‫‪Al Mashaaer Al Mugaddassah Metro Project‬‬

‫مشروعمشروع ﻗﻄﺎر اﻟﻤﺸﺎﻋﺮ اﻟﻤﻘﺪﺳﺔ‬

‫√‬ ‫ﻧﻣــــوذج دﺧول √ ‪ /‬ﺧروج‬

‫‪Permit Form‬‬ ‫ﻧﻤﻮذج تصريح‬

‫‪Application Information:‬‬ ‫بياﻧﺎت اﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬
‫‪Company Name‬‬ ‫اﺳﻢ وﻋﻨﻮان الشركة‬
‫‪&Address‬‬ ‫مؤسسة العمالق الجديد‬
‫‪purpose‬‬ ‫دخول مواد للمحطات‬ ‫اﻟﻐﺮض ﻣﻦ اﻟتصريح‬

‫‪Work permit #‬‬ ‫رﻗﻢ تصريح اﻟﻌﻤﻞ‬

‫‪from‬‬ ‫‪2022/10/26‬‬ ‫ﻣﻦ‬
‫‪Permit Period‬‬ ‫ﻣﺪة اﻟتصريح‬
‫‪to‬‬ ‫الى ‪2022/11/20‬‬

‫‪In-charge Person’s Name‬‬ ‫صﺎﻟح اﻟعﻮذل‬ ‫اﺳﻢ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆل‪:‬‬

‫‪Contact‬‬
‫بيانات اﻟﺘﻮاﺻﻞ‬
‫‪Details‬‬ ‫‪Office Phone/Mobile‬‬ ‫‪0568958519‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ ‪ /‬اﻟﺠﻮال‪:‬‬
‫محطة كهرباء ﻣﺰد ﻟﻔﺔ‬ ‫منطقةةةةة التخز ين‬ ‫ﻧﻘﺎط ﻣﺨﺎرج اﻟﻄﻮارئ‬ ‫ﻋﺮﻓﺎت‬ ‫ﻣﺰدﻟﻔﺔ‬ ‫منى‬
‫‪Substations‬‬ ‫‪Depot‬‬ ‫‪EEP‬‬ ‫‪Arafat‬‬ ‫‪Muzdalifah‬‬ ‫‪Mina‬‬
‫‪Location‬‬ ‫اﻟﻤﻮﻗﻊ‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪X‬‬ ‫√‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬ ‫√‬
‫‪Persons Statement‬‬ ‫بيان بأسماء اﻷﺷﺨﺎص‬
‫‪No.‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫‪Government ID‬‬ ‫رقم الهوية‬ ‫االجنسية‬ ‫اﻻﺳﻢ‬ ‫م‬
‫‪1‬‬ ‫‪2305505741‬‬ ‫بﺎكﺴﺘﺎن‬ ‫عقيل نواز‬ ‫‪۱‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2406661815‬‬ ‫ﻣرص‬ ‫ﺳﻌيﺪ ﻣحﻤﺪ‬ ‫‪۲‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪۳‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪٤‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪٥‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪٦‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪٧‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪٨‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪٩‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪٠۱‬‬
‫‪Equipment statement‬‬ ‫بيان اﻟﻤعﺪات‬
‫‪No.‬‬ ‫‪Equipment‬‬ ‫‪Description‬‬ ‫‪Quantity‬‬ ‫اﻟﻌﺪد‬ ‫اﻟﻮﺻﻒ‬ ‫اﻟﻤﻌﺪات‬ ‫م‬
‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫طبلية‬ ‫بالط‬ ‫‪۱‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪۲‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪۳‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪٤‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Vehicle statement‬‬ ‫بيان اﻟﻤﺮﻛبﺎت‬
‫‪No.‬‬ ‫‪Type‬‬ ‫‪Car Plate No.‬‬ ‫‪Color‬‬ ‫اﻟلﻮن‬ ‫رﻗﻢ اﻟلﻮﺣة‬ ‫نوع المركبة‬ ‫م‬
‫‪1‬‬ ‫ا ي ع ‪9382‬‬ ‫ايسﻮزو‬ ‫‪۱‬‬
‫‪2‬‬ ‫ح ط د ‪9532‬‬ ‫هﻮﻧﺪاي‬ ‫‪۲‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪۳‬‬

‫إﻋﺘﻤﺎد اﻷﻣﻦ اﻟ صناعى‬ ‫اﻟﻤﺮاﺟعﺔ ﻣﻦ‬ ‫ﻣﻘﺪﻣﺔ ﻣﻦ‬

‫‪Industrial Security approval‬‬ ‫‪Checked by‬‬ ‫‪Submitted by‬‬