Campina Grande,________de _____de 2022

DECLARAÇÃO DA NUTRICIONISTA

Paciente:

A (O) paciente relata que sempre fez dieta e tratamentos para emagrecer, porém, volta
a engordar, tem dificuldade para emagrecer e manter o peso. Atualmente está em
acompanhamento nutricional com dieta hipocalórica. Exame físico: pele e unhas normais,
cabelos com aspecto normal.

Antropometria:

Peso atual:

Altura:

IMC:

Circunferência abdominal:

A (O) paciente esta ciente sobre as mudanças na dieta e sobre a alimentação nas fases
pré-operatória e pós-operatória. Foi orientada sobre as mudanças na alimentação após a
cirurgia. Compreende bem todos os aspectos relacionados à alimentação após o
procedimento e compromete-se a comparecer nas consultas após o procedimento para fazer
o acompanhamento nutricional adequado.

Conclusão:

A (O) paciente tem indicação para cirurgia bariátrica e está apta (o) para cirurgia do ponto de
vista nutricional.

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE CAMPINA GRANDE

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