TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 64 TAHUN DENGAN TRANSIENT

ISCHEMIC ATTACK (TIA)

PENYUSUN

Izzah Tsaqoofah Jati, S. Ked

J5102153310

PEMBIMBING
dr. Bambang Subiyantoro, Sp. S

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS
CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Seorang Perempuan Berusia 64 Tahun dengan Transient

Ischemic Attack (TIA)
Penyusun : Izzah Tsaqoofah Jati, S. Ked (J510215310)
Pembimbing : dr. Bambang Subiyantoro, Sp. S

Magetan, 11 November 2022

Menyetujui,
Pembimbing Penyusun

dr. Bambang Subiyantoro, Sp. S Izzah Tsaqoofah Jati, S. Ked

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Sulistyani, Sp.N.

I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Terung RT.04/RW.02 Panekan
Tanggal MRS : 07 November 2022
Tanggal Pemeriksaan : 09 November 2022
No. Rekam Medis : 0-17-88-61

B. KELUHAN UTAMA
Kesemutan pada tangan dan kaki kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar keluarga ke IGD RS dr Sayidiman Magetan
pada siang hari jam 14.43 WIB, hari Senin, 7 Oktober 2022 dengan keluhan
kesemutan pada tangan dan kaki kiri, sejak kurang lebih 2 bulan. Namun
pasien merasa hanya karena kecapekan sehingga tidak diobati ataupun
istirahat. Tiba-tiba sesaat setelah pasien menyapu sekitar pukul 14.00 WIB,
awalnya pasien hanya merasakan kesemutan pada tangan dan kaki kiri
kemudian lama-kelamaan tangan dan kaki kiri melemah hingga tidak dapat
digerakan dan sulit berjalan. Kemudian pada jam 14.30 WIB keluhan
tersebut diikuti pusing cekot-cekot dan leher terasa kaku hingga pasien
akhirnya dibawa ke IGD RSDS Magetan. Riwayat trauma, demam,
penurunan kesadaran, mual, muntah, kejang, dan pandangan kabur
disangkal.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Darah Tinggi : Diakui, pasien rutin minum obat
 Kencing Manis : Disangkal
Kolesterol : Disangkal
Sakit Jantung : Disangkal
Asma : Disangkal
Riwayat Stroke sebelumnya : Disangkal
Lainnya : Tidak ada

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Darah Tinggi : Disangkal
Kencing Manis : Disangkal
Kolesterol : Disangkal
Sakit Jantung : Disangkal
Asma : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal

F. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir
pasien yaitu SLTA. Pasien tinggal di rumah bersama suami dan satu orang
anak. Pasien berobat menggunakan fasilitas umum.

G. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat Olahraga : Jarang
Riwayat Merokok : Disangkal
Riwayat Minum alkohol : Disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNA
1. Kesan Umum: Pasien tampak lemah, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital:

TD 172/100
Nadi 79x/menit
Suhu 36,9℃
Respirasi 20x/menit
SpO2 98%
3. Kepala dan Leher:
a. Kepala : Bentuk kepala (normocephal), jejas (-)
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
4. Jantung:
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis teraba
c. Perkusi : Dbn
d. Auskultasi : BJ I-II regular, bising jantung abnormal (-)
5. Paru-paru:
a. Inspeksi : Pengembangan dada simetris
b. Palpasi : Fremitus teraba simetris
c. Perkusi : Sonor/sonor
d. Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
6. Abdomen:
a. Inspeksi : Distensi (-), tak tampak pelebaran vena
b. Auskultasi : Bising usus normal
c. Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba
d. Perkusi : Timpani
B. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
9/11/22
GCS E4V5M6
Cara berbicara Dalam batas
normal

2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : Didapatkan tahanan
Tanda Brudzinski I : Fleksi kedua tungkai
Tanda kernig : Terdapatkan tahanan sebelum tercapai sudut
135 derajat
Tanda Brudzinski II : Tungkai yang satunya juga ikut flexi
Tanda Brudzinski III : Menekan os. Zygomatikum terjadi flexi
pada kedua tungkai
Tanda Brudzinski IV : Menekan symphisis pubis terjadi fleksi pada
kedua tungkai

3. Pemeriksaan Nervus Cranialis

a. N. Olfactorius
Kanan Kiri
Anosmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
b. N. Opticus
Kanan Kiri
Visus (Subjektif) dbn dbn
Kacamata - -
Lapang Pandang dbn dbn
Warna dbn dbn

c. N. III, IV, VI (gerak bola mata)

Kanan Kiri
Celah Mata Simetris Simetris
Posisi Bola Mata Ditengah Ditengah
Gerak Bola Mata dbn dbn
Refleks Pupil Direk (+) (+)
(terjadi miosis pada
mata yang disenter)
Refleks Pupil (+) (+)
Indirek (terjadi
miosis pada mata
yang tidak disenter)

d. N. Trigeminus
Kanan Kiri
Sensorik I dbn dbn
Sensorik II dbn dbn
Sensorik III dbn dbn
Otot Kunyah dbn dbn
Reflek Masseter dbn
Reflek Kornea (+) (+)
e. N. Facialis
Saat Diam Saat Gerak
Kanan Kiri Kanan Kiri
Otot Dahi Simetris Simetris
Tinggi Alis Simetris Simetris
Sudut Mata Simetris Simetris
Sudut Mulut Simetris Simetris
Nasolabial Simetris Simetris
Pejam Mata Simetris Simetris
Meringis Dbn

f. N. Vestibulocochlearis
Kanan Kiri
Pendengaran dbn dbn
(Subjektif)
Vertigo (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Tes garpu tala
• Rinne Positif
• Weber Tidak ada lateralisasi
• Swabach Sama dengan pemeriksa

g. N. IX dan X
Hasil
Refleks muntah Tidak dilakukan
Uvula dbn
Arcus Faring dbn
Menelan dbn
Bersuara dbn
 h. N. Accessorius
Kanan Kiri
Bentuk M. dbn dbn
Sternocleidomastoideus
Bentuk M. Trapezius dbn dbn
Angkat Bahu dbn dbn
Berpaling dbn dbn

i. N. Hypoglossus
Hasil
Atrofi Lidah (-)
Gerak Spontan (-)
Posisi diam Tidak ada lateralisasi
Posisi dijulurkan Tidak ada lateralisasi

4. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

a.Lengan Atas Bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Atrofi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Tonus N N N N N N
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
b.Tungkai Atas Bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Atrofi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Tonus N N N N N N
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Klonus (-)

c. Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Refleks Biceps +2 +2
Refleks Triceps +2 +2
Refleks Radialis +2 +2
Refleks Patella +2 +2
Refleks Achilles +2 +2

c. Refleks Patologis Kanan Kiri

Refleks Hoffman (-) (-)
Refleks Tromner (-) (-)
Refleks Babinski (-) (-)
Refleks Chaddock (-) (-)
Refleks Oppenheimer (-) (-)
Refleks Gordon (-) (-)
Refleks Schaefer (-) (-)
Refleks Rossolimo (-) (-)
Refleks Mendel B (-) (-)
5. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
a. Rasa Exteroseptik
Rasa nyeri dbn dbn dbn dbn
Rasa suhu dbn dbn dbn dbn
Rasa raba halus dbn dbn dbn dbn
b. Rasa Proprioseptik
Rasa getar dbn dbn dbn dbn
Rasa tekan dbn dbn dbn dbn
Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn
Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn
 c. Rasa Kortikal
Kanan Kiri
Stereognosis dbn dbn
Baragnosis - -
Pengenalan 2 titik dbn dbn

6. Pemeriksaan Sistem Otonom

a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn
c. Salivasi : dbn
d. Sekresi Keringat : Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
07 November 2022
Kimia Klinik
HB : 11.5 L
Limfosit : 24 H
Monosit : 11 H

08 November 2022
Kimia Klinik
Kolesterol Total : 206 mg/dL H
Asam Urat : 5.60 mg/dL
Kreatinin : 1.30 mg/dL H
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
1. Foto Thorax AP
• Cor : Ukuran normal
• Pulmo D/S : Tidak tampak infiltrat/fibrosis/kalsifikasi, hilus normal,
vaskular normal
• Hemidiafragma : Dome shaped
• Sinus Costophrenicus : Tajam
Kesimpulan : Cor dan pulmo dalam batas normal

2. CT-Scan
• Tampak lesi hipodens batas tidak tegas dicorona radiata kanan
• Sulcii, fissura sylvii dan gyri baik
• Diferensiasi white dan grey matter tegas
• Tak tampak pergeseran garis tengah
• Sistem ventrikel dan system sisterna tidak melebar
• Infratentorial : CPA dan mesencephalon baik
• Sinus paranasalis yang tervisualisasi baik
• Orbita dan mastoid bilateral normal
Kesimpulan : Infark akut di korona radiata kanan
IV. RESUME
A. ANAMNESIS
1. Perempuan , Ny. S (64 tahun), sebagai ibu rumah tangga
2. Keluhan kesemutan tangan dan kaki kiri secara perlahan
3. Pusing cekot-cekot
4. Leher terasa kaku
5. Riwayat hipertensi

B. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
1. Kesan Umum: Pasien tampak lemah, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital:
a. TD : 172/100 mmHg
b. Nadi : 79 x/menit, reguler
c. Suhu : 36,9 oC dengan thermos gun
d. Respirasi : 20 x/menit
e. SpO2 : 98 %

STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran / GCS : Kesan Compos Mentis / E4 V5 M6
2. Cara Berbicara : dbn
3. Saraf Cranialis : dbn
4. Refleks Fisiologis : dbn
5. Refleks Patologis :-
6. Sistem Motorik : Hemiparese sinistra UMN

C. RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
CT Scan : Infark akut di korona radiata kanan
V. DIANOSIS NEUROLOGIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra UMN
Diagnosis Topis : Infark akut di korona radiata kanan
Diagnosis Etiologis : Stroke non hemoragik
Diagnosis Lain :-

VI. PENATALAKSANAAN
• UMUM sesuai prinsip 6B
• Breathing : Menjaga patensi jalan napas
• Blood : Memantau HR dan TD, keseimbangan cairan,
• Brain : Memantau tingkat kesadaran
• Bladder : Memantau miksi dan mencegah ISK
• Bowel : Memantau nutrisi dan defekasi
• Bone and skin : Mencegah decubitus dan kontraktur
• Medikamentosa
• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
• Inj. Pantoprazol 1 x 1 IV
• Inj. Piracetam 3 x 3 g IV
• Inj. Citicolin 2 x 250 mg IV
• Clopidogrel 1x75mg PO
• Aspilet 1x80mg PO
• Non medikamentosa
• Atur pola makan dengan gizi seimbang
• Diet rendah garam dan kolesterol
VII. PLANNING
• Konsultasi dan rawat bersama dengan rehab medis
• Monitoring keadaan umum, vital sign, kekuatan motorik, dan kadar
kolestrol
VIII. PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam