FECHA:3.6.23 Información de la institución que notifica/deriva(Marcar con una x y especificar nombre de la institución ) CEM X EE.SS:P.S SHAMBO PORVENIR
Informacion relevante de la persona que notifica/ deriva
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA LETHY PEÑAHERRERA ROJAS PERSONA QUE NOTIFICA CARGO DE LA PERSONA QUE ENFERMERA NOTIFICA MOTIVO DE LA DERIVACION PRIMIGESTA DE 12 SEMANAS DE 14 AÑOS COMENTARIOS ADICIONALES EMBARAZO PRODUCTO DE SU RELACION DE PAREJA QUIEN TIENE 17 AÑOS TIEMPO DE RELACION 8 MESES. NIVEL DE RIESGO
DATOS DE LA PERSONA USUARIA
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA RUBINA ROJAS TANGOA USUARIA SEXO FEMENINO EDAD 14 DNI 61626444 DOMICILIO COMUNIDAD NATIVA SHAMBO PORVENIR, BARRIO AGUAYTIA “BODEGA DOS NORTEÑITOS” CELULAR - N° HC 226 F/A USUARIA 3.6.23