TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Síntomas premonitorios indicativos de toxemia del embarazo:

 edema
 cefalea
 Dolor epigástrico
La “toxemia” precedía a la mayoría de los casos de eclampsia.
La preeclampsia era un síndrome del cual la hipertensión era sólo una faceta
importante
Los trastornos hipertensivos--- complican de 5 a 10% de todos los embarazos y
unidos forman parte de la triada mortal:
 hipertensión
 Hemorragia Morbilidad y mortalidad materna
 Infección
El síndrome de preeclampsia ya sea solo o superpuesto a la hipertensión crónica, es el más
peligroso

 hipertensión gestacional— es seguida por signos y síntomas de preeclampsia la mayor

parte de las veces
 la preeclampsia se identifica en 4 a 5% de todos los embarazos

clasificación de los trastornos hipertensivos

4 tipos:

 Síndrome de preeclampsia y eclampsia.

 Hipertensión crónica de cualquier etiología.
 Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica.
 Hipertensión gestacional
o La hipertensión se resuelve a las 12 semanas
después del parto

Diagnostico de trastornos hipertensivos

 hipertensión: >140/90 mmHg

 La fase V de Korotkoff se utiliza para definir la presión
diastólica
hipertensión gestacional

 TA: >140/90 mm Hg por primera vez después del embarazo

 No se identifica proteinuria
 Casi la mitad desarrolla síndrome de preclamsia
 Aumento de presión sin proteinuria elevada---es peligroso para el feto y madre
 10% de las convulsiones eclámpticas se desarrollan antes de que se pueda detectar una
proteinuria manifiesta.
 hipertensión transitoria
o No presenta evidencia de preeclampsia
o Presión arterial vuelve a su normalidad a las 12 semanas después del parto

Síndrome de preclamsia

La preeclampsia se describe mejor como un síndrome específico del embarazo que puede afectar
prácticamente todos los sistemas orgánicos.

 hipertensión arterial + proteinuria (criterio Dx importante)

 la proteinuria es un marcador objetivo
o Refleja fuga endotelial de todo el sistema que caracteriza al Sx de preeclampsia
 La evidencia de compromiso multiorgánico puede incluir:
o Trombocitopenia
o Disfunción renal
o Necrosis hepatocelular
o Perturbaciones del sistema nervioso central
o Edema pulmonar
Indicadores de gravedad de la preclamsia

Algunos síntomas se consideran como

una amenaza.

La cefalea o trastornos visuales

(escotomas) pueden preceder a la
eclampsia----que es una convulsión no
atribuible a otra causa.

Las convulsiones son generalizadas y

pueden aparecer antes, durante o
después del parto.

El dolor epigástrico o en el CSD

acompaña con frecuencia:

 Necrosis hepatocelular
 Isquemia
 Edema---estira la capsula de
Glisson

Este dolor característico esta

acompañado:

 Niveles elevados de
transaminasas hepáticas

La trombocitopenia significa el
empeoramiento de la preeclampsia

 Activación y agregación
plaquetaria
 Hemolisis microangiopática

Otros factores indicativos de preeclamsia grave incluyen:

 Compromiso renal o cardiaco

 Restricción del crecimiento fetal
 Enfermedad de inicio temprano

Advertencia: la diferenciación entre la hipertensión gestacional no grave, y la grave o

preeclampsia puede ser engañosa, porque lo que una enfermedad de apariencia leve puede
progresar con rapidez a una enfermedad grave.
Preclamsia sobreañadida a la hipertensión crónica

Cualquier trastorno hipertensivo crónico predispone a una mujer a desarrollar el síndrome de

preeclampsia sobreagregada.

 Hipertensión crónica: TA: >140/90 mm Hg antes del embarazo o antes de la semana 20 de

gestación

Los TH crean problemas difíciles con el Dx y Tx en mujeres que no son atendidas por primera vez
hasta después del embarazo.

 Esto se debe a que la TA disminuye durante el segundo y al inicio del tercer trimestre,
tanto en las normotensas como en las hipertensas crónicas
 Una Px con enfermedad vascular crónica sin Dx previo, que consulta antes de la 20 SDG,
con frecuencia tiene la presión arterial dentro del rango normal.
 Durante el 3er trimestre, cuando la PA vuelve a sus niveles originalmente hipertensos,
puede ser difícil determinar si la HTA es crónica o inducida por el embarazo
 Muchas px tienen enfermedad leve y no hay evidencia de hipertrofia ventricular, cambios
vasculares retinianos o disfunción renal

Hipertensión inicial de reciente aparición, o que empeora + proteinuria de comienzo reciente u

trombocitopenia, insuficiencia renal, afectación hepática, sx cerebrales y edema

 Se Diagnostica: preclamsia sobreagregada

o Suele desarrollarse antes del embarazo
o Mas grave
o Acompañada de restricción del
crecimiento fetal
 Preclamsia “pura”:

FACTORES DE INCIDENCIA Y RIESGO

 Mujeres jóvenes y nulíparas: vulnerables a

desarrollar preclamsia
 Mujeres mayores: mayor riesgo de hipertensión
crónica con preclamsia sobreañadida
 Raza, origen étnico y predisposición genética
 Incidencia de preclamsia:
o 5% en blancas
o 9% en hispanas
o 11% afroamericanas
o Mujeres negras tienen mayor morbilidad
 Nulíparas oscilo entre 3 y 10% y multíparas 1.4 a
4%
  Sidrome metabólico y la hiperhomocisteinemia
 Embarazo con feto masculino

Etiopatología

Es más probable que se desarrollen trastornos hipertensivos gestacionales en pacientes con:

 Exposición a vellosidades coriónicas por primera vez

 Expuestas a superabundancia de vellosidades coriónicas----gemelos o mola hidatidiforme
 Afecciones asociadas con activación o inflamación de células endoteliales
o Diabetes
o Obesidad
o Trastornos inmunológicos
o Influencias hereditarias
 Genéticamente predispuestos a HTA durante embarazo

La cascada de eventos que conducen al síndrome de preeclampsia se caracteriza por:

 anomalías que resultan en daño endotelial vascular sistémico con vasoespasmo resultante
 trasudación de plasma y
 secuelas isquémicas y trombóticas

Expresión fenotípica del síndrome de preeclamsia

2 subtipos principales se diferencian en si es o no una remodelación defectuosa de las arteriolas

espirales uterinas por trofoblastos endovasculares

Teoría del “trastorno de 2 etapas”

 etapa 1: causada por un remodelado trofoblástico endovascular defectuoso que causa

corriente abajo el síndrome clínico de etapa 2
 etapa 2: respuesta inflamatoria sistémica.

ETIOLOGÍA

 Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos

 Tolerancia inmunológica inadaptada entre los tejidos maternos, paternos (placentarios) y
feta
 Mala adaptación materna a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
 Factores genéticos
Invasión trofoblástica anormal

La implantación normal se caracteriza por una remodelación extensa de las arteriolas espirales
dentro de la decidua basal.

 Los trofoblastos endovasculares reemplazan los revestimientos endoteliales y musculares

vasculares, para agrandar el diámetro del vaso.
 Las venas se invaden de manera superficial
 En algunos casos de preeclamsia, la invasión trofoblástica puede ser incompleta
o Los vasos deciduales, pero no los vasos miometriales se revisten con trofoblastos
endovasculares
o Las arteriolas miometriales mas profundas no pierden su revestimiento endotelial
ni su tejido musculo elástico y
o Su diámetro externo promedio es solo la mitad de los vasos de la placenta normal

 La magnitud de la invasión trofoblástica defectuosa se correlaciona con la gravedad del

trastorno hipertensivo.
 Es mas frecuente en pacientes con preclamsia de inicio temprano
 Niveles inferiores de factores de crecimiento antiangiogenicos pueden estar involucrados
en la remodelación endovascular defectuosa
 Los cambios tempranos de preeclamsia incluyen:
o Daño endotelial
 o Insudacion de los componentes del plasma en las paredes de los vasos
o Proliferación de células miointimales
o Necrosis medial
 Aterosis: acumulación de lípidos en células miointimales y macrófagos
o Son mas comunes en placentas grávidas Dx con preeclamsia antes de la 34 SDG
o La aterosis vascular placentaria aumenta el riesgo de padecer aterosclerosis tardía
y enfermedad cardiovascular.
 En el embarazo, el lumen anormalmente estrecho de las arteriolas espirales perjudique el
flujo sanguíneo placentario.
 La perfusión disminuida y un ambiente hipóxico----liberación de partículas placentarias o
micropartículas
 Estos cambios incitan a una respuesta inflamatoria sistémica

La placentación defectuosa es causa de que la mujer susceptible desarrolle:

 hipertensión gestacional
 síndrome de preeclamsia
 parto prematuro
 feto con crecimiento restringido
 desprendimiento de placenta

Factores inmunológicos

La pérdida de la tolerancia inmunitaria materna a los antígenos placentarios es otra teoría citada
para la preeclamsia.

 La preeclamsia es un trastorno mediado por el sistema inmunitario

 Formación de Anticuerpos bloqueadores para sitios antigénicos placentarios se podría ver
afectada

El primer embarazo conllevaría un mayor riesgo

 Embarazos molares tienen alta incidencia de preeclamsia de inicio temprano----

desregulación de la tolerancia
 Feto afectado por trisomía 13 tienen incidencia de preeclamsia de 30 a 40%
o Niveles séricos de factores antiangiogenicos son elevados
o El gen para uno de estos factores es la tirosina cinasa 1 soluble tipo fms
 A la inversa, mujeres expuestas previamente a antígenos paternos, embarazo anterior con
la misma pareja se “inmunizan” contra la preeclamsia
 Multíparas fecundadas por una nueva pareja tienen mayor riesgo de preeclamsia

Mala adaptación inmune

 Los trofoblastos extravellosos al inicio del embarazo expresan cantidades reducidas del
antígeno leucocitario humano G inmunosupresor no clásico (HLA G)
 Mujeres negras tienen el alelo del gen 1597AC---predispone a preeclamsia
Estos cambios pueden contribuir a la vascularización placentaria defectuosa en la etapa 1 del sx de
preeclamsia

Activación de células endoteliales

La disfunción de las células endoteliales puede deberse a un estado extremo activado de los
leucocitos en la circulación materna.

En resumen:

 Las citocinas como el factor-α de necrosis tumoral y las interleucinas pueden contribuir al
estrés oxidativo sistémico asociado con la preeclamsia
 Se caracteriza por---especies reactivas de oxigeno y radicales libres que conducen a la
formación de peróxidos lipídicos autopropagantes
 Estos peróxidos, generan------radicales altamente tóxicos
o Lesionan las células endoteliales vasculares sistémicas
o Modifican la producción de oxido nítrico
o Interfieren con el equilibrio de la prostaglandina
 Otras consecuencias del estrés oxidativo incluyen:
o Producción de macrófagos cargados de lípidos (aterosis placentaria)
o Activación de la coagulación microvascular----trombocitopenia
o Mayor permeabilidad capilar sistémica---- edema y proteinuria

Factores genéticos

La predisposición hereditaria a la preeclampsia probablemente se deriva de interacciones de

literalmente cientos de genes heredados —tanto maternos como paternos— que controlan
innumerables funciones enzimáticas y metabólicas en todos los sistemas orgánicos
PATOGENESIS

Vasoespasmo

La activación endotelial sistémica causa vasoespasmos que elevan la resistencia para producir
hipertensión posterior

 La lesión sistémica de células endoteliales promueve:

o Fuga intersticial y
o Contribuyentes de la sangre: plaquetas y el fibrinógeno---se depositan de forma
subendotelial
 Rompimiento de proteínas de unión endotelial
 Con la disminución del flujo sanguíneo debido a la mala distribución proveniente de los
vasoespasmos y la fuga intersticial-----la isquemia de tejido circundante puede provocar:
o Necrosis
o Hemorragia

Lesión de células endoteliales ----Pieza central de la patogénesis de la preeclamsia

 Factores proteicos placentarios se secretan en la circulación materna y provocan la

activación y disfunción del endotelio vascular sistémico
 Facetas del sx clínico de preeclamsia---- resultado de cambios generalizados en células
endoteliales
 El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes
 Liberan óxido nítrico---atenúan la respuesta del musculo liso vascular a los agonistas
 Células endoteliales lesionadas
o Producen menos oxido nítrico
o Secretan sustancias que promueven la coagulación
o Mayor sensibilidad a los vasohipertensores
o Mayor permeabilidad capilar
 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMSIA (VIDEO)

Fecundación---ampolla uterina

 Ovulo y espermatozoide se encuentra

 Espermatozoide al encontrarse con el
ovulo penetra las cel. Foliculares y zona
radiada --penetrar la zona pelúcida
hasta encontrarse con el núcleo del
ovulo--forman al pronúcleo
masculino y femenino
 Los 2 pronúcleos formaran-cigoto
o Mitad de cromosomas
maternos y paternos

Segmentación del cigoto

 Divisiones mitóticas- incrementa el número de células-blastómero

 Se da mientras el cigoto atraviesa la trompa uterina hasta llegar al útero
 Aun tiene la zona pelúcida--impide aumentar el tamaño del cigoto
 A medida que aumenta el número de células estas serán mas pequeñas
 12-32 blastómeros mórula--introducción en el útero --3 días después de la
fecundación

Blastocisto

 Se formará poco tiempo después de la entrada de la morula al útero

 Aparece una cavidad en el interior llena de líquido--Blastocele
 A medida que ingresa mas liquido desde el útero se va a separar a los blastómeros en 2
zonas
o Trofoblasto- placenta
o Embrioblasto embrión
 Este blastocisto permanece flotando en las secreciones uterinas 2 dias aprox
 La zona pelucida degenera y desaparece--blastocisto aumenta de tamaño

Implantación

 6 dias después de la fecundación, el blastocisto se va unir al endometrio

 El trofoblasto se diferencia en 2 capas:
o Citotrofoblasto (interno)
o Sincitiotrofoblasto- capa que penetra al endometrio

Formación de la placenta
  Se formaran vellosidades primarias, secundarias y terciarias
 Aprox. al final de la 4ta semana --establecimiento de una red compleja vascular
o La sangre materna llegara al espacio intervelloso (color rosado) donde se hacen
los intercambios fetomaternos--arterias uterinas espirales

IMPLANTACION CORRECTA

Se da gracias a la modificaciones extensa

de la vasculatura materna por las células
del trofoblasto --1era mitad del
embarazo

Vellosidad terciaria-- >Sincitio y

citotrofoblasto

Decidua: endometrio

Arteria espiral- invadida por 2 tipos de

trofoblasto

 Trofoblasto endovascular -penetra en la luz de la arteria espiral

 Trofoblasto intersticial - alrededor de la arteria espiral

Trofoblasto endovascular- penetrado la arteria formara--tapón de células trofoblásticas y

producirá--apoptosis de las células endoteliales ---pueda atravesar el endotelio y llegar a las
células del musculo liso

Una vez que el trofoblasto a llegado hasta la

capa media-invadir y modificar el musculo
liso

 Quitándole la propiedad a la arteria

de poder hacer vasoconstricción o
vasodilatación (cuando sea necesario)

La capa de musculo liso será remplazada por

un material fibrinoide-aumenta capacidad
de la arteria espiral

La invasión trofoblástica se dará en 2 fases:

1. Antes de las semana 12--remodelación arterial

hasta el limite entre la decidua y el miometrio
2. Entre las 12 y 16 semanas - hay una modificación
de las arterias del miometrio

Este remodelado de la arterial espiral convertirá-------------

Incrementando su volumen hasta 4 veces

Clave: reducción de la perfusión útero placentaria--isquemia tisular

2 causas:

 Falla de la placentación
o Factores genéticos
o Factores inmunológicos
o Factores inflamatorios maternos
 Intolerancia inmunológica entre los tejidos materno, paternos o placentarios y fetales

Isquemia tisular--- Daño endotelial generalizado (endotelio activado/inflamado)

sintomatología de los trastornos hipertensivos

 Vasoespasmo
o Isquemia renal
o Isquemia hepática
o HTA
o Flujo cerebral disminuido
o Desprendimiento de placenta
 Escape capilar
o Edema
o Hemoconcentración
o Proteinuria
 Activación de la coagulación
 o Trombocitopenia

Etapa 1: remodelado endovascular defectuoso

 Causas
o Factores genéticos, inmunológicos e inflamatorios maternos

Señalización NOTCH-vital en el proceso de invasión del trofoblasto y remodelacion vascular

NOTCH2-proteina transmembrana que sirve como receptor de señales extracelulares y que

participa en varias rutas de señalización -- darle destino final a cada célula

Mujeres preeclamticas--ausencia del NOTCH2-se asocia con una reducción del diámetro
vascular y afectación de la perfusión placentaria

Citotrofoblastos endovasculares intersticiales tienen carencia de-JAG1 ligando del NOTCH2

Factores anti- angiogénicos: darán una desregulación entre factores angiogénicos y anti
angiogénicos

 Son secretados por una placenta anómala

 Son receptores e inhibidores de factores de crecimiento
o Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
o Factor transformante de crecimiento beta (TGF-B1)

La tirosina cinasa 1 soluble tipo-fms: sFlt-1-es receptor del VEGF-impedirá que ese ligando se
asocie a su receptor en el endotelio y se produzca un correcto remodelado endovascular
La endoglina soluble (sEng)- va a inhibir que el TGF-B1 se una a su receptor en el endotelio y se
produzca un remodelado endovascular normal

Mujer preclamtica-habrá persistencia del musculo liso de las arterias, por que no van a migrar
correctamente los trofoblastos endovasculares --disminución del calibre de los vasos--habrá
enlentecimiento del flujo---se acumularan componentes del plasma en el subendotelio o en las
paredes de los vasos ---haciendo que proliferen células miointimales y macrófagos --aterosis

El remodelado endovascular defectuoso nos llevara-- Reducción de la perfusión

uteroplacentaria ----hipoxemia/estress oxidativo ----activación o inflamación de células
endoteliales

OTRA CAUSA:
Isquemia tisular llevara a que la placenta anómala secrete:

 Factores antiangiogenicos y metabólicos-- citocitas (FNTa, IL)-- estado extremo de

activación leucocitaria en la circulación materna--estrés oxidativo sistémico (también se
ve incremetado por la isquemia tisular en la placenta)
 Estrés oxidativo sistémico--generación de radicales altamente tóxicos--daño
endotelial generalizado/endotelio activado

ENDOTELIO ACTIVADO-SINTOMATOLOGIA DE LA MUJER PRECLAMTICA

Endotelio esta dañado:

 Disminución de producción de oxido nítrico (NO) y PG-vasodilatadores

 Aumentara el numero de endotelinas-- vasoconstrictores -
 Produciendo- VASOESPASMO
 Mayor permeabilidad capilar, rotura de las proteínas de unión endotelial
produciendo-------ESCAPE CAPILAR
 Fuga de los constituyentes sanguíneos (plaquetas y fibrinógeno)- depositan en
subendotelio-- Hemolisis y ACTIVACION DE LA COAGULACION
 Perdida del equilibrio entre la prostaciclina (vasodilatador) y el tromboxano
(vasoconstrictor) , a favor del ultimo --- mayor sensibilidad a la angiotensina II
vasoespasmo y una activación de la coagulación
 Formación de macrófagos cargados de lípidos: Aterosis placentaria --activación de la
coagulación
Vasoespasmo, escape capilar y activación de la coagulación- afectación de órganos maternos

Consecuencias del vasoespasmo:

 HTA:
o Aumento de la poscarga o resistencia vascular periférica- disminución del GC y
remodelamiento ventricular -- Disfunción diastólica (40-50%), hasta 4 años
 después del parto (no tiene implicancia clínica sola) a menos que se asocie con
una disfunción ventricular ---Edema pulmonar cardiogénico
 Desprendimiento de la placenta:
o La hipertensión es la afección mas frecuente asociada al desprendimiento de la
placenta

 Flujo sanguíneo cerebral disminuido:

o Isquemia, edema citotóxico perivascular, infarto del tejido +HTA-- excede a la
capacidad de regulación cerebrovascular
o El cerebro no disminuye su flujo --- hiperperfusion cerebral
 Cefaleas y escotomas
 Convulsiones/eclampsia
 Ceguera (rara)
 Edema cerebral generalizado: alteración del estado mental (somnolencia-
coma)
 Isquemia hepática-se dará por un infarto hepático: necrosis hemorrágica periportal
o Dolor
o Elevaciones de las transaminasas séricas
o Infarto hemorrágico
 Isquemia renal
o Mayor resistencia arteriolar renal aferente --endoteliosis glomerular (endotelio
inflamado)
o Se va a bloquear la barrera que permite la filtración
o disminución de perfusión renal y TFG
o Aumento de creatinina sérica, ácido úrico
o Grados leves de IRA
o Necrosis tubular aguda por hipovolemia: hemorragia (mas severa en
preeclampsia) por la hemoconcentración de la mujer preeclamptica tiene