MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL DE HUAYCAN A Deu eee tee, RESOLUCION DIRECTORAL Huaycén, 24 AGO 2021 visto: Los Expedientes N°000533-2021 y N° 003208.2021, que contienen la Nota informativa N°162-2021-AGC HHIMINSA, suscrita por la Coordinadora del Area de Gestién de la Calidad; la Nota Informativa N° 05-2027 ‘'SME-HH, suscrita por el Jefe del Servicio de Medicina; y CONSIDERANDO ue, a Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece que la salud es una condlcién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar indvidual y colectvo, po’ i que la proteccion de la salud es de interés piblico y por tanto responsabilidad del Estado promover las condiciones ‘ue garanticen una adecuada cobertura de prestacién de salud a la poblacién en términos socialmente ‘aveptables de seguridad, oportunidad y calidad; Que, de conformidad con el segundo parrafo del Articulo 5° del Reglamento Establecimientos de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 013-2006-SA, establece que los Establecimientos de Saiud, deben contar, en cada area, unidad o servicio, con menuales de procedimientos, quias de prdctica clinica teferidos @ la atencién de los pacientes, personel, suministros, mantenimiento, seguridad, y ottos que sean neoesarios, segiin sea el caso; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 302-2015-MINSA, se aprobé la NTS N° 117-MINSA/OGSP V.01 ‘Norma Técnica de Salud para la elaboracion y Uso de las Gulas de Practica Clinica del Ministerio d> Salud’; que tiene por finalidad contribuir a la calidad y seguridad de las atenciones de salud, vespaldadas pt Guias de Practica Clinica basadas en evidencias cientifca, ofreciendo el maximo beneficioy el minimo ries 40 para los usuarios de las prestaciones en salud, asi como la optimizacin del uso de los recursos; Que, asimismo, el numeral 5:9 de la precitada Norma Técnica de Salud, dispone que establecimientos de salud publico del segundo y tercer nivel, podran elaborar otras Guias de Préctca Clinica que les sean prioritarias usando la metodologia que con ese fn apruebe el Ministerio de Salud; ‘Que, las Gulas de Préctica Clinica son recomendaciones desarrolladas sistemélicamente aoerca de \. un problema clnico espectfico para esistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones, para una apropiada y oportuna atencign a la salud; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 414-2015-MINSA, se aprobd el Documento Técnico “Metodologia para la elaboracion de Guias de Practica Clinica’; que tiene como objetivo el estandarizar la metodologia para la generacion de Guias de Préctica Clinica en los establecimientos de salud publicc= “nt‘Sector Salud a través de un marco y herramientas metodolégicos necesarios, que permitan la elaboracion de luna Guia de Practica Clinica de calidad, basada en la mejor evidencia disponible; Que, mediante Resolucion Ministerial N° 826-2021/MINSA, se aprobé las "Normas para la Elaboracion de Documentos Normativos del Ministerio de Salud’, cuyo objetivo general es establecer las aisposiciones relacionadas con las etapas de planificacion, formulacién o actualizacién, aprobacién, dfusion, implementacion y evaluacién de los Documentos Normativos, que expide el Misterio de Salud, en el marco de sus funciones rectores; Que mediante Nota Informativa N° 162-2021-AGC-HHIMINSA, de fecha 18 de Agosto de 2021, la Coordinadora del Area de Gestion de la Calidad emite Opinion favorable a la propuesta de "Gulas de Practica Clinica 2021 Servicio de Emergencia - Medicina’, Que mediante Nota Informativa N° 05-2021-SME-HH, la Jefatura del Servicio de Medioina, remite a la Direccién, la propuesta de "Guias de Practica Clinica del Servicio de Emergencia ~ Medicina” para su aprobacién mediante acto resolutivo Que, con el propésito de proseguir las acciones y procedimientos adminstrativos necesarios para el cumplimiento de fos objetivos instiucionales propuestos, resulta pertinente atender lo solitado por la Coordinadora del Area de Gestion de Calidad; Que, el art. 11 del Reglamento de Organizacion del Hospital de Huayoan aprobado por Resolucién Ministerial N°190-2004/MINSA, establece las atribuciones y responsabilidades del Director, entre la cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivas en asuntos que sean de su competencia; Contando con la visacion de la Jefatura del Servicio de Medicina, la Coordinadora del Area de Gestion de la Calidad y del Area de Asesoria Legal; De conformiad con lo dispuesto por la Resolucion Ministerial N°190-2004/MINSA, que eprucba Reglamento de Organizacion y Funciones (ROF) del Hospital de Huaycén, Resolucién Viceministerial N° 037-2020-SAIDVM-PAS, de fecha 09 de noviembre de 2020, a Resolucion Viceministerial N° 002-2021- b 'SAIDVMPAS y Fe de Erratas de fecha 16 de enero de 2021; ‘SE RESUELVE: ., ARTICULO PRIMERO.- APROBAR la “Guias de Practica Clinica del Servicio de Emergencia - Medicina” sel Hospital de Huayean el mismo que forma parte de fa presents resolcén y que consa decent trina y © cinoo (136) folios. <7) ARTICULO SEGUNDO.- ENCARGAR al Servicio de Medicina la ejacucion y sequimiento de la “Guies de Préctica Clinica del Servicio de Emergencia ~ Medicine’, aprobado por el articulo primero de la presente resolucién, ‘>, ARTICULO TERCERO.~ DISPONER que el Area de Comunicaciones e imagen |nstitucional se encargue de \ publicar a presente resolucion en la pagina web del Hospital de Huaycén. we REGISTRASE, COMUNIQUESE Y CUMPLASS. beteloen ieee 1 Uinanergee Uy Atomnscne (ie emeerona MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL DE HUAYCAN SERVICIO DE EMERGENCIA — MEDICINA GUIAS DE PRACTICA CLINICA 2021EGR ona utd do Opotuicaden pere meen me ‘SAfto del Bicentenario de! Pert: 200 afios de Independencia” MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECION Dr. Oscar Rail Ugarte Ubilluz. Ministro de Salud Dr. Percy Luis Minaya Len. Vice Ministro de Salud Publica. Dr. Bernardo Ostos Jara. Vice Ministro de Salud de Prestaciones y Aseguramiento en Salud. HOSPITAL DE HUAYCAN Dr. Luis Allende Manco Malpica. Director Dr. Peter Aivarez Meza Jefe del Servicio de Emergencia Dr. Juan Carlos Yafac Villanueva Jefe det Servicio de Medicina Pagina 2 de 135 UIA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - WEDIGNA- 2021“Devenio de le queldad de Oportunidades para Mujeres y Homies Ato del Bloertenario dol Perd: 200 afos de Independencia EQUIPO RESPONSABLE DE ELABORACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA: Dr. PETER ALVAREZ MEZA Jefe del Servicio de Emergencia Hospital de Huaycan Dr. JUAN CARLOS YAFAC VILLANUEVA Jefe del Servicio de Medicina Hospital de Huaycan Dr. PERCY VALENZUELA ESLAVA, Dr. CARLOS ANTONIO SARMIENTO AMAO, Pagina 8 de 135 UTA DE PRACTICA CLWIGA DEL SERVICIO DE ENERGENCIA - MEDICINA. 0a“Vorddelianee, _“Decenio de a iqualdad de Oportunidades pare Mujeres y ors es = “Allo det Bisontenerio det Pers: 200 aos de Indeneridenci 1. INDICE PAGINA 1. Guia de Manejo de Abdomen Agudo en Emergencia 9 2. Guia de Manejo de Infecciones de Vias Respiratorias Superiores y Faringitis Aguda en Emergencia 21 3. Guia de Manejo de Diarrea Aguda Infecciosa del Adulto en Emergencia 30 4. Guia de Manejo de Patologias de las Vias Biliares en Emergencias 44 5. Guia de Manejo de Asma en Emergencia 87 6. Guia de Crisis Hiperglicémicas 67 7. Gula de Manejo de Infeccién del Tracto Urinario en Emergencia 87 8 Guia de Manejo de Intoxicacién por Organos Fosforades y Carbamatos 96 9. Guia de Pancreatitis Aguda en Emergencia 109 10. Guia de Manejo de Cefalea en Emergencia 123 Pagina 4 de 135 ‘BUIA DE PRACTICA GLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 702> Nia le taped Decenio dela igualded de Oportunidades para Mujros y Hombres : “Ano Ge! Bicentenaro del Per: 200 eftos de Independencia” Ul. INTRODUCCION De acuerdo con la Reforma en Salud y la modernizacién del sector, asi como en el marco de la globalizacién y el derecho universal a la salud, observamos una serie de cambios importantes como resultado ta evolucion de los sistemas de salud a nivel mundial. Podemos mencionar asi el cambio en los perfiles epidemiologicos de la poblacién y en los perfiles de la composicién demografica, el incremento en la demanda de los servicios de salud y la exigencla cada vez més apremiante de brindar una mejor calidad de atencién en salud, asi como los esfuerzos por mejorar la administracién y gestion de la salud, lo que ha devenido en el disefio de nuevos modelos de atencién. Tenemos la necesidad de ser cada vez mas competitivos, lo que ha determinado que en nuestras acciones y procedimientos en salud existan niveles de estandarizacién a fin de hacer cusntificables, a través de indicadores, estandares relacionados con los procesos y la gestion en ‘salud, en funcién a resultados esperados y al mas bajo costo. En nuestra prestacién de servicio de salud, el acto y el procedimiento médico son los procesos principales que impactan en nuestros pacientes, por ello se hace necesario contar con un nivel de estandarizacién de los mismos con la finalidad de evaluar su eficacia, eficiencia y efectividad, para facilitar el uso adecuado de los recursos, la satisfaccién de los usuarios y la calidad técnica de la prestacién que se brinda, en base a los mas altos estandares internacionales y avances cientificos y tecnolégicos, que a su vez tengan impacto en los indicadores de ‘salud de la poblaci6n. Nuestras Guias de Practica Clinica son una opcién importante para promover una mejor y mas eficiente préctica clinica, oportuna al prestar la atencién y mas efectiva en conseguir los mejores resultados en salud. Por tal motivo presentames las Gulas de Practica Clinica, relacionados a las 10 patologias mas frecuentes y/o importantes que atendemos en el servicio de Emergencia, del area de Medicina, del Hospital de Huaycén que ‘se pondran en practica a partir de que sea aprobada por la Direccién con Resolucién Directoral Pegi § de 185 {UIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - NEDICINA - 2021‘Decenio dela iqualded de Oportunidades para Mujres y Hornbies “Afio del Bicentenaro del Perl: 200 aflos de Independencia’ BASE LEGAL * NT N° 027 - MINSA/DGSP - V.01. NORMA TECNICA PARA LA ELABORACION DE LAS GUIAS DE PRACTICAS CLINICAS 2005. «Ley N° 26842, Ley General de Salud = Ley N®. 27657 Ley del Ministerio de Salud ‘* D.S.N* 023-87-SA Reglamento General de Estabiecimientos de Salud del Sub Sector No Publico. © D.S.N®, 014-2002-SA, Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, * RM. N° 768-2001-SA/DM. Sistema de Gestién de la Calidad en Salud + RIM. N° 769-2004-MINSA. Categorias de establecimientos del Sector Salud + RM. N° 751-2004-MINSA Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud © RM. N°,776-2004-MINSA Norma técnica de la Historia Clinica de los establecimientos de salud del sector Piblico y Privado * RM.N°190-2004/MINSA Reglamento de Organizacién y Funciones (ROF) del Hospital de Huaycan. «RDN? 139 - 2014 - D — HH - IGSS - MINSA Manual de Organizacién y Funciones (MOF) del Servicio de Emergencia del Hospital de Huaycan IV, OBJETIVOS 2 OBJETIVO GENERAL Estandarizar los procedimientos, criterios_ y _responsabilidades relacionadas con la atencién y manejo de patologias propias del Servicio de Medicina en la UPS Emergencias del Hospital de Huaycan + OBJETIVOS ESPECIFICOS © Determinar las 10 primeras causas motivo de consulta o de importancia en el Servicio de Emergencia, del area de Medicina de! Hospital Huaycan. © Elaborar las 10 Gulas de practica clinica de patologias agudas mas frecuentes de Medicina en el Servicio de Emergencia, para su respectiva aplicacién. V. AMBITO DE APLICACION Las presentes Gulas de practica Clinica serén aplicadas en el servicio de Emergencia, del area de Medicina del Hospital Huaycan. Pena B de 95 GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Pesmiadetniein _-Decenio le a qualal de Opotunidades are Mujeres or - “afi del Bloentenaro del Perd: 200 aflos de Independen: VI, RECURSOS HUMANOS El Servicio de Emergencia, del area de Medicina, cuenta con seis profesionales médicos, que brindamos servicios en las reas de Topico, Observacién y Shock Trauma - Unidad de Vigilancia Intermedia (UVI), siendo los responsables de la aplicacion de las presentes guias de practica clinica. VI. TURNOS Y HORARIOS DE TRABAJO El Servicio de Emergencia atiende las 24 horas, todos los dias del afio. Vill, PRINCIPALES MOTIVOS DE ATENCION EN EMRGENCIA (ADULTO) PRINCIPALES MOTIVOS DE ATENCION DE EMERGENCIA - SERVICIO DE MEDICINA 2020 No cle 10 Patologia rrimero Prete R104 Otros dolores abdominales v los no especificados 1117 23.7% Diarrea y gastroenteritis de presunte origen 2208 infeccloso 433 9.2% 3105.9 Infeceidn aguda de as vias respiratorias superiores 3eL 8.1% 4R5O9 Fiebre, no especificada 205 5.2% Six crisis asmatica 20 8.1% RSL Cefalea 170 3.6% 7N39.0 —_ infeccién de vias urinarias sitio no expecticado 127 27% 8150.9 Urticaria, noexpecficada 125 2.6% 9K80.2 —_Cleulo de la vesfcula bilar sin colecistis 92 19% 10110. —_Hipertensién esencial (primaria) Bo 17% Diabetes mellitus no especificada, sin mencién de 216149 complicacion 7B 12% 32F41.9 Trastorno de ansiedad, no especificado 8 13% 13M54.5 —Lumbagono especificado 13% 14KEL —Colecsttis, no especificada 6 13% 15R042 — Eplstax's 58 12% 16140 Bronquitis,ne especificada como aguida 0 crénica 53 13% 371209 Bronguitis aguda, no especificada so 14% 1RE86.X _Deplecién del volumen 48 10% 19687.7 Sobrecargade liquides 44 09% 20H81.9 Trastorno de la funcién vestibular, no especificado 39 08% 21K30X —Dispensia 35 08% 22N23 _Célleorenal, ne especificado 36 08% 231189 Neumonia, no expecificada 340.7% 244291 Otras gastritis agudas 320.7% 25R52.9 Dolor, no especificado 29 06% Pagina 7 de 135, 2 uO cS a aie [UIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - NEDICINA - 2021VWpmiiaayeme | “Decerio de nual de Oporunidndes para Murs ome sepia SA del Bicetonar del Per: 200 aos de Independoncio™ Como se puede observar, dentro de las patologlas que se han considerado para las Guias de Practica Clinica se encuentran las mas frecuentes que en su mayoria son de prioridades II y Ill, y se ha considerado patologias cuya incidencia va en incremento como pancreatitis aguda e intoxicacién por érganos fosforados y carbamatos por su relevancia social y epidemiologica. Se tiene previsto mejorar la presente con el paso del tiempo actualizandolas de acuerdo a los avances cientificos, asi como también extender a mas patologias no solo por la frecuencia, sino también por la importancia. Pagina 8 de 185 UIA DE PRACTICA CLINIEA DEL SERVICIO DE EMERGENDA - WEDICINA-Gapuibeniayey — “Decenio de a iualdod de Oporturiedes pora Mujeres y Hombres” ‘it del Bicentenarie del Pen: 200 aes de Independenc! MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DE ABDOMEN AGUDO MEDICO EN EMERGENCIA 2021 LIMA - PERU Pagina 9 de 135, ha SA me ‘BUIA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERCENCIA - MEDICINA - 2021-Decerio dela iqualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" ‘Aio del Bicenteneric del Pent: 200 aos de indeperdencia™ 1, NOMBRE Y CODIGO ABDOMEN AGUDO R10.0 Grupos de Patologias Asociadas DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO RI0.X DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR R104 DOLOR PELVICO Y PERINEAL R10.2 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN R105. OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS R104 ll. DEFINICION 1. Definicion Es el dolor abdominal por lo general de menos de 1 semana de duracién, que amerita una evaluacion rapida y eficaz, con selecci6n adecuada de estudios de imagenes, para un diagnéstico que puede definir el pronéstico. 2. Btioloaia Inespecifico 35% Apendicitis 17% ‘Obstruccién intestinal 15% Patologia urolégica 6% Patologia de via biliar 5% Enfermedad diverticular 4% Panoreatitis 2% Enfermedad médica 1% © Otro 15% En los adultos mayores, las patologias del tracto biliar representan alrededor del 25% de Jos casos, seguido por las causas inespecificas, neoplasia, obstruccion intestinal, icera péptica complicada y hemia encarcerada. Oitras eticlogias como las extra-abdominales y los asociados a gestacién se muestran en Ja seccion de Anexos. Pagina (0 de (85 ‘UIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCie Hepler “Decenio dota quakiad de Opotridai para Mujeres y Hombves E “ato del Bicentenaro del Pert: 200 alos de independence 3. Fisiopatologia Las caracteristicas del dolor dependen de las vias de transmisién nerviosas, los arcos reflgjos y los neuroreceptores localizados en las visceras, mesenterio, peritoneo y la pared abdominal. Esto regularé la nocicepcién, secrecion, motiidad y flujo sanguineo, que ‘es lo que causara el dolor. Se describen 3 tipos de dolor: Visceral Transmitido por fibras C. Las estructuras involucradas son el misculo, peritoneo, mesenterio y visceras. Involucra pocas fibras nerviosas y es multisegmentario, con efectos autonémicos, Por localizacion entonces podemos mencionar: © Epigastrio ‘© Sistema hepatobiliar, estémago, duodeno * Mesogastrio © Intestino delgado, colon ascendente + Hipogastrio © Colon, titero y anexos, renovesical Los nociceptores viscerales son sensibles a la tension, torsion y traccién, asi como a los estimulos quimicos de sustancias liberadas por la inflamacién, isquemia, necrosis, radiacién, hipo-hipertermia como: jones H*, K*, histamina, serotonina, bradiquinina, sustancia P, prostaglandinas, leucotrienos. ‘Somatic Mediado por las fibras A-d localizadas en piel, misculo y peritoneo parietal. Estas fibras responden a la palpacion, vibracién y propiocepcién en la distribucion de dermatomes, Referido Se produce porque las fibras somaticas y viscerales convergen en las neuronas de segundo orden a partir de la inervacion segun el desarrollo embriologico. 4. Aspectos Evidemiolégicos 1 50% de las consultas en emergencia por dolor abdominal son problemas benignos. El 50% restante son condiciones potencialmente letales. En pacientes menores de 60°, apendicitis aguda representa la causa mas frecuente (17%). A partir de los 60%, las patologias de la via biliar son las més relevantes (28%). Pagina tt de 135 a Rae a ‘GUUA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVIEIO DE ENERGENCIA - MEDICINA - 2021as" ml eR " Taree Devon do quia de Ononunisades pare Mujeres y Hombres == ee fio el Bicentnaro del Pera: 200 afos de idepereencio™ lll. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1, Medio Ambiente Depende de la etiologia especifica. 2. Estilos de vida Depende de Ia etiologia especifica. 3. Factores Hereditarios No aplica. IV. CUADRO CLINICO 4. Signos y Sintomas El dolor visceral es sordo, quemante, célico, difuso, poco definido. De presentacion insidioso, usualmente localizado en la linea media. ‘Se acompafia de sudoracién, nauseas, vomitos y palidez. Et paciente se mueve para aliviar el dolor, esta intranquilo. El dolor somético es bien localizado, preciso, de presentacién sitbita, de mayor intensided que el visceral. Se agrava con el movimiento o vibracién, Su localizacién es mas lateralizada El examen fisico del abdomen continuo y repetido es la mejor ayuda diagnéstica. En los adultos mayores y personas debiltadas al examen fisico del abdomen puede haber ausencia de signos peritoneales, @ pesar de estar frente a condiciones graves La evaluacién del paciente con abdomen agudo debe empezar con el ABC, Incluye ademas exploracién pélvico-genital, rectal y de la zona inguino-perineal. 2. Interaccién Cronolégica y Caracteristicas Asociadas La presentacién stbita del dolor con severidad maxima inicial es sugestiva del dolor parietal, a diferencia del visceral que tiende a tener una evolucién més insidiosa. La mayoria de pacientes solicitara asistencia médica dentro de las 24 a 48hrs del inicio de sintomatologia Pagina (2 de 185 BOTA DE PRACTICA CUINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Papal gta | ‘Decor ta iuaidad do Oportniades para Muses y Hor ree” “Ano del Bicentenero dol Pet: 200 arias de independence” V. DIAGNOSTICO 1. Gtiterios de Diagnéstico, Depende de a etiologia especifica. 2. Diagnéstico Diferencial Dolor de extra abdominal: Neumonfa basal, pleurits, infarto agudo de miocardio, pericarditis, rotura esofagica, uremia, cetoacidosis diabética, porfiria En apendicitis aguda recordar la importancia del cambio en el patrén y caracteristicas de! dolor a las 6 a 8hrs del inicio de sintomas. Los pacientes diabéticos con cuadro sugestivo de colecisttis agua y cuenta de leucocitos > 15,000 tienen alto riesgo de colecistitis gangrenosa, por lo que deben tener evaluacion por cirugia a la brevedad. En obstruccién intestinal el 70% de los casos es secundario a adherencias post: operatorias, seguido de hernias encarceradas. Las néuseas y vomitos estén presentes: desde el inicio del cuadro y suelen aliviar temporalmente el dolor. El vomito bilioso sugiere obstruccién proximal y el vémito fecaloideo, obstruccién distal. El encontrar leucocitosis y acidosis léctica sugiere infarto 0 isquemia intestinal con obstruccién completa, las cuales tienen necesidad quirirgica. La radiografia de abdomen puede no mostrar dilatacién de ‘asas, edema de pared ni niveles hidroaéreos en los casos de obstruccién yeyunal proximal, de manera falsa negativa. Fiebre, taquicardia, hipotension ortostatica, son hallazgos frecuentes. En diverticulitis aguda el 80% de los pacientes son mayores de 60%, con dolor, flebre y hallazgos al examen fisico de la fosa iliaca izquierda. Pancreatitis aguda presenta un dolor en epigastrio constante que mejora parcialmente con la posicién sentada hacia adelante. El] 20% de los casos son cuadros severos con hipovolemia y shock, fala renal, fala hepatica e hipocalcemia, Dentro de este grupo, pueden desarrollar trombosis de la arteria célica media 0 célica derecha, que se Gistibuyen préximas a ta cabeza del péncreas, con el resultante infarto colénico ‘Sospecharlo cuando ocurre résidamente el colapso hemodindimico. Pagina 1 de (95 UIA DE PRAGTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA- MEDICINA- 2021ites “Decent dels iguaidad de Opotunidades para Mujeres y Hombres” ee Ris ca attraro a Par 200 aos de ndepandence Los casos de ulcera péptica perforada han disminuido en incidencia en los ultimos aftes. Los signos peritoneales estan presentes répidamente desde el inicio de los sintomas. El neumoperitoneo se encuentra en la radiografia en el 75% de pacientes. Tiene alta mortalidad inclusive en la cirugia En Ia isquemia mesentérica se encuentra disociacién entre la severidad del dolor y los hallazgos al examen fisico. Otra de la sintomatologia asociada incluye hematoquezia, diarrea y melena. Shock est presente en el 25% de los casos. La ruptura de aneurisma de la aorta abdominal se caracteriza por Ia triada de hipotension, masa pulsatil y dolor abdominal en el 75% de los casos, En el sindrome compartimental intra-abdominal, suele tener el antecedente de trauma abdominal previo o como complicacién de la resucitacién masiva con fluidos © con pancreatitis severa, que hayan producido edema visceral y/o retroperitoneal. Esto crea el clrculo vicioso de edema e isquemia, por alteracion en la perfusién sanguinea Vi. EXAMENES AUXILIARES 1. De Laboratorio Clinica No definen el diagndstico generaimente. © Hemograma © Examen de orina + Electrolitos Urea-creatinina * Glucosa ‘+ Gases arteriales DHL Los adultos mayores e inmunosuprimidos pueden cursar sin alteraciones de laboratorio a pesar de la severidad del cuadro. 2. De Imagenes Se deben considerar una vez asegurada la estabilidad hemodinamica. Radiografia de abdomen Ecografia abdominal - FAST Pg I de 135 UTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO UE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021TARR -vecono de a gualind de Oporunidades para mujres y Hontree a “Ane del Bicerenaro del Bor: 200 aflos de Independencia 3. De exdmenes especializados complementarios ‘Transaminasasiamilasa « Sieldolor es en epigastrio o se objetiva ictericia 0 por criterio médico Test de embarazo A todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 4, Medidas Generales y Preventivas ‘Se debe iniciar el manejo y evaluacién del paciente con abdomen agudo con el ABC. 2. Terapéutica y metas de tratamiento Hay 6 ensayos clinicos controlados que mostraron que los pacientes con abdomen agudo que recibieron analgesia comparados con grupo placebo, no tuvieron retrasos en el diagnéstico. Se debe tener en cuenta siempre una analgesia oportuna, Hay poca evidencia a favor del uso temprano de antibiéticos de amplio espectro sin un diagnéstico definido, para el manejo de pacientes inmunocompetentes. 3. Efectos adversos de a medicacion Depende del tratamiento para la etiologia espectfica, 4. Signos de alarma Recordar la evaluacién constante del ABC A: Airway «El paciente es capaz de mantener la via aérea permeable? + (Hay alteracién del sensorio que afecte el control de la via aérea o lo ponga én riesgo de aspiracién por vornitos 0 secreciones orales? B: Breathing © (Elpaciente tiene una respiracién efectiva? Pégina 15 de 35 opp Ba {BUIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA ‘M21(pica -Decero do a gualdad de Oporturiades para Mijares y Hombres © Es la respiracién répida y superficial? * GHay uso de misculos accesorios? ©: Circulation + [Tien shook el paciente sugerido por la palidez, cianosis, piel marmorea u otros signos de hipoperfusion? «(Se ha establecido acceso intravenoso? + {Hay evidencia de sangrado activo? 5. Criterios de Alta Depende de la etiologia espectfica. 6. Prondstico Usuaimente reservado en los grupos de riesgo como inmunosuprimidos, cancer y adultos mayores, ya que la presentacién clinica suele ser atipica Vill, COMPLICACIONES EI shock y la sepsis son las complicaciones mas frecuentes, con porcentajes que dependen de la etiologia especifica IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA 1. Referencia De necasitar tomografia como parte del manejo (Iuego de evaluacion por Cirugia) De requerirse soporte hemodinamico y ventilatorio (luego de evaluacion por Medicina Interna) 2. Contra-referencia No indicado. X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO Ver Anexo 1 Pagina 16 de 135 {UTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021WI -cwern te atnd de Operas pe Huo y Homi i “aslo del Bicentenario de! Pend: 200 aflos de indepenéencia’ XI, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4. Feldman, Sleisenger, Fortran. Acute Abdominal Pain. Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010. 2, Langell GT. Gastrointestinal Perforation and Acute Abdomen.Med Clin N Am (2008) 92:599-625 3. ligen JS. Cancer emergencies: the acute abdomen. Emerg Med Glin N Am (2009) 27:381-399 4, Killpatrick CC. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am (2007) 389-402 5. Shanley CJ:Acute abdominal vascular emergencies. Med Clin N Am (2008) 92:627-647 6. Manterola C, Asutdillo P, Losada H, et al. Analgesia in patients with acute ‘abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 7. Bohner H, Yang Q, Franke C, et al: Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg 1998; 164:777-84 Pagina (7 de 135 (GUA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EERGENCIA - MEDICINA - 2021STII) mri ers nore pn oy enw 2a se er re eect Xi, ANEXOS ANEXO 1 CAUSAS EXTRA-ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO CARDIACAS icc Endocarditis SICA Miocarditis TORACICAS Ruptura esofagica Espasmo esofagico Empiema Esofagitis Pleurodinia Pneum Neumotorax Embolismo pulmonar e infarto HEMATOLOGICAS Leucemia aguda Anemia hemolitica Purpura Henoch Schonlein ‘Anemia falciforme METABOLICAS Insuficiencia adrenal aguda Diabetes mellitus (CAD) Hipertipemia Hiperparatiroidismo Porfiia Uremia TOXINAS. + Hipersensibilidad * Toxicidad por plomo Pagina 8 de 135, GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDIEINA - 2021INFECCIONES Herpes Zoster Osteomielitis Fiebre tifoidea Hepatitis viral NEUROLOGICO jlepsia abdominal Radiculopatia Tabes dorsal MISCELANEO: Fiebre mediterranea familiar Golpe de calor Contusin muscular, hematoma, tumor Abstinencia de narcéticos Desérdenes psiquistricos *Decenin de la iquatdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afi del Bicenenario det Per: 200 aos de indapendencia Pagina (9 de (35 UIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021(202 - YNISIOBN - VIONISHNG 30 O1IANAS 130 WOIN}TO WOU Iyeld 30 INS Sel ap oz 2ubed peuopued 0H SasiTW ~Decenio se ia iqualtas co Oporunidades pare Mujeres y Hombres” “adel Bioentenara del Pent: 200 aos de independents MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DE INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Y FARINGITIS AGUDA EN EMERGENCIA 2021 LIMA - PERU Pagina 21 de (35, oa a ere UIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021‘[eipialieieapeis —“Doceno do iguana de Oporunidedes pare Mijares y Hombres : “Ato del Bcertenaio dol Pert: 200 aos de independence Gan cece = oe |, NOMBRE Y CODIGO FARINGITIS AGUDA ClE =x. JO2.% 1. Grupos de Patologias Asociadas FARINGITIS ESTREPTOCOCICA J02.0 FARINGITIS AGUDA DEBIDA A OTROS ORGANISMOS ESPECIFICADOS = J02.8 FARINGITIS AGUDA SIN ESPECIFICAR J02.9 AMIGDALITIS AGUDA 403.0 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS DE SITIOS SINESPECIFICAR — J06.0 I, DEFINICION 2. Definicion La faringitis aguda se caracteriza por la presencia de odinofagia, fiebre con o sin tos, linfadenomegalias, pudiendo ser un cuadro localizado o secundario a una enfermedad sistémica, como mononucleosis infecciosa o sindrome retroviral agudo. 3. Etiologia 1 80% son de etiologia viral + Rinovirus * Coronavirus * Adenovirus «Herpes simplex © Influenza + Epstein Barr HIV Bacteriana + Streptococo Pyogenes * Neisseria Gonorrhea Pagina 22 de (88 (BUTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCI NEDICINA - 2021"Decenlo de la iguatiad ce Oporunidades para Mujeres y Hombres “Ato del Bicrtenaro del Pert: 200 eftos de Independencia’ 4, Fisiopatologia En el caso de los virus, es secundaria a la liberacién de bradiquinina y prostaglandins que tienen accién sobre las terminaciones nerviosas sensoriales en la faringe. En cuanto a las bacterias, por ejemplo, os streptococos del grupo A tienen proteinas para “evadir” la inmunidad que incluye: proteina M, cépsula de acido hialurénico, cSa peptidasa; asi como mecanismos de adherencia a células epiteliales: pilis, proteinas de unién a fibronectina, Acido lipoteicoico; de diseminacién: hialuronidasa, streptolinasas, ADNasa; y numerosas exotoxinas: streptolisinas. 5. Aspectos Enidemiolégicos Una caracteristica prominente es la facilidad para la transmision, afectando a casi todos los miembros de fa familia, siendo los nifios el mayor reservorio de infeccion. ili, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4. Medio Ambiente Tiene su pico de incidencia en los meses de otofio, inviemno y al inicio de ta primavera. influenza aparece en epidemias. 2. Estilos de vida Los lugares institucionales y el hacinamiente favorecen el contagio y la transmisién. 3 Factores Heraditarios No aplica IV. CUADRO CLINICO 1. Signos y Sintomas Se caracteriza por odinofagia, malestar general, fiebre o linfadenopatias cervicales. Las amigdalas suelen estar eritematosas “como came” con o sin exudados, cuya presencia no es especifica de etiologia bacteriana. La infeccién por S.pyogenes es muy similar a la ‘mononucleosis (que cursa ademas con esplenomegaiia). Pin 23 de 95 (BUTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021is : EIN ET cre mt er pn ti 2 es cece 2. Interaccién Cronoléaica y Caracteristicas Asociadas, El tratamiento antibiético acorta el tiempo natural de enfermedad, en especial si se administra dentro de las 48hrs del inicio de sintomas de la infecci6n bacteriana, E! dolor abdominal causa su maxima intensidad por fo general a los 10 a 20 minutos, y durar por varios dias a pesar del manejo. V. DIAGNOSTICO 1, Criterios de Diaanésti No son especificos ni excluyentes, 2. Diagnéstico Diferencial Viral © Sintomas © Tos © Voz ronca © Coriza © Diarrea © Signos © Uloeras: © Conjuntivtis © Estomatitis anterior Bacteriana + Sintomas © Inicio stibito © Fiebre © Dolor abdominal © Nauseas/vornitos * Signos o Fiet © Toxicidad © Linfadenopatia cervical anterior © Rash scarlatiniforme © Petequias en paladar blando o Uvula edematosa Recordar los casos de faringitis agudas no infecciosas, asociadas por ejemplo, a reflujo gastroesofagico. Pgina 24 de 195, UTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021“Dosen des iiaided de Oporunidades para Mujeres y Hor Ato del Bicentnaio de! Pent: 200 alos de ndependenci VI. EXAMENES AUXILIARES. 1. De Laboratorio Clinico ‘Sélo si se sospecha mononucleosis 0 complicacién. Hemograma * Linfocitosis con linfocitos atipicos (mononucleosis) Transaminasas ‘* Se elevan 3 veces por encima del limite superior normal en el 90% de los casos de mononucleosis. DHL + Se elevan 3 veces por encima del limite superior normal en el 90% de los casos de mononucleosis. 2. De imagenes No indicado de rutina, sélo si se sospecha de complicacién. 3. De examenes especializados complementarios, En casos de sospecha de influenza, Vil, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas Generales y Preventivas Las de etiologia viral suelen autolimitarse, se recomienda: ‘+ Reposo + Hidratacion ‘+ Ibuprofeno/Naproxeno Colutorios de agua con sal ‘Sugerir vacuna para influenza de acuerdo a las condiciones del paciente. Instruir sobre el lavado de manos y las precauciones al estornudar. Evitar compartir utensilios, vasos. Paging 25 de 135, GGUTA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021exptaldctiuoyén __“Doconle de i iqualdad de Oportunidades para ujars y Hombros” “Avo del Bicantonario dl Pera: 200 aioe de Independencia" a 2. Terapéutica y metas de tratamiento Bacteriana (Por S. pyogenes) * Penicilina Benzatinica 1°200,000 IM x 1 sola dosis * Eritromicina 500mg gid VO x 7 dias (en caso de alergia a B-lactémicos) '* Oseltamivir (si se sospecha influenza y con notificacion a epidemiologia) '» Sugerir antivirales de acuerdo a otra etiologia (no disponibles en Petitorio) 3. Efectos ac Jame i Los pacientes con mononucleosis infecciosa que reciben B-lactémicos por sospecha de etiologia estreptocécica desarrollan rash maculopapular difuso pruriginoso en el 95-10% de los casos. Los colutorios con soluiciones antisépticas 0 antibacterianas no se recomiendan porque podrian crear resistencia 4, Signos de alarma Evaluar toxicidad y severidad del dolor faringeo, asi como las caracteristicas de la voz porque sugieren complicaciones 5. Criterios de Alta Paciente con funciones vitales estables No evidencia de complicaciones y se aseguré adherencia al tratamiento, 6. Pronéstico Generalmente bueno, ya que el 80% son de etiologia viral y se autolimitan. Vill, ~COMPLICACIONES En ocasiones son independientes del tratamiento: * Fiebre reumatica aguda + Absceso amigdaliano * Neumonia * Neumonia post-infecciosa * Miositis + Miocarditis Pégina 28 de 195 GGUTA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE ENERGENCIA - MEDICINA - 2021ToeAeeliayein “Dover de a Iquakind de Oportunisades para Mujeres y Hombres i “ato el Bicenteneo del Pert: 200 alos de Independencia” es © Guillain Barré * Sindrome de Lemierre © Glomeruloneffitis aguda IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA 1. Referencia Influenza Severa (NiH1) Neumonia severa que requiera ventilacién mecdnica 0 uso de vasopresores. Absceso amigdaliano con sospecha de invasién retrofaringea y/o mediastinitis Sindrome de Lemierre De manera ambulatoria para infectologia si se sospecha que es secundaria a enfermedad sistémica. 2. Contrareferencia No indicada. X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO ANEXO 1 Pagina 27 de 135 (BUTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021“Docanio des iqualdad de Oporunidades pare Mujeres y Hor Age cel Bicentonaro del Per: 200 afos de Independenci X|, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4. Bisno AL: Acute Pharyngitis. N Engl J Med 344: 205-211, 2001. 2. Cooper RJ, Hoffman JR, Barlett JG,et akPrincipies of Appropiate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Inte Med 134:509-517, 2001 3. Gerber MA, Gwaltney JM et al: Practice Guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Disease Society of America, Clin Infect Dis 35:1 13-125 2002. 4. Alberta Medical Association (Canada). Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. 2008 5. Maria Alcaide, Alan Bisno. Pharyngitis and Epiglotitis. infect Dis Clin N Am 21 (2007) 449 - 469. Pégina 28 de 18 (GUTA DE PRACTICA GLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021“Decenio de ia gualdad de Oportunidaces para Mujares y Hombre! “ato det Bicentenario del Pert: 200 aflos de Indaperddencie woa-40-e~4z> No OBSERVACION | __ ¥ BL EXAMENES AUXIUARES NECESIOADDE | ANTIBIOTICOS. i Dp Pagina 29 de 135 GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENC! DICINA - 2021Feaphyldstnondn __“Deosnio de la igualdad de Oportuniades para Nijeres y Hombres” i: “ad del Bicenionario del Perl. 200 alos ve Independencia MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL HUAYCAN SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA DEL ADULTO EN EMERGENCIA 2021 LIMA - PERU Pagina 30 de 185 UTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021*Decane de ia igualad de Oporuniades para Mujeres y Hombres “Abe de} Bicentenaro del Pent: 200 afos de independencia” |. NOMBRE Y CODIGO DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGENINFECCIOSO — CIE -X AIX Grupos de Patoloaias Asociadas OTRAS INFECCIONES INTESTINALES BACTERIANAS A04.X OTRAS INTOXICACIONES ALIMENTARIAS BACTERIANAS A02.X INFECCIONES INTESTINALES VIRALES A08.X DISENTERIA A03.X INFECCIONES INTESTINALES POR PROTOZOOS A07.X COLERA A00.X FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA A01.X AMEBIASIS A06.X Incluye ademés: Enteritis Catarral Colitis No Especificada Enteritis Hemorragica Gastroenteritis Séptica Diarrea No Especificada, Disentérica o Epidémica Il, DEFINICION 4. Definicion Es el cambio en el patron defeca torio: aumento de volumen, frecuencia y/o disminucién de la consistencia habitual de las deposiciones. Por ejemplo, un volumen >150ce con una frecuencia mayor a 3 deposicionesidia y de consistencia suetta, Pégina 3 de 135 GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021*Decenio dla iquaad de Oportunidades para Mujeres y Hombre “Ao del Bicentenaro del Per: 200 alos de Indeperniencia™ 2. Etiologia Cumple un fin académico ya que usualmente el germen causal no es identificado. iral constituye por lo menos el 50% de los casos. [Unflamatoria cola | Salmonella sp Enterotoxigénica : Clostridium sp Shigella sp ‘Staphylococcus Campylobacter sp Rotavius YE cola | Enterohemorragica Norwalk E. cola Enteroinvasiva Giardia lamblia Clostridium difficile Yersinia sp 3. Fisiopatoloaia La diarrea usualmente representa una respuesta protectora del organismo contra una setie de injurias hacia la parte intestinal. Por ello se altera los mecanismos de absorcién de agua, electrolitos y nutrientes, asi como los movimientos peristélticos. Es asi, que la diarrea cumple una funcion adaptativa sobre todo en los casos agudos. Desde este punto de vista, la diarrea se puede clesificar en 3 tipos: secretora, osmética y compleja. La diarrea infecciosa es bésicamente de tipo secretora. Actuaimente se pude comprender la fisiopatologia de la diarrea basada en la alteracién de los mecanismos reguladores, de acuerdo al esquema PINE (Paracrino, Inmune, Neural, Endocrino) Epitnetum = s Permeability —> Transport RES BR Be BE Cees ae tins Crbcas ba One gegen ee Dolor abdominal vvv oO oO Fiebre VO ay ° oO Evidencia fecal de inflamacion oO Vv oO Vv Nauseas y/o vomitos ooo vooov oO Hematoquezia oaoo Vv Vv oO O= ocurre; V= variable, no es frecuente- Pagina 42 de 135 AEDICINA - 2021 BUTA DE PRACTICA CUINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCI"Deconio dela iguakdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “ho det Bicontenaro del Pent; 200 afos Ue Independencia’ Pe DDETERMINARCONDICIONES DE EMERGENCIA -Nivelde eshtatcin rebate | —> maces sensors prosencadeteo, | pebacindeato fesse sroncovancxATIOGER | <————— ee a =e “EVALUARDIARREA, -EVALUAR — NoWeUuaTOR wae ingaaTORS y v CHANENES ADA TERAPASTOMATIA consasan Aeuctaseneces adie TEAM ee nines aa eet Andres PRCA Beara, agreso y ramen dei NO ¥ = } | examenss | | COMPLEMENTARIOS A consent -tapoaiio \ | Panestligin 7 “ona. df “eet |-Aeaoesees Pégina 43 de 185 a et a ees (BUA DE PRACTICA CUINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Vinpiatdetinycan “Devenio de la uakiad de Oportniades para Mujeres y Hombres” “Ate del Bicerenario del Peru: 200 aflos de Independencia | MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL HUAYCAN SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DE PATOLOGIAS DE LAS VIAS BILIARES EN EMERGENCIA 2021 LIMA - PERU Pagina 44 de 135 UTA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVIDIO DE ENERGENCIA - MEDICINA - 2021Decenio de ia iguaidad de Oportunidedes para Mujerne y Hombres “ano del Bcertenario del Per: 200 aflos de Independencia 1. NOMBRE Y CODIGO COLELITIASIS CIE -xK80.X 1. Grupos de Patologias Asociadas LITIASIS DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA K80.0 LITIASIS DE LA VESICULA BILIAR CON OTRAS COLECISTITIS 80.1 LITIASIS DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS 60.2 LITIASIS DE LOS CONDUCTOS BILIARES CON COLANGITIS K80.3 LITIASIS DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS 60.4 LITIASIS DE LOS CONDUCTOS BILIARES CON COLECISTITIS O COLANGITIS K80.5 OTRAS COLELITIASIS 80.8 COLECISTITIS KetX OTRAS ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR Ke2.x OTRAS ENFERMEDADES DEL TRACTO BILIAR KB3.X COLANGITIS 83.0 OBSTRUCCION DE LOS CONDUCTOS BILIARES 83.1 PERFORACION DE LOS CONDUCTOS BILIARES 83.2 FISTULA DE LOS CONDUCTOS BILIARES K83.3 ESPASMO DEL ESFINTER DE ODD! K83.4 QUISTE BILIAR K63.5 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DEL TRACTO BILIAR 83.8 ENFERMEDADES DEL TRACTO BILIAR SIN ESPECIFICAR K63.9 TRASTORNOS DE LA VESICULA BILIAR, TRACTO BILIAR Y DEL PANCREAS EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE. Ke7.x Pagina 45 de 135 ae ‘BUIA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 202= SE nn pci at ll, DEFINICION 1. Definicion Colecistiis Cronica: Son los episodios transitorios de cblico biliar causados por la obstruccién intermitente del conducto cistico o por el pasaje de un célculo por el colédoco. Colecistitis Aguda: Es la obstruccién persistente del conducto cistico por un calculo. Colangitis: Es cuando se produce la obstruccién completa del colédoco 2. Etiologia E180 2 90% de los calculos son de colesterol, Otras causas: Pigmentarios © Negros © Hemélisis Crénica ©. Eritropoyesis ineficaz © Cirtosis © Patologia ileal © Marrones En colangitis las bacterias que se encuentran con frecuencia son gram negatives como E.coli, Klebsiella, Enterococo. En los adultos mayores y en los que han tenido cirugias previas de la via biliar, es frecuente que sea polimicrobiana, incluyendo anaerobios como Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium. 3. Fisiopatologia Los célculos pueden ser de colesterol (80-90%) y pigmentarios. Los primeros se producen por la saturacion y precipitacion en la bil del colesterol, como cristales monohidratos perdiendo su distribucién en la forma de micelas. Estos cristales se unen @ la bilirrubina para formar agregados que finalmente seran los calculos. Los célculos pigmentarios son de 2 tipos: Negros, los cuales se producen por la precipitacién del calcio con {a bilirrubina no conjugada, cuando ésta ultima se incrementa como en las hemoglobinopatias con hemdiisis cronica, cirrosis, eritropoyesis inefectiva, patologia del fleon; marrones, que se forman en el colédoco por la accién de la enzima bacteriana b-glucoronidasa que hidroliza la bilirubina no conjugada, disminuyendo asi su solubilidad y precipitandola en la bils. La colecistoquinina secretada por el Intestino delgado estimuia contraccion vesicular que se ve afectada por la obstruccién del cistico. Esto conlleva al incremento de la presion intraluminal, congestion venosa, isquemia y disminucién del drenaje linfatico. La pared Pagine 48 de 85, ‘UIA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENLIA - MEDICINA - 2121TI -coconis ce a gsond se Oporunidades para Miers y Hones" ities “Ooo ol Excetenaro dt Pe 200 af Se depends ie Bet coc vesicular se edematiza pudiendo progresar hacia la formacién de ulceras con hemorragia y perforacién, todo ello con posibilidades de infeccién bacteriana secundaria. La colangitis es fa infeccion del tracto billar que sigue a la obstruccién del colédoco {bacterobilia). Esta infeccion se produce principalmente a partir del duodeno y por la pérdida de la barrera hepatocelular secundaria al incremento de la presién intraductal por la obstruccién. Esto lleva a la traslocacion de bacterias y de toxinas biliares a la circulacién. 4, Aspectos Epidemioloaicos Es una de las enfermedades mas frecuentes, prevalentes y costosas que requieren hospitalizacion en Estados Unidos, con un espectro clinico variado desde lo asintomatico hasta los casos fatales. Existe una predominancia en el sexo femenino en especial entre los 30 y 40°, pero esta diferencia declina con el pasar de los afios. Los pacientes asintomaticos con colelitiasis tienen un riesgo anual de 1% para célico biliar, 0.3% para colecistitis aguda, 0.2% para coledocoliiasis sintomatica y de 0.04 a 1.5% para pancreatitis biliar. lll, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4. Medio Ambiente No aplica 2. Estilos de Vida ‘Sobrepeso y obesidad Dieta hipercalérica baja en fibras ‘Ayuno prolongado Farmacos: fibratos, ceftriaxona, octeotride Anticonceptivos orales Vida sedentaria Pérdida rapida de peso (>1.5kg/semana) Hipertrigiiceridemia, HDL bajo ‘Sindrome Metabélico Cirrosis, enfermedad de Crohn, fibrosis quistica Pagina 47 de 135“Doconio de is igualéed de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Ag del Bicentanaro del Pert: 200 aflos de Independence Nutrici6n parenteral 3. Factores Hereditarios Antecedentes familiares de litiasis vesicular. 4 Factores No Modificables Edad >40* Sexo femenino IV. CUADRO CLINICO. 4. Signos y Sintomas El dolor abdominal es por lo general postprandial en epigastrio 0 hipocondrio derecho, pudiendo irradiarse a la espalda o escépula derecha. Puede acompafiarse de nauseas y ‘vémitos, pero suele autolimitarse en 30 minutos a 6hrs o con analgésicos en los casos de colecistitis crénica, salvo en los casos agudos que es persistente. Ademas, se debe considerar que los casos de colecistitis crénica pueden ir con dispepsia, intolerancia a las grasas, reflujo y flatulencia, simulando una enfermedad ulcero peptica. Al examen fisico se puede encontrar dolor a la palpacién del hipocondrio derecho, acompafiandose de arresto inspiratorio (Signo de Murphy) y signos peritoneales; éstos dos titimos signos en los casos de colecistiis aguda. La presencia de iotericia da una probabilidad >50% de estar frente a una coledocolitiasis. Los adultos mayores ‘sdlo con colecistiis aguda pueden tener ictericia. La fiebre en la colecistitis aguda suele indicar una complicaci6n asociada como gangrena o perforacién. La triada de Charcot esta presente en el 56 a 70% de los casos con colangitis. La pentada de Reynold, s6lo en el 5 a 7% de los pacientes. La fiebre esté presente en e! 90% de los casos, Ia ictericia en el 80% 2. Interaccién Cronolégica y Caracteristicas Asociadas £1 75% de los casos de colecistitis aguda son precedidos por episodios de célico biliar, durando el dolor abdominal mas de 6 hrs. Pagine 48 de 135 GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENG:*Doconie do a igualdsd de Opotunidades para Mujeres y Hombres” ‘Ato del Bicentenrio del Pend 200 aes de Independencia’ V. DIAGNOSTICO 1. Criterios de Diagnéstico No son absolutos ni excluyentes, depende del criterio médico. Colelitiasis '* Célico bitiar 0 asintomatico Colecistitis aguda * Dolor severo en hipocondrio derecho > 6hrs Coledocoiitiasis © Ictericia ‘© Célico biliar o asintomatico Colangitis Triada de Charcot * Fiebre ‘+ Dolor en hipocondrio derecho de intensidad variable + Ictericia Pentada de Reynold + Triada de Charcot * Hipotension * Trastorno del sensorio 2, Diagnéstico Diferencial Pancreatitis aguda Colecistitis alitiasica Hepatitis Pielonefitis Efusién pleural Neumonia Fractura costal Pagina 49 de 35 GUN DE PRACTICA CUNICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA- MEDINA - 2021“Decenin dels uakdad de Oportnldades para Mujeres y Hombres ‘Ato del Bicertenario det Per: 200 aos de Independencia’ Pleurodinia Sindrome de Fitz- Hugh Curtis Embolismo pulmonar Nefroltiasis Abceso subfrénico Ulcera perforada Apendicitis VL EXAMENES AUXILIARES 1. De Laboratorio Clinico Hemograma Generalmente leucocitosis con desviacion izquierda en colecistitis aguda 0 colangitis (80%) Transaminasas ‘Se elevan principalmente en colecistitis aguda, considera posible absceso hepatico como complicacién. Fosfatasa alcalina 3.45 veces su valor normal apoya la etiologia obstructiva de la via biliar. Bilirrubinas: Se elevan >2mg/dl en los casos de colecistiis aguda y >4mg/di para los casos de coledocolitiasis y colangitis. Considerar incrementos debido a hemidlisis. 2. De imagenes Radiografia de abdomen Los célculos de colesterol, pigmentarios negros y marrones, son radio-opacos en el 20%, 50% y 0%, respectivamente. Ecografia abdominal Sensibilidad > 95% para litiasis vesicular con calculos >2mm Pagina 50 de (85 BUA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2011TR —-occene te is gstdad de Oporuniaces pore Mors y Ho ae “Ano Sl Beantnoro dl Pe 200 aia de indepen” Sensibilidad 25-50% para evaluar el colédoco. Los signos de mayor apoyo diagnéstico para colecistitis aguda son el edema perivesicular y el Murphy ecogréfico (valor predictive positivo > 95%). Para coledocolitiasis y colangitis es de utilidad objetivar un colédoco >= 8-10mm. El hallazgo de vesicula en porcelana tiene implicancias por el riesgo de cancer. 3. De exémenes especializados complementarios No suelen requerirse de rutian para el manejo en emergencia Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 4. Medidas Generales y Preventivas Hidratacion Reposo gastrico - NPO 2. Terapéutica y metas de tratamiento Antibidticos Para los casos de colecistitis aguda y/o colangitis © Ceftriaxona © Ciprofioxacino = Ampicilina Sulbactam (Requiere aprobacién por el comité de infecciones hospitalarias) ‘+ Metronizadol (Si se sospecha infeccién polimicrobiana) Analgesia Para los casos de célico biliar puede utiizarse AINEs como Diclofenaco y/o Tramadol clorhidrato (de no presentar nauseas), que estén disponibles de acuerdo al Petitorio Nacional Se utiliza opicides como petidina para los casos de colecistitis aguda, Se describe que el uso de morfina podria incrementar la presién del esfinter de Oddi, sin embargo, no se han reportado complicaciones con su uso. Pagina 5! de 135 (GUTA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE ENERGENCIA - MEDICINA - 2021Veslsethoyein _“Decenio de ia uakiad de Oportunidados para Mujeres y Hombres

2 veces/semana + Sintomas nocturnos > 2 vecesimes Asma persistente moderada ‘+ Sintomas diarios + Uso diario de B2 agonistas de accién corta ‘+ Sintomas nocturnos > 1 vez/semana ‘Asma persistente severa * Sintomas continuos * Sintomas noctumos frecuentes Paging 59 de 135 (Guia DF PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE ENERGENCIA“Dacenio de la guaidad de Opotunidades pare Mujeres y Hombres! “Ano det Bicentenario det Pert; 200 alos de Independencia’ Requiere ademas de estudio de la funcién pulmonar para completar los criterios diagnésticos. 2. Diaanéstico Diferencial Insuficiencia cardiaca congestiva Estenosis mitral Obstruccién de via aérea superior (tumor laringeo, estenosis subgiética) Disfuncién paradojal de las cuerdas vocales Enfermedad pulmonar obstructiva crénica Fibrosis quistica VI. EXAMENES AUXILIARES 4. De Laboratorio Clinico '* Hemograma Gases arteriales 2. De imagenes Principalmente para el diagnéstico diferencial * Radiografia de torax 3. Deexémenes especializados complementarios * Pruebas de funcién pulmonar Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas Generales y Preventivas Se deben valorar los signos de alarma y los factores de riesgo para muerte y severidad tempranamente. 2. Terapéutica y metas de tratamiento Ataque agudo ‘+B agonistas de accién corta + Corticoides sistémicos + Sulfato de magnesio = 0; suplementario para mantener saturacion > 90% Pégina 60 de 135 DGUTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021“Deconic do in gualdad de Opetunkdases para Mujres y Hombre’ “Ad del Bicentenaro del Pert: 200 aflos de Independencia” Terapia de mantenimiento De acuertio a severidad y clasificacion © Corticoide inhalado * B2 agonista de accién prolongada + Bromuro de Ipratropio ‘+ Antagonistas de receptores de leucotrienos (sugerir) ‘* Antiinmunogiobulina E (sugerir) ‘+ Aminofitina, teofiina Se define paciente bien controlado © Sintomas <= 2 dias/semana ‘+ Sintomas que despiertan por la noche < = 2 vecesimes + No interferencia con la actividad normat Necesidad de B2 agonistas de accién corta < = 2 dias/semana 3. Efecto icacion Los corticoides sistémicos @ largo plazo pueden producir Sindrome de Cushing, osteoporosis, miopatia, necrosis aséptica, entre otras complicaciones. » lanos de alarma * Uso de misculos accesorios. + Normatizacién de pCO2 sin mejoria sintomatica © Torax silente + Alteracién del sensorio + Disritmias + Acidosis respiratoria segtin AGA 5. Criterios de Alta + No hipoxemia © FR<24 ‘+ Educacion sobre signos de alarma * Se aseguré adherencia al tratamiento 6. Pronéstico Los casos de asma persistente progresan a la remodelacién de la via aérea, lo cual se asocia a hipoxemia crénica, hipercapnia ¢ hipertensién pulmonar. Pgina Bl de 135, GGUTA DE PRACTICA CUINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - NEDIEINA - 2021eS F oo Hsiibldetteaycan _—_“Docsnin dels iquatiad de Oportunidades para Muieres y Hombres = "Ada del Bicentenario def Peni: 200 aflos de Independence’ Vill. COMPLICACIONES + Neumomediastino * Falla ventilatoria + Bronquitis asmatica crénica * Hipertensién pulmonar IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA 1. Referencia Luago de evaluacion por EMERGENCIA, de no haber capacidad resolutiva por requerir VENTILACION MECANICA. 2. Contra-referencia Para el control ambulatorio inmediato de los pacientes de bajo riesgo que presentaron exacerbacién aguda X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO. Ver Anexo 3 Pagina B2 de 135, ‘GLIA OE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Xl, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS [Eopldebtecin —“Decenio de ia iqualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” i “at cel Bicenenatie del Per: 200 alos de ndependencia® 4. Eder W, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Engl J Med 2006; 355:2226-2235 2. _hifp:/www.nhibi.nih. goviguidelines/asthma/asthgdin.htm 3. _httpyAwww.cde. govihchs/fastats/asthma. htm 4 Padmaja Subarau, Piush Mandhane, Malcoim Sears, Asthma: epidemiology, ‘etiology and risk factors. CMAJ 181 (9) 27,2009 5, Samer K Mathur, William W Busse. Asthma: Diagnosis and Management. Med Clin N Am 90 (2006)39-60 6 Masoli M, Fabian D, Holt S et al. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Disemination Commitee Report. Allergy 2004;59:469-478 7, Carlos A Camargo, Gary Rachelefsky, Michael Schatz. Managing asthma exacerbations in emergency department.) of Allerg and Clin Inmuno! Vol 124(2009) Pagina 63 de 135 Se a ea eet ‘GUTADE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021

fr \: ‘CLASIFICACION DE ASMA INTERMITENTE 0 0 INICIODE TERAPIA DE MANTENIMIENTO PERSISTENTE. Pégina B5 de (35, UIA DE PRACTICA CUNICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Visieldetianedy _“Decenio dela iguaidad de Oportuniades para Mujeres y Hombres" a —o “Aa del Bicentonario de! Pert: 200 afios de iedepentence MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL HUAYCAN SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DE CRISIS HIPERGLICEMICAS 2021 LIMA — PERU Pagina GE de 135 GUIA DE PRACTICA CUINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 20121TIRE cen sen gvtea te operas prs Morey Hones i “afo del Bicertenariv de! Perd; 200 afios de Independencia’ bee 1, NOMBRE Y CODIGO CIE-10 4. TITULO_ ; CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD Y/O DKA) CODIGO : £ 13.1 2, TITULO : ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (EHH Y/O HHS) CODIGO : £ 13.0 1, DEFINICION 1, Definicion Dentro de los estados hiperglicémicos agudos en pacientes diabéticos tenemos ala Cetoacidosis Diabética y el Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar son las dos complicaciones metabdlicas agudas més serias de la diabetes mellitus, estos desordenes pueden ocurrir en la Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2. 4. CETOACIDOSIS DIABETICA: Todo paciente con glicemia mayor de 250 mg/dl, ademas cetonemia, cetonuria y acidosis metabdlica con pH < de 7.25, bicarbonato < de 18 meq/l, por deficiencia absoluta o relativa de insulina y elevacin de las hormonas contra reguladoras como el glucagén, catecolaminas, cortisol, y la hormona del crecimiento. 2. ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR: Todo paciente con glicemia mayor de 600 mg/dl, con incremento de la osmolaridad sérica efectiva > de 320 mOsm/l por deficiencia absoluta o relativa de insulina y elevacion de las hormonas contrareguladoras como el glucagén, catecolaminas, cortisol, y la hormona del crecimiento. Pagina B7 de (35, ‘GUA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERCENCIA - MEDICINA - 2021“Decenio ela iqualdad de Opotunidadas para Mujeres y Hombres™ “Ake del Bicentenario del Pert: 200 aflos de Independencia” oa 2. Fisiopatologia Para que acontezca una cetoacidosis diabética, es necesaria la combinacién de un deficit de insulina y un aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmente glucag6n. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente: + Aumento de la glucogentlisis y la neoglucogénesis hepaticas, junto con una disminucién de la utlizacion periférica de la glucosa, todo ello conduce a la hiperglucemia, y ésta a la diuresis osmética. + Activacién del proceso de cetogénesis y el desarrollo de acidosis metabélica. El deficit de insulina e incremento de catecolaminas estimula la lipdlisis y como consecuencia aumenta la produccién de glicerol y acidos grasos. Los acidos grasos libres llegan al higado, y alli son transformados en cuerpos ceténicos, accion facilitada por la accién del glucagon. No obstante, la presencia de glucagon no es imprescindible para el desarrollo de una cetoacidosis (por ejm, sujetos pancreatectomizados), pero si retrasa su aparicién E! mecanismo fisiopatolégico basico del estado hiperosmolar, al igual que en la cetoacidosis diabética, es una respuesta insuficiente de accién de la insulina, en este caso por resistencia insulinica, que es incapaz de contrarrestar el ‘aumento de hormonas contrarreguladoras provocado por un factor estresante desencadenante. La principal diferencia es que en el caso del SHH la secrecién residual de insulina es capaz de minimizar 0 impedir la cetosis pero no impedir la hiperglucemia, 3. Epidemioloaia No aplica. li, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio Ambiente No aplica 2. Estilos de vida Dieta alta en carbohidratos permanente 3. Factores Hereditarios ‘Se ha demostrado predisposici6n genética. 4. Otros factores - Infecciones 5 19-52% - Tratamiento inadecuado : 21-41% Pégina BB de £35 (GUA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Hewildethwoyrin _—_“Decerdo do la qualdad de Opomtunicades para Mujeres y Hordes" = ‘ade del Bcenienene del Pent: 200 aes de Indeperdioncic™ ~ Debut de diabetes sin tratamiento 17-22% - Enfermedades cardiovasculares 36% ~ Otras (incluye pancreatitis, trauma, abuso 10% de alcohol, drogas que efectan el metabolismo de los carbohidratos como corticoides, tiazidas y simpaticomiméticos) - Desconocida 4% IV. CUADRO CLINICO 4. Signos y Sintomas El proceso de presentacién del EHH, usualmente es mas lenta puede durar de dias a semanas, mientras que el proceso de CAD es ms rapida, sobre todo en los Diabéticos tipo 1 sobre los de tipo 2. SINTOMAS en la CAD y EHH: ~Poliuria -Polidipsia. -Polifagia -Baja de peso. -Nausea y vomnito. -Dolor abdominal (solo en la CAD) -Aliento ce ténico (solo en CAD) -Deshidratacién -Debitidad -Disnea -Alteracion del Sensorio, Pagina BB de 35 UTA DE PRACTICA CUNICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA- MEDICA - 2021“Dacenio dela igusad de Ononunidades para Mujeres y Hombres" “ato det Bicenterario dol Pent: 200 aflos Ue inGeperniencia -Signos neurolégicos de focalizacién, convulsiones (raro) SIGNOS en la CAD y EHH ~Taquicardia -Deshidratacién. -Hipotension. -Hipotermia (un signo de mal pronéstico) -Respiracién de Kussrnaull (en CDA). -Alteracion del estado mental (més frecuente en EHH ) -Shock -Coma 2, Interaceién Cronoléaica No aplica Vv. DIAGNOSTICO 1. Criterios diagnésticos de CAD GLICEMIA > 250me/dI C.CETONICOS —_positivos pH Sho: Bicarbonato < 18 mEq/i OSMOLARIDAD =< 320 ANION GAP > 12 Kitabchi AE, Miles JM, Fisher JN, Umpierrez GE. Hyperglycemic crises in adult patients With diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association, Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43 Pagina 70 de 135 GGUTA DE PRACTICA CLINI ‘DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021"Dacenio de ia iuaidad se Oportunidades para Najeres y Hombres" “hia del Bicontenaro del Pet 200 afi de Independencia” zs | 2. Criterios diagnésticos de EEHH GLICEMIA > 600 mg/dl pH >73 HCO3 >15 C. CETONICOS (-) OSMOLARIDAD = > 320 Kitabehi AE, Mites JM, Fisher JN, Umpierrez GE. Hyperglycemic crises in adult patients swith diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43 Diagnostico Diferencial Estado Hiperosmoler: Problemas neurolégicos agudos: Isquemia, infarto, trombosis, hemorragias cerebrales. Traumatismos cranecencefalicos Hipoglicemia Infarto Miocardico Cetoacidosis Diabetica: Cuadros de Abdomen Agudo (apendicitis aguda, pancreatitis aguda, porfiria) Infecciones del sistema respiratorio Vi. EXAMENES AUXILIARES 1. De Patologia Clinica LABORATORIO BASICO: Glucosa, hemoglobin, hematocrito, hemograma, creatinina, urea, electrolitos (sodio, potasio, cioro, magnesio, fésforo y determinacién del anion gap), sedimento urinario, gases arteriales, pH venoso (< 0.03 ph arterial), cuerpos cetonicos en orina con cinta reactiva. Pagina! de 15 Sc a ea ee BOTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 22"Decenia del igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombre’ “Ato de Bicrenearo dol Por: 200 aflos de independiente" La reaccién de Nitroprusiato solo e: hidroxibutirato (principal cetodcido y el preferente pars el monitoreo del CAD). 1a acetoacetato y acetona pero no ‘Se puede diagnosticar CAD dosando Beta hidroxibutirato (< 1.5 mmol), aunque no resulta practico, por tanto, no se recomienda medir cetonas durante la terapia LABORATORIO COMPLEMENTARIO: ¢Osmolaridad sérica y urinaria ‘¢Depuracién de creatinina ‘¢Proteinas totales y fraccionadas +Rx de torax postero- anterior. #Electrocardiograma de 12 derivadas. ‘¢Cultivos de fluidos corporales (si fueran necesarios) REEVALUACION DE LOS EXAMENES: *Glicemia cada 1 a 2 horas y segiin manejo terapéutico, Gases arteriales cada 2 a 6 horas, segiin curso clinico. #Electrolitos al inicio cada 2 horas y luego segtin curso clinico. +Osmolaridad cada 2 horas al inicio y luego segiin curse clinico (EHH) ‘+Anion Gap debe monitorizarse hasta la resolucion de la acidosis (CAD) Urea, creatinina cada 2-4 horas al inicio y luego de acuerdo al cuadro nico El resto de exémenes cada 8 a 12 horas dependiendo del drgano/sistema comprometido. Pagina 72 de 195, {IAD PRACTICA CUNICA DEL SERVICIO-DEEMERCENCIA MEDINA - 2024Fe iekeocero de aquatic de Oporuritaces para Mujorosy Homtse 2 fake det Bicentenaro det Pert: 200 eos de indopencenci 2. De imagenes No aplica. 3, De exdmenes Especializados Complementatios No aplica, vil. MANEJO 1. Medidas Generales y Preventivas La dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metabdlico en el paciente diabético. Se recomienda disminuir la ingesta calérica en pacientes con sobrepeso incrementar ta actividad fisica y la monitorizacién de la ingesta de hidratos de carbono para conseguir los objetives de control glucemico. El ejercicio es considerado como parte fundamental del tratamiento integral de! paciente diabético, puesto que reduce las necesidades de insulina, ayuda 2 mantener el normopeso, reduce el riesgo cardiovascular y mejora la sensacion de bienestar, 2. Terapéutica El manejo se realiza de acuerdo al nivel de complejidad. En una Unidad de Vigilancia Intensiva en un Hospital de Nivel Il y en Unidades de Cuidacos intensivos en Hospitales de Nivel Illy IV, de acuerdo a la severidad del cuadro, Corresponde al nivel Ul, el diagnéstico precoz, reconocimiento y manejo de los factores precipitantes, asi como el inicio del manejo y estabilizacién, coordinando su referencia al siguiente nivel de complejidad. 2.1 Objetivos del tratamiento: ‘¢Mejoria del volumen circulatorio y perfusion tisular. ‘*¢Correccién de la glicemia y osmolalidad plasmatica. ‘*Correcci6n de alteraciones electroliticas, Pagina 73 da 135 ‘BUIA DE PRACTICA CLINIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCYCae Wipiaidetiancin _“Decenio dels guakiad de Opatuntndos pare Mujoresy Hombres" apo “ano de Bioentenaro del Prk: 200 afios de Independencia’ ¢Correccién de la acidosis metabolica #Correccién de la cetonemia, cetonuria (CAD) ¢Identificacion y manejo de la causa precipitante, ‘¢Manejo de las disfunciones de érganos/ sistemas comprometidos. 2.2 Fluidoterapia y remplazo de electrolitos Luego de valorado el estado de hidratacion, se inicia con NaCl 0.9 % a razon de 500 — 1000 mh, hasta lograr una hidratacion adecuada, estabilidad hemodinamica y un flujo urinario cercano a 50 mi/h Se toma el primer examen de electrolitos para determinar la natremia y se corrige (Correccién del sodio sérico: Na’ corregido=Na* medido + 1.6 x [ (glicemia-100) / 100}, si esta se encuentra baja, se continua con NaCl 0.9 % (AN); sino se pasa a NaCl 0.45% (1/2N) En cuanto al Potasio, si esta en un valor de 3.3 - 5.2 mEq/l se da 20-30 mEq de K'en cada lito para mantenerlo entre 4 — 5 mEq/l. En cambio, si esté menos de 3.3 mEq/l se continua con la infusién de insulina y se dan bolos de 20 — 30 mi de K* /h, hasta que el K* se mantenga mayor de 3.3 mEg)l. En todos los casos se verifica que se tenga una adecuada diuresis. 2.3 Bicarbonato Su uso no esté recomendado para valores de pH > 6.9 La insulinoterapia revierte la acidosis. Para un valor de pH < 6.9, se puede dar 100 mEq/l de bicarbonato (100 mi de bicarbonato 8.4%) diluidos en 400 mi de dextrosa 5% mas 20 meq de K infundico en 2 horas. Se puede repetir cada 2 horas hasta que el pH = 7, ‘con monitoreo de la potasemia. Pagina 74 de 135 ‘UTA DE PRACTICA GLIWIGA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021Hspuidetamiy “Decenlo de la iqualded de Oportunidados para Mujres y Hombres : z “Aso del Bicenlonerio del Pen: 200 aes de Independents a 2.4 Insulinoterapia: El tratamiento de eleccién es la Insulina Reguiar (cristalina) endovenosa por infusion continua, Bolo de insulina cristalina inicial de 0.1 u/Kg de peso en CAD y 0.15 u/Kg en EEHH. En caso de no disponer de bomba de infusion, se puede dar en bolo un total de 0.4 u/Kg de insulina cristalina, la mitad en bolo EV y la otra mitad IM 0 ‘SC (condicién altemnativa no preferente) y luego se puede dar 0.1 u/Kg/h IM 0 SC. La infusi6n de insulina cristalina se da @ 0.1 w/Kg/h, para tal efecto se puede preparer un volutrot con 100 unidades de insulina cristalina en 100 mi de NaCl 0.9% (1 mi <> tu de insulina cristalina) Si la caida de la glicemia no es por lo menos el 10% en la primera hora dar 0.14 u/Kg en bolo y continuar con la misma infusién Disminuir la velocidad de infusion de insulina a 0.02 — 0.05 u/Kg/hora si Glicemia esta entre 200-300ma/al y agregar dextrosa al 5% Retiro de la infusion de insulina en CAD hasta que la acidosis esté resuelta. Retiro de la infusién de insulina en EHH hasta que el estado mental mejore y se corregida la hiperosmolalidad. Iniciar Insulina cristalina horaria con 5 unidades que pueden colocarse subcuténeamente y repetir cada 4 horas. Asi mismo la infusién de insulina debe permanece dentro de 1-2 horas de aplicada la dosis y luego retiraria previo control de glicemia Se debe considerar el uso de insulina cristalina en escala mévil durante la terapia de insulina sin infusion endovenosa, Restablecida la via oral se debe i ria la Insulina NPH, que sera reajustada tanto en CAD y EHH de acuerdo al paciente, dosis previas, al tipo de diabetes y a las comorbilidades. En pacientes nuevos se puede iniciar de 0.5-1 unidad/kg de peso/dia dividido en dos dosis incluyendo la insulina de accién corta. Pagina 75 de 135, GTA DE PRARTICA CUINIGA DEL SERVICIO DE EWERGENCIA - MEDICINA- 2021*Decenio de la Iquadad de Oportunidedes para Mujeres y Hombres" “Ao el Bicentonaro do! Per: 200 afios de independ 3.1 HIPOGLICEMIA: Triada de whipple: + Sintomas compatibles con hipoglicemia + Glicemia baja (< 6 = A 50 mg /dl Sético ) + Resolucién de los sintomas luego normalizaci6n de ia glicernia 3.2 EDEMA CEREBRAL: Raro en adultos, frecuente en nifios (0.7-1%) especialmente en debut de diabetes), lo recomendable en nifios es la solucién isoténica Produce deterioro det estado de conciencia, letargia, cefalea, convulsiones, alteracién en la pupila, bradicardia hasta el paro cardiorrespiratorio, Mortalidad > del 70%. El uso de manitol (0.25-1 g/Kg peso) en 15 minutos si existe evidencia de disfuncién cerebral 3.3 CONGESTION PULMONAR-EDEMA AGUDO DE PULMON En paciente con dificuitad para el manejo de fluidos con falla cardiaca y/o falla renal. INJURIA PULMONAR NO CARDIOGENICA: Causada con la terapia, donde ‘se produce una disminucién de la presién osmética, disminucién arteriolar de oxigeno, incremento de la gradiente alveolo arteriolar 3.4 ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA Se produce al inicio de la terapia, por excesiva administracion de cioruro. EI 10% de caos de CAD, casi siempre presente post tratamiento. Pégina 78 de 135 CGUTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA - 2021“epilesnuaran __“Deconlo da iguaidad de Oportinioe nore Mules y Hembree oe “Ane det Bicanterario del Pert: 200 afos de Independence Sin efecto clinico adverso, gradualmente se corrige dentro de 24 a 48 horas, con mejora de la funcion renal y se auto limita con restricci6n de fluidos. 4, Signos de Alarma No aplica 5. Criterio de Alta o Resolucion - Cetoacidosis Diabética Glucosa menor a 200mg/dl y des de los siguientes: Bicarbonato mayor de 15 Ph mayor de 7.3 ‘Anion GAP menor de 12 - Estado Hiperosmolar ‘Osmolaridad menor de 320 Reversion del trastorno de conciencia al estado basal 6. Pronostic La mortalidad global de la cetoacidosis diabética es inferior al 1 %, pero puede ser > 5% en sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, [a mayoria de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio. Tampoco debemos olvidar que es a principal causa de muerte en nilfios y adolescentes con D M tipo 1. Los datos epidemiologicos més recientes en lo que respecta al estado hiperosmolar, sitian la mortalidad del cuadro entre un 5 a 20 % de los casos, lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente. Pagina 77 de 135 [UTA DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA - MEDICINA- 2