Puntos negros, Coinciden con la salida del tallo piloso a nivel de la pie! del cuero cabelludo. Podemos verlos en alopecia areata, tinea capitis, tricotilomania, e incluso en alopecias cicatriciales de forma aislada. Imagen de alopecia areata. Figura L9 b Puntos amarillos. Orificios foliculares vacios que se rellenan de material sebéceo. Son frecuentes en alopecia areata de larga evolucién, alope- cia androgénica avanzada y celulitis dise- cante. Imagen de alopecia areata. 23Figura 1.10 > Puntos blancos. Figura 1.l! } Puntos rojos. - =a Corresponden a dilatacionés vascule- res en los orificios foliculares, Pusden encontrarse en el lupus cuténeo dis- orificios foliculares que han sido eee ete, sustituidos por fibrosis. Se pueden que es posible el recrecimiento capilar. encontrar en alopecias cicatriciales wis cuténad discoide en avanzadas. Tmagen de Toncunls la que se pueden observar ademas decalvante, Son puntos poco definidos que indican dénde estaben antes los lat capilares sanguineos dilatados. Figura l.12 b Puntos azul-gris. Granulos griséceos y azulados que se corresponden con pignnento en la der mis superficial, secundario a la inconti- nentia pigment por dato de interfase. Pueden encontrarse en liquen plano pilar y, con més frecuencia, en el lupus discoide. Imagen de lupus discoide: Figura I.13 ) Tapones cérneos, Puntos gruesos amaarillentos que corres- ponden con tapones de queratina. Sue- len aparecer en pequerias agrupacionies, aunque pueden observarse de forma aislada. Son t/picos del lupus discoide. Imagen de lupus discoide. BHR RR MK BRK MKD Mw 24OOO eS PROC RORCC ROR ROHOROFO = Hallazgos perifoliculares. | guras 114-179 Figura 1.4 + Eritema perifolicular. Enrojecimiento en la base del tallo folicu- lat, Se corresponde con dilatacién del plexo vascular perifolicular. Puede encon- trarse en toda situacién que produzca inflamacién a ese nivel, desde una folicu- litis bacteriana hasta una alopecia cicatri- cial. Imagen de liquen plano pilar. Figura l1S > Hiperqueratosis perifolioular. Descamacion concéntrica blanquecina alre- dedor de la base del tallo piloso. Se encuentra en alopecias cicatriciales, espe- cialmente en el liquen plano pilar y alopecia frontal fibrosante. Se ha asociado a activi- dad inflamatoria de la enfermedad, Imagen de alopecia frontal fibrosante. Figura 1.16 b Hiperqueratosis perifolicular amarilla tubular. Descamacién ténue amarillenta en la base del tallo piloso que aparece en le foliculitis decalvante. Generalmente tiende a ser més grosera que la hiperqueratosis folicu- lar de las alopecias cicatriciales linfociti- cas. Imagen de foliculitis decalvante Coleccién de pus en el orificio folicular, Puede aparecer en foliculitis bacteria- nas, acné del cuero cabelludo, foliculi- tis decalvante y acné queloidal de la nuca, Imagen de foliculitis decalvante,Figura LI8 b Hemorragia perifolicular, Extravasacién sanguinea en el orificio folicular. Aparece en los brotes infle- matorios de Ja foliculitis decalvante. Imagen ce foliculitis decalvante. Figura U9» Holo marrén Discolcracién ténue de color marron que aparece en.la-baso.de!.tallo pilose. rodedndolo. Puede relacio- narse con infiltrado inflama- torio a ese nivel. Se observa en etapas iniciales de alope- cia androgénica. Imagen de alopecia andragénica Hallazgos interfoliculares. Figuras 120-1.23 Figura 1.20 > Descamacién blanquecina. Las escamas queratésicas blan- quecines podemos encontrarlas en la psoriasis del cuero cabelludo y en casos de dermatitis sebo- rreica leve. Imagen de psoriasis del cuero cabelludo.OOOO kD DD Ds De Da ORO OHOKOOHO CROROAO ROR ORONO CRORON Figura 1.21 Descamacion amarillenta, Las escames interfoliculares tienen un aspecto amarillento y generalmente son més gruesas y adheridas la piel Se pueden encontrar en la dermatitis seborreica y la pitiriasis amiantacea Imagen de dermatitis seborreica Figura 1.22 > Telangiectasias gruesas. Vasos arboriformes cortos mal defi- nidos. Se encuentran en el cuero cabelludo de manere fisioldgica, especialmente en la regién occipital Imagen de cuero cabelludo sano Figura 23 > Asas capilares dilatadas. Capilares sanguineos dilatados con bordes bien definidos e irregulares entre si. Son tipicos del lupus discoide, y se han descrito en otras conectivopa- tas como la dermatomiositis, Imagen de lupus discoide, [Aproximacién diagnéstica mediante tricoscopia Existen varios métodos para evaluar las imagenes obtenidas mediante tricoscopia. Dos de los métodos més usados son el «Two-step» de Inui et al. y el «3-A system» de Rudnicka et al. Desde nuestro punto de vista, para llegar a un diagndéstico correcto se deben combinar los hallazgos clinicos con los tricoscépicos. 27Algoritmo para el diagnéstico con tricoscopia en tricologia eee me een (rey: crore etic *520 % de foliculos miniaturizados y/o *Foliculos con un solo tallo x2 (respecto a androgéni a area occipital) : dift ‘ *Pelos cortos en. recrecimiento. Efluvio en ausencia telégeno de miniaturizacion *Pelos en coma * Polos en sacacorchos ©Pelos en zig-zag = Pelos en cédigo morse Tinea capitis Palos rotos con distinta longitud (coiled hairs) EN tr) n0 : mae Ticotilomanta ( * Palos en llama i (flame hairs) ( *Pelos en signo de exclamacién 4 *Puntos negros Alopecia 2 areata ( *Puntos amarillos 1 \ » Puntos arnatillos Alopecia 4 *Pelos en signo de exclamacion | areata : ~Puntos negros ofiésica Pelos vellosos Alopecia { Vainas peripilares traccional , 28Ds OD Orn > ¢ & © & (relia Alopecia cicatricial Cee ems Rona lare z Ney margin #Pelos en penachos pecuefios (2-4) +Hiperqueratosis perfolicular *>20 % de foliculos minialurizados *Folculos con un solo tallo + Hiporquoratosis folicular * Halo blanquecino peripilar * Hiperqueratosis perifolicular + Anisotricosis *Pelos en penachos medianos 0 grandes (4~10) = Hiperqueratosis amarilienta tubular *Tapones cémeos + Puntos rojos * Capilares dilatados *Vasos arboriformes bien definidos * Puntos amarillos en3D * Puntos negros *Pelos en signo de exclamacién 29 Liquen plano pilar Alopecia fibrosante en patron androgénico Alopecia cicatricial central centrifuga Foliculitis decalvante Lupus discoide Celulitis disecante + Hiporqueratosis folicular * Eritemna perifolicular Alopecia frontal fibrosante[Referencias bibliograficas 1. Miteva M, Tosti A. Hair and scalo dermatoscapy. | Am Acad Dermatol. 2012,67(5):1040-8, 2, MubkiT, Rudnicka L, Olszewska M, Shapiro J. Evaluation and diagnosis of the hair loss patient: Part |. History and clinical examination. J Am Acad Dermatol. 2014;71(3):415.61-415.611 3. Rudnicka L, Olszewska M, Rakowska A, Slowinska M. Trichoscopy update 2011, J Dermatol Caso Rep. 2011;514):82-8, 4. Inui S. Trichoscopy for common hair loss diseases: algorithmic method for diagnosis. J Dermatol 2011;38(1):71-6. 5. Tosti A. Dermoscopy of the hair and nails. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2015. 6, Rudnicka, Lidia, Olszewska, Malgorzata, Rakowska, Adriana. Atlas of Trichoscopy: Dermoscopy in Hair and Scalp Diseases. 1st ed. London, UK: Springer-Verlag; 2012 30 a ae ar a ae ae ee ee ai Oe ORO: OOROm CROCCO ORO OOOOH { ¥ r CLASIFICACION DE LAS ALOPECIAS Dres. Carlos Morales y Oscar Mufioz El diagndstico de alopecia debe realizarse de forma sisteméatica. Es necesario cate- gorizar |a alopecia en funcién de su distribucion y posteriormente en funcion a su pro- néstico (alopecia cicatricial y no cicatricial). Table 2.1 Antes de ello es necesario definir una serie de términos: = Alopecia: caida del pelo que previamente existla. ® Alopexia: trastorno dismorfofdbico, en el que el paciente piensa que tiene pérdida de pelo. © Atriquia: ausencia congénita del pelo por aplasia folicular. Puede ser total, parcial 0 regional. « Hipotricosis: disminucion difusa de pelo, que puede ser generalizada o localizada Lo més frecuente es que se trate de cuadros congénitos. Tabla 2.1 > Clasificacién de las alopecias. BOC) BOT ou BS) SO et Localizada En patron androgénico = Difusa «Primaria *Secundaria No cicatricial »Cicatricial =Congénita + Adquirida La mayoria de las alopecias que se discutiran en este Manual de Tricologia son primarias, es decir, no son consecuencia de la destruccién de foliculo por agresiones externas (secundarias) tales como mecanicas, térmicas, infecciosas 0 ionizantes Asimismo, la mayoria de las alopecias primarias no son congénitas, sino que aparecen afios después. En realidad, lo correcto seria decir que raramente se presentan en el nacimiento, sino que lo hacen a lo largo de la vida del individuo. Sin embargo, la mayoria de estas alopecias esta relacionada con una predis- posicion genética (hormonal en el caso de la alopecia androgénica o autoinmune en el caso de la alopecia areata o cicatriciales), por lo que su inicio viene deter- minado por la exposicién a factores endégenos o exdgenos que actuian de deto- nante de la enfermedad en un individuo predispuesto 31Por ultimo, la distribucién de la alopecia es probablemente el dato clinico mas importante pare el diagndéstico correcto (ver tabla 1.1). Una vez se ha llegado al diag- néstico de la alopecia, se puede iniciar el tratamiento especifico. Clasificacién simplificada de las alopecias. en funcion de su presentacién clinica DECC eRe ct ieee B Efluvio telégeno crénico y agudo Efluvio anageno ONE) een ey PEC eg «pérdida de pelo» ENTe)sTs) renee te ‘ En patron, androgénico Hy Coie Tricotilomania 4 En parches/ placas i Poles) A 5 Wels Tore) een | eee ‘ Alopecia areata ofidsica geek A 32Desde un punto de vista conceptual, se puede clasificar las alopecias primarias en cicatriciales (si el tejido conjuntivo ha reemplazado al foliculo piloso) y no cicatriciales. En las zonas cicatriciales, no es posible la repoblacién folicular. Las alopecias cicatriciales primarias se clasifican seguin la American Hair Research Society (AHRS). Actualmente, la pseudopelada de Brocq se considera un diagnéstico de exclusién, y probablemente no es mas que una alopecia cicatricial primaria linfocitica apenas activa (por ejemplo, un liquen plano pilar de largo recorrido). Se ew K & A Clasificacién simplificada de las alopecias cicatriciales primarias é segin la AHRS x x ) Liquen plano pilar Ac queloidal Foliculitis {acné) necrotica Alopecia frontal fibrosante Sindrome de Graham-Little- Piccard-Lassueur Lupus crénico discoide Celulitis disecante Foliculitis decalvante Dermatosis } pustular ‘Alopecia mucinosa erosiva del cuero, cabelludo Alopecia cen-ral centrifuga Queratosis folicular espinulosa decalvante Pseudopelada de Brocq Se’La clasificacion de las alopecias congénitas 0 infantiles es compleja debido al alto grado de solapamiento que existe entre ellas. Una forma sencilla de agrupacion es en displasias pilosas, atriquias e hipotricosis y en trastornos adquiridos, Tabla 2.1, Sin embargo, esta clasiticacion puede ser equi- voca, ya que un mismo trastorno puede estar clasificado en varios grupos. Estas alo- pecias se verén con mas detalle en el capitulo 11. Tabla 2.2 > Trastornos pediatricos seleccionados., Peis Atriquias e hipotricosis MCSE gy *Moniletrix Pili torti © Sindrome de Menkes (kinky hair} Sindrome de Netherton {tricorrexis invaginada) * Alopecia transitaria del recién nacid Cn el contexto de sindromes BsqUeTeIcos, ectodermicas, cromosomicos, metabdlicos.... *Aisladas Alopecia areata * Inicotlomania * Alopecia parvimaculata *Tricorrexis nodosa “Tricotiodistrofia Pili annulati ° Woolly hair/Staight hair * Pili trianguli et canaliculi (pelo impeinable} [Referencias bibliograficas 4. Camacho FM, Tosti A, Randall VA, and Price VH, Montagna Tricolagia, 3rd ed. Madrid: Grupo Aula Meédica, 2013. 2. Tosti A. Dermoscopy of Hair and Nail Disorders, 2nd ed, Boca Raton, FL: CRC Press, 2015. 3. Olsen EA, Bergfeld WF, Cotsarelis G, Price VH, Shapiro J, Sinclair R, et al. Summary of North Ame- rican Hair Research Society (NAHRS)-sponsored Workshop on Cicatricial Alopecia, Duke University. Mertical Cantar, Fabruary 10 and 11, 2001. J Am Acad Dermatol. 2003;48(1):108 10. 4, Ferrando J, Grimalt R. Pediatric I lair Disorders: An Atlas and Text. Third edition. Boca Raton, FL: CRC Press/Taylor & Francis Group; 2017, 34 Beez RB RRM RR KR KR eh Kk ee ee saeTERAPIA FARMACOLOGICA EN TRICOLOGIA Dres, Oscar Mufoz y David Saceda Enel caso de la alopecia androgénica (AGA), Unicarnente la finasterida oral esta indicada en hombres. El minoxidil topico estd indicado en hombres y mujeres con AGA. El ace- | tato de ciproterona esta indicado para la AGA femenina en situacién de androgeniza- | cidn. El resto de farmacos y presentaciones se consideran usos fuera de indicacién. | [Minoxidil 5 F T. Paso prematuro a fase de anagen por acartamiento telogen Deu et Ly pr st agen pi telog 2. Prolongacin de la fase anagen ACT ER era La Inicio del efecto a los 4 meses. Maximo efecto al UL wee topico ***** oral FEC ee ci No. Se puede utilizarol test de Ta sulfowansferasa folicular para identificar | j Chithi iret ial pacientes no respondedores en su administracién t6pica | OOO OO Ot ha a i GY del tratamiento. Por el paso prematuro | 6 (shedding) a anagen. Autolimitado , Dermatitis irritativa | Con la aplicacién t6pica. Influenciado por G oalérgica los axcipientes como el propilenglical ree Cefalea Por vasodilataciGn local. ; relevantes y manejo Disminuir la frecuencia de aplicacin Disminuir frecuencia de aplicacién. Derilacién +/- eflornitina topica Con la administracién oral. Usar antes de dormir Disminuir dosis ~ Categorfa C de la FDA © Se excreta en leche matemna. La Academia Americana de Pediatria lo considera compatible con la lactancia © En solucin y en espuma, al 2% 05 % © 102 aplicaciones diarias de aproximadamente 1 ml | | « Formutable con otros principios activos, © Ajustar segiin tolerancia y eficacia pa Mas eficacia que topico _ * Varones: 5 mg diarios [eer ECle 2 {medio comprimid de Loniten® 10 mg) + Mujeres* inicio desde 0,25 mg-2 mg diarios {formula magistral) ‘Ampollas estériles, La corta vida media del 2 | ‘anmaco dificult esta via de administracion Hipertricasis Hipotension USCC ULC) Pars C tte Infittrada CoOn OOOO nCnc Trt AGA, alopecias cicatriciales, efluvio teldgeno cronica, AA localizada Peat La administracién oral puede ser una buena alternativa terapéutica en FAGA mC eC me[Finasterida/dutasterida 1. Finasterida: inhibidor de Ta enzima 5-a reductase tipo Il 2, Dutasterida: inhibidor de la enzima §-« reductasa tipo | y || Mecanismo de accion CUD ETC Inicio del efecto a los 4-6 meses, Maximo efecto al afio werre* finasterida rrr dutasterida No de rutina, El PSA se reduce entre el 30 % (pacientes jvenes) hasta el 50 % (pacientes mayores}, En pacientes >45 aifos a los que se va a iniciar el térmaco se recomienda realizar un PSA basal En general no es relevante, importante efecto Pérdida de libido, | nocebo. Se ha visto en dosis de disfuncién eréctil o | tratamiento de HPB y en varones aftosos. eyaculatoria En caso de aparecer, desaparecen con la suspensién del medicamento ba Fea Sc OU ase ee | No fay una clara asociacion : Nu feta a dosis Ue alopecia, A dosis de HPB: | menor riesgo global de céncer de pr6stata, pero mayor Gleason si aparece | (aunque sin modificar supervivencia} SoU in Poon Ae) -—! Céncer de préstata —i < Ginecomastia Desaparece tras la suspensién 1 Ae es) * Categoria X de la FDA 1 OPC td * Incompatible con la lactancia m * Finasterida: 1 mg diario (comprimidos) “ * Dutasterida: 0,5 mg diarios (capsulas) . rey “| * Finasterida 0,25 %—1 % a See) He wanna a 4» | * Dutasterida 0,05 % en ampollas estériles, Infitrada 2 | © silucin a 60% con anestesia cada 3 meses | ™ ET) AGA (mas efecto en vértex que a nivel frontal), AFF En caso de antecedente de cfincer o antecedentes ‘amiliares de céneeres hormonodenendientes, consultar al oncdlogo previamente Oe al tratamiento. La eficacia del tratamiento disminuye claramente en pacientes afiosos (>50-60 aitos), En MAGA y FAGA Ia dutasterida es més efectiva que la finasteridaq 2 & A & & & é Q * ¢ » b r : f [Espironolactona UCPC SM Dc F ACU eee bar Ace ace o monitorizacion? fous Hiperpotasemia Agranulocitosis Inhibe la sintesis de andrégenos al bloquear el receptor androgénico. Efecto diurético y antihipertensivo Al menos 6 meses de tratamiento Puede ser recomendable una analitica basal. Las analiticas periédicas serian recomendables en caso de comorbilidad o clinica (temblores) fe Puede requerir bajar dosis Muy rara. En general en caso de insuficiencia renal crénica Muy rara. En pacientes afiosos, con insuficiencia hepstica o renal Tumores estrégeno- aE) dependientes relevantes y manejo No clara asociaci6n en humanos Ginecomastia Diuresis aumenteda, hipotensién ortoestatica Desaparece tras la suspensién Hidratacién Alteraciones menstruales Aerern POC CU te * Compatible con la © Categoria X de la FDA Disminuir dosis. Puede autorregularse después de 2-3 ciclos factancia Oral @ PL DCU Drospirenona @) Utilidad erty * Los pacientes jéver no requieren sequi 37 AGA en mujeres, Mejoria del acné, hirsutismo y seborrea » Evitarla en paciente con comorbilidad. Subide progresiva 0 en dos tiempos para evaluar tolerancia Dosis entre 25-200 mg diarios « Es un andlogo de la espironolactona * Disponible en anticonceptivo oral conjugado con etinilestradial © 100 mg de drospirenona equivale aproximadamente a 25 mg de espironolactona Nes, sanos, que se nutren adecuadamente miento analitico reglado[Acetato de ciproterona Bloquea el receptor androgénico al competir por su unién con DYE TTS ace Ly a dihidrotestosterona, Efecto progestégeno y débil glucocorticoideo Velocidad de accion Almenos 6 meses de tratamiento ay Rocce ocd eT ae Recomendable analitica basal y periédica Dosis dependiente (sobre todo >100 mg}, control analitico Hepatotoxicidad rene irregularidades ee o enc) menstrvales, aumento de pose, pérdida de Reduccion de dosis fibido-mastaigix Cay * Categoria X de la FDA ET * Incompatible con la lactancia Mujeres en edad fértil: 50-100 mg diarios los dias 1-10 del ciclo. Combinar con toma diaria de anticonceptivo oral, idealmente ee ral @ | wapresentacién que inciya ciproterona Pesce ral Puede disminuirse la dosis de ciproterona de los dias 110 en los ciclos siguientes © Mujeres pasmency 25-50 mg diatios AGA en mujeres en contexto de hiperandrogenismo, Mejoria del acné, hirsutismo y seborrea Requiere obligatoriamente anticonceptivo oral asociado én mujeras premanopdusicas OCCT 38 WwW eee EEK hhh Kheeee ee a OK 2. 2. 8.2.6.0. 0.4 [Corticoides tdpicos e infiltrados Une ty SCT ae rr PTET a En general, resultados maximos a los $ meses Efecto antiinflamatorio local wee: No Peon relevantes y manejo Pu) OED Atrofia cutanea, reaccién acneiforme En general autorresolucién tras descanso terapéutico de semanas Evitar dexametosa y betametasona en emibarazo. Limitar uso durante el primer trimestre y después valorar beneficio-riesgo si el uso va a ser continuado, Compatible con factancia Ey pee) © Solucién @ * Locién ° Gel * Espuma Topica * Betametasona (Celestone cronadose®) * Aceténido de triamcinolona {Trigdn®: 49 mg/ml, uso fuera de indicacién) Infiltrado £ Utilidad Comentarios Alopecia areata, alopecias cicatriciales primarias activas, dermatitis seborreica, psoriasis del cuero cabeliudo * Recomendamos para tratamiento tépico el propionato de clohetasal al 0,05 % en espuma, solucién o crema sin oclusién en adultos, Ennifios menores de 10 afios se puede utilizar mometasara/fluticasona * El corticoide t6pico se puede combinar con minoxidil t6vico * Elcorticoide infiltrado es de eleccién sobre el t6pico en formas localizadas salvo en pablacién pediatric © Realizacién de infltracién: 1, Utilizar agujas de insulina de 0,5 ml 30 6 o jeringas de 1 ml con cierre fuer lock. 2. Angulacién de aproximadamente 45° (en alopecia areata, para alcanzar tejida graso subcuténeo} 0 30° (en alopecias cicatriciales para alcanzar dermis profunda) 3, Realizar infiltraciones a nivel periférico y a nivel central de la placa de alopecia separadas aproximadamente por 1 cm 4. La triamcinolona debe diluirse en suero salino o anestesia En el caso del cuero cabelludo preferimos una dilucién aproximada de 3/10 de ccrticoide (12 mg/ml de triamcinolona), de 2/10 (8 ma/m| de triamcinolona) en cejas y de 1/10 (4 mo/m! de triamcinolona) en barba 5, Periodicidad de 2-3 meses 38[Corticoides sistémicos Mecanismo de accion Efecto inmunosupresor Are ete Inicio rapido, en las primera semanas arrane No, generalmente. En el caso de comorbilidad relevante se recomienda cribaje de efectos adversos mas frecuentes {hiperglucemia, hipertensién, osteopenia...) ‘Aumento de peso, | Control dosis. insomnio, HTA, OM, | Valorar vitumina 0 + valviv en 250 afius 0 glaucoma, cataratas, | sj antecedente de fracturas. En mujeres osteoporosis, posmenopausicas es recomendable irritabilidad densitometrfa previa a tratamientos prolongados POS Cece cere La aCe relevantes y manejo * Cateyoria C del embarazo. Evitar dexaratusa o betametasona Poe Oreenr ng la prednisona tiene un perfil de seguridad en embarazc y lactancia mejor que la dexametasona '* Comprimidos disponibles en 2,5, 5, 10 y 30 mg * Uuracion de accidn: media {24-36 horas) ~» Potencia ylucucurticuidea telutive. 4 * Potencia mineralcorticoidea relativa: 0,25 Prednisona @ Peet © Comprimios disponibles en 1 mg, 4 mg y 8 ma (pea SUD) © Cada miligramo de dexametasona equivale 1 26,7 mg de prednisone Dexametasona © | « nyracion de accion: larga (36-54 horas) + Poencia glucocortioidea retatva: 25-30 + Potencia mineralcortooidea relatva: 0 Alopecia areata ‘ * Recomendaos utilizar minipusos de dexametasona oral adosisde | 0,1 mg/kg de peso dos dias consecutivos a la semana (en al desayuno] y reavalar dosis a los 9-4 mases ‘ oenCut) * En caso de ausencia de respuesta disminvir progresivamente hasta la retirada completa * En caso de respuesta, mantener hasta las 6 meses e iniciar retirada progresiva 40 a[Difenciprona Desconocido (probable competicién antigénica a través dermatitis [ee de contacto alérgica) Velocidad de acci6n Resultados empiezan a observarse a partir del 4° o 5° mes ET Aeros 1, lags o Goria i | Dermatitis, reacciin | urticarial, dermatitis a distancia, hipo © hiperpigmentaciones posinflamatorias Breese Rees ei Es deseable una dermatitis leve. Control con corticoides Arr are No se tienen datos al respecto, Se recomienda precaucién aber - Topica {p- 6): edifenciprona 0,01 % en solucion A Formular en solucién en acetona an acetona, ¢.s.p. 50 my) Wire Alopecia areata Tiene una eficacia de aproximadamente el 60 %. En caso de no respuesta a difenciprona, se puede intentar la aplicacién topica de dibutil éster del dcido escudrico Procedimiento: 1, Sensibilizar con difenciprona al 2 % en una regidn del cuero cabelludo. A las 48 horas retirar apdsito y aplicar corticoide topico para tratar la dermati:is ; 2.Dos semanas después, aplicar difenciprona al 0,01 % 1 vez ala erreur semana en un 4rea pequefia buscando [a aparicién de un eritema leve que dure aproximadamente 24 horas, Figue 3.1. Ajustar concentracién de difenciprona segin si aparece o no el eritema ya intensidad del mismo 3.Una vez que se consigue el eritema ideal, aplicar en todas las zones de alopecia semanalmente 4 El objetivo es mantener un grado de inflamacién constante y soportable por el paciente (detmatitisleve que dure aproximadamente 24 horas) 5, Sino se observa mejerta @ los 6 meses, suspender Figura 31> Grado de eritema adecuado en el tratamiento con difenciprona topica.[Otros farmacos usados en tricologia oo SOUIENE Requiere control analitico basal y periddico. Alopecia areata, | Recomendable control de tensién arterial Ciclosporina _| alopecias © Iniciar diariamente a dosis de 3-3,5 mg/kg por dia al menos cicatviciales tun mes, Pueden realizarse pautas de menor dosis * Intentar desescalar a tratamiento Ginicamente los fines de semana, lequiere control analftico basal y periddico Alopecia areata, | * Es facilmente combinable con corticoides sistémicos Metotrexato alopecias * En general se utilizan dosis semanales entre 15-25 mg para cicatriciales la alopecia areata refractaria a tratamientos habituales = Evitar embsiaco durante Wataniizilo y 8 meses despuds ‘Aiopecia areata, | ~ Requiere control analitico basal y peridico Azatioprina alopecias © Ajustar dosis segtn actividad de TPMT cicatriciales © Evitar alopurinol Doxiviclina, Alupecias © 100 mg/dia durante 3 meses o mas minocichina crcatriorales * Fuifar en emhararo y lactancie Rifampicina Alopocias = 300 mg/12 horas durante 10 semanas +clindamicina | neutroflicas | « Evitar en embarazo y lactancta = Alopet © 500 mg/3 dias a la semana (1_X.V) durante 3 mesas Aaitromicina | reutrotlicas | » Categoria B FDA = + Foliculitis + Enel caso de FD 20 mg/dia durante 3-6 meses Isotretinoina a = Enal caso de CD puede ser necesario subir hasta 1 mg/kg dia disecante, AFF | * Contraindicado embarazo y lactancia * 50 100 mg/dfa durante 3-6 meses * Solictar GBPHD. Analitcas periédicas para control de hemlsis -« Evitar en embarazo y lactancia = 200 mg al dia, sino control subir @ 400 mgal dia, Se puede subir hasta 6,5 mg/kg/dia sogin la funcién renal y hepdtica Lupus discoide, | + Analitica basal previa al férmaco aor eaas | Falitiooftalmolegina a inicin del farmnnny anual tas 6 ios intettiaee de tratamiento, y retirar el fétmaco si hay signos de retinopatia © Si es tefraclariv valurar asociar quinacrina/mepacrina © Categorfa C de la FDA, excrecién en leche materna Alopecias Papsona neutrofilicas Hidroxiclornquinn [Referencias bibliograficas 1. Badri T, Kumar DD, Minoxidil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. http://www.nebi.nim.nih.gov/books/NBK482378/. Accessed October 14, 2018. 2. Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol. 2005;152(3):466-73. 3. Strazzulla LC, Wang EHC, Avila L, et al. Alopecia areata: An appraisal of new treatment approaches: and overview of current therapies. J Am Acad Dermatol. 2018;78(1):15-24, 42< 4 & 5 « ¥ 3 x = * & x \e ¥ © ¥ ALOPECIA ANDROGENICA Dres. Sergio Vahié y David Saceda Alopecia androgénica masculina (MAGA) [Concepto y epidemiologia La alopecia andragénica (AGA) es la forma mas frecuente de alopecia en varones, afectando al 80 % de los hombres y al 40 % de las mujeres en algun momento de su vida Solemos denominar a la AGA en varones como «MAGA» (male androgenetic alo- pecia). La MAGA suele iniciarse entre los 16 y los 30 afos, aunque en algunos casos puede tener un inicio mas tardio. El inicio precoz es un factor claramente asociado a las formas mas graves. [Patogenia La etiopatagenia de la AGA es fundamentalmente genética y hormonal. Los andrégenos ejercen un efecto de miniaturizacién sobre los foliculos pilosos y acor tan su fase de anagen en varones genéticamente predispuestos. La testosterona requiere transformarse en dihidrotestosterona mediante la enzima 5-alfa reductasa para actuar negativamente sobre el crecimiento del foliculo piloso (por ello esta enzima sera una de las dianas de las terapias en AGA). La herencia es poligénica, se estima que hay alrededor de 200 genes implicados enla MAGA, siendo los mas relevantes los genes siguientes: receptor de andré- genos, ectodisplasina A2, TWIST y via Wnt. Los diferentes grados de gravedad y el patron clinico de la MAGA dependeran del ntiimero de genes involucrados. A dia de hoy no existen test genéticos fiables que permitan predecir si alguien desarrollara AGA con seguridad. Ademés del mecanismo hormonal, existen estudios recientes que muestran como pueden existir otros factores que intervengan en la etiopatogenia de la MAGA, como |a microinflamacion, la alteracion de la via de las prostaglandinas o alteraciones de la via Wnt-betacatenina. 43[Clinica La AGA se caracteriza por una pérdida de la densidad capilar debido a la minia- turizaci6n de los foliculos pilosos, que puede afectar a la regién frontal (entradas), coronilla (vérlex) & incluso a la regién parietal. Las zonas temporales y occipital estan respetadas, dada la menor sensibilidad de los foliculos pilosos de esas zonas a la accion de los andrégenos. Clinicamente diferenciamas distintos Ppatrones de MAGA: = Afectacién inicial de la zona frontal y coronilla, que progresivamente confluyen en la zona parietal (patrén mediterraneo): la mas frecuente en nuestro medio. Algunos pacientes con este patrén pueden tener afectacion casi exclusiva de la coronilla, = Afectacién predominante de la region frontal con respeto inicial de ® Alopecia en entradas, parietal y core nilla, respetando un mechén frontal (patrén nordico o angiosajén). = Alopecia ditusa (frontal, parietal y vér tex. Figura 4.2}. Este subtipo de MAGA, responde especialmente bien a los antiandrdgenos (finasterida y, sobre lody, dulaslerida). Las alopecias difu- sas que mantienen la linea de implan- lacién frontal se denominan «MAGA de patron femenino» o «MAGA-F». Existen diferentes clasificaciones para evaluar la gravedad de la MAGA. Recomendamos conocer las siguien- tes escalas: 1.Escala de Norwood-Hamilton (7 grados). Figura 43 2. Escala de Ebling (5 grados). Figura 4.4 3.En los casos de MAGA-E se utiliza le clasifivaviér) de AGA femenina (Ebling de 5 grados o Ludwig de 3 grados). 4a Figura 4.1 +Varén de 32 ahos con MAGA afeclando n frontal con respeto del vértex (patron semiti Figura 4,2 »Varén de 28 afos con MAGA difusa afectando tanto a la regién frontal, como parietal y vértex. BERBER B BR we ROKR KK YYYYYYYYYWYWYYWwWwWywyYyFigura 4.3 > Escala de Norwood-Hamilton para MAGA. me am ae wl Figura 4.4 b Escala de Ebling pare MAGA. @eeoc Grado! Grado Il Grado Ill Grado Iv GradoV [Diagnéstico El diagnéstico de la MAGA se confirma mediante la exploracién clinica y la tri- coscopia. A nivel clinico observaremos una pérdida de densidad en la regién frontal, parietal y/o vér-ex. El pull test es negativo Los hallazgos més relevantes a la tricoscopia son: Diversidad en los diémetros de los tallos pilosos («anisotricosis»), con un porcentaje de foliculos miniaturizados mayor del 20 % 2, Signo peripilar: pigmentacion marronacea alrededor de los orificios foliculares, debida a la microinflamacién (ver figura 1.19). Puede ser un signo diagnéstico pre- coz en AGA incipiente y suele indicar peor pronéstico. 4, Disminuci6n del numero de tallos pilosos por unidad folicular. 4,Puntos amarillos: reflejan los orificios foliculares vacios rellenos de material sebaceo. 45