‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah in twist Rebeilate/ ufo Nama Blior, 2s Aguches (997 2. Tempat, Tango Lanc 3. No. KTPiidentitas Seger 4 Pendidikan 2 pepe ae, 5. dibatan Yang Oumar: preved 7 dene Kamin P & Agama item a Alamat Din. Browe Fre! Roy fee. Biongin fb. Bhi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 4. Tidak perma dpidana dengan pidana perjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudan mempunyal Kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak prdana dengan pidana penjara2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah siberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri tau tidak ‘dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, pratt Tentara Nasional Indonesia ‘anggota Kepolician Negara Republik Indonesia, atau dlberhentikan tidak dengan hhormat sebaget pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau ‘Badan Usaha Milk Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TN, atau anggota POLRI, dan siswa sekolah katan dinas Pemerntsh; ‘Tidak menunfut untuk dlangkat merjadi CPNS atau PPPK. ‘Tidak menjadi anggota atau pengurus parti polik atau teribatpolik prakts; ‘Memiik kualifkasi Pendiikan sesuai dengan jabatan yang ilar, “Tidak sedang hamil dan bersesia untuk tidak ham selama 1 tahun pertama masa kontrak seria 18. Tidak pemnah dan tak akan terlbat dalam penggunaan danvatau pencistrbusian Obat- (Obatan Terlarang, Narkotka, Za Aci, dan Psikotopika; 9. Bersecla ditempatkan di seluruh unit kera RSUD Srengat Kabupaten Bitar. DDemikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dtuntut i engadian serta bersedia menerima segala tndskan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabia oi Kemudian hari erbukti pernyataan saya ini tidak benar, Bitar, Februari 2023, Yang membuat pernyataan, (Nama Terang)