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FICHA DE NOTIFICACION DE CASO

FECHA:3.6.23
Información de la institución que notifica/deriva(Marcar con una x y
especificar nombre de la institución )
CEM
X EE.SS:P.S SHAMBO PORVENIR

Informacion relevante de la persona que notifica/ deriva


NOMBRES Y APELLIDOS DE LA LETHY PEÑAHERRERA ROJAS
PERSONA QUE NOTIFICA
CARGO DE LA PERSONA QUE ENFERMERA
NOTIFICA
MOTIVO DE LA DERIVACION PRIMIGESTA DE 12 SEMANAS DE
14 AÑOS
COMENTARIOS ADICIONALES EMBARAZO PRODUCTO DE SU
RELACION DE PAREJA QUIEN
TIENE 17 AÑOS TIEMPO DE
RELACION 8 MESES.
NIVEL DE RIESGO

DATOS DE LA PERSONA USUARIA


NOMBRES Y APELLIDOS DE LA RUBINA ROJAS TANGOA
USUARIA
SEXO FEMENINO
EDAD 14
DNI 61626444
DOMICILIO COMUNIDAD NATIVA SHAMBO
PORVENIR, BARRIO AGUAYTIA
“BODEGA DOS NORTEÑITOS”
CELULAR -
N° HC 226
F/A USUARIA 3.6.23

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